Nadelstichverletzung - Uniklinik RWTH Aachen

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Orthopäde 2004 · 33:231–244
DOI 10.1007/s00132-004-0635-2
© Springer-Verlag 2004
Redaktion
R.Graf · Stolzalpe
D.Kohn · Homburg/Saar
J.Löhr · Hamburg
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U. Sarrazin1 · R. Brodt2 · C. Sarrazin1 · S. Zeuzem1
1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II – Gastroenterologie – Hepatologie – Endokrinologie,
Universitätskliniken des Saarlandes,Homburg/Saar 2 Medizinische Klinik III – Hämatologie/Onkologie –
Infektiologie – Rheumatologie,Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität,Frankfurt am Main
Postexpositionsprophylaxe nach
beruflicher Exposition mit HBV,
HCV und HIV
Zusammenfassung
Nach beruflicher Exposition gegenüber HBV, HCV oder HIV sollten sowohl der Patient, von dem das (potenziell) infektiöse Material stammt (Indexpatient), als auch der
Exponierte serologisch und ggf. molekularbiologisch nachuntersucht werden.
Nach Exposition gegenüber HBV steht eine aktive und passive Immunprophylaxe zur
Verfügung. Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte nach Kontakt einer nicht geimpften Person mit HB-Viren möglichst innerhalb von 24 h eingeleitet werden. Bei
Nachweis einer akuten Hepatitis B wird eine antivirale Therapie bei immunkompetenten Personen nicht empfohlen.
Eine PEP der HCV-Infektion ist zzt. nicht möglich. Bei Nachweis einer akuten HCVInfektion verhindert eine Interferonmonotherapie bei einem großen Anteil der Patienten eine Chronifizierung der Infektion.
Nach Exposition mit erhöhtem Infektionsrisiko (perkutane Stichverletzungen,Schnittverletzungen) gegenüber HIV-positivem Material sollte eine PEP empfohlen werden.Bei
weiteren Indikationen kann eine PEP angeboten werden. Die medikamentöse Prophylaxe sollte so früh wie möglich begonnen und in der Regel über 28 Tage durchgeführt
werden.Die Standardprophylaxe besteht in der Gabe von 2 Inihibitoren der reversen Transkriptase (RTI) und einem Proteaseinhibitor (PI).
Schlüsselwörter
HBV · HCV · HIV · Nadelstichverletzung · Postexpositionsprophylaxe
Prophylaxis after occupational exposure to HBV, HCV, and HIV
Abstract
After occupational exposure to HBV, HCV, and HIV, the patient from whom the potentially infectious material originates (index patient) as well as the exposed person should
undergo serological and, if needed, molecular screening.
Active and passive immunoprophylaxis after exposure to HBV is an effective tool
against infection with hepatitis B virus in unvaccinated persons. The post-exposure
prophylaxis (PEP) should be given within 24 h after exposure of an unprotected person
to HBV-positive material. Once acute hepatitis B infection is diagnosed, therapy is not
recommended for immunocompetent persons.
At present,PEP against HCV infection is not available.Monotherapy with interferonalpha avoids chronification in most patients suffering from acute hepatitis C.
After exposure with an increased risk for transmission of HIV (percutaneous needle stick injury,cut),PEP should be recommended and can also be offered for further indications.PEP should be started as early as possible and carried out for 28 days.The recommended PEP consists of two inhibitors of the reverse transcriptase and one inhibitor of the protease.
Keywords
HBV · HCV · HIV · Needle stick injury · Post-exposure prophylaxis
Der Orthopäde 2 · 2004
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E
⊲ Potenziell infektiöses Material
⊲ Nadelstichverletzungen
in berufliches Expositionsrisiko für eine Infektion mit dem Hepatitis-B-, HepatitisC- oder dem humanen Immundefizienzvirus (HBV, HCV, HIV) liegt vor, wenn es zu einer Verletzung der Haut (Nadelstichverletzung, Schnittwunde mit einem scharfen Gegenstand),zum mukokutanen Kontakt oder zu einer Berührung von nichtintakter Haut
(Verletzungen, Dermatitis) mit einem Gegenstand gekommen ist, der mit Blut oder einer anderen ⊲potenziell infektiösen Körperflüssigkeit oder Gewebe kontaminiert ist.
Als potenziell infektiös gelten neben sichtbar mit Blut verunreinigten Flüssigkeiten Liquor cerebrospinalis, Synovialfüssigkeit, Pleuraflüssigkeit, Aszites, Perikardflüssigkeit
und Fruchtwasser sowie Samenflüssigkeit und Vaginalsekret. Ein direkter Kontakt mit
Viruskonzentraten (z. B. in Forschungslabors) gilt auch bei intakter Haut als Expositionsrisiko [1]. Eine Bissverletzung sollte dann infektiologisch weiterverfolgt werden,
wenn sie zu einem Blutkontakt einer der involvierten Personen geführt hat.Die Anzahl
der ⊲Nadelstichverletzungen bei Personen,die in Deutschland im Gesundheitswesen arbeiten, wird auf 500.000/Jahr geschätzt [2].
Infektionsrisiko nach einer beruflichen Exposition
Das Infektionsrisiko ist abhängig von der
Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit und der Empfindlichkeit der Infektionsstelle
⊲ Faktoren
Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit und der Empfindlichkeit der Infektionsstelle (⊡ Tabelle 1). ⊲Faktoren, die in
die Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit eingehen, sind neben der Viruslast und dem übertragenen Flüssigkeitsvolumen die Zeit, in der die Flüssigkeit außerhalb des Körpers war, sowie die RNase-Aktivität oder der pH der übertragenen Flüssigkeit [3, 4, 5, 6]. Das Risiko der Übertragung einer HCV- oder HIV-Infektion scheint
nach einer Verletzung mit blutgefüllten Hohlnadeln höher zu sein als nach einer Verletzung mit Hohlnadeln, die zu Injektionen verwendet wurden, oder mit Nadeln ohne
Hohlraum.
Infektiösität der Viren außerhalb des menschlichen Körpers
HBV ist nach über 7 Tagen auf Oberflächen
noch infektiös
Innerhalb von wenigen Stunden in der Trockenheit verliert das HI-Virus 90–99% seiner Aktivität, infektiöse Partikel können jedoch über mehrere Tage nachgewiesen werden [7]. Das HI-Virus ist empfindlich gegenüber einer Vielzahl von Desinfektionsmitteln.Das Risiko einer Übertragung des HIV über kontaminierte Oberflächen scheint gering zu sein [8].Im Gegensatz hierzu ist das HBV stabil gegenüber Trocknen,einfachen
Detergenzien, Alkohol und Temperaturschwankungen und ist nach über 7 Tagen auf
Oberflächen noch infektiös [8, 9]. Durch Erhitzen auf 98°C sowie durch intermediäre
Detergenzien kann das HBV inaktiviert werden. Das HCV scheint bei Raumtemperatur rasch an Aktivität zu verlieren. Entsprechend ist eine Übertragung über Kontaminationen der Umwelt selten [8].
Tabelle 1
Faktoren, die das Übertragungsrisiko parenteral übertragbarer Viren beeinflussen
232 |
Der Orthopäde 2 · 2004
Die Infektionsrisiko ist abhängig von:
Viruslast (+)
Übertragenem Volumen (+)
Dauer der Exposition (+)
pH-Wert der infektiösen Flüssigkeit (+/−)
Zeit,in der die Flüssigkeit extrakorporal vorliegt (−)
RNase-Aktivität der Flüssigkeit (−)
Empfindlichkeit der Expositionsstelle ↑
↑↑
↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑↑↑
Intakte Haut
Verletzte Haut, Schleimhäute
Perkutane Verletzung
Perkutane Injektion
(Intrahepatische Injektion)
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Vorgehen nach der Exposition
Nach dem Kontakt mit Blut oder einer anderen möglicherweise kontaminierten Flüssigkeit sollte die betroffene Haut- oder Schleimhautpartie gründlich mit Wasser und ggf.Seife gewaschen werden.Es gibt keine Beweise dafür,dass eine Behandlung der betroffenen
Stelle mit Antiseptika oder das Auspressen von Flüssigkeit aus einer Wunde die Infektionsgefahr verringert.Gemäß den Empfehlungen der DAIG (Deutsche AIDS-Gesellschaft
e.V.) sollte jedoch der Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe (≥1 min) gefördert werden mit gleichzeitiger intensiver antiseptischer Spülung bzw.Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots (Hautantiseptikum auf Alkoholbasis). Eine Injektion von
Antiseptika oder Desinfektionsmitteln bzw. eine Kauterisierung der betroffenen Hautpartie wird nicht empfohlen [1]. Nach beruflichem Kontakt mit einer potenziell infektiösen Flüssigkeit sollte in jedem Fall ein D-Arzt-Verfahren eingeleitet werden.
Mit Wasser und ggf.Seife waschen
Blutfluss fördern durch Druck auf
das umliegende Gewebe (≥1 min).
Intensive antiseptische Spülung
D-Arzt-Verfahren einleiten
Untersuchungen des Indexpatienten (Infektionsquelle)
Bei bekannter Infektionsquelle sollte bei dem entsprechenden Patienten (Indexpatient) ein Test auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV durchgeführt werden. Bei positiven
serologischen Testergebnissen muss eine weitere Diagnostik sowohl des Indexpatienten als auch des Exponierten erfolgen.Sollte der Indexpatient einen Test verweigern,kann
das Infektionsrisiko nur anhand der Klinik und der Anamnese abgeschätzt werden.
Test auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV
Untersuchung des Exponierten
Um den ⊲Infektionsstatus des Exponierten festzustellen, sollte möglichst bald nach einer Exposition eine serologische Untersuchung auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV
durchgeführt werden. Negative Ergebnisse schließen eine vorbestehende Erkrankung
weitestgehend aus.
Der Impfstatus des Exponierten kann über die Anti-HBs-Bestimmung geprüft
werden.
Bei positiven serologischen Ergebnissen sollte eine ⊲weiterführende Diagnostik erfolgen. Insbesondere bei positivem Anti-HCV sollte zur Unterscheidung einer bestehenden von einer ausgeheilten Infektion eine Untersuchung der ⊲HCV-RNA durchgeführt
werden. Anti-HCV-Antikörper schützen nicht vor einer erneuten Infektion. Ist der Indexpatient serologisch HBV-, HCV- und HIV-negativ, muss prinzipiell bei dem Exponierten keine weitere Diagnostik erfolgen,diese kann aber auf Wunsch des Patienten nach
4–6 Monaten durchgeführt werden.
⊲ Infektionsstatus
Untersuchung auf HBsAg, Anti-HBs,
Anti-HCV und Anti-HIV
⊲ Weiterführende Diagnostik
⊲ HCV-RNA
Exposition gegenüber HBV
Potenzielle ⊲Infektionsquellen für eine Übertragung des HBV sind HBsAg-Träger. Bei
Personen mit einer hochreplikativen HBV-Infektion (Viruslast >100.000 Kopien/ml) sind
HB-Viren im Blut und in serösen Flüssigkeiten in hohen Konzentrationen nachweisbar.
Um den Faktor 1000–10.000 geringere Viruskonzentrationen finden sich in Speichel,Samenflüssigkeit und Vaginalsekret. Im Stuhl und Urin kann das HBV in nur geringen
Konzentrationen nachgewiesen werden [8].
Der häufigste Übertragungsweg der HBV-Infektion im Gesundheitswesen ist die
Nadelstichverletzung.In einer amerikanischen Untersuchung lag das Risiko,an einer akuten Hepatitis B zu erkranken, nach einer Verletzung mit einer Hohlnadel zwischen 20
und 30% (Serokonversion 37–62%) bei einer Infektionsquelle mit einer hochreplikativen Hepatitis B (HBeAg positiv) und unter 5% (Serokonversion 23–37%) bei HBeAg-negativer Infektionsquelle [10]. Zu berücksichtigen ist hierbei jedoch, dass in Deutschland über 50% der Patienten mit einer hochreplikativen HB-Infektion mit einer
HBeAg-negativen Mutante des Virus infiziert sind.
Bei epidemiologischen Untersuchungen von Personen, die im Gesundheitswesen arbeiten und die eine HBV-Serokonversion durchgemacht haben,stellte sich heraus,dass eine
⊲ Infektionsquellen
Der häufigste Übertragungsweg der
HBV-Infektion im Gesundheitswesen ist
die Nadelstichverletzung
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Tabelle 2
Empfohlene Untersuchungen nach beruflicher Exposition (Nach [55])
Indexperson
Exponierte Person
0 Wochen
anti-HIV
x
x
HBsAg
x
x
anti-HCV 3)
x
x
Ärztliche Untersuchung
Medikamentenanamnese
x 1)
2 Wochen
4 Wochen
x
x
x
x
x 2)
x 2)
x 2)
Blutbild
x
x
x
Transaminasen, GGT, AP
x
x
x
Kreatinin, Harnstoff
x
x
x
Blutzucker
x
x
x
6 Wochen
3 Monate
6 Monate
12 Monate
x
x
(x)
x*
x*
x*
x*
x*
x*
x*
x*
x**
x**
1) Bei Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten; 2) Wechselwirkungen mit PEP
3) Zusätzlich empfehlen wir die Bestimmung der HCV-RNA nach 4–6 Wochen sowie bei einem Anstieg der Transaminasen
* Falls indiziert/falls Exposition vorlag; ** Kontrolle im Falle einer HBV-/HCV-Exposition
Aktive Immunisierung für alle
Kontaktpersonen
perkutane Inokulation bei weniger als 10% der Infizierten erinnerlich war, während
30–40% der Personen einen Patienten mit einer Hepatitis B behandelt hatten [8]. Eine
Übertragung über kontaminierte Oberflächen scheint grundsätzlich möglich zu sein.Aufgrund des hohen Infektionsrisikos bei Kontakt zum HBV sollten alle Personen,die mit Patienten oder infektiösen Materialien in Kontakt kommen,aktiv immunisiert werden [11].
Diagnostik der akuten Hepatitis-B-Infektion
⊲ Inkubationszeit
Durchschnittlich 120 Tage
⊲ Marker
HBsAg und Anti-HBc-IgM eignen sich zur
Früherkennung einer HBV-Infektion
Die ⊲Inkubationszeit der HB-Infektion liegt zwischen 45 und 160 Tagen (durchschnittlich 120 Tage). Eine akute HB-Infektion ist häufig asymptomatisch.
Der wichtigste ⊲Marker einer akuten oder erst kurz zurückliegenden HB-Infektion
ist das Anti-HBc-IgM. Es tritt bei jeder akuten HBV-Infektion auf und kann bereits in
der späten Inkubationsphase positiv werden.Das HBsAg ist ein Marker der Virusreplikation und erscheint als erster serologischer Marker der HBV-Infektion bereits während
der Inkubationszeit. Damit eignet es sich zusammen mit Anti-HBc-IgM zur Früherkennung einer HBV-Infektion.Das HBsAg bleibt während des gesamten Krankheitsverlaufes nachweisbar und verschwindet erst bei der Ausheilung.
Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HBV-positivem Blut oder
anderen infektiösen Körperflüssigkeiten
Vorgehen abhängig von der serologischen
Konstellation des Exponierten
⊲ Anti-HBs-Titer
⊲ HBsAg und Anti-HBc
Das Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HBV-positivem Blut ist abhängig von der
serologischen Konstellation des Exponierten. Eine Bestimmung des ⊲Anti-HBs-Titers
sollte bei nicht oder nicht vollständig geimpften Personen,bei „Low-Respondern“ (AntiHBs nach der Grundimmunisierung <100 IE/l), bei nie kontrolliertem Impferfolg sowie bei Personen mit unbekanntem Serostatus erfolgen [11]. Bei Patienten mit unbekanntem Serostatus sollten außerdem eine Untersuchung auf ⊲HBsAg und Anti-HBc
durchgeführt und die Transaminasen bestimmt werden. Außerdem sollte die Infektionsquelle weiter untersucht werden (HBeAg,Viruslast, Transaminasen). Die Ergebnisse sollten innerhalb von 24–48 h vorliegen. Die durch das Robert-Koch-Institut empfohlenen Untersuchungen nach Exposition gegenüber HBV sind in ⊡ Tabelle 2 aufgeführt.
Prophylaxe der HB-Infektion nach beruflicher Exposition
⊲ Passive Immunprophylaxe
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Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach Kontakt mit dem HBV ist sehr effektiv bezüglich der Prävention der Infektion.Eine ⊲passive Immunprophylaxe kann mittels hu-
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
maner Immunglobuline (möglichst innerhalb von 24 h nach Exposition) erfolgen.Spezifische Hepatitis-B-Immunglobulinpräparationen (HBIg) sind herkömmlichen γ-Globulinen in der Wirksamkeit deutlich überlegen. Die Dosierung liegt für Hepatect bei
6–10 IE/kg Körpergewicht i.v.und für Hepatitis-B-Immunglobulin Behring bei 0,06 ml/kg
Körpergewicht i.m. Wenn eine Indikation für eine aktive postexpositionelle Prophylaxe besteht (s.unten),sollte diese ebenfalls möglichst rasch (innerhalb von 24 h) nach der
Exposition, ggf. parallel zur passiven Prophylaxe, durchgeführt werden.
Wenn bei der exponierten Person das Anti-HBs nach der Grundimmunisierung
≥100 IE/l betrug und die letzte Impfung nicht länger als 5 Jahre zurückliegt oder wenn
bei der exponierten Person innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Titer ≥100 IE/l
gemessen wurde, muss keine PEP durchgeführt werden. Liegt die Impfung 5–10 Jahre
zurück,sollte eine einmalige ⊲Boosterung erfolgen.Bei einer nicht oder nicht vollständig geimpften Person, bei „Low-Respondern“, bei nie kontrolliertem Impferfolg sowie
bei Personen mit unbekanntem Serostatus ist das weitere Vorgehen vom Anti-HBs-Titer abhängig (⊡ Tabelle 3; [11]). Personen, bei denen gerade ein Impfzyklus durchgeführt wird, sollten wie geplant weitergeimpft und ggf. mit HBIg behandelt werden. Bei
sicher HBsAg-negativer Infektionsquelle ist eine PEP nicht erforderlich.
⊲ Boosterung
Bei sicher HBsAg-negativer Infektionsquelle
ist eine PEP nicht erforderlich
Therapie der akuten Hepatitis B
Bei immunkompetenten Erwachsenen kann eine antivirale Therapie aufgrund der
⊲niedrigen Chronifizierungsrate (<5%) nicht empfohlen werden. Bei etwa 1% der Fälle
nimmt die akute Hepatitis B einen fulminanten Verlauf mit progredientem Leberversagen. Die derzeit einzige Therapieoption neben einer supportiven Therapie ist hier
die Lebertransplantation. Ob die Gabe von Lamivudin bei der fulminanten Hepatitis B
sinnvoll ist, wird kontrovers diskutiert [12, 13].
Bei immunkompetenten Erwachsenen wird
eine antivirale Therapie nicht empfohlen
⊲ Niedrige Chronifizierungsrate (<5%)
Exposition gegenüber HCV
HCV-RNA kann in Blut und anderen serösen Flüssigkeiten nachgewiesen werden.In sehr
viel niedrigeren Konzentrationen liegt das Virus in Speichel vor. Die Daten zum Nachweis von HCV-RNA in Urin,Stuhl oder Vaginalsekret sind inkongruent [8,14].Das ⊲Risiko einer HCV-Infektion nach einer Nadelstichverletzung mit HCV-positivem Blut liegt
zwischen 0 und 10%,wobei in den meisten Untersuchungen Infektionsraten um 1,5–3%
beobachtet wurden [3, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Bei Kontamination von intakter Haut oder
Schleimhäuten mit HCV-RNA-positiven Flüssigkeiten ist das Infektionsrisiko geringer
(<0,1%).
⊲ Infektionsrisiko
Diagnostik der akuten Hepatitis-C-Infektion
Die ⊲Inkubationszeit einer akuten Hepatitis C liegt zwischen 2 und 24 Wochen (durchschnittlich 6–7 Wochen). Die Diagnose einer Infektion erfolgt durch den Nachweis von
HCV-Antikörpern (Anti-HCV) bzw. HCV-RNA. Anti-HCV-Antikörper (IgG) können
in der Regel erst 2–4 Monate nach der Infektion im Serum nachgewiesen werden (diagnostisches Fenster), werden jedoch bei fast allen Patienten innerhalb von 6 Monaten
nach der Infektion positiv [21]. Im Falle einer Infektion kann ⊲HCV-RNA bereits etwa
10 Tage nach der Exposition im Serum nachgewiesen werden.
Obwohl zu diesem Zeitpunkt eine akute Hepatitis C nur anhand der HCV-RNABestimmung diagnostiziert werden kann, ist die Kostenerstattung nicht gesichert. Die
Berufsgenossenschaften übernehmen die Kosten einer HCV-RNA-Bestimmung bei
begründetem Infektionsverdacht trotz negativem Anti-HCV.Wichtig bei der Diagnose einer akuten HCV-Infektion ist, dass die Viruslast während der akuten Infektion
stark fluktuieren kann und nicht zu jedem Zeitpunkt HCV-RNA im Serum nachweisbar sein muss [22, 23]. Die Transaminasen sind in der Diagnostik der akuten HCV-Infektion unzuverlässig,sollten aber zur Überwachung des Krankheitsverlaufes bestimmt
werden.
⊲ Inkubationszeit
Durchschnittlich 6–7 Wochen
⊲ HCV-RNA
Die Viruslast kann während der akuten
Infektion stark fluktuieren
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Tabelle 3
Empfehlungen der STIKO für die Postexpositionsprophylaxe (PEP)
nach Kontakt mit HBV (nach [11, 56])
Aktueller Anti-HBs-Wert
des HBV-Exponierten
Erforderlich ist die Gabe von
Anmerkungen
HB-Impfstoff
HBIg1)
≥100 IE/l
Nein
Nein
≥10 bis <100 IE/l
Ja
Nein
<10 IE/l
Ja
Ja
Gilt auch für Impf-Non-Responder (kein messbares Anti-HBs nach mindestens 6 Impfungen)
Nicht innerhalb von 48 h
zu bestimmen
Ja
Ja
Bei HBsAg-positiver oder unbekannter Infektionsquelle
1) HBIg: Hepatitis-B-Immunglobulin
Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HCV-positivem Blut oder
anderen infektiösen Körperflüssigkeiten
⊲ Diagnostik
⊲ Anti-HCV, Transaminasen
Anti-HCV-Antikörper sind nicht protektiv
⊲ Diagnostisches Fenster
Eine ⊲Diagnostik auf eine HCV-Infektion nach beruflicher Exposition sollte nach perkutanem oder mukosalem Kontakt sowie nach Kontakt von nichtintakter Haut mit
HCV-RNA positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten erfolgen [3].
Möglichst bald nach der Exposition sollte zur Dokumentation einer nicht vorbestehenden Infektion des Exponierten eine Untersuchung von ⊲Anti-HCV, der Transaminasen
(GPT) und bei positivem Anti-HCV der HCV-RNA erfolgen. Bei negativem Anti-HCV
ist bei immunkompetenten Personen eine vorbestehende Infektion nahezu ausgeschlossen. Nachweisbares Anti-HCV bei negativer HCV-RNA charakterisiert eine (spontan
oder therapeutisch) ausgeheilte Hepatitis C. Diese Personen sollten ebenfalls nachbeobachtet werden, da Anti-HCV-Antikörper nicht protektiv sind und eine HCV-Reinfektion möglich ist.
Bezüglich des Zeitpunktes der folgenden Untersuchungen existieren keine einheitlichen Empfehlungen. Amerikanische Empfehlungen (CDC) beinhalten eine nächste
Untersuchung der HCV-Antikörper sowie der Transaminasen (GPT) bei Exponierten
erst 4–6 Monate nach der Exposition. Nach den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes sollten Untersuchungen auf Anti-HCV-Antikörper bei nachgewiesener Exposition nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten durchgeführt werden (⊡ Tabelle 2). Da in neueren Untersuchungen gezeigt werden konnte, dass eine frühzeitige Therapie der akuten
Hepatitis C eine Chronifizierung verhindern kann [24], empfehlen wir die zusätzliche
Bestimmung der HCV-RNA nach 4–6 Wochen sowie bei einem Anstieg der Transaminasen. Zu diesem Zeitpunkt kann das Anti-HCV-IgG trotz positiver HCV-RNA negativ
sein (⊲diagnostisches Fenster). Da andererseits eine bis zu 4 Monate abwartende Haltung die dauerhaften virologischen Ansprechraten nicht zu kompromittieren scheint,
könnte ein „Minimalprogramm“ auch aus einer serologischen und molekularbiologischen Diagnostik 4 Monate nach der Exposition bestehen.
Prophylaxe der Hepatitis-C-Infektion nach beruflicher Exposition
Keine aktiven Impfstoffe vorhanden
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Der Orthopäde 2 · 2004
Aufgrund der hohen genetischen Variabilität des Virus und der noch inkomplett verstandenen immunologischen Mechanismen bei einer akuten HCV-Infektion stehen
bislang noch keine aktiven Impfstoffe zur Verfügung [25].Die Gabe von Anti-HCV-Immunglobulin (HCIg) 1 h nach der Exposition führte bei Schimpansen nicht zu einem
Schutz vor einer Infektion mit dem HCV [26], eine prophylaktische Gabe von polyvalentem Immunglobulin bei heterosexuellen Partnern HCV-positiver Patienten führte
dagegen zu einer Verminderung des Übertragungsrisikos [27]. Die prophylaktische
Gabe von Interferon-α nach einer Nadelstichverletzung scheint eine HCV-Infektion
nicht zu verhindern [28]. Insgesamt kann die prophylaktische Gabe von HCIg, Interferon-α oder Ribavirin nach einem Expositionsrisiko nicht empfohlen werden [1, 29].
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Tabelle 4
Risiko für eine HIV-Übertragung bei verschiedenen Expositionswegen
Art der HIV-Exposition
Quelle
Infektionsrisiko [%]
Sehr tiefe Stich- oder Schnittverletzungen
[36, 57, 34]
4,8
Sichtbare, frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument
[36, 57, 34]
1,5
Verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in einer Vene oder Arterie platziert
[36, 57, 34]
1,5
Indexperson hat hohe Viruslast (akute HIV-Infektion, AIDS ohne ART)
[36]
1,8
Exposition von Schleimhaut
[58]
0,03
Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien
[58]
0,03
Therapie der akuten Hepatitis C
Die ⊲hohe Chronifizierungsrate der akuten Hepatitis C (60–80%) rechtfertigt therapeutische Ansätze zur Verhinderung eines chronischen Verlaufs. Die Therapie sollte mit
Interferon-α als Monotherapie über 24 Wochen durchgeführt werden.Primäres Therapieziel ist der fehlende Nachweis HCV-spezifischer RNA im Serum mittels sensitiver
molekularer Nachweisverfahren (≤50 IE/ml) 6 Monate nach Therapieende.
Alle bislang publizierten Studien zeichnen sich durch kleine Patientenzahlen, mitunter ein nicht kontrolliertes Studiendesign, heterogene Ein- und Ausschlusskriterien
und unterschiedliche Therapieschemata aus. Metaanalysen weisen eine 30- bis 40%ige
Reduktion der Chronifizierungsrate nach [30,31].Die bislang besten Ergebnisse mit einem dauerhaften virologischen Ansprechen von 98% wurden mit einer Dosierung von
5 Mio. IE Interferon-α täglich für 4 Wochen und anschließender Gabe von 3-mal 5 Mio.
IE Interferon-α über weitere 20 Wochen publiziert [24]. Studienergebnisse zum Einsatz einer Interferon-α- und Ribavirin-Kombinationstherapie oder pegylierter Interferone liegen bislang nicht vor. Das Einbinden von Patienten mit akuter Hepatitis C in
kontrollierte Studien ist wünschenswert.
Keine Einigkeit besteht bislang bezüglich des Beginns der Therapie; Empfehlungen
reichen von einer sofortigen Therapie bei Diagnosestellung, einem die spontane Ausheilung abwartenden Verhalten für 1 [32] bis 4 Monate [24] bis hin zu längerem Abwarten insbesondere bei Patienten mit ikterisch verlaufender Hepatitis C. In der letzteren
Patientengruppe liegen die spontanen Heilungsraten der akuten Hepatitis C möglicherweise über 50% [33].Wir empfehlen zzt.einen ⊲Therapiebeginn innerhalb von 4 Monaten nach der Infektion.
⊲ Hohe Chronifizierungsrate
Therapie mit Interferon-α als Monotherapie
über 24 Wochen zur Verhinderung eines
chronischen Verlaufs
⊲ Therapiebeginn
Exposition gegenüber HIV
Das durchschnittliche Risiko einer HIV-Infektion nach perkutaner Exposition mit Blut
von HIV-Infizierten liegt nach den bisher vorliegenden Daten bei etwa 0,3% [34]. Die
Infektionsrisiken bei verschiedenen Expositionsarten sind in ⊡ Tabelle 4 dargestellt.
Eine ⊲medikamentöse Prophylaxe senkt nach akzidentellen Verletzungen mit HIV-kontaminierten Instrumenten das Infektionsrisiko der exponierten Personen.Bereits früh
konnte in einer Fall-Kontroll-Studie gezeigt werden, dass durch eine Prophylaxe mit
Zidovudin ein Schutzeffekt von etwa 80% erreicht werden kann [35, 36]. Andererseits
wurden eine Reihe von Serokonversionen sowohl unter Monoprophylaxe mit Zidovudin als auch unter antiretroviraler Kombinationsprophylaxe beobachtet [37, 38, 39, 40,
41, 42, 43, 44, 45].
Weltweit wurde bisher über 21 Fälle eines Versagens der HIV-Prophylaxe nach akzidenteller Inokulation mit nachfolgender HIV-Infektion berichtet, sowohl unter Monoprophylaxe mit Zidovudin (n=16), als auch unter Zweifachprophylaxe (n=2) und
Drei- bzw.Vierfachprophylaxe (n=3). In 13 der Fälle wurde die Indexperson bereits antiretroviral behandelt. Auch die Analyse von 5 gut dokumentierten Fällen mit einer
innerhalb von 2 h begonnenen Kombinationsprophylaxe zeigt, dass neben besonde-
Infektionsrisiko je nach Expositionsart
verschieden
⊲ Medikamentöse Prophylaxe
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Tabelle 5
Indikation zur HIV-Prophylaxe nach beruflicher HIV-Exposition (nach [55, 57])
Art der Exposition
PEP
Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher
Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial,Viruskulturmaterial)
Empfehlen
Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut
Empfehlen
Nadel nach i.v.-Injektion
Empfehlen
Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel)
Anbieten
Ausnahme: Indexpatient AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration
Empfehlen
Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration
Anbieten
Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)
Nicht empfehlen
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)
Nicht empfehlen
Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel
Nicht empfehlen
ren Verletzungsmechanismen, der inokulierten Virusmenge, der Zeitdauer bis zum
Beginn der Prophylaxe, der unzureichenden Immunantwort der infizierten Person
oder auch der Resistenz der Viren gegen die verwendeten Prophylaxeregime noch weitere unbekannte Ursachen die Wirksamkeit eines kombinierten Prophylaxeregimes
einschränken können.
Diagnostik der akuten HIV-Infektion
⊲ ELISA
⊲ Westernblot
⊲ Differenzierung von HIV-1 und HIV-2
⊲ Statusbestimmung
⊲ Anti-HIV-Antikörper
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Die Diagnose einer HIV-Infektion erfolgt in 2 Schritten: Zuerst wird in einem ⊲ELISA
(„enzyme-linked immunosorbent assay“) oder einem vergleichbaren Test geprüft,
ob Antikörper gegen virale Antigene vorliegen. Die meisten der in Deutschland verwendeten Tests identifizieren gleichzeitig HIV-1- (unter Einschluss des Serotyps O)
und HIV-2-Antikörper. Selten kann es bei Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft oder polyklonaler Immunstimulation im Suchtest zu unspezifischen Kreuzreaktionen kommen. Im 2. Schritt wird im Immunoblot oder ⊲Westernblot die Spezifität der Bindung der Antikörper an die viralen Proteine geprüft. Zur Bestätigung eines reaktiven ELISA durch den Westernblot ist immer ein definiertes Reaktionsmuster polyvalenter Antikörper erforderlich, anhand derer die Diagnose einer HIV-Infektion gestellt werden kann (DVV-Empfehlungen, Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten).
Zur ⊲Differenzierung von HIV-1 und HIV-2 (in Deutschland sehr selten!) werden in
der Regel typenspezifische Westernblots eingesetzt.Alle derzeit zugelassenen Tests haben eine hohe Sensitivität und Spezifität für alle derzeit bekannten Varianten von HIV1 (Gruppe M, Subtypen A–J; Gruppe O und N) und für HIV-2 (Subtypen A–F). Es wurden bisher in der Literatur nur vereinzelt Fälle beschrieben, bei denen Antikörper erst
später als 3 Monate nach der Infektion nachweisbar waren.Sind auch 6 Monate nach möglicher Exposition noch keine spezifischen Antikörper nachweisbar, kann eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden.
Einige Tage früher als die Antikörper kann eine Virämie durch das p24-Antigen im
Serum nachgewiesen werden. Dieser Antigennachweis hat wie auch der direkte Virusnachweis mittels Anzucht durch die Entwicklung der Nukleinsäurenachweistechnik
(NAT) in der Routinediagnostik an Bedeutung verloren. Mit Hilfe z. B. der Polymerasekettenreaktion (PCR) kann HIV-RNA in Serum oder Plasma mittels einer reversen
Transkriptions- (RT-)PCR bzw. die provirale DNA aus infizierten peripheren Blutmonozyten in einer DNA-PCR mit hoher Sensitivität (20 Viruskopien/ml) bereits in der frühen Infektionsphase nachgewiesen werden.
Zur ⊲Statusbestimmung sollten alle Personen nach einer HIV-Exposition mit Beginn der PEP auf ⊲Anti-HIV-Antikörper getestet werden.Nachfolgend sind entsprechende Untersuchungen bei asymptomatischen Personen über einen Zeitraum von 6 Monaten durchzuführen, jeweils nach 4, 6 und 12 Wochen sowie abschließend nach 6 Mo-
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
naten (⊡ Tabelle 2).Auch wenn es prinzipiell möglich ist,HIV mittels NAT früher als mittels eines ELISA-Tests nachzuweisen,wird die Durchführung dieser Nachweismethode
bei der geringen Zahl von tatsächlichen Infektionen nach beruflicher HIV-Exposition
auch wegen der hohen Kosten nicht empfohlen und bisher auch nicht von den Berufsgenossenschaften getragen [46].
Treten bei HIV-exponierten Personen im Verlauf Symptome auf, die mit einer akuten HIV-Infektion vereinbar sind, so sind jeweils zusätzliche HIV-Antikörpertests und
ggf. auch ein HIV-RNA-Nachweis indiziert, auch über einen Zeitraum von 6 Monaten
nach Exposition hinaus. Die in der Literatur beschriebenen Fälle von sehr später Serokonversion rechtfertigen nicht eine Routinetestung über 6 Monate hinaus,die nur zu unbegründeter Verunsicherung der exponierten Personen führt [47, 48].
Bei Auftreten von Symptomen zusätzliche
HIV-Antikörpertests
Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HIV-positivem Blut oder
anderen infektiösen Körperflüssigkeiten
Nach jeder HIV-Exposition sollten zunächst die folgenden ⊲Sofortmaßnahmen unverzüglich (in Sekunden) eingeleitet werden: Bei Stich- und Schnittverletzungen
sollte der Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe verstärkt werden unter gleichzeitiger intensiver antiseptischer Spülung (ggf. nur mit Leitungswasser)
und anschließendem Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots auf der Basis
von PVP-Jod/Alkohol. Bei Kontamination von geschädigter Haut oder der Augen
wird ebenfalls eine intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem wie z. B.
Wasser oder isotoner Kochsalzlösung, ggf. PVP-Jodlösung (für das Auge: z. B. isotone wässrige PVP-Jodlösung 2,5%) empfohlen. Bei diesen Empfehlungen der Deutschen
AIDS-Gesellschaft ist zu berücksichtigen, dass zur Effizienz einer chirurgischen
Erstversorgung und antiseptischen Wundspülung in Hinblick auf die Verhütung von
HIV-Infektionen weder aussagekräftige retrospektive noch prospektive Studien verfügbar sind.
Baldmöglichst nach der Exposition ist zu klären, ob eine medikamentöse Expositionsprophylaxe indiziert ist. Bei Unsicherheit und fehlenden Kontraindikationen ist
ggf. eine einmalige Einnahme indiziert, um ohne Zeitverlust eine endgültige Klärung
herbeizuführen. Die Einleitung eines ⊲D-Arzt-Verfahrens ist obligat. Nach einer Exposition mit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten eines bekannt
HIV-positiven Patienten sollten Informationen zu dessen Infektionsstatus,Viruslast und
CD4-Zahlen sowie zu aktuellen und vorhergegangenen antiviralen Therapien und Virusresistenzen eingeholt werden. Die Auswahl der geeigneten medikamentösen Prophylaxe erfordert zudem eine genaue Kenntnis der Medikamente,die von der exponierten Person eingenommen werden und über evtl. vorliegende Erkrankungen und andere Begleitumstände, wie z. B. Schwangerschaft, Stillen, Nieren- oder Lebererkrankungen.
⊲ Sofortmaßnahmen
⊲ D-Arzt-Verfahren
Infektionsstatus,Viruslast, CD4-Zahlen,
aktuelle und vorhergegangene antivirale
Therapien und Virusresistenzen des
Indexpatienten eruieren
Prophylaxe der HIV-Infektion nach beruflicher Exposition
Eine PEP sollte in jedem Fall bei HIV-Kontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlen werden (⊡ Tabelle 5).Im klinischem Alltag ist es in vielen Fällen eine Ermessensfrage, ob eine HIV-Exposition wahrscheinlich ist und eine HIV-Prophylaxe begonnen
werden sollte.Vielfach ist die HIV-Infektion einer Indexperson unbekannt oder wahrscheinlich, jedoch nicht sicher nachgewiesen. In derartigen Fällen sollte ein ⊲HIVSchnelltest erfolgen (Aufklärung, Einwilligung erforderlich!), der innerhalb weniger
Stunden Klarheit bringen kann. Bei hoher Wahrscheinlichkeit (z. B. AIDS-definierende opportunistische Infektion) sollte eine medikamentöse PEP möglichst unverzüglich
begonnen werden, deren Indikation sodann nach Vorliegen zusätzlicher Informationen erneut ggf. in Zusammenarbeit mit Experten überprüft werden muss.
Eine medikamentöse Prophylaxe sollte so früh wie möglich nach einer HIV-Exposition begonnen werden. Die besten Ergebnisse sind bei einem Prophylaxebeginn innerhalb von 24 h, besser noch innerhalb von 2 h zu erwarten. Sind bereits mehr als 72 h
⊲ HIV-Schnelltest
Der Orthopäde 2 · 2004
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Tabelle 6
Dosierung und wesentliche unerwünschte Wirkungen (auch bei Schwangerschaft) von antiretroviralen Medikamenten,
die prinzipiell für eine PEP zur Verfügung stehen [55]
Substanzname
Handelsname
Dosierung
mg/Einheit
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNTI)
Zidovudin
Retrovir®
2×1 Kps.
Nebenwirkungen
Vorgehen
SK5)
K6)
250
Kopfschmerzen, Übelkeit
Weiternehmen
C
+
Lamivudin
Epivir®
2×1 Tbl.
150
Selten
Weiternehmen
C
–
Zidovudin+
Combivir®
2×1 Tbl.
300 +
Wie bei Zidovudin
Weiternehmen
C
+
Stavudin
Zerit®
2×1 Kps. (ca.)1)
40
Periphere Neuropathie
Absetzen
C
Ø
DDI
Videx®
1×1 Tbl. (ca.)1)
250
400
Selten Pankreatitis
Absetzen
B
–
Tenofovir
Viread®
1×1 Tbl.
245
CPK, Pankreatitis
Absetzen
C
Ø
Proteaseinhibitoren (PI)
Lopinavir/R
Kaletra®
Lamivudin
150
2×3 Kps.
133
Übelkeit
Weiternehmen
C
Ø
Nelfinavir
Viracept®
3×3 /2×5 Kps.
250
Diarrhö
Symptomatische Therapie,
weiternehmen
B
Ø
Indinavir
Crixivan®
3×2 Kps.
400
Nierensteine
2–3 l Flüssigkeit/Tag
C
Ø
Amprenavir
Agenerase®
2×6 Kps. (ca.)1)
150
Exanthem
Diarrhö
Absetzen
Symptomatische Therapie,
weiternehmen
C
+
Saquinavir
Fortovase®
3×6 Kps.
200
Diarrhö
Symptomatische Therapie,
weiternehmen
B
Ø
Ritonavir3)
Norvir®
2×6 Kps. (↑)2)
100
Diarrhö
Symptomatische Therapie,
weiternehmen
B
Ø
Schwindel, Albträume
Ggf. Dosis über 3 h
verteilen (abends!)
C
+
Allergisches Exanthem,
toxische Hepatitis
Absetzen
C
Ø
Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Efavirenz
Sustiva®/Stocrin® 1×3 Kps.
200
1x 1 Kps.
600
Nevirapin4)
Viramune®
1×1 Tbl. (↑)
200
1) (ca.): Körpergewichtsabhängige Dosierungsvorschriften beachten
2) (↑): Einschleichende Dosierung beachten
3) Ritonavir im Rahmen der PEP vorzugsweise zur Boosterung anderer PIs, nicht als einzigen PI einsetzen (schlechte Verträglichkeit)
4) Nevirapin im Rahmen der PEP vorzugsweise als einmalige Initialgabe einer Tablette zu Beginn der PEP
5) SK: FDA-Schwangerschaftskategorie: A: Gut kontrollierte Studien an Schwangeren zeigen kein Risiko für den Fetus während des 1.Trimesters; B: Tierversuche ergeben
keinen Hinweis auf ein Risiko für den Fetus, gut kontrollierte Studien an Schwangeren wurden nicht durchgeführt; C: Unbedenklichkeit bei Schwangerschaft ist nicht
bewiesen,Tierstudien wurden nicht durchgeführt oder zeigen ein fetales Risiko, die Substanz sollte in der Schwangerschaft nur dann eingesetzt werden,
wenn der potenzielle Nutzen das Risiko überwiegt
6) K: Langzeit-Karzinogenitätsstudien an Tieren: + bekannt positiv; –bekannt negativ, Ø nicht durchgeführt
Die Prophylaxe sollte innerhalb von 24 h
begonnen werden
⊲ Standardprophylaxe
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Der Orthopäde 2 · 2004
nach der Exposition vergangen,so kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden. Da die zur PEP eingesetzten Medikamente in dieser Indikation nicht zugelassen sind,muss eine ausführliche Aufklärung und Einverständniserklärung erfolgen.
Ohne die Möglichkeit der prospektiven Prüfung orientiert sich die Auswahl der Medikamente zur Prophylaxe an den Ergebnissen von therapeutischen Studien. Im Gegensatz zu den aktuellen Empfehlungen der CDC, die ein abgestuftes Therapieschema
in Abhängigkeit zum vermuteten Infektionsrisiko vorschlagen, wird von der DAIG
(Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V.) ein von der Art der Exposition unabhängiges, generelles Standardschema bevorzugt [1].
Diese ⊲Standardprophylaxe nach HIV-Exposition besteht entweder aus einer Kombination von 2 Inhibitoren der reversen Transkriptase (RTI) und einem Proteaseinhibitor (PI) oder aber aus einer Kombination von 2 Inhibitoren der reversen Transkriptase und einem „nichtnukleosidalen“ Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) [49,
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
50] (⊡ Tabelle 6): Zidovudin + Lamivudin entweder als Combivir® (2-mal 300/150 mg)
oder als Retrovir® (2-mal 250 mg) plus Epivir® (2-mal 150 mg oder 1-mal 300 mg) kombiniert mit Nelfinavir (Viracept®,2-mal 1250 mg) oder Indinavir (Crixivan® 3-mal 800 mg)
oder Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®,2-mal 400/100 mg) oder Efavirenz (Sustiva®/Stocrin®,
1-mal 600 mg) bei Kontraindikationen für Proteaseinhibitoren.
Bei Vorliegen einer Schwangerschaft der exponierten Person ist Efavirenz ⊲kontraindiziert, und es sollte evtl. nur Zidovudin und Lamivudin eingesetzt werden. Abacavir ist aufgrund des Risikos einer potenziell lebensbedrohlichen Hypersensitivitätsreaktion nicht für die PEP geeignet.Der andere NNRTI,Nevirapin,kommt aufgrund des
Risikos von lebensbedrohlichen Nebenwirkungen wie toxischer Hepatitis und Rhabdomyolyse nur ausnahmsweise für eine PEP in Frage [51, 52]. Von den derzeit zugelassenen Proteaseinhibitoren kommen v.a.Nelfinavir und Lopinavir/Ritonavir in Frage.Andere für die HIV-Therapie zugelassene Proteasehemmer sind ebenfalls einsetzbar, jedoch mit Nachteilen wie komplizierteren Einnahmebedingungen,ungünstiger Pharmakokinetik und höherer Rate unerwünschter Wirkungen behaftet (Indinavir,Saquinavir,
Amprenavir).
Eine Modifikation dieser Prophylaxeschemata sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn die Indexperson antiretroviral vorbehandelt ist. Als allgemeine
Richtlinien für die Modifikation gelten die Regeln der sequenziellen Kombinationstherapie der HIV-Infektion:
⊲ Kontraindikationen einzelner
Medikamente
Modifikation der Prophylaxeschemata bei
antiretroviral vorbehandelter Indexperson
▂ Wenn möglich, Einsatz von mindestens 2 Medikamenten, mit denen der Indexpatient bisher nicht behandelt wurde,
▂ Beachtung bekannter Kreuzresistenzen,
▂ bei Indexpatienten mit NNRTI-Vorbehandlung mit virologischem Versagen sowie
bei mit Proteasehemmern vorbehandelten Patienten mit virologischem Versagen
sollte bevorzugt ein geboosteter Proteasehemmer (z. B. Kaletra® [Lopinavir/Ritonavir]) zum Einsatz kommen.
Die im Einzelfall zu verabreichende Kombination sollte sich dann zusätzlich an dem
aktuellen Stand von Therapieempfehlungen orientieren, wie sie mit Erkenntnissen
über Neben- und Wechselwirkungen oder über evtl. zu erwartende Spätfolgen z. B. in
den deutsch-österreichischen Konsensus-Empfehlungen zur antiretroviralen Therapie zusammengefasst sind [53]. Nicht nur bei hoher Resistenz kann es zukünftig aufgrund des Wirkmechanismus (Fusionsinhibitor) bei hoher Infektionswahrscheinlichkeit indiziert sein, den neuen Integraseinhibitor Enfuvirtide (Fuzeon®) auch zur PEP
zusätzlich einzusetzen. Nach Möglichkeit sollte die PEP in Zusammenarbeit mit einem Schwerpunktzentrum für HIV-Therapie bzw. einem in der HIV-Therapie erfahrenen Arzt erfolgen.
Sind die vorgeschlagenen Medikamente nicht sofort erhältlich, kann auf andere, erprobte und sofort verfügbare Medikamente ausgewichen werden, z. B. Stavudin statt
Zidovudin,Didanosin statt Lamivudin (aber keine Kombination Zidovudin + Stavudin
oder Didanosin + Zalcitabin),Amprenavir,Indinavir,Saquinavir oder Ritonavir statt Nelfinavir oder Lopinavir/Ritonavir.
Die PEP sollte 4 Wochen lang durchgeführt werden.Längere Behandlungszeiträume
sind insbesondere dann in Erwägung zu ziehen, wenn es zu einer Übertragung großer
Virusmengen gekommen ist und/oder der Zeitraum zwischen Exposition und Prophylaxebeginn mehr als 36–48 h betrug [54].
Die PEP sollte 4 Wochen lang durchgeführt
werden
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. med. S. Zeuzem
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Gastroenterologie/Hepatologie, Endokrinologie/Diabetologie,
Universitätskliniken des Saarlandes, Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar
E-Mail: [email protected]
Erstpublikation in Der Urologe [A], Heft 11, 2003
Der Orthopäde 2 · 2004
| 241
Literatur
1. U.S.Public Health Service (2001) Updated U.S.Public
Health Service guidelines for the management of
occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis.
MMWR Recomm Rep 50 (RR-11): 1–52
2. Hofmann F, Kralj N, Beie M (2002) Needle stick injuries
in health care-frequency, causes and preventive
strategies.Gesundheitswesen 64: 259–266
3. Sulkowski MS, Ray SC,Thomas DL (2002) Needlestick
transmission of hepatitis C.JAMA 287 (18): 2406–2413
4. Esteban JI, López-Talavera JC, Genescà J et al.(1991)
High rate of infectivity and liver disease in blood donors
with antibodies to hepatitis C virus.Ann Intern Med
115: 443–449
5. Kenny-Walsh E for the Irish Hepatology Research Group
(1999) Clinical outcomes after hepatitis C infection from
contaminated anti-D immune globulin.N Engl J Med
340: 1228–1233
6. Davis GL, Lau JYN, Urdea MS et al.(1994) Quantitative
detection of hepatitis C virus RNA with a solid phase
signal amplification method: definition of optimal
conditions for specimen collection and clinical application in interferon-treated patients.Hepatology
19: 1337–1341
7. van Bueren J, Simpson RA, Jacobs P, Cookson BD (1994)
Survival of human immunodeficiency virus in
suspension and dried onto surfaces.J Clin Microbiol
32: 571–574
8. Beltrami EM,Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME
(2000) Risk and management of blood-borne
infections in health care workers.Clin Microbiol Rev
13: 385–407
9. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ et al.(1981) Survival
of hepatitis B virus after drying and storage for one
week (letter).Lancet 1: 550–551
10. Werner BG, Grady GF (1982) Accidental Hepatitis-Bsurface-antigen-positive inoculations.Use of antigen
to estimate infectivity.Ann Intern Med 97: 367–369
11. Ständige Impfkommission (2002) Empfehlungen der
Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-KochInstitut/ Stand: Juli 2002.Epidemiologisches Bulletin
28: 227–242
12. Tsang SW, Chau TN, Leung NW, Lai TS, Sung JS (1999)
Is lamivudine effective in treating fulminant liver
failure secondary to reactivation of chronic hepatitis B
infection.Gastroenterology 30 (Suppl): 347
13. Santantonio T, Mazzola M, Pastore G (1999) Lamivudine
is safe and effective in fulminant hepatitis B.J Hepatol
30: 551
14. Liou TC, Chang TT, Lin XZ, Lin CY,Wu HL (1992) Detection
of HCV RNA in saliva, urine, seminal fluid, and aszites.
J Med Virol 37: 197–202
15. Hernandez ME, Bruguera M, Puyuelo T et al.(1992) Risk
of needle-stick injuries in the transmission of hepatitis
C virus in hospital personell.J Hepatol 16: 56–58
16. Mitsui T, Iwano K, Masuko K et al.(1992) Hepatitis C
virus infection in medical personnel after needlestick
accident.Hepatology 16: 1300–1301
17. Dore GJ, Kaldor JM, McCaughan GW (1997) Systematic
review of role of polymerase chain reaction in defining
infectiousness among people infected with hepatitis C
virus.BMJ 315: 333–337
18. Evans B, Duggan W, Baker J, Ramsay M, Abiteboul D,
on the behalf of the Occupational Exposure Surveillance
Advisory Group (2001) Exposure of healthcare workers
in England,Wales, and Northern Ireland to bloodborne
viruses between July 1997 and June 2000: analysis of
surveillance data.BMJ 322: 397–398
19. Sodeyama T, Kiyosawa K, Urushihara A et al.(1993)
Detection of hepatitis C virus markers and hepatitis C
virus genomic- RNA after needlestick accidents.
Arch Intern Med 153 (13): 1565–1572
242 |
Der Orthopäde 2 · 2004
20. Kiyosawa K, Sodeyama T,Tanaka E et al.(1991)Hepatitis
C in hospital employees with needlestick injuries.
Ann Intern Med 115 (5): 367–369
21. Zeuzem S, Roth WK, Herrmann G (1995)
Virushepatitis C.Z Gastroenterol 33 (2): 117–132
22. Villano SA,Vlahov D, Nelson KE, Cohn S,Thomas DL
(1999) Persistence of viremia and the importance of
long-term folllow-up after acute hepatitis C infection.
Hepatology 29: 908–914
23. Beld M, Penning M, McMorrow M et al.(1998) Different
hepatitis C virus (HCV) RNA load profiles following
seroconversion among injection drug users without
correlation with HCV genotype ans serum alanine
aminotransferase levels.J Clin Microbiol 36: 872–877
24. Jaeckel E, Cornberg M,Wedemeyer H et al.(2001)
Treatment of acute hepatitis C with interferon-alfa-2b.
N Engl J Med 345: 1452–1457
25. Liang TJ, Rehermann B, Seeff LB, Hoofnagle JH (2000)
Pathogenesis,natural history,treatment and prevention
of hepatitis C.Ann Intern Med 132: 296–305
26. Krawczynski K, Alter MJ,Tankersley DL et al.(1996)
Effect of immune globulin on the prevention of
experimental hepatitis C virus infection.J Infect Dis
173: 822–828
27. Piazza M, Sagliocca L,Tosone G et al.(1997) Sexual
transmission of the hepatitis C virus and efficacy of
prophylaxis with intramuscular immune serum globulin.
A randomized controlled trial.Arch Intern Med
158: 807–808
28. Nakano Y, Kiyosawa K, Sodeyama T et al.(1995) Acute
hepatitis C transmitted by needlestick accident despite
short duration interferon treatment.J Gastroenterol
Hepatol 10: 609–611
29. Alter MJ (1994) Occupational exposure to hepatitis C
virus: a dilemma.Infect Control Hosp Epidemiol
15: 742–744
30. Thevenot T, Regimbeau C, Ratziu V et al.(2001) Metaanalysis of interferon randomized trials in the treatment
of viral hepatitis C in naive patients: 1999 update.
J Viral Hepat 8 (1): 48–62
31. Camma C, Almasio P, Craxi A (1996) Interferon as
treatment for acute hepatitis C.A meta-analysis.
Dig Dis Sci 41 (6): 1248–1255
32. Hofer H,Watkins-Riedel T, Janata O et al.(2003)
Spontaneous viral clearance in patients with acute
hepatitis C can be predicted by repeated measurements
of serum viral load.Hepatology 37 (1): 60–64
33. Gerlach TJ, Zachoval R, Gruener NH et al.(2001) Acute
hepatitis C: Natural course and response to antiviral
Treatment.Hepatology 34: 341A
34. Gerberding JL (1994) Incidence and prevalence of
human immunodeficiency virus, hepatitis B virus,
hepatitis C virus, and cytomegalovirus among health
care personnel at risk for blood exposure: final report
from a longitudinal study.J Infect Dis 170: 1410–1417
35. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al.(1997) A case control study of HIV seroconversion in health care
workers after percutaneous exposure to HIV-infected
blood: clinical and public health implications.
N Engl J Med 337: 1485–1490
36. Centers for Disease Control (1995) Case-control study
of HIV seroconversion in health-care workers after
percutaneous exposure to HIV-infected blood--France,
United Kingdom, and United States, January
1988-August 1994.MMWR Morb Mortal Wkly Rep
44: 929–933
37. Centers for Disease Control (1992) Surveillance for
occupationally acquired HIV infection – United States,
1981–1992.MMWR Morb Mortal Wkly Rep
41: 823–825
38. Lange JM (1990) Failure of zidovudine prophylaxis after
accidental exposure to HIV-1.N Engl J Med
322: 1375–1377
39. Looke DF, Growe DI (1990) Failed prophylactic zidovudine after needlestick injury.Lancet 335: 1280
40. Beltrami EM, Luo C-C, Dela Torre N, Cardo DM (2000) HIV
transmission after an occupational exposure despite
postexposure prophylaxis with a combination drug
regimen.4th Decennial International Conference on
Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in
conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA,
Atlanta
41. Durand E, le Jeune C, Hugues FC (1991) Failure of
prophylactic zidovudine after suicidal self-inoculation
of HIV-infected blood.N Engl J Med 324: 1062
42. Jochimsen EM (1997) Failures of zidovudine postexposure prophylaxis.Am J Med 102 (Suppl 5B): 52–55
43. Jones PD (1991) HIV transmission by stabbing despite
zidovudine prophylaxis.Lancet 338: 884
44. Perdue B,Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J
(1999) HIV-1 transmission by a needlestick injury
despite rapid initiation of four-drug postexposure
prophylaxis.6th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections, Chicago, Abstr.210
45. Gerberding JL (2003) Occupational exposure to HIV
in health care settings.N Engl J Med 348: 826–833
46. Busch MP, Satten GA (1997) Time course of viremia and
antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure.Am J Med
102 (Suppl 5B): 117–124
47. Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C et al.(1997) Simultaneous transmission of human immunodeficiency
virus and hepatitis C virus from a needle-stick injury.
N Engl J Med 336: 919–922
48. Ciesielski CA, Metler RP (1997) Duration of time
between exposure and seroconversion in healthcare
workers with occupationally acquired infection with
human immunodeficiency virus.Am J Med
102 (Suppl 5B): 115–116
49. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection
(2003) Guidelines for the use of antiretroviral agents in
HIV-infected adults and adolescents.
http://hivatis.org/trtgdlns.html, 2003
50. Deutsche AIDS Gesellschaft (DAIG) (2002) Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-Infektion,
Aktualisierung Mai 2002.http://www.rki.de/INFEKT/
AIDS_STD/BR_LINIE/BR_LINIE.HTM, 2003
51. Centers for Disease Control (2001) Serious adverse
events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures – worldwide,
1997–2000.MMWR 49: 1153–1156
52. Johnson S, Baraboutis JG, Sha BE, Proia LA, Kessler HA
(2000) Adverse effects associated with use of nevirapine
in HIV postexposure prophylaxis for 2 health care
workers [Letters].JAMA 284 (2722): 2723
53. Deutsche AIDS Gesellschaft (DAIG) (2002) Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-Infektion, Entwurf
zur Aktualisierung Mai 2002.http://www.rki.de/INFEKT/
AIDS_STD/BR_LINIE/BR_LINIE.HTM +
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/
index.html, 2003
54. Flexner CW (1997) Principles of clinical pharmacology
in postexposure prophylaxis.Am J Med 102 (Suppl 5B)
(32): 38
55. DAIG, ÖAG, RKI (2002) HIV/AIDS-Postexpositionsprophylaxe.Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur
postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion.
Aktualisierung Mai 2002
56. Ständige Impfkommission (2000) Empfohlene Maßnahmen zur Hepatitis-B-Prophylaxe nach einer Kanülenstichverletzung oder anderen Blutkontakten; Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut.Epidemiologisches Bulletin 1: 1–2
57. Henderson DK, Fahey BJ,Willy M et al.(1990) Risk for
occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposures.A prospective evaluation.Ann Intern Med 113:
740–746
58. Gerberding JL (1995) Management of occupational exposures to blood-borne viruses.N Engl J Med 332:
444–451
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich)
1. Welche Aussage trifft zu?
a) Die akute Hepatitis C sollte aufgrund des
benignen Verlaufs der Erkrankung nicht
antiviral behandelt werden.
b) Die Chronifizierungsrate der akuten
Hepatitis-C-Infektion liegt bei 5 bis 10%.
c) Eine akute Hepatitis-C-Infektion sollte
kombiniert mit Interferon und Ribavirin
behandelt werden.
d) Die Therapie der akuten Hepatitis C sollte
in jedem Fall über 48 Wochen durchgeführt werden.
e) Primäres Ziel einer antiviralen Therapie
der akuten Hepatitis C ist die Verhinderung der Chronifizierung, d.h.ein
fehlender Nachweis HCV-spezifischer
RNA im Serum mittels sensitiver Verfahren 6 Monate nach Therapieende.
2.
I
II
III
a)
b)
c)
d)
e)
Als potentiell infektiös gelten
Liquor cerebrospinalis.
Blut.
Aszites.
alle sind richtig
keine der Antworten ist richtig
nur II ist richtig
nur II und III sind richtig
nur I ist richtig
3. Welche Aussage trifft nicht zu?
a) Das durchschnittliche Risiko einer HIVInfektion nach perkutaner Exposition mit
Blut von HIV-Infizierten liegt bei 0,3%.
b) Durch eine medikamentöse Prophylaxe
kann das Infektionsrisiko der exponierten
Person gesenkt werden.
c) Vor Beginn einer PEP sollte der Exponierte
auf Anti-HIV getestet werden.
d) Die Diagnose einer HIV-Infektion kann
nur mittels Direktnachweis der HIV-RNA
erfolgen.
e) Eine Infektion kann mit großer Sicherheit
ausgeschlossen werden, wenn 6 Monate
nach der Exposition keine HIV-spezifischen Antikörper nachweisbar sind.
4.
I.
II.
III.
a)
b)
c)
d)
e)
Eine Impfung ist zugelassen für
HBV.
HCV.
HIV.
Alle sind richtig.
Alle sind falsch.
I und II sind richtig.
Nur I ist richtig.
Nur II ist richtig.
5. Welche Aussage zum Vorgehen nach
Exposition mit HIV-positivem Blut
trifft nicht zu?
a) Bei Stich- und Schnittverletzungen sollte
der Blutfluss durch Druck auf das umgebende Gewebe erhöht werden.
b) Eine chirurgische Erstversorgung und
antiseptische Wundspülung wird
allgemein empfohlen.
c) Bei Kontamination von geschädigter
Haut oder Augen wird eine intensive
Spülung empfohlen.
d) Es sollten Informationen bezüglich
Infektionsstatus,Viruslast,CD4-Zahlen und
antiviraler Therapie und Virusresistenzen
des Indexpatienten (Infektionsquelle)
eingeholt werden.
e) Eine PEP sollte, falls indiziert, so bald wie
möglich begonnen werden.
6. Welche Aussage zur PEP bei HIVInfektion trifft nicht zu?
a) Bei Schwangerschaft sollte keine PEP
durchgeführt werden.
b) Eine PEP sollte in jedem Fall bei HIVKontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko
empfohlen werden.
c) Die DAIG (Deutsche AIDS-Gesellschaft
e.V.) empfiehlt zur PEP ein Standardschema mit 2 Inhibitoren der reversen
Transkriptase und entweder einem
Proteaseinhibitor oder einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor.
d) Bei antiviraler Vorbehandlung sollte
aufgrund möglicher Resistenzen eine
Modifikation der Standardschemata
erwogen werden.
e) Die PEP sollte in der Regel über 4 Wochen
durchgeführt werden.
7. Welche Aussage trifft zu?
Um den Infektionsstatus des Exponierten festzustellen, sollen folgende
Parameter bestimmt werden:
a) Anti-HBs, Anti-HCV und Anti-HIV.
b) Anti-HBs, HCV-RNA und Anti-HIV.
c) HBsAg, HCV-RNA und Anti-HIV.
d) HBsAg, HCV-RNA und HIV-RNA.
e) HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV.
8. Welche Aussage trifft zu?
a) Die akute HB-Infektion hat bei
immunkompetenten Erwachsenen eine
Chronifizierungsrate von unter 5%.
b) Die akute HB-Infektion sollte immer
antiviral behandelt werden.
c) Die akute HB-Infektion verläuft in
20-30% fulminant.
Wichtige Hinweise:
Geben Sie die Antworten bitte über das CME-Portal ein: http://cme.springer.de
Online-Einsendeschluss ist am 02.04.2004
Die Lösungen zu dieser Fortbildungseinheit erfahren Sie in der übernächsten Ausgabe an dieser Stelle.
Beachten Sie bitte,dass per Fax oder Brief eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können.
Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 12/2003 lauten:
1c, 2e, 3d, 4a, 5a, 6e, 7c, 8a, 9c, 10b
Der Orthopäde 2 · 2004
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d) Bei über 30% der Infizierten verläuft die
Infektion mit dem HBV chronisch.
e) Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) ist
bei Exposition gegenüber dem HBV
unabhängig vom Serostatus des Exponierten immer indiziert.
9. Welche Faktoren beeinflussen das
Infektionsrisiko wahrscheinlich nicht?
a) Viruslast.
b) Art der Verletzung.
c) pH-Wert der infektiösen Flüssigkeit.
d) Genotyp des Virus.
e) Übertragenes Volumen.
10.Welche Aussage trifft nicht zu?
a) Anti-HCV-Antikörper können in der Regel
erst 2-4 Monate nach der Infektion im
Serum nachgewiesen werden.
b) Der Nachweis von HCV-RNA gelingt
bei Infektion in der Regel bereits nach
10 Tagen.
c) Positive Anti-HCV-Antikörper schützen
nicht zuverlässig vor einer Infektion mit
dem Hepatitis C-Virus.
d) Eine prophylaktische Gabe von Interferon-! nach einer Nadelstichverletzung
scheint eine HCV-Infektion nicht zu
verhindern.
e) Eine Untersuchung auf Anti-HCV bei
nachgewiesener Exposition sollte nur bei
Anstieg der Transaminasen erfolgen.
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