Reaktive Bindungsstörung - Universitätsklinikum Ulm

Autismus
Ulrike M.E. Schulze
03.11.2009
Wiederholung
ede o u g
Definitionen und Symptome autistischer Störungsbilder
Autismus:
ut s us Definition
e to
• ein Grundsymptom der Schizophrenie (Eugen Bleuler,1911)
– Rückzug mancher Schizophrener in eine Binnenwelt
– erkrankungsassoziierte Reduktion sozialer Kontakte
• Leo Kanner (1943): frühkindlicher Autismus - Hans Asperger
(1944): Autistische Psychopathie
– Beschreibung autistischer Störungsbilder
S
bei Kindern
– o.g. Definition nicht zutreffend: autistische Kinder ziehen sich
nicht aktiv in eine Binnenwelt zurück
zurück, sondern sind primär
(von Geburt an) unfähig bzw. nur eingeschränkt fähig,
soziale Kontakte zu entwickeln
– tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Entwicklung der
Kinder von Geburt an erheblich beeinträchtigt, Aufholen der
Entwicklungsrückstände in der Regel nicht möglich
Frühkindlicher
ü
d c e Autismus
ut s us ((ICD-10):
C
0) ge
geistige
s ge Behinderung
e de u g ist
s häufig,
äu g, HFA
= High Functioning Autismus = höheres kognitives Funktionsniveau;
ca. 5:10 000 Kinder; m:w = 3,7:1 (Fombonne 1998)
• qualitative Beeinträchtigungen wechselseitiger sozialer
Aktionen, z.B. unangemessene Einschätzung sozialer und
emotionaler
ti
l Si
Signale,
l geringer
i
G
Gebrauch
b
h eigener
i
Si
Signale:
l
Ablehnen von Berührungen, Zärtlichkeit
• qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation, z.B.
Fehlen eines sozialen Gebrauchs sprachlicher Fertigkeiten;
Mangel an emotionaler Resonanz auf verbale und
nonverbale Annäherungen durch andere Menschen;
Veränderungen der Sprachmelodie: ca. 50% der Kinder zeigen
eine verzögerte oder ausbleibende Sprachentwicklung; Pronominalumkehr,
Echolalie, „ich“, grammatikalische Fehler, Wortneubildungen, Stimme
Frühkindlicher
ü
d c e Autismus
ut s us II
• eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster
((Augenbohren,
g
, Fächerbewegungen
g g der Hände,, Schlagen
g mit den Händen auf die
Ohren; zweckentfremdete Verwendung von Spielzeug), z.B.
starre Routine
hinsichtlich alltäglicher Beschäftigungen; Widerstand gegen
Veränderungen: zwanghaftes Bedürfnis nach Gleicherhaltung der dinglichen
Umwelt
• unspezifische Probleme wie Befürchtungen Phobien, Schlafund Essstörungen, Wutausbrüche, Aggressionen,
Selbstverletzungen
• Einschränkungen
Ei
hä k
bl
bleiben
ib üb
überwiegend
i
d auch
h iim
Erwachsenenalter bestehen
• Manifestation vor dem 3
3. Lebensjahr: fehlende Blickreaktion,
Blickreaktion
Ausbleiben der Lächelreaktion, keine antizipatorischen Bewegungen
Asperger-Syndrom
spe ge Sy d o ((ICD-10)
C
0)
ca. 35 : 10 000 Kinder – breites Syndromspektrum
• Fehlen einer Sprachentwicklungsverzögerung oder einer
Verzögerung der kognitiven Entwicklung
Entwicklung. Die Diagnose erfordert
erfordert,
dass einzelne Wörter im 2. Lebensjahr oder früher verwendet
werden (erst sprechen, dann laufen; Spontanrede, Selbstgespräche, Auffälligkeiten in
der Sprechstimme
Sprechstimme, hohe Fähigkeit zu logischem und abstraktem Denken
Denken,
Sonderinteressen/Wissensspeicherung, häufig ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörung /
Ablenkung „nach innen“)
• qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen
Interaktionen (entsprechend den Kriterien des frühkindlichen
Autismus): Auffälligkeiten hinsichtlich Gesten, Mimik, Blickkontakt, unzureichende
Fähigkeit, emotional zu reagieren; rücksichtslos in der Durchsetzung eigener Wünsche
Fähigkeit
Wünsche,
kein Gefühl für persönliche Distanz, kein Humor, Schadenfreude; aggressive
Durchbrüche als hilflose Reaktion auf Unverstandensein
• ungewöhnliche und sehr ausgeschriebene umschriebene
Interessen (ausgeprägte Sonderinteressen) und stereotype
Verhaltensmuster („monoman“)
• die
di Stö
Störung iistt nicht
i ht einer
i
andren
d
titiefgreifenden
f if d
Entwicklungsstörung zuzuordnen (motorische Ungeschicklichkeit / Dyspraxie)
Atypischer
typ sc e Autismus
ut s us
• keine zuverlässigen epidemiologischen Studien
• Kinder erfüllen nicht alle Klassifikationskriterien (z.B. ICD-10) oder
g Entwicklung
g wird erst ab dem 3.
• die abnorme oder beeinträchtigte
Lebensalter manifest
• häufig: erhebliche Intelligenzminderung
Theory
eo y o
of Mind
d = Fähigkeit,
ä g e ,d
die
e Welt
e aus de
dem Blickwinkel
c
e des des a
anderen
de e zu
u
sehen; Entwicklung normalerweise ab dem Ende des 1. Lebensjahres (Leslie 1987)
Diskonnektionssyndrom?
Informationsverarbeitungsdefizit
aufgrund einer Dysfunktion
verschiedener zerebraler, funktionell nur
unzureichend miteinander verbundener
Regionen
• schwierig:
g Unterscheidung
g zwischen
physikalischen und physischen
Vorgängen
• unzureichendes Verständnis von
psychischen
hi h V
Vorgängen
ä
• Wörter, die psychische Zustände
bezeichnen, können nicht eingeordnet
werden
• unfähig, „Als-ob-Spiele“ durchzuführen
• kein Verständnis von methaphorischen
Bedeutungen (Ironie,
(Ironie Witze)
• eingeschränktes Verständnis für
emotionale Situationen
• kein Verständnis der Intentionen
anderer Personen
Theoretische Konzepte und Hirnfunktionen
bei autistischen Störungen (nach Remschmidt 2008)
Theory of Mind
Mentalisierungsschwäche
g
Empathieschwäche
Verständnisschwäche für Methaphorik
Verständnisschwäche für soziale Situationen
Integrationsdefizit zentraler Funktionen als Konsequenz
einer Entwicklungsstörung neuronaler Netze
Exekutive Funktionen
Zentrale Kohärenz
Defizit im Vorausplanen
bruchstückhafte
Informationsverarbeitung
 Defizit im zeitlichen
Strukturieren
Detailorientierung
Flexibilitätseinschränkung
g
Kontexterfassungsschwäche
Initiierungsschwäche
Sinneserfassungsschwäche
Diagnose
ag ose und
u d Differenzialdiagnose
e e a d ag ose des frühkindlichen
ü
d c e Autismus
ut s us
• Anamnese
• Verhaltensbeobachtung
• standardisierte Interviews (Eltern, Bezugspersonen) und
• Beobachtungsskalen
B b ht
k l
– ADI-R: Autism Diagnostic Interview (Lord et al. 1994)
– ADOS: Autism Diagnostic
g
Observation Schedule ((Lord et al. 1989,, Rühl et al. 2004))
– Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom (Kamp-Becker et al. 2005)
Differenzialdiagnose:
Asperger-Syndrom
Rett-Syndrom
S
(Verlust von Fähigkeiten im Rahmen einer Rückwärtsentwicklung)
Sinnesdefekte
geistige Behinderungen
Schizophrenie
p
Deprivation
Diagnose
ag ose und
u d Differenzialdiagnose
e e a d ag ose des Asperger-Syndroms
spe ge Sy d o s
• Anamnese („in der Krabbelgruppe schreiend von anderen Babys abgewandt“)
• Exploration
• Verhaltensbeobachtung (Stimme, Sonderinteressen, soziale Kontakte)
• neuropsychologische Prädiktoren:
– Defizite in der Feinmotorik, der visuellen Integration, visuellen
Raumwahrnehmung, nonverbalen Konzeptbildung, Grobmotorik, des
visuellen Gedächtnisses
Differenzialdiagnose:
High functioning Autismus (HFA)
- Prädiktoren: Störung der Artikulation, des verbalen Ausdrucks, der auditiven
Wahrnehmung, des Wortschatzes, des verbalen Gedächtnisses
Schizoide Persönlichkeitsstörung (umstritten für das Kindesalter)
Zwangsstörung (schwierig: zwanghafte Persönlichkeitsstörung)
Schizophrene Psychosen (selten: Übergang vom Asperger-Syndrom)
Mutismus und Angstsyndrome
Differenzialdiagnose:
e e a d ag ose Stö
Störung
u g so
sozialer
a e Funktionen
u t o e mitt Beginn
eg
in der Kindheit und Jugend
… eine heterogene Gruppe von Störungen, mit Auffälligkeiten in
den sozialen Funktionen und mit Beginn während des
Entwicklungsalters Anders als die tiefgreifenden
Entwicklungsalters.
Entwicklungsstörungen sind sie nicht primär durch eine
offensichtlich konstitutionelle soziale Beeinträchtigung
oder ein Defizit
f
in allen Bereichen sozialer Funktionen
charakterisiert. Schwerwiegende Beeinträchtigungen des
Milieus oder Deprivationen
p
sind häufig;
g; man nimmt an,, dass sie
in vielen Fällen eine entscheidende Rolle in der Ätiologie
spielen. Es gibt keinen deutlichen Geschlechtsunterschied. Die
Existenz dieser Gruppe der Störungen sozialer Funktionen ist
unzweifelhaft, jedoch herrscht Unsicherheit über die
konstituierenden diagnostischen Kriterien und Uneinigkeit über
die optimale Unterteilung und Klassifikation…
Elektiver Mutismus – Bindungsstörungen – andere / nicht näher
bezeichnete Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit
3 Fallberichte
a be c te
Differenzialdiagnostik auf Station und in der Tagesklinik
Fragebogen
g
g zur Sozialen Kommunikation
ADOS: Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische
Stö
Störungen
- Modul
M d l 3 - fließende
fli ß d S
Sprache
h
1. Konstruktionsaufgabe
2. So-tun-als-ob-Spiel
3. Gemeinsames interaktives Spiel
4. Demonstrationsaufgabe
f
5. Beschreibung eines Bildes
6 Erzählen einer Geschichte aus einem Bilderbuch
6.
7. Cartoons
8 Konversation / Bericht
8.
9. Gefühle
10. Soziale Schwierigkeiten / sich gestört fühlen
11. Pause
12. Freundschaft und Ehe
13. Einsamkeit
14. Erfinden einer Geschichte
ADI-R: Autismus
ut s us – Diagnostisches
ag ost sc es Interview
te e ((Eltern/Bezugspersonen)
e / e ugspe so e )
Derzeitige Sorgen (Benehmen, Entwicklung)
Alter ((in Monaten),
), als die Eltern erstmals merkten,, dass etwas
nicht stimmt
Erste Symptome, über die sich Eltern Sorgen machten
Alter (in Monaten), als Eltern erstmals Hilfe suchten
Beginn der Symptomatik aus jetziger Sicht (im Nachhinein)
S ß ohne
Saß
h Hilf
Hilfe auff ebener
b
Flä
Fläche
h
Freies Laufen
Erlangen der Blasenkontrolle: tagsüber
Erlangen der Blasenkontrolle: nachts
Erwerb der Kontrolle über die Darmentleerung
Benutzen des Körpers einer anderen Person zur Verständigung
Alter, in dem die ersten einzelnen Worte (wenn überhaupt)
gesprochen wurden
Alter, in dem erste Sätze (wenn überhaupt) gesprochen wurden
Artikulation / Aussprache
ADI-R: II
Komplexität nicht echolalischer Äußerungen
Soziales Lautieren / „Geplauder“
Unmittelbare Echolalie
Stereotype Lautäußerungen und verzögerte Echolalie
Einschätzung der Sprachentwicklung insgesamt
Wechselseitige Konversation
Gespräch, das Interesse an anderen ausdrückt
Unpassende Fragen oder Feststellungen
Verwechslung von Personalpronomina
Neologismen / Ideosynkratische (eigentümliche) Sprache
Verbale Rituale
Tonfall, Lautstärke, Rhythmus, Geschwindigkeit / Flüssigkeit
Stimmliches Ausdrucksvermögen
Derzeitige kommunikative Sprache
S
Spontanes Imitieren von Handlungen
Auf etwas deuten, um Interesse zu bekunden…
Differenzialdiagnose
e e a d ag ose Reaktive
ea t e Bindungsstörung
du gsstö u g
Bindungsstörungen = klinisch relevante
und extreme Abweichungen im Bindungsverhalten
(kategorial)
Reaktive Bindungsstörung (F 94.1)
Hemmung von Bindungsverhalten: keine Nähe- und
Kontaktsuche bei einer Bezugsperson unter Belastung
Bindungsstörung mit Enthemmung (F 94.2)
relative Überaktivität des Bindungssystems
Unvermögen differenziertes Bindungsverhalten gegenüber
einer Bezugsperson zu zeigen
F 94.1: insbesondere bei jüngeren Kindern
F 94.2: meist Entwicklung aus 94.1 im fünften Lebensjahr
Bisher werden die Bindungsstörungsdiagnosen nach ICD-10 in der kinderund jugendpsychiatrischen Praxis fast ausschließlich auf schwer
vernachlässigte
hlä i t / ffrüh
üh misshandelte
i h d lt Ki
Kinder
d angewandt.
dt
Überlegungen zur Entstehung
hochunsicherer Bindung
(Solomon & George, 1999)
Bestehende bindungsbezogene Ängste beim Kind werden
durch zurückweisendes oder ängstigendes Verhalten der
Bindungsperson verstärkt
- Bedürfnis nach Nähe und Trost wird aktiviert
- fehlende Wahrnehmung,
g, Fehlinterpretation
p
kindlichen
Verhaltens der Bindungsperson
- Unfähigkeit
g
der Bindungsperson,
g p
, die Verstörung
g und
Furcht des Kindes zu beenden
Hochunsichere Bindung und
Bindungsstörungen: Prävalenz
Kinderpsychiatrische Nosologie
Bindungsstörungen
ca. 1% (extrapoliert
Vernachlässigung/Misshandlung)
Bindungstheorie
hochunsichere Bindung
unsichere Bindung
15%
40%
psychopathologisch relevante Probleme
nicht vorhersagbar bzw. nicht von
psychologischen Belastungen im
Normalbereich abgrenzbar
van Ijzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999
Bindungsstörung –
kinderpsychiatrische Nosologie
versus Bindungstheorie
ICD-10
Bindungsforschung
sichere
Bindung
unsichere
Bindung
hochunsichere
Bindung
Bindungsstörungen
g
Symptomüberschneidungen
ADHD - Bindungsstörungen
Bi d
tö
• Verhaltensstörungen
V h lt
tö
als
l mögliches
ö li h E
Ergebnis
b i d
der A
Anpassung an eine
i
sozial bedrohliche Umgebung (Crittenden 2000)
• Dysregulationen
einer bestehenden Beziehungsdynamik im Sinne
einer Abweichung vom Gleichgewicht zwischen Bindungs- und
Erkundungsbedürfnissen (Downing und Ziegenhain 2001: hochunsichere Bindung)
• selbstgefährdendes Risikoverhalten, Bindungsperson wird nicht als
sichere Basis genutzt (Lieberman und Zeanah 1995)
• reaktive Bindungsstörung: Aggression (selbst, andere) als
Reaktion auf das eigene Unglücklichsein (DGKJP,
(DGKJP Leitlinien),
eingeschränkt sind Interaktion mit Gleichaltrigen und soziales Spiel
• Bindungsstörung
g
g mit Enthemmung:
g distanzlose und wenig
g
modulierte Interaktionen mit unvertrauten Personen, s.o.
Risikofaktoren
„schwierigesTemperament“
h i i
T
t“ (Thomas und Chess 1977):
enger Zusammenhang zu aggressivem Verhalten, wichtig im
Hinblick auf die spätere mögliche Manifestation
externalisierenden Verhaltens: Interaktion mit elterlicher
Wahrnehmung; Verhältnis von Verhaltensaktivierung
((Neugierverhalten)
g
) zu Verhaltenshemmung
g
(Schadensvermeidung; Cloninger 1987, Schmeck 2004)
sozioökonomische Faktoren: mütterliche Depression, soziale
Benachteiligung (Taylor et al. 1991)
mütterliches unverarbeitetes
n erarbeitetes Tra
Trauma:
ma körperliche
kö
li h und
d
psychische Misshandlung
 elterliche Copingstrategien: Kontrolle,
K t ll
Emotionalität; Modellverhalten, Verstärkung
Klinik für Kinder
Kinder- und Jugendpsychiatrie /
Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm
Steinhövelstraße 5
89075 Ulm
www.uniklinik-ulm.de/kjpp
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert