Übersicht der Zuzahlungsregelungen
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Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln 4.2.12 Übersicht der Zuzahlungsregelungen Nr. Art/Vergütung Zuzahlung 1 Einzelvergütung für gebrauchsfertiges, wiederverwendbares Hilfsmittel - ggf. inkl. erforderlichen Zubehör-, Zurüst- bzw. Zusatzteilen oder auch Verbrauchsmaterialien und/oder inkl. Anpassung, Auslieferung, Erprobung - (gilt bei Neulieferung, Ersatzbeschaffung oder Folgeversorgung) Fall-/Versorgungs- oder andere Pauschalen, Mieten 10 % vom Gesamtabgabepreis Nachträgliche Zurüstung/ nachträgliche Lieferung von nicht zum Verbrauch bestimmten Zubehöroder Zusatzteilen (Dies betrifft auch im Rahmen der Erstlieferung Zubehörteile oder Zusätze, die nicht dazu dienen, das Produkt gebrauchsfertig zur Verfügung zu stellen.) 2 3 4 5 6 Nachträgliche Lieferung von zum Verbrauch bestimmten Artikeln siehe Ziffer 8 Wiedereinsatz Beidseitige/paarweise Versorgung (Hilfsmittel, die im Regelfall zum funktionsgerechten Einsatz als Paar abgegeben werden) Nebenkosten wie Hausbesuchsoder Wegegebühren Minimum 5 Euro Maximum 10 % vom jeweils fällig werdenden Pauschalbzw. Mietbetrag 5 Euro 10 % vom Gesamtabgabepreis 5 Euro Insgesamt 10 Euro pro Hilfsmittel für den Gesamtversorgungszeitraum; nicht mehr als der Mietoder Pauschalbetrag 10 Euro; Kosten der Zurüstung oder Lieferung von Zubehör etc. 10 % von den Wiedereinsatzkosten 5 Euro 10 % vom Gesamtabgabepreis pro Paar Diese Nebenkosten werden der Grundleistung zugeschlagen. Die Zuzahlung wird von dem Gesamtbetrag berechnet. 10 % vom Gesamtabgabepreis inkl. Nebenkosten 10 Euro; Kosten des Mittels/ der Mittel 10 Euro; Kosten des Wiedereinsatzes 5 Euro 10 Euro pro Paar; pro Paar Kosten des Paares 5 Euro 10 Euro für die Gefür die samtleistung Gesamtleistung Seite 17 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Nr. Art/Vergütung 7 Kosten, die nicht in direktem ZuKeine Zuzahlung sammenhang mit der Hilfsmittelabgabe stehen (z. B. Rückholung oder Aussonderung, Reparatur, Wartung oder Abbruch einer Versorgung) 8 9 10 11 Zuzahlung Minimum Maximum Zubehörteile und Zusätze zählen zur Reparatur, wenn sie bereits vorhandene, gleichartige Bestandteile ersetzen. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (Erstlieferung, Nachlieferung oder Folgeversorgung) Fall-/Versorgungs- oder andere Pauschalen bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln 10 % vom Abgabepreis (je Packung) 10 Euro für den Monatsbedarf 10 Euro für den Monatsbedarf Hilfsmittel bei Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung Gleichzeitige Auslieferung von Verbrauchsartikeln und mehrfach verwendbaren Produkten, die nur dazu dienen, die Verbrauchsmaterialien anzuwenden 10 % der Pauschale (Die Zuzahlung wird jeweils erhoben bzw. fällt an, wenn die Pauschale fällig wird.) Keine Zuzahlung 10 % vom Gesamtabgabepreis 10 Euro für den Monatsbedarf Seite 18 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln 4.2.13 Beispiele für Zuzahlungsregelungen Stichwort Leistungsart/Auslieferung Zuzahlung Anpassungen Anpassung im Rahmen einer Neuversorgung Zuzahlung vom Gesamtbetrag für das Hilfsmittel inkl. Anpassung Nachträgliche Anpassung z. B. einer Sitzschale oder eines Schaftes aufgrund einer Veränderung der Körpermaße Austausch von Akkus Erstversorgung mit Interimsprothese Keine Zuzahlung 7 Keine Zuzahlung 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes 7 1 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes Versorgung mit einem Blinden10 % von den Gesamtkoslangstock und Einweisung in den ten für den BlindenlangGebrauch des Hilfsmittels durch stock inkl. der Kosten für Mobilitätstraining das Mobilitätstraining, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgung Versorgung mit einer Bandage 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes 1 Akkus Augenprothese Spätere Endversorgung mit Definitivprodukt Blindenlangstock inkl. Mobilitätstraining Bandage Batterien Nachlieferung von Batterien Beatmungsgerät und Zubehör Gleichzeitige Auslieferung eines Inhaliergerätes mit Zubehör (Schläuche, Nasenbrille usw.) ∗ [Erfolgt zeitgleich die Versorgung mit einer Bandage auf der anderen Körperseite, entsteht pro Bandage eine Zuzahlung] 10 % vom Abgabepreis der Verbrauchsmaterialien, max. 10 Euro pro Kalendermonat 10 % von den Gesamtkosten (Inhaliergerät und Zubehör), min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgung Regelungsnr.∗ 1 1 1 8 1 Regelungsnummer: siehe Übersicht der Zuzahlungsregelungen Seite 19 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Stichwort Leistungsart/Auslieferung Zuzahlung Blindenführhund Versorgung mit einem Blindenführhund 10 % von den Gesamtkosten, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgung Pauschaler Aufwendungsersatz (Futterkosten) oder Tierarztkosten für Blindenführhunde Versorgung mit einer Brille Keine Zuzahlung 7 10 % von den Gesamtkosten beider Gläser, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgungseinheit 10 % vom Gesamtabgabepreis (Prothese und Prothesen-BH/Fixierung), min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgung 5 Brillengläser Brustprothese Gleichzeitige Versorgung mit einer Brustprothese und einem Prothesen-BH/Fixierung Lieferung eines BrustprothesenBadeanzuges (Zuschuss) Cochlear-Implantat nCPAP-Gerät Es handelt sich nicht um ein Hilfsmittel gemäß § 33 SGB V Gleichzeitige Auslieferung eines nCPAP-Gerätes mit integrierter Anfeuchtung und Maske sowie Zubehörteilen (z. B. Stirnpolster, Ausatemventil, Haltebändern) Regelungsnr.∗ 1 1 10 % vom Zuschuss, min. 5 1 Euro, max. 10 Euro bzw. Zuschusshöhe 10 % vom Abgabepreis der 1 Produkteinheit/des Gesamtproduktes (nCPAPGerät mit integrierter Anfeuchtung und Maske), min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit Gleichzeitige Auslieferung eines nCPAP-Gerätes und eines Warmluftanfeuchters für ein nCPAPGerät 10 % vom Abgabepreis der 1 Produkteinheit (nCPAPGerät und Warmluftanfeuchter), min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit Nachträgliche Zurüstung/ Lieferung eines Warmluftanfeuchters 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Gerätes Spätere Lieferung/Austausch von Keine Zuzahlung Zubehör für ein nCPAP-Gerät im Rahmen einer Wartungspauschale 3 7 Seite 20 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Stichwort Leistungsart/Auslieferung Definitivversorgung Definitivversorgung mit einer Prothese Eigenanteil Einlagen Ernährungspumpe 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes z. B. bei orthopädischen SchuEin vom Versicherten zu hen, Personenstandwaagen, Blitz- tragender Eigenanteil (z. B. und Vibrationswecker, RehaGebrauchsgegenstandsanKarren/Buggys teil) ist vor der Berechnung der Zuzahlung von dem Abgabepreis des Hilfsmittels abzuziehen. Beidseitige Versorgung mit Einla- 10 % von den Gesamtkosgen ten beider Einlagen, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgungseinheit Versorgung mit einer Ernäh10 % vom Abgabepreis der rungspumpe Ernährungspumpe, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes Nachlieferung von Verbrauchsartikeln zur enteralen Ernährung Ersatzfußbettung für orthopädische Schuhe Fußhebeschiene Hörgerät Zuzahlung 10 % vom Abgabepreis der Verbrauchsmaterialien, max. 10 Euro pro Kalendermonat Die Zuzahlung für die enterale Ernährung unterliegt der Zuzahlungsregelung für Arzneimittel Ersatzfußbettung für defekte Bet- Keine Zuzahlung tung Versorgung mit einer Fußhebeschiene in Kombination einem orthopädischen Maßschuh Regelungsnr.∗ 1 5 1 8 7 10 % vom Gesamtabgabepreis des orthopädischen Schuhs inkl. Fußhebeschiene, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit 1 Fußhebeschiene an konfektionier- 10 % vom Abgabepreis der ten Schuhen Fußhebeschiene, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes Zeitgleiche Versorgung mit einem 10 % vom GesamtabgabeHörgerät und einer Otoplastik preis für das Hörgerät und die Otoplastik, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit 1 1 Seite 21 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Stichwort Leistungsart/Auslieferung Zuzahlung Regelungsnr.∗ Hörgerät [Bei beidohriger Versorgung entsteht für die Versorgungseinheit jeder Seite (jedes Ohr) eine Zuzahlung] Reparaturpauschale für Hörgeräte Keine Zuzahlung oder Reparaturkosten nach Aufwand 7 Abbruch einer Hörgeräteversorgung, auch Abbruchpauschale Lieferung von Windelhosen (Verbrauchsartikel) Keine Zuzahlung 7 10 % vom Abgabepreis, maximal 10 Euro pro Kalendermonat 8 Lieferung (auch zeitversetzt) von Vorlagen (zum Verbrauch bestimmtes Hilfsmittel) und Netzhosen (mehrfach verwendbar) 10 % vom Abgabepreis der Vorlagen und Netzhosen gesamt, maximal 10 Euro pro Kalendermonat 11 Versorgungspauschale für ableitende oder aufsaugende Inkontinenzartikel Interimsversorgung Interimsversorgung mit einer Prothese 10 % der Pauschale, maximal 10 Euro pro Kalendermonat 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes 10 % vom Gesamtabgabepreis (Kompressionsstrumpf inkl. Haftrand), min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit 9 Versorgung mit einem Kompressionsschenkelstrumpf mit Hautkleber 10 % vom Gesamtabgabepreis (Kompressionsstrumpf inkl. Hautkleber), min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit 1 Nachlieferung des Hautklebers 10 % vom Abgabepreis der Verbrauchsmaterialien, max. 10 Euro pro Kalendermonat 8 Kompressionstrumpfhose für die Schwangerschaft Keine Zuzahlung 10 Inkontinenzhilfen Kompressionsstrumpfartikel Versorgung mit einem Kompressionsschenkelstrumpf mit Haftrand 1 1 1 Seite 22 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Stichwort Kompressionsstrumpfartikel Leistungsart/Auslieferung Zuzahlung Gleichzeitige Ausstattung mit zwei Kompressionswadenstrümpfen (aus hygienischen Gründen) für das rechte Bein 10 % vom Abgabepreis für 1 jeden Strumpf, min. 5 Euro, max. 10 Euro je Strumpf, nicht mehr als die Kosten pro Strumpf Beidseitige Versorgung mit Kompressionswadenstrümpfen 10 % von den Gesamtkos5 ten beider Strümpfe, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgungseinheit 10 % von den Gesamtkos5 ten beider Kontaktlinsen, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgungseinheit 10 % vom Gesamtabgabe1 preis des Rollstuhls mit Aufsteckantrieb, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit Kontaktlinsen Beidseitige Versorgung mit Kontaktlinsen Krankenfahrzeug (Rollstuhl) Gleichzeitige Auslieferung eines Rollstuhls mit RollstuhlAufsteckantrieb Liner (Protheseninnenschaft) Lupenbrille Orthopädische Schuhe Orthopädische Schuhzurichtungen Nachträgliche Zurüstung/ Lieferung eines Rollstuhl-Aufsteckantriebs Austausch eines Liners Regelungsnr.∗ 10 % vom Abgabepreis, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes Keine Zuzahlung 3 7 Versorgung mit einem System10 % vom Gesamtabgabe1 träger mit Gläsern und Lupenauf- preis des Systemträgers, satz der Gläser und des Lupenaufsatzes, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit Versorgung mit orthopädischen 10 % vom Gesamtabgabe1 und 5 Schuhen (1 Paar) mit diabetes preis des Paares inkl. diabeadaptierter Zurichtung tes adaptierter Zurichtung, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Produkteinheit Durchführung verschiedener or- 10 % vom Gesamtpreis aller 1 und 5 thopädischer Schuhzurichtungen Schuhzurichtungen pro an konfektionierten Schuhen (1 Paar, min. 5 Euro, max. 10 Paar) Euro bzw. Kosten der Gesamtversorgung Seite 23 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Stichwort Leistungsart/Auslieferung Zuzahlung Paarweise Versorgung Gleichzeitige paarweise bzw. beidseitige Versorgung z. B. mit orthopädischen Schuhen Schuhzurichtungen an konfektionierten Schuhen Einlagen Gehstützen Brillengläsern Kontaktlinsen Kompressionsstrümpfen Durchführung einer Reparatur und Austausch von Ersatzteilen Füllungen von Sauerstoffflaschen 10 % vom Gesamtabgabepreis pro Paar, min. 5 Euro, max. 10 Euro pro Paar bzw. Kosten des Paares Reparatur Sauerstoff Stoma Versorgung mit Stomaartikeln und Kompressen Stumpfstrumpf Gleichzeitige Versorgung mit einer Beinprothese und einem Stumpfstrumpf Nachlieferung eines Stumpfstrumpfes Teststreifen Unterarmgehstützen Verbrauchsartikel verschiedener Produktgruppen Lieferung von Harn- und Blutzuckerteststreifen Gleichzeitig beidseitige Versorgung mit Unterarmgehstützen Gleichzeitige Versorgung mit Verbrauchsmaterialien zur enteralen Therapie (Produktgruppe 03) sowie Regelungsnr.∗ 5 Keine Zuzahlung 7 10 % vom Abgabepreis der Füllung, maximal 10 Euro pro Kalendermonat 10 % vom Gesamtabgabepreis der Stomaartikel und Kompressen, maximal 10 Euro pro Kalendermonat 10 % vom Gesamtabgabepreis der Beinprothese und des Stumpfstrumpfes, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Gesamtversorgung 8 8 1 10 % vom Abgabepreis des 3 Stumpfstrumpfes, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Produktes Zuzahlungsbefreiung nach § 31 Abs. 3 SGB V 10 % von den Gesamtkos5 ten beider Unterarmgehstützen, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten der Versorgungseinheit 10 % vom Gesamtabgabe8 preis der Verbrauchsmaterialien zur enteralen Therapie und der Bettschutzeinlagen sowie Einmalhandschuhe, maximal 10 Euro pro Kalendermonat Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhen (Produktgruppe 19) Seite 24 von 30 Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) - Versorgung mit Hilfsmitteln Stichwort Leistungsart/Auslieferung Verschiedene nicht Gleichzeitige Auslieferung eines zum Verbrauch be- Beatmungsgerätes und eines Abstimmte Hilfsmittel sauggerätes Zuzahlung 10 % vom Abgabepreis des Beatmungsgerätes, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Beatmungsgerätes Regelungsnr.∗ 1 10 % vom Abgabepreis des 1 Absauggerätes, min. 5 Euro, max. 10 Euro bzw. Kosten des Absauggerätes Verbandmittel Wartung (Es handelt sich um zwei eigenständige Hilfsmittel.) Verbandmittel sind keine HilfsAusnahmeregelung für mittel im Sinne des § 33 SGB V Stomaversorgung Durchführung einer Wartung und Keine Zuzahlung Austausch von Ersatzteilen 7 Seite 25 von 30
