Ethische Aspekte der Suizidalität im Alter

Ethische Aspekte der Suizidalität im Alter
von Hans Wedler
(Vortrag beim Satellitensymposium "Suizidalität im Alter"
im Rahmen des Fachkongress Gerontologica am 3.06.2004)
Suizid ist in Deutschland nicht "verboten", suizidales Handeln wird nicht bestraft.
Dennoch erfährt der Suizid im vorherrschenden moralischen Empfinden unserer
Gesellschaft
eine
negative
Wertung,
wird
allenfalls
als
(bedauerliches)
Randphänomen betrachtet. Bemühungen um Suizidprävention wird hingegen
mehrheitlich mit Respekt begegnet, - wenn auch oft mit unübersehbarem Zweifel an
deren Wirksamkeit. Allerdings zeigen sich Unterschiede in der ethischen Wertung
des Suizids junger und alter Menschen.
Merkmale der Einstellung zum Alterssuizid
Der Alterssuizid wird generell eher akzeptiert als der Suizid jüngerer Menschen.
So akzeptierten in einer eigenen Befragung (Paschenda et al. 1993) von 164
befragten,
zufällig
im
Krankenhaus
anwesenden
Patienten
und
Krankenhausmitarbeitern den Suizid als Lösungsweg in schwierigen oder
aussichtslosen Lebenssituationen etwa doppelt so häufig, wenn alte Menschen - im
Gegensatz zu jungen - betroffen waren (67% vs. 38%) (Abb. 1).
Der Alterssuizid wird verständnisvoller betrachtet, häufiger auch verschleiert bzw.
umdefiniert (so auch in den Statistiken). Nicht selten wird er als "Erlösung" eines
alten Menschen betrachtet.
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In der "neuen" Euthanasie-Debatte sehen die Befürworter den ärztlich assistierten
Suizid bei schwer leidenden Menschen am Lebensende als das ethisch
höherwertige Gut gegenüber den Alternativen, entweder in Qual zu sterben oder
unter
Inkaufnahme
der
Schädigung
anderer
(Sprung
aus
der
Höhe,
Eisenbahn-Suizid) oder in Heimlichkeit oder Verlassenheit (Horten von Tabletten,
Erhängen) sein Leben zu beenden. Eine analoge ethische Begründung erfährt die
aktive Sterbehilfe bei Menschen, die aufgrund ihres Leidens zur selbsttätigen
Lebensbeendigung nicht mehr in der Lage sind. Ärztliche Beihilfe zum Suizid ist in
Deutschland juristisch nicht sanktioniert, wird von Standesorganisationen jedoch als
"ärztlich unethisch" abgelehnt.
So heißt es in der Präambel der „Grundsätze der Bundesärztekammer zur
ärztlichen Sterbebegleitung" vom 11.09.1998 (erneuert am 7.05.2004):
„Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos
und kann strafbar sein". (Gemeint ist hier die schmale Grenze zur unterlassenen
Hilfeleistung und Tötung durch Unterlassen).
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Dagegen schreibt der englische Philosoph Simon Blackburn in seiner soeben auch
auf deutsch erschienenen Einführung in die Ethik:
„Sollen wir wirklich den Arzt bewundern, der darauf wartet, dass die Natur ihren Gang
geht, und nicht den, der dabei hilft, dass der Vorhang fällt? Sollte es nicht wirklich
einfach nur darum gehen, sicherzustellen, dass das Leben einschließlich seines
letzten Abschnitts angenehmer verläuft?"
Auch in der Öffentlichkeit ist die Meinung zu dieser Thematik äußerst ambivalent.
Ein Beispiel:
Im April 2001 gab es in den deutschen Medien einen kurzen, heftigen Proteststurm
gegen die Freigabe der Euthanasie in den Niederlanden. In der Wochenzeitschrift
„Die Zeit" erschien (am 19.04.2001) auf der ersten Seite ein Leitartikel unter dem
Titel „Der Tod in weiß". Der Autor Robert Leicht begründet darin mit überzeugenden
Worten und Argumenten, dass Ärzte auf Suizid- und Sterbewünsche ihrer Patienten
niemals so reagieren sollten, dass sie Leben beenden. Am Ende allerdings fügt
Leicht seinem Aufsatz ein - wie er sagt - „persönliches Nachwort zu einem
philosophischen Thema" an. Er berichtet darin, wie soeben einer seiner
philosophischen Lehrer, der lebenslang gegen die aktive Sterbehilfe „vehement
gestritten" habe, nun „seinen Tod gesucht und gefunden habe" - was auch immer
wir als Leser darunter verstehen sollen. Und der Journalist Leicht ergänzt: „Wenn es
ans Sterben geht, hoffe wohl auch ich, nicht zuletzt, auf einen gnädigen Arzt. Aber
leben in einem Land, in dem daraus ein Gesetz wird? Nein."
Klassischer kann man die Ambivalenz kaum ausdrücken, die das Thema
Euthanasie umgibt und die uns ebenso begegnet, wenn alte Menschen Suizid- und
Sterbewünsche äußern.
In einer kürzlich (am 16.04.2004) im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichten Studie
von Müller-Busch et al. über die Einstellung deutscher Ärzte zu Themen der
Euthanasie plädierten zwar nur 25% der Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für
Palliativmedizin für eine gesetzliche Regelung ärztlicher Suizidbeihilfe am
Lebensende (gegenüber 40% der nichtorganisierten Ärzte). Doch stieg diese
Zustimmung um jeweils einige Prozentpunkte an (ca. 5%), wenn die tödliche
Krankheit die Ärzte selber beträfe.
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Die größere Toleranz gegenüber dem Alterssuizid findet sich in den meisten
Gesellschaften und Zeitepochen. Alterssuizid war in bestimmten Gesellschaften (z.
B. bei den Eskimos) sogar eine Art ethische Verpflichtung, um die Gesellschaft von
der Last der Versorgung alter Menschen zu befreien. Tatsächlich steigt auch heute
in Deutschland (wie in vielen anderen Ländern) die Suizidrate mit dem Alter, bei
Männern im höchsten Lebensalter sogar sehr steil, an.
Die Gründe für die steigende Suizid-Tendenz im Alter sind nicht so sehr die mit
Alter und Krankheit einhergehenden Beschwerden und Symptome, sondern in
erster Linie der daraus folgende Autonomieverlust, die soziale Isolierung, die
Unfähigkeit zur Teilnahme an lebenswerten Aktivitäten und auch der Kontrollverlust
körperlicher Funktionen. Eben diese Motive zeigten sich auch als entscheidende
Motive für ärztlich assistierte Suizide im US-Staat Oregon bei einer im Rahmen der
wissenschaftlichen Begleitung der dortigen gesetzlichen Regelung erfolgten
Nachbefragung von Hausärzten und Angehörigen (Sullivan et al. 2000) (Abb. 2).
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Kollision ethischer Grundprinzipien
Ethik befasst sich mit der Prüfung von Handlungen jeweils mit der Frage, was unter
moralischem Gesichtspunkt verboten, was erlaubt, was geboten ist.
Als hochrangige ethische Grundprinzipien unserer Gesellschaft gelten einerseits die
Lebenserhaltung, andererseits die freie Selbstbestimmung. Mit zunehmendem
Lebensalter und vor allem nahe am Lebensende können diese beiden Prinzipien
dann in Kollision geraten, wenn sich für den alten Menschen mit zunehmender,
unumkehrbarer Einschränkung der Freiheitsgrade in wachsendem Maße die
Sinnfrage des Weiterlebens stellt.
Hier gibt es keine einheitliche ethische Position, sondern ein ganzes Spektrum mehr
oder weniger begründeter, einander häufig widersprechender Meinungen. Es gibt
fundamentalistisch anmutende Extrempositionen, die uneingeschränkt entweder die
Lebensbewahrung oder die Autonomie des Menschen zum obersten Prinzip
erklären. Während vor allem bestimmte kirchliche Kreise das unbedingte Prinzip der
Lebenserhaltung betonen, tendieren die meisten philosophischen Stimmen dazu,
der Selbstbestimmung einen höheren Rang zuzusprechen.
Der ehemalige Richter am Bundesgerichtshof Ernst Ankermann (in besonderem
Maße vertraut mit den juristischen Problemen der Suizidprävention) schreibt in
seinem soeben erschienenen Buch „Sterben zulassen" zu dieser Frage: „Der
Lebensschutz stößt dann an seine Grenzen, wenn er nur noch dazu dient, Sterben
zu verhindern und Leiden zu verlängern". Eine sinnlose Lebensverlängerung und
Verhinderung des Sterbens sei vielmehr eine unerlaubte Manipulation des
Patienten. Ankermann votiert für eine gesetzliche Neuregelung der bisher in
Deutschland weder eindeutig verbotenen noch eindeutig erlaubten ärztlichen
Beihilfe zum Suizid am Lebensende und begründet, weshalb der ärztlich assistierte
Suizid aus seiner Sicht ethisch nicht „unärztlich" sei.
Weite Teile der Ärzteschaft suchen hingegen einen Ausweg, indem sie den
beschriebenen
Konflikt
zwischen
Lebenserhaltungsgebot
und
Selbstbestimmungsanspruch zu leugnen oder zumindest zu entschärfen suchen.
Sie argumentieren etwa wie folgt:
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Entsprechend dem heute in unserer Gesellschaft gültigen Konsens besteht
prinzipiell die Forderung, dem Leben in jedem Lebensabschnitt den gleichen
unantastbaren - Wert zuzumessen. Konsequenterweise hat die Gemeinschaft
deshalb auch die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen, um Einschränkungen
und Belastungen im Alter durch medizinische, soziale und kulturelle Maßnahmen
soweit auszugleichen, dass jedem einzelnen Alten der Lebenssinn möglichst bis
zum Lebensende erhalten bleibt. (Denn es wäre absurd, einem existentiellen
Zustand einen so hohen Wert beizumessen, wenn der einzelne Betroffene in ihm
keinen Sinn mehr finden kann.)
In einer Gesellschaft mit zunehmender Vereinzelung ihrer Mitglieder lässt sich eine
solche ethische Forderung allerdings allenfalls punktuell erfüllen. In der Regel
erweist sie sich als Utopie. Mit dem Primat der Selbstbestimmung ist das Primat der
Selbstverantwortung, auf die der Einzelne zurückverwiesen wird, untrennbar
verbunden.
Selbstverantwortung am Lebensende
Die
ethische
Selbstverantwortung
des
Einzelnen
lässt
sich
als
Aufgabe
beschreiben, in dem alle Lebensphasen überdauernden Spannungsfeld zwischen
Autonomie- und Geborgenheitswünschen (Abb. 3) jeweils eine individuelle, sich
notwendigerweise mit der Lebensphase wandelnde Position zu finden. Kein Mensch
kann länger dauernd weder in völliger Autonomie noch in absoluter Abhängigkeit
leben. Stets ist als Gegengewicht ein gewisses Maß an gemeinschaftlicher
Zugehörigkeit bzw. an selbstständigem Entscheidungsspielraum erforderlich, selbst
wenn - im äußersten Fall - das eine oder das andere nur noch in der Phantasie
gelebt werden kann. Autonomie bedeutet -gerade im Alter - oft auch ein
Auf-sich-selbstzurückgeworfen-sein, Geborgenheit bedeutet fast immer auch
unerwünschte Abhängigkeit.
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Wer in diesem lebenslang bestehenden Antagonismus zwischen Autonomie und
Geborgenheitswünschen eine gewisse Freiheit erlangt hat, wer die Untrennbarkeit
dieser beiden siamesischen Zwillinge akzeptiert, wird auch das Sterben in seinem
natürlichen Verlauf annehmen können. Die Akzeptanz des Lebens erfordert ebenso
wie die seiner Endlichkeit eine Ausgeglichenheit und Balance der Autonomie- und
Abhängigkeitsbedürfnisse.
Wie lässt sich diese innere Freiheit erreichen?
Es stehen dem eine ganze Reihe von Defiziten und Hindernissen entgegen
(Abb. 4, identisch mit folgender Aufzählung):
¾ Unzureichende Auseinandersetzung mit dem Altern
¾ Ignorierung der Endlichkeit des Lebens
¾ Mangelnde Einsicht in die Verbundenheit von Autonomie und Abhängigkeit
¾ Einseitige Präferenz der Selbstbestimmung in der säkularen Gesellschaft
(utilitaristisches Denken)
¾ Einseitige Präferenz des Lebenserhaltungsgebotes in der Medizin
¾ Unklare und widersprüchliche Rechtsprechung.
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Natürlich kann man etwas dagegen tun, auch als einzelner Mensch. Eine große
Hilfe ist beispielsweise die Beschäftigung mit einer Patientenverfügung, die mich
zwingt, mir meinen eigenen Standpunkt wirklich klar zu machen. Ein ähnlicher
Klärungsprozess kann in einer Psychotherapie erfolgen (Abb. 5).
Worum es hier eigentlich geht, hat - für mich am deutlichsten - einmal Jan Philipp
Reemtsma in einem Interview ausgedrückt. (Reemtsma war bekanntlich von
Erpressern 33 Tage lang in Gefangenschaft gehalten und erst nach Zahlung eines
Lösegeldes von 30 Mio. Mark freigelassen worden. Er hat seine diesbezüglichen
Erlebnisse und Erfahrungen in einem Buch eindrücklich niedergelegt). Auf die Frage
des Journalisten „Hat sich Ihre Einstellung zum Tod verändert?"" antwortete
Reemtsma wie folgt:
„Auf einer Tagung wurde ich von einem Mann angesprochen, der aus einem
osteuropäischen Land kam. Er war dort früher als Dissident zum Tode verurteilt und
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dann in die Psychiatrie gesteckt worden. Später war er freigekauft worden. Er hatte
mein Buch gelesen und sprach mich darauf an, wie es sich denn so lebt - danach.
Wir versuchten, gemeinsam eine Formulierung für das Leben danach zu finden. Er
erzählte, dass er sich oft völlig fremd fühle, als habe er mit anderen Menschen
nichts mehr zu tun. Ich sagte: Das kenne ich auch. Was mag das sein, das uns von
ihnen trennt? Ich schlug vor: Die wissen alle nicht, dass sie sterben müssen. Er
sagte: Ich glaube, das stimmt. Also: Nicht meine Einstellung zum Tod hat sich
verändert, sondern die Art des Wissens um den Tod.
Jeder weiß, dass er sterben muss, und jeder weiß es irgendwie auch nicht. Besser:
jeder weiß, dass er es muss, und keiner glaubt es. Es sei denn, man hat durch ein
Erlebnis wie eine schwere Krankheit und vor allem solche, wo das eigene Leben
abhängig war von der Willkür eines anderen, das Wissen, dass das Leben von
einem Augenblick auf den anderen zu Ende sein kann."
Wer in diesem Sinne seine ethische Selbstverantwortung wahrzunehmen versteht,
kann auch unter den einschränkenden Bedingungen des Alters eine andauernde
Akzeptanz des Lebens vorbereiten und gewährleisten. Dieser Aufgabe aber kann
der Einzelne nur in einem Umfeld gerecht werden, das seinerseits im Konflikt der
genannten ethischen Grundprinzipien keine einseitigen Präferenzen setzt, das also
weder den Zwang zum Weiterleben unter Einengung der Selbstbestimmung als
ethisch höherwertig betrachtet, noch den Menschen in Alter und Hilflosigkeit sich
selbst überlässt unter Inkaufnahme der Selbsttötung.
Suizidprävention ohne Berücksichtigung der dargestellten ethischen Problematik
gewinnt einen ähnlich inhumanen Charakter wie die bloße, herzlose Toleranz des
Alterssuizids.
Die zahlreichen Fragen, die sich bei jeder Beschäftigung mit der Ethik des
Alterssuizids auftun und weitgehend unbeantwortet bleiben müssen, hat die
schwedische Historikerin Birgitta Oden in ihrem Vortrag beim 6. Europäischen
Symposium über „Suicid and Suicidal behaviour" (Lund/Schweden, 1996)
folgendermaßen zusammengefasst:
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Anders als bei jungen Menschen sei der Alterssuizid - zumindest in sprachlicher
Terminologie - kein „cry for help", sondern eine Anklage, eine Anklage aber gegen
wen?
„Richtet sich diese Anklage gegen die Angehörigen, die dem alten Menschen seine
Einsamkeit nicht nehmen?
Richtet sie sich gegen die Gesellschaft, die viel verspricht, aber sehr wenig bereit
stellt?
Richtet sie sich gegen die Ärzte, die es bei „technischen Lösungen" bewenden
lassen?
Oder richtet sie sich gegen die Seelsorger, die sich nicht mehr wirklich um das
Seelenheil der Menschen kümmern?
Richtet sich die Anklage gegen die jungen Menschen, die die Lebenssituation alter
Menschen einfach ignorieren?
Ist sie gegen die Wissenschaftler gerichtet, die es versäumt haben, rechtzeitig eine
Psychologie des Alters zu entwickeln, und die so viel Zeit für die Entwicklung
geriatrischer Wissenschaften benötigen?
Oder richtet sie sich gegen die Philosophen, die unser Recht zu sterben nicht auf
ihre Agenda gesetzt haben?
Oder richtet sich die Anklage gegen uns alle, die wir die emotionalen Bedürfnisse
von Menschen nicht befriedigen, für die der Sinn des Lebens zunehmend
zweifelhaft geworden ist?"
Oder, fragt Birgitta Oden, ist der Alterssuizid gar keine Anklage, sondern
stattdessen ein kodierter Ausdruck der Solidarität mit der jüngeren Generation im
Sinne des altruistischen Suizids der Eskimos?
Oder ist der Alterssuizid weder ein Hilfeschrei noch eine Anklage, sondern ein
freiwillig gewähltes Verstummen, der egoistische Schritt eines alten Menschen, der
müde geworden ist und genug vom Leben gehabt hat?
Und welche Folgerungen ergeben sich aus allen diesen Fragen für die Prävention
des Alterssuizids, - und für seine ethische Wertung?
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Literaturverzeichnis
1. ANKERMANN, E.: Sterben zulassen München, Basel: Reinhardt-Verlag
(2004)
2. BLACKBURN, S.: Gut sein - eine kurze Einführung in die Ethik. Damstadt:
Primus-Verlag (2004)
3. BUNDESÄRZTEKAMMER: Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung
Deutsches Ärzteblatt 95 (1998), B-1851-1853; Deutsches Ärzteblatt 101
(2004), B-1075-1077
4. LEICHT, R.: Der Tod in Weiß. Die Zeit Nr. 17 vom 19.04.2001, 1
5. MÜLLER-BUSCH, C., KLASCHIK, E., WOSKANJAN, S.: Eine Alternative
zur aktiven Euthanisie Deutsches Ärzteblatt 101 (2004), A-1077-1088
6. ODEN, B.: The Elderly as a Suicidal Risk-Group. (Vortragsmanuskript)
Europäisches
Symposium
„Suicide
and
Suicidal
Behavior",
Lund,
Schweden, 12.-15.06.1996
7. PASCHENDA, K., WEDLER, H.: Suicide amongst the aged: Is it generally
accepted in our society? In:
K. BÖHME et al. (Eds.) Suicidal behavior.
Roderer, Regensburg (1993)
8. RÜCKERT, S.: Der Karneval des Bösen (Interview mit Jan Philipp
Reemtsma) Die Zeit Nr. 5 vom 25.01.2001, 11-13
9. SULLIVAN,
A.D.,
HEDBERG,
K.,
FLEMING,
D.W.:
Legalized
physician-assisted suicide in Oregon - the second year. New England
Journal Med. 342 (2000), 598-604
10. WEDLER, H.: Sprechende und technische Medizin Zentralbi. Gynakol. 124
(2002), 350-355
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