Einverständniserklärung - Regierung von Oberbayern
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(Briefkopf der Regelschule) Information für die Eltern Liebe Familie , wir möchten Ihnen mitteilen, dass wir zur individuellen Unterstützung Ihres Kindes den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD) vom (Name der Schule) hinzuziehen. Frau (Herr) wird aufgrund festgestellter Stärken und Schwächen Ihres Kindes gezielte Fördermaßnahmen empfehlen, die mit Ihnen und der Klassenlehrkraft besprochen werden. Mit freundlichen Grüßen, Sonderpädagogisches Förderzentrum Schulstraße 12 80000 München evtl. Schullogo Tel.: 089/ 22 22 22 Anmeldung für den Mobilen Sonderpädagogischen Dienst Für: Vorname Name geb. am Klasse Eltern: Name Nationalität/Muttersprache Anschrift und Telefon Andere Erziehungsberechtigte/ Hort /Heilpädagogische Tagesstätte/ etc. Name, Anschrift, Telefon Schullaufbahn Zurückstellung: Schuljahr Jgst. Schulbesuchsjahr: Kindergarten/SVE/Schule Wiederholungen: Bemerkungen (Zurückstellung, Wiederholungen, Vorrücken gefährdet, ...) Aktueller Notenstand (Bitte auch Kopie des letzten Zeugnisses beilegen!) Deutsch Mathematik HSU GSE PCB TW/TZ TaW Sport Fehltage: ______ Muss der Schüler/die Schülerin die derzeitige Jahrgangsstufe wiederholen? Ja Nein Allgemeine Informationen über den Schüler 1. Erscheinungsbild (Körperliche Konstitution, Pflegezustand, Brillenträger, chronische Krankheiten...) Musik 2. Verhalten (Soziale Beziehung zu Mitschülern und Lehrern, Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Befindlichkeit) 3. Arbeitsverhalten (Arbeitsstil, Konzentration, Ausdauer, Selbständigkeit, Anweisungsverständnis, Hausaufgaben...) 4. Lernen/Denken/ Leistungsfähigkeit (Aufnahme und Verarbeitung des Lernstoffes, evtl. Teilleistungsschwächen, Transferleistungen, mechanisches Lernen, Anschauungsmaterial...) 5. Leistungsbereitschaft (Stärken / Schwächen, Motivation...) 6. Wahrnehmung (visuell, auditiv...) 7. Motorik (Grob- / Feinmotorik, Seitigkeit, Körperkoordination, Gleichgewicht...) 8. Sprache (Artikulation, Wortschatz, Satzbau, verbaler Ausdruck, Sprachverständnis, Redefluss...) Schulleistungen 1. Lesen (Buchstabenkenntnis, Buchstabenverwechslungen (visuell, auditiv), Lesefertigkeit, sinnentnehmendes Lesen) 2. Schreiben (Formkonstanz der Buchstaben, Zeilenkonstanz, Bewegungsablauf, Abschreibleistung, Grundwortschatz, Rechtschreibleistung...) 3. Mathematik (Mengenerfassung, Zahlenraum bis ..., Verwechslung von Ziffern, Grundrechenarten, Lösen von Textaufgaben mit / ohne Anschauungsmittel / Hilfe, Geometrieleistung) 4. Sachkundlicher Lernbereich (Verfügt über Sachbegriffe, kennt Sachzusammenhänge, kann Sachinhalte wiedergeben, Transferleistungen...) Außerschulische Informationen 1. Familiäres Umfeld (Familiensituation, Geschwisterkonstellation, Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit der Schule...; Informations- und Beratungsgespräche mit den Eltern) 2. Freizeitverhalten (besondere Interessen, Neigungen; Jugendgruppe, Mitglied in Vereinen; Fernsehkonsum) 3. Kontakte zu Institutionen (Hort / HPT; ASD / Jugendamt; Erziehungsberatung, Hausaufgabenhilfe...; Fachdienste wie Ergo- / Psychotherapeut, Logopäde, Kinderpsychiater, Psychologe) Bisher erfolgte Maßnahmen 1. Fördermaßnahmen (äußere / innere Differenzierung, Intensiv-Unterricht Deutsch, LRSKurs, Förderunterricht, Betreuung durch Förderlehrer...; außerschulische Maßnahmen) 2. Kontakte zum Beratungslehrer / Schulpsychologen 3. Bisherige Inanspruchnahme Mobiler Sonderpädagogischer Dienste Was ist die zentrale Fragestellung für den MSD ? Name der Klassenleitung: _____________________________________________________ Tel.privat:________________________ e-mail-Adresse: ______________________________ (freiwillige Angaben) Grund- bzw. Hauptschule: _____________________________________________________ Datum: _________________ Klassenleitung: _______________________________ Unterschrift Beratungslehrer: ______________________________ Unterschrift Schulleitung: _________________________________ Unterschrift Einschätzung des Förderbedarfs Name des Kindes: ____________________________________ geb.: _____________ Grundschule: __________________________________________________________ Bearbeitet von: _________________________________________________________ Während des Screenings am ____________ und des Schulspiels am _____________ konnten Auffälligkeiten in folgenden Bereichen beobachtet werden: 1. Motorik Grobmotorik Allgemeine Geschicklichkeit Bewegungskoordination Feinmotorik / Graphomotorik Allgemeine Geschicklichkeit Strichdruck Handlungsplanung und Handlungssteuerung Körperschema Rechts-Links-Unsicherheit Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Bewegungssicherheit Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Hand-Finger-Geschicklichkeit Strichführung Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Raumlage 2. Wahrnehmung Visuelle Wahrnehmung Visuelle Konzentration Farb- und Formunterscheidung Wahrnehmungskonstanz Erfassen räumlicher Beziehungen Figur-Grund-Wahrnehmung Auditive Wahrnehmung Auditives Gedächtnis Auditive Gliederung Auditive Serialität Körperwahrnehmung Körperschema Rechts-Links-Unsicherheit Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Visuelle Differenzierung Visuomotorische Koordination Raumlage Visuelle Serialität Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Auditive Differenzierung Auditive Identifikation Figur-Grund-Wahrnehmung („Partyeffekt“) Kein Förderbedarf Raumlage Weitere Beobachtung Förderbedarf 3. Sprache Gesprächsbereitschaft Sprachsicherheit Zuhören können Sprach- und Anweisungsverständnis Sprachliche Inhalte erfassen (Kommunikation und Geschichten) Anweisungen verstehen Sprachfähigkeit Artikulation Satzbildung Grammatik Sprachgedächtnis Merken von längeren Sätzen und Wortreihen Auffälligkeiten in der Sprache Stammeln Poltern Stottern Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Sprechbeteiligung Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Anweisungen ausführen Mehrteilige Anweisungen befolgen Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Wortschatz Wortfindung Redetempo Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Wiederholen von Anweisungen Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Näseln Dysgrammatismus 4. Kognition Gedächtnis Auditive Merkfähigkeit Langzeitgedächtnis Mnestische Funktionen Fokussierung der Aufmerksamkeit Aufgabenzentriertheit Produktives Denken Klassifizieren Kausales Denken Analogien bilden Sinnwidrigkeiten erkennen Handlungsplanung und -steuerung Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Visuelle Merkfähigkeit Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Aufmerksamkeitsdauer Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Ordnen Finales Denken Symbolverständnis Kein Förderbedarf Weitere Beobachtung Förderbedarf Kein Förderbedarf Rechnerisches Denken Mengenauffassung Sortieren von Mengen Vergleichen von Mengen Weitere Beobachtung Förderbedarf Zuordnen von Mengen Ordnen von Mengen 5. Verhalten Kein Förderbedarf Emotionaler Bereich Selbstsicherheit Selbstwertgefühl Umgang mit Neuem Weitere Beobachtung Förderbedarf Zutrauen Reaktion auf Misserfolg Ängstlichkeit Kein Förderbedarf Sozialverhalten Weitere Beobachtung Kontaktverhalten Konfliktverhalten Regelbewusstsein Kooperationsverhalten Selbstkontrolle Lern- und Arbeitsverhalten Kein Förderbedarf Lerninteresse Arbeitstempo Abhängigkeit von Hilfe Weitere Beobachtung Förderbedarf Förderbedarf Arbeitseinstellung Energieaufwand Ängstlichkeit Zusammenfassung der Ergebnisse Ein umfassender Förderbedarf liegt in folgenden Bereichen vor: Motorik Wahrnehmung Sprache Kognition Verhalten Der Förderbedarf von _______________________________ erfordert einen zeitlichen Umfang, der über das Angebot des Mobilen Sonderpädagogischen Dienstes hinaus geht und voraussichtlich nicht durch Maßnahmen der Grundschule behoben werden kann. Wir bitten deshalb das Sonderpädagogische Förderzentrum XXX als die zuständige Förderschule um Beratung und Feststellung des Sonderpädagogischen Förderbedarfs sowie um Empfehlung des geeigneten Förderortes. Ort, _________________________ Datum Lehrkraft ___________________________ Unterschrift Schulleitung: _________________________ Unterschrift Sonderpädagogisches Förderzentrum Schulstraße 12 evtl. 80000 München Schullogo Tel.: 089/ 22 22 22 Schweigepflichtentbindung Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter des Förderzentrums xxxx .. bezüglich meines Kindes _________________________, geboren am _____________ mit folgenden Einrichtungen und Personen Informationen austauschen dürfen. o Kindergarten/ SVE ___________________________________________________________________ o Zuständige Grundschule ___________________________________________________________________ o Logopäde/in ___________________________________________________________________ o Ergotherapeut/in ___________________________________________________________________ o Sonstige Therapeuten ___________________________________________________________________ o Hausarzt ___________________________________________________________________ o Bezirkssozialarbeit (BSA) ___________________________________________________________________ o Heckscher-Klinik ___________________________________________________________________ o Kinderzentrum ___________________________________________________________________ o ___________________________________________________________________ Die ausgetauschten Informationen unterliegen der Schweigepflicht. München, den ____________________ _____________________________________ Unterschrift des/ der Erziehungsberechtigten Sonderpädagogisches Förderzentrum Schulstraße 12 evtl. 80000 München Schullogo Tel.: 089/ 22 22 22 Schweigepflichtentbindung Hiermit entbinde ich / entbinden wir von der Schweigepflicht gegenüber den Mobilen Sonderpädagogischen Diensten. Name des Sohnes / der Tochter Name der geboren am Anschrift: Telefon: Erziehungsberechtigten: Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Erziehungsberechtigten Sonderpädagogisches Förderzentrum Schulstraße 12 evtl. 80000 München Schullogo Tel.: 089/ 22 22 22 Einverständniserklärung Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Sohn, meine/unsere Tochter _____________________________________________, geb. am ________________ Name, Vorname im Rahmen einer Diagnostik und Beratung vom Mobilen Sonderpädagogischen Dienst (MSD) mit einem standardisierten Intelligenzverfahren getestet wird. Name der Anschrift: Telefon: Erziehungsberechtigten: Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Erziehungsberechtigten
