Radionuklidtherapie neuroendokriner Tumoren mit Y-90/Lu
Werbung
Radionuklidtherapie neuroendokriner Tumoren mit Y-90/Lu-177 Dotatoc/-tate Gliederung • Diagnostik - Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie/SPECT-CT - Somatostatin-Rezeptor-PET/PET-CT • Therapie - Indikationsstellung - Therapievorbereitung - Durchführung der Therapie - Therapiekontrolle • Zusammenfassung HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Neuroendokrine Tumore und Indikationen • histologisch gesicherter neuroendokriner Tumor (Phäochromozytom, Neuroblastom, Ganglioneurom, Paragangliom) • funktionell aktiver und inaktiver GEP, Karzinoid, Gastrinom, Insulinom, Glucagonom, VIPom... • medulläres Schilddrüsenkarzinom • Hypophysenadenom • Merkel-Zell-Karzinom • inoperable Meningeome • NSCLC HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Neuroendokrine Tumore • Ursprung im Neuroektoderm • Beispiel Karzinoide – Inzidenz 1 -2 /100 000 EW • Vor allem 50 bis 70. Lj., = • Bei 30 bis 50 Prozent hormonell wirksame Aminderivate (bei Gastrinom -> Zollinger-Ellison-Syndrom, bei Karzinoiden -> Bauchkrämpfe, Durchfälle, Flush, Herzschäden) HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Diagnostik NET • Klinik abh. von Tumorentität • Tumormarker z.B. Chromogranin-A, • Histologie CgA, NSE, Argentaffin, Synaptophysin, • Bildgebung morph. Diagnostik/funkt. Diagnostik morphologisch funktionell Sensitivität Sensitivität Ultraschall 10 – 60 % SRS 60 – 80 % Endo.-US 30 – 85 % SRS + SPECT 80 – 100 % CT 70 – 87 % ... MRT 70 – 80 % PET PET-CT HELIOS Klinikum Berlin-Buch ... Klinik für Nuklearmedizin Somatostatin-Rezeptor Szintigraphie Octreoscan - Somatostatin Rezeptor Szintigraphie (SRS) - Selektive Darstellung von SSTR 2 + 5 - 200 MBq In-111-Octreotid i.v. - Bildakquisition 4h, 24h + 48h p.i. - Möglichkeit des SPECT-CT - Korrelation mit morphologischer Bildgebung - Pat. :63 J, w, hepat. + lymph. metast. funktioneller NET (Rektum) HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie und CT HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Tc-99m Tektrotyd V HELIOS Klinikum Berlin-Buch D Klinik für Nuklearmedizin SRS-SPECT/CT-Studie Amthauer et al., Eur Radiol 2005 HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Somatostatin-Rezeptor-PET Ga-68-DOTATOC/-DOTANOC • PET -Tracer • Somatostatin-Analoga • Hohe SSTR-Affinität • Peptide kommerziell erhältlich • Ge-88/Ga-68-Generator • Ga-68: T ½= 68,1 min • Tracer verfügbar in 2 h • ~ 700 MBq/Elution HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Somatostatin-Rezeptor-PET: Tracerentwicklung Establishing a novel orthotopic mouse-model of pancreatic neuroendocrine tumors (NET): Imaging by 3T MRI and Animal PET. HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Tomographische Bildgebung: Funktion vs. Anatomie Komplementäre Charakteristika Potenzielle Synergie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin SA-345909/06-04 Hepatisch metastasiertes nonfunktionelles NET – CUP-Syndrom Wo liegt der Primärtumor? HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Somatostatin-Rezeptor-PET • Ga-68-DOTATOC-PET vs. In-111-DTPA-OC-SPECT 4 Pt. bek. metastasierter NET a) 200 MBq In-111-DTPAOC, SPECT 4,24, 48 h p.i. b) 181 MBq Ga-68-DOTATOC, PET 45, 140 min p.i. Überlegenheit Ga-68-DOTATOC-PET in Detektion kleiner NET-Metastasen bzw. Metastasen mit geringer SSTR 2-Expression Kowalski et al., Mol Imaging Biol., 2003 • Ga-68-DOTATOC-PET/CT vs. In-111-DTPA-OC-SPECT/CT 36 Pt. bek. metastasierter NET Überlegenheit Ga-68-DOTATOC-PET 24/36 Pt. Detektion neuer Metastasen Tm/Met. Darstellung: Beginn 20‘ p.i. Ureteren frei 40‘ p.i. Sichere Darstellung 60‘p.i. Aschoff et al., DeRoKo., 2005 ABER: Arzneimittelrechtliche Zulassung noch nicht vorhanden!! HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Therapiestrategien bei NET • Kurative Therapie ist nur durch Resektion (R0) möglich • Palliative Therapiestrategien Ziele: Zytoreduktion/Proliferationshemmung Kontrolle von Hypersekretionssyndromen HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie - Indikation - Metastasierter NET des GEP oder Bronchialsystems - Histologische Sicherung - Nicht-kurativ resektables Tumorleiden - Progress der Tumorerkrankung unter vorangegangenen konventionellen Standard-Therapieregimen - Progress: Nachweis in zwei aufeinander folgenden bildgebenden Staging-Untersuchungen innerhalb von 6 Monaten (SRS, PET) HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie • Y-90-DOTATOC/-TATE - high-energy ß-emitter - Emax 2,25 MeV - max. Reichweite: 12 mm - Lu-177-DOTATOC/-TATE – medium-energy ß-emitter (+γ) – Emax 0,497 MeV – max. Reichweite: 2,1 mm • Vorteile Y-90: Energie/Peptidmolekül/Zelle Crossfire im Tumor Volumenabdeckung bei inhomogener SSTRVerteilung • Vorteil Lu-177: Energie-Absorption in kleineren Tumoren Nephrotoxizität Forrer et al., J Nucl Med. 2005 Dosimetrie möglich De Jong et al., J Nucl Med. 2005 HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie Synthesemodul HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie Klinisches Beispiel Diagnosen: Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom der Leberpforte • 06/06 gastrointestinale Blutung als Zufallsbefund. ED Karzinom der Leberpforte bei Verschlußikterus • 06-12/06 First-line-Chemotherapie Doxorubicin (50 mg/m² KO, absolut 75 mg Tag 1 und Tag 22), Streptotozin 500 mg/m² KO, 900 mg absolut Tag 1-5, Wdhlg. 6 wöchig • 02/07-09/08 Hormonelle Therapie Octriotid (Sandostatin als Monatsdepot 4 wöchentlich, zunächst 20 mg ab 09/07 40 mg) • 09/08-03/09 2nd-line-Chemotherapie mit Carboplatin (375 mg Tag 1), Etoposid (226 mg Tag 1-3), Wdhlg. 4wöchig 7 Zyklen bis zum 28.04.09. • Erfolg: zunächst stable disease, dann erneut Progress HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Tc-99m Tektrotyd V HELIOS Klinikum Berlin-Buch D Klinik für Nuklearmedizin Vorbereitung der Therapie Nierensequenzszintigraphie Tc-99m MAG-3 Aktivität 100 MBq i.v. Akquisition 0 – 40‘ p.i. HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Vorbereitung der Therapie Nierensequenzszintigraphie Tc-99m DTPA Aktivität 150 MBq i.v. Akquisition 0 – 40‘ p.i. HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie Durchführung • Prämedikation: 8 mg Zofran i.v. (Antiemetikum, Serotonin-(5-HT3) Antagonist) • Y-90-DOTATOC: Nierenschutz mit Aminosäurelösung (2000 ml i.v./Lysin u. Arginin) • Yttrium-90-DOTATOC oder Lutetium 177 DOTATATE i.v. als Kurzinfusion • Gesamtdosis in Abhängigkeit der Dosimetrie • 2-3 Monate Intervall/2-3 Zyklen HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie Tc-99m Tektrotyd HELIOS Klinikum Berlin-Buch Y-90 DOTATATE Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Dosimetrie Bestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren 1 h p.i. HELIOS Klinikum Berlin-Buch 4 h p.i. 24 h p.i. Klinik für Nuklearmedizin Dosimetrie Bestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren ROI Messung - GK - Aktivitätsstandard - Referenzregion - Lunge - Herz - Leber - TM (Pankreas) - Milz - Nieren - Blase HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Dosimetrie Bestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren Niere li Kumulative Nierendosis muss bei Applikation von 13 GBq Y90-DOTATOC ≤ 27 Gy sein Tumor (Bundesamt für Strahlenschutz) 12,00 A u fn ah m e / % 10,00 Niere re 8,00 6,00 Milz 4,00 Leber 2,00 0,00 0 20 40 60 80 100 Zeit / h HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Radiorezeptortherapie - Individueller Heilversuch oder im Rahmen einer klinischen Studie - Ansprechrate: 21 – 70 % - klin. Symptome + initiale Tumorlast - NW: Ü/E (ca. 30 %) SZ (ca. 19 %; Schwellung der Tumore) Nierenversagen (Therapie-Wiederholung) Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose - Empfehlung der kombinierten Therapie - Mittleres Progress-freies Überleben: 25 – 30 Mon. HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Initialstaging vor Y-90-DOTATOC Therapie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Verlaufskontrolle 3 Monate nach Y-90 DOTATOC Therapie Klinik für Nuklearmedizin Vor Y-90-DOTATOC Therapie 3 Monate nach Y-90-DOTATOC Therapie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Vor Y-90-DOTATOC Therapie Monate nach Y-90-DOTATOC Therapie HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Zusammenfassung • Die Radiorezeptortherapie ist eine auch bei fortgeschrittenen neuroendokrinen Tumoren wirksame Therapie • Patienten, die zur Radiorezeptortherapie überwiesen werden, sind häufig schwer krank (Multimorbidität) und bedürfen einer interdisziplinären Therapie • Gravierende Nierenschäden treten offensichtlich bei längeren Therapieintervallen mit niedrigeren Einzelaktivitäten, die mehrfach verabreicht werden, nicht auf • Y-90 DOTA-TATE ist nach den bisherigen Erfahrungen bei großen, Lu-177 bei kleinen Metastasen das Therapeutikum der Wahl HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin Vielen Dank! HELIOS Klinikum Berlin-Buch www.helios-kliniken.de HELIOS Klinikum Berlin-Buch 14.06.2012
