Ethische Fragestellungen in der Geriatrie

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Ethische Fragestellungen in der Geriatrie
Der alte Mensch am Lebensende
Thomas Frühwald
Abteilung für Akutgeriatrie des Krankenhauses Hietzing
mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
Forum Palliative Geriatrie
Albert Schweitzer Klinik
Graz, 13.April 2011
Ethische Fragestellungen in der Geriatrie
Der alte Mensch am Lebensende
Inhalte
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Was ist Ethik?
Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen - Wie vorgehen?
Einige Fragen zur Ethik in der Geriatrie und am Lebensende
Autonomie - Erosion der Autonomie am Lebensende
Was kann, was soll die Geriatrie?
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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1
Was ist Ethik?
nach E.H.Loewy
•  Ethik ist eine Disziplin der Philosophie, welche versucht, die
Frage „Wie soll ich handeln, wenn es einen anderen
betreffen könnte?“ in den Raum zu stellen.
•  Ethik fragt (theoretisch) nach dem „Guten“ und nach dem
„Schlechten“, für gewöhnlich aber nach dem „Schlechten“
und dem noch „Schlechteren“...
•  Ethik befasst sich sowohl mit allgemeinen Richtlinien und
Regeln, als auch mit Problemen in Einzelfällen. Dabei
bedient sie sich der Werkzeuge der Philosophie.
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Was ist Ethik?
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Nicht persönliche Moral - diese ist von Religion,Gewissen
Weltanschauung, Tradition, Kultur, bestimmt und abgeleitet.
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Ethik trachtet gemeinsame Nenner zwischen verschiedenen
Weltanschauungen, Religionen und Kulturen zu finden und
dort wo möglich gemeinsame Richtlinien vorzuschlagen.
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Ethiker sollen nicht „Antworten“ liefern... Sie sollen Vorurteile
hinterfragen, Begriffe darlegen, auf Evidenz basierende
Fakten einfordern, auf genaue Definitionen bestehen, beim
logischen Durchdenken des Problems helfen. Sie sollen
systematisch, strukturiert Fragen stellen.
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Was ist Ethik?
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In der säkularen und pluralistischen Gesellschaft ist die Ethik
von allen religiösen und weltanschaulichen Prämissen
freizuhalten. H.Pauer-Studer, 2003
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Wo die Moral sagt „Du sollst das lassen!“, fragt die Ethik
„Warum? Warum soll ich moralisch sein?“
P.Kampits, 2009
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Ethik im weitesten Sinn ist nicht wie Moral eine Ansammlung
von Geboten und Verboten, sondern eröffnet als eine
reflexive Wissenschaft bezüglich der Ziele unseres
Handelns ein weites Feld: Fragen nach dem Sinn unseres
Handelns, Fragen wie mit anderen umzugehen ist... Wie wir
mit Gut und Böse umgehen sollen. P.Kampits, 2010
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Spezifität der Geriatrie
Warum Beschäftigung mit Fragen der Ethik in der Geriatrie?
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Umgang mit sehr vulnerablen Menschen.
Umgang mit Menschen, die zunehmend in ihrer Selbständigkeit
und Autonomie behindert und deshalb hilfsbedürftig sind.
Umgang mit Menschen am Ende ihres Lebens - der Tod sollte
nicht der absolute Gegner, nicht Symbol des Versagens sein,
wenn er eintritt.
Betreuung von Menschen in einem Umfeld, welches von ihnen
oft nicht freiwillig gewählt wurde - nicht nur einen kurzen
Ausschnitt ihrer Biographie lang, sondern meist während ihres
gesamten letzten Lebensabschnitts.
  Beschäftigung mit Fragen der Ethik – als Suche nach
Prinzipien und Grundlagen für ein gerechtes, sinnvolles,
vernünftiges, einsichtiges, gutes, gütiges Handeln...
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Ethische Fragestellungen in der Geriatrie
Der alte Mensch am Lebensende
Inhalte
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Was ist Ethik?
Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen - Wie vorgehen?
Einige Fragen zur Ethik in der Geriatrie und am Lebensende
Autonomie - Erosion der Autonomie am Lebensende
Was kann, was soll die Geriatrie?
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Ethische Prinzipien
Grundlagen der ethischen Entscheidungsfindung
Beauchamp & Childress, Principles of Biomedical Ethics,1994
•  Benefizprinzip: Wohltätigkeitsprinzip. Verpflichtung Gutes zu
tun, zum Wohl der Kranken zu handeln.
•  Non-Malefizprinzip: Nichtschadensgebot, Verpflichtung
Schlechtes abzuwehren, nicht zu schaden.
•  Autonomie: Verpflichtung, die individuelle Persönlichkeit und
deren Recht auf unabhängige Selbstbestimmung zu respektieren,
wenn es um deren eigene Lebensprojekte, sowie physische und
psychische Integrität geht.
•  Gerechtigkeit: Verpflichtung, Diskriminierung zu vermeiden,
nicht auf Grundlage irrelevanter Merkmale zu unterscheiden.
Verpflichtung, Ressourcen gleich, nicht willkürlich zu teilen
(Verteilungsgerechtigkeit).
  Spannungen zwischen diesen Prinzipien sind nicht immer
auszuräumen, man muss sie manchmal auch „produktiv
aushalten“ können. Gian Domenico Borasio,2006
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
nach E.H.Loewy
•  Fragen, die zunächst gefragt werden sollten:
-  Wer ist berechtigt, eine Entscheidung zu treffen?
-  Wer wird hier behandelt?
•  Falsche erste Frage: Was sollen wir tun? (z.B.: „Sollen wir
eine PEG-Sonde legen?“)
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
Prinzip der Reiseplanung…
Ethiker = Reiseberater mit 3 Fragen in fixer Reihenfolge:
1. Wo sind wir? (Wo fängt die Reise an?)
2. Wo wollen wir hin? („Quo vadis“ Frage…)
3. Wie kommen wir zum gewünschten Ziel?
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
1.  Wo sind wir?
medizintechnische Frage…
•  die ÄrztInnen, Pflegepersonen, TherapeutInnen …
informieren über die Situation: Diagnose, Prognose, noch zu
klärende Probleme
•  der Ethiker/die Ethikerin muss sicher sein, dass wirklich
Experten die Fragen beantwortet haben und dass der Patient
und die Angehörigen informiert wurden
•  bei Uneinigkeit des Teams in sachlichen Fragen kann der
Ethiker nicht helfen
Gute Ethik beginnt mit guten Fakten.
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
2. Wo wollen wir hin?
Die „quo vadis“ Frage…
•  nur wenig medizintechnisch… der Arzt/die Ärztin erstellt
die Prognose, sagt was „im besten“ und was „im
wahrscheinlichsten Fall“ geschehen wird
•  hauptsächlich biografische Frage: individuelle Werte,
Lebensgeschichte, Lebensziele des Patienten bestimmen
die Antwort
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
3. Wie kommen wir zum gewünschten Ziel?
Welche Mittel zum Erreichen des Ziels gibt es?
Eine „technische“ Frage, mit der allzu oft begonnen wird.
Die Verbindung zwischen den 3 Punkten - Fakten, Ziel und
Mittel zum Erreichen des Ziels - wird relativ einfach zu machen
sein
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
Entscheidungsfähigkeit und kognitive Kompetenz?
Kriterien, Vorbedingungen der Annehmbarkeit eines Entschlusses
•  Genügend Wissen: der Patient/die Patientin muss die
Fakten verstehen, er/sie muss die Optionen verstehen (z.B.:
was passiert bei Behandlung / bei Nicht-Behandlung), klar
und deutlich sagen, welche der Optionen er / sie bevorzugt...
•  Genügend Zeit zum Überlegen
•  Kein Druck, oder Zwang
•  Authentizität: er/sie muss eine Erklärung (warum er/sie das
eine, oder das andere vorzieht) im Einklang mit den eigenen
Werten geben können. Es ist gleichgültig, ob man selbst
damit übereinstimmt, oder nicht…
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Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen
Beim Fehlen von Entscheidungsfähigkeit, bzw. kognitiver
Kompetenz hilft:
•  Frage nach dem mutmaßlichen Willen:
•  Hinweise durch Angehörige, durch v. Pat. früher
designierte Stellvertreter
•  Tatsächliche Funktion der („beachtlichen“)
Patientenenverfügungen...
•  Frage, was der Patient bestimmt nicht wollen würde:
Schmerzen, Hunger und Durst spüren, Kälte, Entblößung,
verlassen sein…
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Eingeschränkte Einwilligungsfähigkeit
nach Hick C: Klinische Ethik. Springer, 2006
•  Die Einwilligungsfähigkeit ist gerade in der Geriatrie oft nur graduell
gegeben. Es genügt aber, wenn sie für die aktuell anstehende
Entscheidung ausreicht.
•  Aus ethischer Sicht soll eine der Situation angepasste
Patientenaufklärung auch bei nur eingeschränkt
entscheidungsfähigen Pat. erfolgen, auch wenn aus rechtlicher
Sicht die Bestellung eines Sachwalters erforderlich ist.
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Ethische Entscheidungsfindung in der Medizin
(nach Marckmann G, in der Schmitten J, 2010)
•  Primär: Klärung der Frage, unter welchen Bedingungen es zulässig ist,
eine diagnostische, oder therapeutische Maßnahme durchzuführen
•  Nicht erst der Abbruch einer medizinischen Maßnahme, schon deren
Initiierung bedarf einer Rechtfertigung
•  Voraussetzung für medizinische Maßnahmen sind die ethischen
Prinzipien, daraus abgeleitet: drei Legitimationsvoraussetzungen:
1.  Die Maßnahme soll dem Pat. insgesamt mehr nutzen als schaden
2.  Der Pat. muss nach Aufklärung der Maßnahme zustimmen
(Ausnahmen: bewusstloser Pat., Gefahr in Verzug...)
3.  Die Maßnahme muss „lege artis“ sein
• 
Auf eine (lebensverlängernde) Maßnahme sollte verzichtet werden,
wenn schon eine der Legitimationsvoraussetzungen nicht erfüllt ist –
dies wäre ein s.g. individualethischer Therapieverzicht...
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Ethische Entscheidungsfindung in der Medizin
(nach Marckmann G, in der Schmitten J, 2010)
Schwierigkeiten beim individualethischen Therapieverzicht:
•  Bestimmung der Nutzlosigkeit einer med. Maßnahme..
•  Fehlende Einwilligungsfähigkeit d. Pat.
•  Zur Nutzlosigkeit einer med. Maßnahme („Futility“):
•  Unterscheidung zw. Nutzen und Wirksamkeit:
•  Eine Maßnahme kann physiologisch wirksam sein, aber f. d. Pat.
ohne Nutzen...
•  Relevant f. die Frage des Behandlungsabbruchs ist nur der Nutzen
f. d. individuellen Pat., nicht die Wirksamkeit, d.h. z.B. irgendein
physiologischer Effekt
•  Beurteilung des Nutzens:
•  Evidenz aus klinischen Studien (EBM)
•  Leitlinien, Konsensusempfehlungen
•  Individuelle ärztliche Expertise
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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Ethische Entscheidungsfindung in der Medizin
(nach Marckmann G, in der Schmitten J, 2010)
Definitionsmöglichkeiten von Nutzlosigkeit:
•  Enge Definition: eine Maßnahme ist nutzlos, wenn sie keine
physiologische Wirksamkeit hat...
•  Definition im weiteren Sinne: nutzlose Maßnahme wenn z.B.:
•  nur geringe Erfolgsaussichten
•  keine erstrebenswerten Behandlungsziele
•  inakzeptable Lebensqualität
•  mehr Schaden las Nutzen zu erwarten
•  Enge Definition der Nutzlosigkeit:
•  medizinisch-fachliche Urteile
•  eine einseitige ärztliche Entscheidung ist gerechtfertigt, geboten...
•  Weite Definition:
•  ist wertend!
•  sollte dem Pat. Überlassen werden (wenn er dazu in der Lage ist...)
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Algorithmus zur Berücksichtigung des Patientenwillens
bei einwilligungsunfähigen PatientInnen (Marckmann G. 2004)
Ist d. Pat.
einwilligungsfähig?
Ja
1. „Interne Plausibilitätskontrolle“
des erklärten PatientInnenwillens
anhand des mutmaßlichen
PatientInnenwillens
Nein
Pat. entscheidet
nach Aufklärung
Existiert eine
Patientenverfügung?
Ja
2. „Externe Plausibilitätskontrolle“
des erklärten und mutmaßlichen
PatientInnenwillens anhand allgemeiner
Wertvorstellungen
Nein
Nach erklärtem
PatientInnenwillen
entscheiden
1
Ja
Nach mutmaßlichem
PatientInnenwillen
entscheiden
Sind die Präferenzen
d. Pat. bekannt?
(mutmaßlicher Wille)
2
Nein
Nach allgemeinen
Wertvorstellungen
entscheiden
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Ethische Entscheidungsfindung in der Medizin
(nach Marckmann G, in der Schmitten J, 2010)
Sozialethischer Therapieverzicht:
•  Folgt dem ethischen Prinzip der Gerechtigkeit
•  Relevant, wenn es um die gerechte Verteilung limitierter Ressourcen
geht (Verteilungsethik, Allokationsethik)
•  Verzicht auf medizinische Maßnahmen, wenn sie dem Pat. einen
geringen Nutzengewinn (Grenznutzen) bringen bei gleichzeitig hohen
Zusatzkosten (Grenzkosten)
•  Die Ressourcen können anderen Pat. zukommen, die einen größeren
Nutzengewinn von ihnen haben
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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Ethische Entscheidungsfindung in der Medizin
(Marckmann G, in der Schmitten J, 2010)
Benefizprinzip
NonMalefizprinzip
Autonomie
Gerechtigkeit
Ethische
Voraussetzungen
Kriterien f. Therapieverzicht
Nutzen für den Patienten
(Indikation)
Nutzlosigkeit, Vergeblichkeit
(Futility)
Einwilligung d. Pat.
Keine Einwilligung d. Pat.
Fairer Einsatz knapper
Ressourcen
Geringer Grenznutzen bei
hohen Grenzkosten, insb.
wenn kostengünstigere
Alternative vorhanden
sozialethisch
Prinzipien
individualethisch
Ethische Grundlagen des Therapieverzichts
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11
Zum Thema Patientenwille
Gian Domenico Borasio, Referat beim 66. Deutschen Juristentag, Stuttgart, 20.9. 2006
• 
Vor den Überlegungen über den Patientenwillen sollte immer die
Frage der allgemeinen medizinischen Indikation geklärt sein. Diese
kann mit zwei Fragen geklärt werden:
1.  Gibt es ein vernünftiges Therapieziel?
2.  Ist dieses Ziel auch realistisch?
• 
Erst wenn diese Fragen mit „ja“ beantwortet wurden, kann man zur
individuellen Indikationsprüfung schreiten und fragen, ob dieses
Therapieziel mit dem deklarierten, oder mutmaßlichen
Patientenwillen auch übereinstimmt.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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Zum Thema Patientenwille
Gian Domenico Borasio, Referat beim 66. Deutschen Juristentag, Stuttgart, 20.9.2006
Die Frage nach dem mutmaßlichen Patientenwillen ist oft entbehrlich:
•  Denn für die zur Diskussion stehende therapeutische Maßnahme gibt
es oft keine medizinische Indikation mehr, es besteht kein vernünftiges
Therapieziel, bzw. ein solches kann mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit nicht mehr erreicht werden.
•  Es würden so auch die Angehörigen, die zu oft unnötig den Eindruck
vermittelt bekommen, sie hätten über Leben und Tod des Patienten zu
entscheiden, psychologisch entlastet...
•  „Lebensverlängerung wäre sicher ein vernünftiges und wichtiges
Therapieziel, aber Sterbensverlängerung ist kein ärztliches
Therapieziel.“
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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Ethische Fragestellungen in der Geriatrie
Der alte Mensch am Lebensende
Inhalte
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Was ist Ethik?
Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen - Wie vorgehen?
Einige Fragen zur Ethik in der Geriatrie und am Lebensende
Autonomie - Erosion der Autonomie am Lebensende
Was kann, was soll die Geriatrie?
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 25
Zu Fragen der Ethik am Lebensende
Leben:
Bei den Griechen zwei Bedeutungen: ‚zoe‘ und ‚bios‘ ...
1.  am Leben sein… ‚zoe‘: biologisches Substrat
2.  ein Leben haben… ‚bios‘: subjektiver Begriff, der nur von dem
bewertbar ist, der ein Leben hat, eine Biografie, Pläne,
Gedanken, Hoffnungen, Ängste…
Harold S.Kushner, 1984
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 26
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Zu Fragen der Ethik am Lebensende
“Am Leben sein (‘zoe’) ist eine biologische Tatsache die einem
Feigenbaum, einer Amoebe, einem Hund und sogar einem
Bioethiker zugeschrieben werden kann...
Ein Leben haben (‘bios’) heißt selbstbewußt sein, Schmerzen und
Freude erleben können… Leider kann so ein Mensch anhedonisch
sein - also nur Schmerzen aber keine Freude empfinden können...
Um ein Leben zu haben muß man am Leben sein und die Qualität
dieses ‘am Leben sein’ kann nur der oder die deren Leben es ist
einschätzen.”
E.H.Loewy, 2004
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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Zu Fragen der Ethik am Lebensende
„Der Tod erscheint nicht mehr als eine zur Natur des
Lebendigen gehörende Notwendigkeit, sondern als eine
vermeidbare, jedenfalls im Prinzip traktable und lange
aufschiebbare organische Fehlleistung.“
Hans Jonas: „Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer
Ethik für die technologische Zivilisation“, Suhrkamp, 1979
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
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Zu Fragen der Ethik am Lebensende
Ein anderes Extrem:
Überlegungen, ob man das Lebensende unter dem
Druck demografischer Entwicklungen und mit
ökonomischen Argumenten quasi „verordnen“ sollte,
sozusagen als gesellschaftliche Verpflichtung der Alten…
John Hardwig: „Is There a Duty to Die?“
Hastings Center Report 27/2, 1997;
Routledge, 1st Ed. 2000
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 29
Ad Allokationsethik – Geriatrie
Thematisierung der Altersrationierung
Daniel Callahan vertritt die Ansicht, dass das Lebensalter ein
entscheidendes Kriterium sei, ob eine Leistung vom
Kollektivfinanzierungssystem angeboten wird, oder nicht.
Ab dem 80. LJ sollen nur noch Kosten für Leidensminderung, nicht
aber für Maßnahmen, der Lebensverlängerung zu übernehmen
sein...
Callahan D: Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society. Georgetown
University Press, 1987, 1995 (2nd Ed.)
„A medicine that can save lives but leaves more sick and damaged
people in its wake ironically can create even more problems than it
solves, often sparing people a quick death but giving them, in its
stead, a longer life marked by sickness and disability.“
Callahan D, ter Meulen RHJ, Topinková E: What do we owe the elderly? Allocation
Social and Health Care Resources. In: Callahan D, ter Meulen RHJ, Topinková E:
A World Growing Old. Wahington D.C., 1995, 148-168
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 30
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Ad Allokationsethik
Formen der Rationierung
•  Verzögerung (z.B. Wartezeiten bei Transplantationen, bei
Bewilligungen von Untersuchungen, Therapien - „hassle factor“...)
•  Abschreckung (z.B. Selbstbeteiligung an Kosten, Selbstbehalte)
•  Umlenkung von kommunalen, staatlichen Versorgungssystemen in den
privaten Sektor
•  Ausdünnung (z.B. Verordnung von weniger Medikamenten, Therapien,
Hilfsmitteln...)
•  Altersrationierung (z.B. keine OP bei bestimmten Indikationen ab dem
70., 80. LJ etc.)
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 31
Der am Lebensende akut erkrankte alte Mensch
Drei häufige Charakteristika:
1.  insgesamt zwar schlechte, aber unsichere Prognose
2.  Therapie kann lebensverlängernd sein, ist aber oft belastend
3.  der/die Pat. ist betreuungsbedürftig, oft kognitiv beeinträchtigt
Zwei mögliche Wege:
1.  Symptomkontrolle, Wahrung optimaler Lebensqualität und Würde
2.  belastende Behandlung mit mehr oder minder großer Hoffnung auf
sinnvollen Nutzen für den/die Pat.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 32
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The Clinical Course of Advanced Dementia
Mitchell SL et al; NEJM 2009; 361:1529-38
•  Prospektive Studie über 18 Monate, 323 PH-Pat., Ø 85,3a,
fortgeschrittene Demenz: Global Deterioration Scale - GDS 7 (u.a.
Nicht-Erkennen v. Angehörigen, „Wortzerfall“, Immobilität...)
•  mittlere Überlebenszeit: 478 d (wie fortgeschr. Tumor, od. NYHA IV)
•  6-Monatsmortalität: 25%, nach 18 Monaten: 54,8%
•  wenig „sentinel events“ wie Insult, Myokardinfarkt, Hüftraktur...
•  häufigste unmittelbar kausale Situationen: Pneumonie, St.febrilis,
Ernährungsprobleme > 6-Monatsmortalität 40-50%
•  Bei Pat. in dieser Situation müsste der Tod antizipierbar und Palliative
Care indiziert sein... Trotzdem wurden auch 3 Monate ante mortem
bei 40,7% Pat. belastende Interventionen wie Akuthospitalisierungen,
parenterale Therapien, Sondennahrung durchgeführt...
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 33
The Clinical Course of Advanced Dementia
Mitchell SL et al; NEJM 2009; 361:1529-38
•  Fortgeschrittene Demenz sollte wie eine terminale Erkrankung, die
palliative Care benötigt betrachtet werden, insb. wenn Pneumonie,
St.febrilis u./od. Ernährungsprobleme auftreten.
•  Die Behandlungs- und Pflegeplanung sollten dies berücksichtigen –
unter Einbeziehung der Angehörigen u. ev.
Betreuungsbevollmächtigten.
•  „Patients with dementia who are dying often receive aggressive
treatments, such as tube feeding or hospitalization for
pneumonia, that may be of limited benefit and that are
inconsistent with a palliative approach to care.“
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 34
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Survival after the First Episode of Pneumonia, the First Febrile Episode, and the Development of an Eating
Problem
The Clinical Course of Advanced Dementia
Mitchell SL et al; NEJM 2009; 361:1529-38
Überlebensraten bei
fortgeschrittener Demenz +
•  Pneumonie
•  St.febrilis
•  Essschwierigkeiten
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 35
Ethische Fragestellungen in der Geriatrie
Der alte Mensch am Lebensende
Inhalte
• 
• 
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Was ist Ethik?
Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen - Wie vorgehen?
Einige Fragen zur Ethik in der Geriatrie und am Lebensende
Autonomie - Erosion der Autonomie am Lebensende
Was kann, was soll die Geriatrie?
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 36
18
Spannungsfelder der Geriatrie
• 
zwischen der Todesnähe und dem Sichern einer
Lebensqualität unabhängig von der Länge des noch
verbleibenden Lebens
• 
zwischen Förderung der individuellen Selbständigkeit und
Autonomie einerseits und Gewährleistung von Schutz,
Hilfe und Betreuung durch fürsorglichen Paternalismus
(der Institution), wenn die alten Menschen selbst nicht
mehr dazu in der Lage sind andererseits
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 37
Autonomie am Lebensende
Autonomie: (wörtlich: Selbst-Gesetzgebung)
•  Ein Faktor der subjektiven und auch objektiven Einschätzung
der Lebensqualität...
•  Möglichkeit, bzw. Fähigkeit zur Selbstbestimmung... J.G.Meran
•  Auf das Subjekt bezogene Freiheit...
Der Begriff ‚Freiheit‘ beinhaltet nach Kant 2 Teile:
1.  Freiheit des Willens - bei Dementen oft nicht mehr
vorhanden, bzw. ihnen nicht mehr zugestanden...
2.  Freiheit des Handelns - am Lebensende oft verloren...
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 38
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Erosion der Autonomie am Lebensende
1.  Demenz:
Führt zur weitgehenden Zerstörung der Autonomie. Hat der
Mensch mit Demenz dann keine Lebensqualität mehr? Erfreut er /
sie sich nicht der Dinge des Lebens?
2.  Institutionalisierung:
Bedeutet eine zusätzliche Erosion der Autonomie: Reduktion der
Privatsphäre des Patienten, Einschränkung seines Willens durch
die Regeln und die Ordnung der Institution. Das Autonomieprinzip
des Individuums wird vom Wohltätigkeitsprinzip der Institution
untergraben…
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 39
Selbständigkeit und / oder Autonomie
Selbständigkeit
•  oft als Maß der individuellen Freiheit bzw. Autonomie genannt
•  Handlungsfähigkeit
•  der graduelle Verlust der Selbständigkeit, der mit zunehmenden
Alter häufiger vorkommt, erodiert die Autonomie
•  Selbständigkeit sollte sich auf objektiv erfassbare, messbare
somatische Parameter, auf die funktionelle Kapazität d. Pat. bzw.
auf ihre / seine Behinderung beziehen
Autonomie
•  eine subjektivere Größe, die sich durch die Fähigkeit des
Individuums manifestiert, sich zu kennen, sich frei entscheiden zu
können, für seine Handlungen verantwortlich zu sein, sich selbst
zu respektieren, sich zu entwickeln
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 40
20
Autonomie und / oder Selbständigkeit
•  Autonomie ist nicht mit Selbständigkeit (Handlungsfähigkeit) ident, sie
sollte auch bei mangelnder Selbständigkeit bestehen können.
•  Durch größere Selbständigkeit kann sich Autonomie deutlicher
manifestieren - durch geriatrische Betreuung, durch rehabilitative und
pflegerische Förderung kann dieses Ziel erreicht werden.
•  Selbständigkeit erhaltende bzw. fördernde Maßnahmen im Rahmen
der geriatrischen Rehabilitation und Pflege unterstützen Autonomie.
•  Bei nicht erreichbarer Selbständigkeit gilt es, die Autonomie trotzdem
zu bestätigen: z.B. indem man nicht akzeptiert, dass bei
Selbständigkeits- und / oder Autonomieverlust das Selbstwertgefühl
des Individuums schwindet.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 41
Autonomie und / oder Selbständigkeit
•  Differenzierung zwischen Entscheidungsautonomie und
Durchführungsautonomie – Entscheidungsautonomie ist gegeben
auch ohne die getroffenen Entscheidungen selbst ausführen zu
können (B.Collopy, 1988)
•  Körperliche Abhängigkeit (= Einschränkungen der Handlungsfähigkeit)
und der Erhalt von Entscheidungsfreiheit (= Selbstbestimmung) sind
vereinbar
•  Die freie Entscheidung, Handlungsspielräume trotz noch vorhandener
physischer und kognitiver Fähigkeiten (= Handlungsfähigkeit,
Selbständigkeit) nicht zu nutzen und sich für mehr Unterstützung bei
Verrichtungen im Alltag zu entscheiden ist mit Selbstbestimmung
(= Autonomie) vereinbar (A.Kruse, 2005)
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 42
21
Autonomie in der Geriatrie
zwischen Mythos und Wirklichkeit
nach Th.Rehbock: Autonomie-Fürsorge-Paternalismus - Zur Kritik medizin-ethischer
Grundbegriffe. Zeitschrift f. Ethik in der Medizin 3;131-150,2002
Mythos:
•  Die sich aus der Menschenwürde ableitende Autonomie d. Pat. als
die einzige ausschlaggebende Dimension bei der
Entscheidungsfindung in der Geriatrie
Wirklichkeit:
•  Ohne optimale Fürsorge für die Pat. in Form adäquater Beratung u.
persönlicher, empathischer Anteilnahme u. Begleitung, Betreuung,
Pflege bestünde die Gefahr in einen Autonomismus abzugleiten das sich Verlassen auf die autonome Entscheidung von Menschen,
die nicht sicher dazu in der Lage sind...
•  Gefahr einer indifferenten, gleichgültigen Haltung, die nur noch den
autonomen Kunden sieht und sich nicht um die Folgen kümmert...
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 43
Autonomie in der Geriatrie
zwischen Mythos und Wirklichkeit
nach Th.Rehbock: Autonomie-Fürsorge-Paternalismus - Zur Kritik medizin-ethischer
Grundbegriffe. Zeitschrift f. Ethik in der Medizin 3;131-150,2002
Begründung:
Es stellt eine Missachtung der allen Menschen immanenten Würde
sowohl
•  wenn Menschen ihrer Freiheitsrechte, ihrer Autonomie beraubt,
diskriminiert und zu Objekten der Willkür gemacht werden,
•  als auch wenn kranken Menschen die für ihr physisches und
psychisches Wohl notwendige Fürsorge vorenthalten wird, somit die
Bedingung für ein freies und autonomes Leben nicht ermöglicht wird...
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 44
22
Autonomie in der Geriatrie
zwischen Mythos und Wirklichkeit
nach Th.Rehbock: Autonomie-Fürsorge-Paternalismus - Zur Kritik medizin-ethischer
Grundbegriffe. Zeitschrift f. Ethik in der Medizin 3;131-150,2002
Die Begrenzung der Autonomie zu akzeptieren, vor allem auch im
hohen Alter mit seinem immanenten, zunehmenden Hilfs- und
Unterstützungsbedarf, ist eine Voraussetzung für ein gelingendes Alter
und kein Widerspruch zum Grundsatz der Alterspflege (auch der
Geriatrie...), alles daran zu setzen, die Selbständigkeit (u. Autonomie)
möglichst zu wahren oder wieder zu erlangen.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 45
Autonomie am Lebensende
„ ... die Normen der Autonomie und der Selbstbestimmung
werden konkurrenzlos als die Nr.1, als unendlich steigerbar
vorgestellt... merkwürdigerweise insbesondere für die Zeit des
Lebensendes... Dabei handelt es sich um den Kampf gegen
die Arroganz der Halbgötter in Weiß...“
„...es wird aber zunehmend auch die Frage gestellt, ob nicht
die Patientenautonomie dabei sei, ein Optimum zu
überschreiten und ein dann eher wieder schädigendes
Maximum anzustreben, während umgekehrt die Autonomie
der Ärzte (und der anderen Behandler) und damit ihre
Bereitschaft, Verantwortung zu übernehmen, Anlass zur
Sorge gebe...“
Klaus Dörner, Plenarvortrag am 5.Kongress der Deutschen Gesellschaft
für Palliativmedizin, Aachen, April 2005
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 46
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Das Dogma der Autonomie
wird nun relativiert...
Schneider CE. The practice of Autonomy. Oxford Univ.Press, N.Y., 1998 zitiert in: Atul
Gawande. Complications. A surgeon‘s notes on an imperfect science. H.Holt & Co, 2002
Autonomie ist nicht der ultimative Wert, wie er neuerdings von der
Medizinethik propagiert wird - sie ist ein Wert von vielen...
Patienten erwarten nicht primär den Respekt ihrer Autonomie, sondern
Güte („kindness“). Sie vermittelt einem die Gewissheit der eigenen
Kontrolle über lebenswichtige Entscheidungen, sie lässt aber auch die
Möglichkeit zu, schwierige Entscheidungen, die man nicht machen will /
kann zu übernehmen, oder den Patienten dabei zu begleiten, ihn/ sie
anzuleiten.
Manchmal ist der richtige, der gütige, mitfühlende (“kind, compassionate“)
Weg, den Patienten zur richtigen, guten Entscheidung mit sanftem Druck
anzuleiten, zu zwingen...
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 47
Zum Thema Autonomie in der Geriatrie
•  In der Praxis gibt es in der Geriatrie ein Spannungsfeld zwischen
Autonomie und Fürsorge...
•  So einfach, dass es nur Pat. gibt, die alle Informationen haben und
autonom entscheiden wollen ist es nicht: sie sind selten, genauso wie
die, die tatsächlich gar nichts wissen und entscheiden wollen...
•  Dazwischen liegen die meisten Pat., sie wollen eine individuelle
Mischung aus Autonomie und Fürsorge haben, wie sie sie gerade im
Moment benötigen...
•  Dieses „Mischungsverhältnis“ herauszufinden ist oft nicht einfach, weil
es sich auch im Verlauf der zeit, mit der Progression der Erkrankung
verändern kann.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 48
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Zum Thema Autonomie in der Geriatrie
Man muss immer wieder schauen, wo der Patient steht:
„Wenn wir jemandem helfen wollen, müssen wir herausfinden, wo er
gerade steht. Das ist das Geheimnis der Fürsorge. Wenn wir das nicht tun
können, ist es eine Illusion zu denken, wir können anderen Menschen
helfen. Jemanden zu helfen impliziert, dass wir mehr verstehen als er,
aber wir müssen zunächst verstehen, was er versteht.“
SØren Kierkegaard
Fürsorge sollte nicht durch Bevormundung geschehen:
•  Es ist genauso schlimm, wenn es sich dabei um ärztlichen
Paternalismus oder um ethischen Paternalismus handelt.
•  Fürsorge sollte durch rechtzeitige Aufklärung und durch gemeinsame,
dialogische Entscheidungsfindung mit allen Beteiligten erreicht werden.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 49
Zum Thema Autonomie
E.H.Loewy, 2009, 2010
•  Autonomie ist Ausdruck von Beziehung
•  Die Pflichten der Wohltätigkeit (Fürsorge, Benefizienz) sind für unser
Weiterleben notwendig - es genügt nicht, nur negative (obligate)
Pflichten zu haben um wirkliche Solidarität entstehen zu lassen...
•  Wenn ich weiß, dass ich der Hilfe Anderer sicher sein kann, so kommt
ein viel stärkeres Solidaritätsgefühl heraus...
•  Man kann autonom handeln nur wenn man mit Anderen ist, denn um
autonom zu handeln setzt Andere, also eine Gesellschaft, voraus.
Genauso kann es ohne „die Anderen“ Fürsorge nicht geben...
•  Autonomie und Benefizienz sind in einer fixen Beziehung... Beide sind
nicht außerhalb einer Gesellschaft vorstellbar...
•  Autonomie und Benefizienz sind nicht nur Kehrseiten einer Medaille...
•  Das alleinige Anbeten der Autonomie, wie es der Neoliberalismus
vorschlägt, ist sinnlos.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 50
25
Zum Thema Autonomie
„Wir sind alle Hüter des Anderen. Ohne eine solidarische
Gemeinschaft ist es unmöglich unseren Interessen nachzugehen
und unsere Talente zu verwirklichen. Diejenigen, die behaupten,
dass Benefizienz keine (gesellschaftliche) Pflicht, sondern einfach
eine Sache des Geschmacks ist, übersehen die Tatsache, dass um
ein ‚autonomer‘ Mensch zu sein wir auf die Wohltätigkeit
(Benefizienz) anderer angewiesen sind.“
E.H.Loewy, 2009
„As the field grows more complex and technological, the real task is
not to banish paternalism, the real task is to preserve kindness.“
Atul Gawande, 2002
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 51
Ethische Fragestellungen in der Geriatrie
Der alte Mensch am Lebensende
Inhalte
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• 
Was ist Ethik?
Ethische Entscheidungen in konkreten Fällen - Wie vorgehen?
Einige Fragen zur Ethik am Lebensende
Autonomie - Erosion der Autonomie am Lebensende
Was kann, was soll die Geriatrie?
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 52
26
Die Ziele der Geriatrie
•  Erhaltung der Gesundheit und der größtmöglichen Selbständigkeit
durch präventive Maßnahmen und Behandlung akuter Krankheiten
•  Kompression der Morbidität - Verlängerung der behinderungsfreien
Lebenserwartung
•  Bei neu auftretender Behinderung: Wiedererlangen und Sicherung
der größtmöglichen Unabhängigkeit durch medizinische,
rehabilitative und soziale Maßnahmen
•  Bei bleibender Abhängigkeit und Behinderung: Betreuung und
Entwicklung der verbliebenen Fähigkeiten
•  Bei fortschreitenden Leiden: Linderung der Beschwerden und
mitmenschliche Begleitung bis zum Tod - in der Geriatrie ist der
sonst erwartete angelernte Zwang zum Heilen nicht immer am Platz,
palliative Ziele werden wichtiger
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 53
Nutzen der geriatrischen Betreuung
Ellis G, Langhorne P. Comprehensive Geriatric Assessment for Older Hospital Patients.
Br Med Bull 2005;71: 45-59
• 
Metaanalyse v. 20 randomisierten kontrollierten Studien der Ergebnisse stat.
geriatrischer Behandlung auf der Basis eines CGA (Comprehensive Geriatric
Assessment) im Akut-KH im Vergleich zur „Usual care“- insges. 10 427 Pat.
• 
„Clear benefit to be seen from in-patient CGA“
• 
Evidenz für:
•  signifikant geringere Frühmortalität
•  signifikant höhere Wahrscheinlichkeit, in 1 Jahr zu Hause zu leben
•  signifikant bessere physische (ATL‘s) und kognitive Funktionen
„Admission to a department of geriatric medicine is associated with a 25%
reduction in death and disability.“
• 
• 
„The current evidence strongly suggests that ward-based comprehensive
geriatric assessment should now be considered the evidence-based
standard of care for the frail older inpatient.“
• 
Ähnliche Ergebnisse: Baztán J, Suárez-García FM et al. Effectiveness of acute
geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among
older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis,
BMJ 2009; 338; b50
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 54
27
Ethische Prinzipien in der Geriatrie
sfgg 2007 (Profil der Geriatrie in der Schweiz, Schweizerische Ärzteztg. 2007, 88,4:132-139)
Richtlinien d. Schweizerischen Akademie d. med. Wissenschaften <www.samw.ch>:
- Behandlung und Betreuung von älteren pflegebedürftigen Menschen (2004),
- Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende (2004),
- Zwangsmassnahmen in der Medizin (2005)
• 
Bei alten Menschen sollen Entscheidungsprozesse in Berücksichtigung ihrer
Selbstbestimmung, Würde und subjektiven Lebensqualität erfolgen.
• 
Eine Maßnahme darf nur mit der freien Einwilligung des urteilsfähigen,
informierten alten Menschen durchgeführt werden
• 
Bei Urteilsunfähigkeit soll sich jeder Entscheid am mutmaßlichen Willen des
alten Menschen orientieren und in seinem besten Interesse getroffen werden
• 
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen müssen grundsätzlich die Ausnahme
bleiben und dürfen nur unter klar definierten Bedingungen eingesetzt werden
• 
Suizidbeihilfe ist grundsätzlich nicht Teil der ärztlich-geriatrischen Tätigkeit
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 55
Ethische Prinzipien in der Geriatrie
sfgg 2007 (Profil der Geriatrie in der Schweiz, Schweizerische Ärzteztg. 2007, 88,4:132-139)
Richtlinien d. Schweizerischen Akademie d. med. Wissenschaften <www.samw.ch>:
- Behandlung und Betreuung von älteren pflegebedürftigen Menschen (2004),
- Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende (2004),
- Zwangsmassnahmen in der Medizin (2005)
• 
Anspruch auf Respektierung der Menschenwürde gilt uneingeschränkt für
alle Menschen. Recht auf Schutz der Persönlichkeit u. Recht auf Autonomie
• 
Eingeschränkte Autonomiefähigkeit, wie sie im Alter häufiger vorkommt und
die das Gleichgewicht zwischen den abhängigen und unabhängigen Seiten
beim Menschen stört, ihn somit besonders vulnerabel macht, hebt den
Anspruch auf Respektierung seiner Würde sowie auf Schutz seiner
Persönlichkeit und seiner (verbliebenen) Autonomie nicht auf.
• 
Alte Menschen haben bis an ihr Lebensende Anspruch auf eine angemessene
Behandlung und Betreuung.
• 
Alter, Abhängigkeit und Pflegebedürftigkeit im Alter dürfen nicht zu einer
Vorenthaltung indizierter Maßnahmen führen.
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 56
28
Was braucht die Geriatrie?
Frengley JD. The Use of Physical Restraints in the Absence of Kindness. JAGS
44:1125-1127,1996
Neben Fachkompetenz ist gerade in der Geriatrie eine zusätzliche
Dimension notwendig:
“Als professionell in der Geriatrie Engagierte sollte man Hüter der
Nächstenliebe (Güte, Empathie – ‚guardians of kindness') in der
Betreuung älterer Menschen sein. Tatsächlich kann man oft nichts
Wichtigeres mehr tun. Jedoch: Nächstenliebe auszuüben kann den
Arzt/die Ärztin, die Pflegeperson verunsichern, denn da heißt es
Emotionen zeigen, die er/sie zu verbergen gelernt hat. Akte der
Nächstenliebe ('acts of kindness') könnten deshalb gemieden
werden... Nächstenliebe kann man nicht nur auf Basis der
Theorievermittlung erlernen... Geriatrie sollte Eingang in die
praktische Ausbildung der Ärzte finden..."
Die Kombination von fachlich kompetentem, ethischem und auch
gütigem, empathischem Handeln wäre wohl ideal...
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 57
Literaturempfehlungen:
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Agich GJ: Autonomy and Long-Term Care. Oxford University Press, 1993
Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics, 5th Ed. Oxford
University Press, 2001
Gormally L, Ed.: The Dependent Elderly - Autonomy, Justice and Quality of Care.
Cambridge University Press, 1992
Helmchen H, Kanowski S, Lauter H: Ethik in der Altersmedizin. Kohlhammer, 2006
Hick Ch, Hrsg.: Klinische Ethik, Springer, 2006
Jonas H: Das Prinzip Verantwortung, Suhrkamp TB, 1984
Jones AR, Siegler M, Winslade WJ: Clinical Ethics, 5th Ed. McGraw-Hill, 2002
Körtner UHJ: Grundkurs Pflegeethik. Facultas - UTB, 2004
Lidz CW, Fischer L, Arnold RM: The Erosion of Autonomy in Long Term Care.
Oxford University Press, 1992
Loewy EH: Ethische Fragen in der Medizin. Springer-Verlag Wien New York, 1995
Loewy EH, Loewy RS: The Ethics of Terminal Care - Orchestrating the End of Life.
Kluwer Academic Publishers, 2000
Loewy EH, Loewy RS: Textbook of Health Care Ethics, 2nd Ed. Kluwer Academic
Publishers, 2004
Pauer-Studer H: Einführung in die Ethik. WUV-UTB, 2003
Pöltner G: Grundkurs Medizin-Ethik. Facultas - UTB, 2002
Randall F, Downie RS: Palliative Care Ethics. Oxford Medical Publications, 1996
Steinkamp N, Gordijn B: Ethik in der Klinik. Luchterhand, 2003
Ethik - Geriatrie. T.Frühwald, 13.04.2011
Seite 58
29
Danke!
<[email protected]>
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