40 KB - Corte d`Appello di Bolzano
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AN DAS SCHWURGERICHT ZWEITER INSTANZ TRIENTAUSSENABTEILUNG BOZEN Der/Die unterfertige__________________________________geboren in_____________________ am____________ wohnhaft in _________________________Strasse/Platz___________________ Tel.___________________________ Handy___________________________________________ E-mail __________________________________________________________________________ Steuernummer________________________________________________________welche/r im Verfahren Nr ___________________________ als Geschworene/r gedient hat, ERSUCHT Um die Entrichtung der Entschädigung nach Art.65 D.P.R. 30/5/2002 Nr. 115; zwecks Berechnung des Tagegeldes sowie der Reisekosten, E R K L Ä R T er/sie unter der eigenen Verantwortung und im Bewusstsein der Strafen im Sinne von Art. 76 D.P.R. 28/12/2000 Nr.445 im Falle von wahrheitswidrigen Aussagen, dass er/sie an folgenden Tagen in der Verhandlung war: dass er/sie die öffentlichen Verkehrsmittel benutzt hat um die Stadt Bozen zu erreichen, den kürzesten Anfahrtsweg zurückgelegt hat, und legt die Fahrkarten bei; deren Preis rückerstattet werden soll; wie im Antrag auf Ermächtigung klargestellt, hat das eigene Fahrzeug benutzt, um die Stadt Bozen zu erreichen; dass er/sie bei__________________________ als ____________________________tätig ist; dass er/sie freiberuflich tätig ist. Art der Tätigkeit ______________________________ Bezeichnung des Betriebes und Gesellschaftssitz ______________________________________ Telefonnummer des Betriebes ____________________________________________________ MEHRWERTSTEUERNUMMER ___________________________________; dass sie HAUSFRAU ist; dass er/sie RENTNER/RENTNERIN ist; dass er/sie ARBEITNEMER/NEHMERIN MIT Recht auf Entlohnung im Falle der Abwesenheit von der Arbeit und gibt an, dass bezüglich der Einkommenssteuer der natürlichen Personen folgender Prozentsatz angewandt werden soll: ______% dass er/sie ARBEITNEMER/NEHMERIN OHNE Recht auf Entlohnung i mFalle der Abwesenheit vom Arbeitsplatz (zu diesem Zweck legt er/sie sich eine Erklärung des Arbeitgebers) ZAHLUNGSMODALITÄTEN: Mittels Überweisung auf das eigene Bankkonto- oder Postkontokorrent Internazionale BANKKOORDINATEN (IBAN) Der IBAN-Kodex besteht immer aus 27 Zeichen; daher ist es notwendig, alle vorhandenen Kästchen auszufüllen. IBAN CIN ABI CAB KK Nr. oder Postbüchlein Mittels Postanweisung, Spesen zu eigenen Lasten, beim zuständigen Postamt; Der/die Unterfertigte verpflichtet sich den Staatsschatz für jeden Verlust schadlos zu halten, der durch die verfügte Gutschrift entstehen könnte. Datum ____________________ UNTERSCHRIFT _________________________________________
