Download Sample pages 1 (pdf, 662 kB)

17
Hematurie
P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en C.H. Bangma
2.1Niercelcarcinoom – 18
2.1.1Bespreking van de casus – 18
2.1.2Epidemiologie en classificatie – 20
2.1.3Diagnosestelling – klinische symptomen – 20
2.1.4Behandeling – 22
2.1.5Prognose – 24
2.2Blaascarcinoom – 24
2.2.1Epidemiologie – 24
2.2.2Diagnostiek en behandeling – 26
2.2.3Pathologische indeling – 27
2.2.4Klinische stadiëring: TNM – 27
2.2.5Behandeling – 28
2.3Prostaatkanker – 30
2.3.1Inleiding – 30
2.3.2Incidentie – 31
2.3.3Diagnose – symptomen en klinische bevindingen – 31
2.4Trauma van de urinewegen – 37
2.4.1Inleiding – 37
2.4.2Niertrauma – 38
2.4.3Uretertrauma – 39
2.4.4Blaastrauma – 40
2.4.5Urethratrauma – 40
2.4.6Penistrauma – 42
2.4.7Scrotaal trauma – 42
Literatuur – 42
C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_2,
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
2
18
2
Hoofdstuk 2 • Hematurie
Hematurie is een frequent voorkomend symptoom
dat vaak wijst op een belangrijk ziektebeeld. Hematurie kan met het blote oog zichtbaar zijn (macroscopische hematurie), of is alleen te detecteren met
behulp van de microscoop of de gevoelige dipstickmethode (microscopische hematurie). Macroscopische hematurie kan totaal, initieel of terminaal
zijn. Deze terminologie geeft aan of hematurie
gedurende de gehele mictie optreedt of uitsluitend
aan het begin of einde daarvan. Afgezien van een
jonge vrouw met klachten die passen bij een blaasontsteking, is het optreden van hematurie (ook bij
gebruik van antistolling) verdacht voor een maligne aandoening. Die moet dan ook worden uitgesloten. Op het verschijnsel hematurie en in het
bijzonder op de differentiële diagnose wordt later
in dit hoofdstuk teruggekomen. De differentiaaldiagnose van hematurie is weergegeven in . Tabel 2.1.
Casus
Anamnese. Een 46-jarige man presenteert zich
op het spreekuur van de huisarts met klachten
van toenemende moeheid en gewichtsverlies.
Bij verder navragen heeft de patiënt tevens
last van nachtzweten. Verder vermeldt hij 2
maanden geleden een macroscopische, totale,
pijnloze hematurie te hebben gehad. Die duurde enkele dagen; sindsdien is de urine weer
helder. De klachten zijn progressief aanwezig
gedurende de laatste 4 maanden. Hij gebruikt
geen medicatie, rookt niet en is nog nooit
geopereerd. De familieanamnese is niet belast.
Er komt geen trauma voor in de anamnese.
Lichamelijk onderzoek. De patiënt is een
vitale man met een goede performancestatus.
Wel ziet hij ietwat grauw. Over de longen worden geen auscultatoire afwijkingen gehoord.
Bij onderzoek van de buik heeft de huisarts
het vermoeden dat hij de rechternier palpeert.
Verder zijn er geen pathologische lymfomen,
in het bijzonder niet supraclaviculair. Het rectaal toucher is onverdacht en het oriënterend
neurologisch onderzoek wijkt niet af.
Aanvullend onderzoek. Urinesediment:
microscopische hematurie (25-50 ery’s per
gezichtsveld). Laboratoriumwaarden: he-
moglobine 6,4 mmol/l, creatinine 114 µmol/l,
bezinking 53 mm/uur, calcium 2,54 mmol/l.
Een cystoscopie wordt overwogen, maar het
resultaat van het beeldvormend onderzoek
blijkt eerder bekend. Bij röntgenevaluatie is op
de echografie van de buik een groot ruimteinnemend proces in de rechternier zichtbaar
(. Figuur 2.1). Vervolgens wordt de patiënt
verwezen naar de uroloog.
2.1Niercelcarcinoom
2.1.1Bespreking van de casus
Bij onze 46-jarige man is sprake van een tumor­
achtige massa in de rechternier, wijzend op een
niercarcinoom, een van de differentiaaldiagnostische mogelijkheden bij hematurie. Bij de patiënt is
behalve van hematurie sprake van algemene verschijnselen zoals moeheid en gewichtsverlies. Een
en ander wijst op een gegeneraliseerd ziektebeeld.
Ook de klacht nachtzweten is typerend. Dit is een
mogelijk paraneoplastisch verschijnsel. De huisarts
heeft de rechternier kunnen palperen. Dit is een
relatief zeldzame bevinding die wijst op de aanwezigheid van een massa in de betrokken nier. Bij
verdenking op een kwaadaardige tumor, die op dat
moment reeds bestond, is ook palpatie van de subregionale lymfeklieren (supraclaviculair en iliacaal)
noodzakelijk.
Bij het aanvullende laboratoriumonderzoek is
de urine macroscopisch helder, maar bij microscopisch onderzoek wordt de hematurie bevestigd.
Een laag hemoglobine en een verhoogde bezinking
kunnen passen bij een niercelcarcinoom (NCC).
Er kan echter ook sprake zijn van een bijzonder
lage bezinking als gevolg van polycytemie die, zoals ook de verhoogde calciumwaarde in het bloed,
kan wijzen op een paraneoplastisch syndroom. De
diagnose wordt uiteindelijk gesteld met behulp van
beeldvormend onderzoek (CT abdomen/thorax),
dat door het aantonen van longmetastasen ook de
stadiëring afrondt.
2
19
2.1 • Niercelcarcinoom
. Tabel 2.1 Differentiaaldiagnose van hematurie
totaal
initieel
terminaal
macroscopisch
microscopisch
pijnlijk
andere
sedimentafwijkingen
X
X
X
(X)
(X)
X
(X)
tumoren
– blaastumor
(X)
– ureter-nierbekkentumor
X
– niercelcarcinoom
X
– prostaat­
hyperplasie
X
X
X
X
X
X
aangeboren afwijkingen
– hydronefrose
X
X
X
– polycysteuze
nier
X
X
X
– eenvoudige
niercyste
X
X
X
– sponsnier
X
X
X
– niercontusie
X
X
X
X
– nierruptuur
X
X
X
X
– blaasruptuur
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
X
trauma
– urethraruptuur
– vreemd
lichaam
X
X
X
X
ontstekingen
– cystitis
X
– pyelonefritis,
tbc
X
– glomerulo­
nefritis
X
– urethritis
X
X
X
X
X
X
X
stenen
– uretersteen
X
X
X
X
(X)
– pyelumsteen
X
(X)
X
(X)
(X)
(X)
X
X
(X)
X
X
X
– blaassteen
– urethrasteen
X
X
20
Hoofdstuk 2 • Hematurie
. Tabel. 2.1 Vervolg
totaal
2
initieel
terminaal
macroscopisch
microscopisch
pijnlijk
andere
sedimentafwijkingen
systeemoorzaken
– stollingsstoornis
X
X
X
– lichamelijke
inspanning
X
X
X
Classificatie
Het niercelcarcinoom wordt ingedeeld volgens de
TNM-classificatie die is weergegeven in . Tabel 2.2.
De classificatie van kliermetastasen en metastasen
op afstand komt overeen met de algemene TNMregels. De gradering volgens Fuhrman is een belangrijke prognostische factor. Histologisch worden heldercellige, chromofobe en papillaire niercarcinomen onderscheiden; andere vormen zijn
zeldzaam. Helaas wordt 25 tot 30% van alle niercarcinomen in een reeds gemetastaseerd stadium
gediagnosticeerd, en eenzelfde percentage ontwikkelt systemische ziekte gedurende de follow-up na
initiële tumornefrectomie.
. Figuur 2.1 Echografisch beeld van een niercarcinoom.
2.1.3Diagnosestelling – klinische
2.1.2Epidemiologie en classificatie
In Nederland en in de meeste andere West-Europese landen heeft NCC een incidentie van 122 per
miljoen mannen en van 69 per miljoen vrouwen.
Het niercelcarcinoom komt vooral tussen het vijftigste en zestigste levensjaar voor. In totaal worden
in Nederland 1700 NCC per jaar gediagnosticeerd;
700 mensen overlijden aan deze tumor.
Over de oorzaak van NCC is weinig bekend. Familiair voorkomen is zeldzaam. De ziekte van Von
Hippel-Lindau (VHL) gaat bij 28 tot 45% van de
patiënten gepaard met de ontwikkeling van niertumoren. Deze zijn vaak multifocaal en bilateraal. De
genetische achtergrond van deze entiteit is bekend.
Bij rokers is het relatieve risico (RR) 1,8 maal verhoogd. Andere mogelijke etiologische factoren zijn
adipositas, gebruik van antihypertensiva en eiwitrijke voeding.
symptomen
Bij ongeveer 40% van alle patiënten bestaat hematurie. De klassieke trias van flankpijn, hematurie
en een palpabele tumor wordt bij minder dan 10%
van de patiënten aangetroffen. Door het frequent
uitvoeren van echografisch onderzoek van de bovenbuik, waarbij ook de nieren worden afgebeeld,
worden niercarcinomen vaker dan vroeger in een
asymptomatisch, in de nier beperkt stadium gediagnosticeerd (> 50%). Dit noemen we ook wel
incidentaloom. Van de symptomatische niercarcinomen worden de klinische symptomen en de frequentie daarvan weergegeven in . Tabel 2.3.
De pijn bij niercarcinoom kan worden veroorzaakt door bloedingen in de tumor, uitzetting van
het nierkapsel en een stuwing van de hogere urinewegen ten gevolge van afscheiding van bloedstolsels.
. Tabel 2.2 TNM-classificatie van het niercelcarcinoom (7e editie)
2
21
2.1 • Niercelcarcinoom
. Tabel 2.3 De symptomen van het niercelcarcinoom
T1
≤ 7,0 cm; beperkt tot de nier
flankpijn
T2
> 7,0 cm; beperkt tot de nier
palpabele tumor
T3
groei in de niervenen of in het perinefritische
vet
hematurie
32%
Ts
invasie tot buiten de fascie van Gerota en/of
de bijnier
N1
N2
enkelvoudig
meervoudig
Een enkele keer ontstaat door druk op de v. spermatica of door trombose van de v. cava een zogenoemde symptomatische varicokèle. Bij een rechtzijdige
varicokèle kan dit pathognomonisch zijn.
35%
9%
gewichtsverlies
15%
hypertensie
17%
koorts
10%
paraneoplastische symptomen
5%
toevalsbevinding
50%
symptomentrias: flankpijn, palpabele
tumor en hematurie
7%
Laboratoriumonderzoek
Specifieke tumormerkstoffen ontbreken. Een verhoogde BSE of CRP en een verlaagd Hb, zoals bij
onze patiënt, worden vaak gezien. Niertumoren
kunnen vrijwel alle biologisch actieve peptidehormonen aanmaken (parathormoon, renine, insuline,
glucagon en erytropoëtine). Bij onze patiënt bestaat
een verdenking op ectopische parathormoonproductie (verhoogd serumcalcium). De oorzaak van
reversibele stoornissen van de leverfunctie (syndroom van Stauffer) is niet geheel bekend. Bij dit
syndroom ziet men verhoogde concentraties van
alkalische fosfatase, gamma-GT en alfa-2-globulinen, een verlaging van albumine en protrombine
en een verkorte tromboplastinetijd. Al deze afwijkingen zijn bij afwezigheid van metastasen reversibel na een nefrectomie, maar wijzen op de aanwezigheid van metastasen indien na een nefrectomie
geen verbetering optreedt.
Vervolg casus
Er wordt een CT-scan vervaardigd, waarop een
14 cm grote niertumor in de rechternier wordt
waargenomen (. Figuur 2.2). Er zijn geen
pathologische lymfomen en geen leverafwijkingen. Een X-thorax toont multipele longmetastasen beiderzijds. Er is geen mediastinale
verbreding.
. Figuur 2.2 CT-scan van een patiënt met een niercarcinoom (rechts).
Beeldvormende diagnostiek
Echografie is een zinvolle eerste stap in de beeldvormende diagnostiek. In 96% van de gevallen kan
de diagnose op een CT-scan worden gesteld. Color
flow-dopplerechografie van de v. cava is geschikt
om de mate van invasie van de niervene en de v.
cava, of misschien zelfs een afsluiting daarvan, aan
te tonen of uit te sluiten. Dit heeft consequenties
voor de operatiestrategie.
Een niercelcarcinoom zaait vooral uit naar de
longen en lymfeklieren, minder frequent naar de
botten, lever en hersenen. Een botscan is alleen zinvol indien het alkalisch fosfatase verhoogd is of als
de patiënt last van botpijn heeft. Een CT-scan of
MRI van de hersenen alleen als er symptomen zijn.
22
Hoofdstuk 2 • Hematurie
urotheelcelcarcinoom (12%)
leiomyosarcoom (2%)
wilmstumor (2%)
2
diversen (2%)
niercelcarcinoom (82%)
. Figuur 2.3 Frequentie van maligne niertumoren.
Differentiaaldiagnose
Alle ruimte innemende processen in de nier zijn
differentiaaldiagnostisch van belang. Niercysten
komen het meest voor, maar kunnen met behulp
van echografie in het algemeen makkelijk van solide processen worden onderscheiden. Bij twijfel
helpt een CT-scan of desnoods een punctie van de
inhoud van de cyste. Puncties van niercarcinomen
hoeven in de meeste gevallen niet te worden verricht. Ze dragen weinig bij tot de diagnose die op
een CT-scan kan worden gesteld. In 1 tot 2% van de
gevallen bevat een cyste tumoren. In dat geval is het
cystevocht in het algemeen bloederig of kan de diagnose worden gesteld door cytologisch onderzoek
van dat vocht. Aangeboren vormafwijkingen van
de nier (foetale lobulatie, gehypertrofieerde columnae van Bertin) kunnen als niertumor imponeren.
Bij de differentiaaldiagnose van solide massa’s in de
nier behoren ook zeldzame solide afwijkingen, zoals weergegeven in . Figuur 2.3. Angiomyolipomen
zijn goedaardige tumoren die vooral bij jongere
vrouwen voorkomen. De diagnose is met behulp
van computertomografie makkelijk te stellen (vet).
Xanthogranulomateuze pyelonefritis manifesteert
zich als een vaatarme solide massa. In het algemeen
wijst een voorgeschiedenis van urineweginfecties
op deze diagnose.
Vervolg casus
De patiënt wordt geopereerd, ondanks de aanwezigheid van longmetastasen. De rechternier
wordt verwijderd. De patiënt herstelt goed na
de operatie. Vervolgens wordt hij behandeld
met angiogeneseremmers, omdat zijn longmetastasen na de operatie progressief zijn.
2.1.4Behandeling
Niercelcarcinoom is te genezen indien de tumor in
een lokaal beperkt stadium wordt gediagnosticeerd
en volledig wordt verwijderd.
Operatieve behandeling
Een radicale nefrectomie is de behandeling van
keuze. Hierbij wordt de gehele nier verwijderd, inclusief het vetkapsel en de fascie van Gerota. De
bijnier wordt alleen verwijderd als deze op de CTscan afwijkingen te zien geeft, dan wel dat er sprake
is van directe doorgroei van de tumor. De regionale
lymfeklieren worden alleen verwijderd als dit de
morbiditeit niet verhoogt. Dit gebeurt alleen om
een adequate stadiëring te bereiken, dus niet om
een betere overleving te bewerkstelligen. Bij ingroei
in de v. cava wordt de tumortrombus zo mogelijk
ook verwijderd. Als deze zich uitbreidt tot in het
rechteratrium moet hiervoor tijdelijk het hart worden stilgelegd (extra corporele circulatie) en ge-
23
2.1 • Niercelcarcinoom
. Tabel 2.4 Vijfjaarsoverleving van het adenocarcinoom van de nier
tumor beperkt tot de nier
60-85%
tumor buiten de nier, maar binnen de fascie van Gerota
50-65%
tumortrombus in de v. renalis
50-60%
tumortrombus in de v. cava,
metastasen in lymfeklieren met
of zonder tumortrombus in de
v. cava
25-35%
metastasen op afstand
0-10%
beurt de ingreep samen met de cardio-pulmonaal
chirurg.
Bij tumoren met een diameter van minder dan
5 cm kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt vooral bij tumoren in
solitaire nieren geadviseerd, maar ook bij een normaal functionerende contralaterale nier.
Zowel totale als partiële nefrectomie kan via
een kijkoperatie worden uitgevoerd. Deze laparoscopische tumornefrectomie is nu behandeling van
eerste keuze indien deze technisch uitvoerbaar is
(bij relatief kleinere tumoren) en hier voldoende
ervaring in is. Dit geldt in het bijzonder voor de
partiële nefrectomie. Het herstel na een laparoscopische operatie is sneller, terwijl de oncologische
resultaten hetzelfde zijn.
De waarde van een radicale nefrectomie bij
aanwezigheid van metastasen geeft een betere overleving als patiënten daarna met immunotherapie
worden behandeld. De rol van nefrectomie bij de
toepassing van zogenoemde bloedvatremmers (angiogeneseremmers) is nog niet bewezen.
Behandeling van gemetastaseerd
niercelcarcinoom
De prognose van patiënten met een gemetastaseerde niertumor is meestal infaust, met een mediane
overleving van 7 maanden en een vijfjaarsoverleving van 5% (. Tabel 2.4). De belangrijkste reden
hiervoor is dat niertumoren ongevoelig zijn voor
chemotherapie (door het multidrugresistentie-gen)
en radiotherapie. Immuuntherapie blijkt een succesvolle behandeling te zijn. Het genezingspercentage is echter niet hoger dan 5, en slechts bij een
2
derde van de patiënten kan het ziektebeloop gunstig worden beïnvloed. Voor de behandeling zijn
cytokinen als interleukine-2 en interferonen noodzakelijk. Deze zijn vooral effectief bij het heldercellig niercelcarcinoom. Er zijn verschillende nationale, maar vooral internationale trials uitgevoerd
ter bepaling van het optimale behandelingsschema.
Hieruit blijkt dat interferon-alfa de standaardbehandeling is. Opvallend is echter dat bij het gebruik
van hoge dosis interleukine 25% van de patiënten
met uitgezaaide niertumor genezen.
Niertumoren hebben de karaktereigenschap
om bloedvaten aan te trekken. Ze doen dit door
een specifiek tumoreiwit, de vascular epithelial
growth factor (VEGF). Dit eiwit kunnen we tegenwoordig blokkeren door middel van antilichamen
(anti-VEGF) dan wel via middelen die de expressie
hiervan in de cel verminderen (zogenoemde tyrosinekinaseremmers en MTOR-inhibitors). Inmiddels zijn er verschillende middelen die effectief zijn
gebleken bij nierkankerpatiënten met uitzaaiingen:
sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, evirolimus, temsirolimus. Het belangrijkste effect is het
verminderen van progressie van de uitzaaiingen
van de nierkanker. Dit gebeurt bij ongeveer 70%
van de patiënten met een gemiddelde duur van 1
jaar. De behandeling met deze TK-remmers is
chronisch. De middelen kunnen na elkaar worden
toegediend waarbij elk daarvan toch nog een positieve reactie kan geven (gemiddeld 5 maanden).
De middelen die meestal in tabletvorm zijn, geven
helaas ook bijwerkingen. Deze zijn vooral moeheid,
diarree, hypertensie, eczeem handen/voeten en irritatie van mondslijmvlies. Dit komt bij meer dan
de helft van de patiënten in meer of mindere maten voor, en dient te worden gecorrigeerd om de
behandeling zo acceptabel mogelijk te maken. In
studies is gebleken dat angiogenese remmers een
betere overlevingskans geven dan immuuntherapie
bij de behandeling van het gemetastaseerde niercelcarcinoom.
Het is nog steeds moeilijk te bepalen welke patiënt nu het beste reageert op welke behandeling.
Daar wordt onderzoek naar gedaan door het bepalen van specifieke moleculaire markers. Helaas zijn
er nog geen markers die nu in de kliniek gebruikt
kunnen worden.
24
Hoofdstuk 2 • Hematurie
%
100
2
%
100
T1
80
80
60
T2
T3a
40
maand
0
20
40
60
80
100
120
140
160
80
80
60
60
40
M0
20
N2
N3
0
%
100
N0
N1
20
T4
0
%
100
40
T3b
20
60
0
20
40
60
80
maand
100
maand
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
140
40
160
G1
G2
20
M1
120
G3
maand
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
. Figuur 2.4 Prognose van het adenocarcinoom van de nier, afhankelijk van de TNM- en G-classificatie in maanden na de
diagnose.
Gezien de kleine kans op genezing is onderzoek naar nieuwere vormen van behandeling nog
steeds nodig. Meestal zijn die specifieker gericht
tegen tumorcellen, in de hoop dat de systemische
bijwerkingen minder ernstig zullen zijn en dat de
effectiviteit groter zal zijn. Voorbeelden van deze
specifiekere immuuntherapie zijn onderzoeken
met monoklonale antilichamen (G250), dendritische celvaccinaties met tumoreiwitten en gentherapieën. Momenteel worden diverse fase-I/II-onderzoeken uitgevoerd die veelbelovende resultaten te
zien geven. De precieze plaats van deze nieuwere
behandelingen binnen de immuuntherapie en behandeling met antiangiogenese middelen dient nog
te worden bepaald.
2.1.5Prognose
De prognose van het NCC is afhankelijk van het
stadium waarin de tumor zich op het tijdstip van de
diagnose bevindt. Alleen chirurgische behandeling
en bij uitzondering immuuntherapie bieden genezing. Bij veel patiënten kan de ziekte met angioge-
neseremmers voor een bepaalde tijd gestabiliseerd
worden. . Figuur 2.4 geeft representatieve overlevingscurven overeenkomstig de TNM-classificatie
weer. In dit diagram staat G voor de maligniteitsgraad.
2.2Blaascarcinoom
2.2.1Epidemiologie
Blaaskanker komt bij mannen vaker voor dan bij
vrouwen, hoewel dit verschil steeds kleiner wordt.
De gegevens van de Nederlandse kankerregistratie
laten de volgende incidentiecijfers zien voor 2000
en 2010. In 2000 hadden 1815 mannen een invasief blaascarcinoom versus 525 vrouwen (ratio 3,6,
totaal 2340). Dit was in 2010 het aantal van 2264
mannen versus 699 vrouwen (ratio 3,2, totaal 2963).
Voor een niet-invasief blaascarcinoom waren deze
getallen voor 2000 in het totaal 1700 mannen versus 424 vrouwen (ratio 4,0, totaal 2124) en in 2010
was dit 2423 mannen versus 633 vrouwen (ratio 3,8,
totaal 3056). Het verschil tussen mannen en vrou-
2.2 • Blaascarcinoom
wen wordt dus kleiner. De totale blaaskankerincidentie is dus gestegen van 4464 in 2000 naar 6019
in 2010, een stijging van 35% in 10 jaar!
Het is belangrijk te weten dat de Nederlandse
kankerregistratie Ta-tumoren en CIS (carcinoma in
situ) registreert onder de niet-invasieve tumoren,
terwijl T1- tot en met T4-tumoren geregistreerd
worden onder de invasieve tumoren. T1-tumoren
invaderen inderdaad de lamina propria, maar
omdat het klinisch beloop veel meer lijkt op Tatumoren en CIS, en niet op T2- t/m T4-tumoren,
worden T1-tumoren in de literatuur altijd gerangschikt onder de oppervlakkige dan wel niet-invasieve tumoren. Formeel invaderen T1-tumoren wel
de lamina propria van de blaaswand, maar niet de
spierlaag. Om die reden wordt de Ta-, T1- en CISgroep omschreven als niet-spierinvasieve tumoren,
dit in tegenstelling tot de spierinvasieve tumoren
(T2 t/m T4)!
Bij de invasieve tumoren maakt blaaskanker bij
mannen in 2010 ongeveer 4,5% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 1,5%. Bij de
niet-invasieve tumoren zijn deze percentages voor
blaaskanker bij mannen 75,6% en voor vrouwen
18,3%. Voor alle stadia samen maakt blaaskanker
bij mannen in 2010 ongeveer 8,8% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 2,7%. De
sterfte aan blaaskanker was in 2000 in het totaal 1112
(24,9%) patiënten, en in 2010 was dit 1228 (20,4%).
De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose
is 60 tot 80 jaar. De incidentie neemt toe met de
leeftijd, met een piekincidentie tussen 75 en 79 jaar.
Van de niet-invasieve blaastumoren is bijna 100%
van het overgangsepitheeltype. Een recent artikel
heeft de histologische subtypen van het invasieve
blaascarcinoom in Nederland beschreven.[1] Van
de bijna 30.000 patiënten, geregistreerd vanaf 1995
tot en met 2006, had 92,3% een overgangscelcarcinoom, 2,5% een plaveiselcelcarcinoom en 1,5% een
adenocarcinoom.
Natuurlijk beloop
Het overgangscelcarcinoom van de blaas heeft
een zeer wisselend klinisch beloop, variërend van
niet-invasief groeiende, goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde, invasief groeiende tumoren met een grote kans op metastasen.
Ongeveer twee derde van de tumoren is bij eerste
25
2
presentatie niet-invasief in de blaasspier (Ta, T1
of CIS, zie verderop). Ongeveer 10 tot 15% van de
patiënten met een dergelijke tumor ontwikkelt in
de loop van de tijd een spierinvasief groeiend of
metastaserend carcinoom. Wel is het zo dat 60 tot
70% van de patiënten met een niet-spierinvasieve
blaastumor één of meer recidieven ontwikkelt als
de behandeling alleen uit een transurethrale resectie bestaat. De meeste recidieven zijn echte nieuwe
tumoren die ontstaan op verschillende plaatsen in
de blaas, hoewel ze meestal wel hetzelfde stadium
en dezelfde differentiatiegraad hebben. In de groep
van het niet-spierinfasief overgangscelcarcinoom
komt ook CIS voor. Dit is gedefinieerd als een slecht
gedifferentieerd, niet-invasief, vlak overgangscelcarcinoom, dat binnen de groep niet-spierinvasieve
tumoren een belangrijke prognostische factor is
voor recidivering en dé belangrijkste factor voor
progressie naar spierinvasief blaascarcinoom. Bij
de niet-spierinvasieve tumoren zijn de belangrijkste
prognostische factoren voor het krijgen van een recidief het aantal tumoren in de blaas, de grootte van
de tumor en het feit of een patiënt al eerder blaastumoren heeft gehad. De belangrijkste prognostische
factoren voor progressie naar een spierinvasieve
blaastumor zijn een slechte differentiatiegraad, een
T1-tumor (versus een Ta-tumor, zie verderop) en de
aanwezigheid van het eerder genoemde CIS. Vooral
de combinatie pT1 graad 3 met CIS heeft een slecht
beloop (p betekent histologisch vastgesteld).
Bijna alle spierinvasieve tumoren hebben een
slechte differentiatiegraad. Van deze patiënten heeft
80 tot 90% géén voorgeschiedenis van niet-spierinvasieve blaastumoren. Helaas heeft ongeveer 50%
van deze patiënten reeds occulte, microscopische
metastasen op afstand bij primaire presentatie. Dit
beperkt de effectiviteit van alle lokale of locoregionale in opzet curatieve therapieën (zie ook adjuvante en neoadjuvante chemotherapie). Deze occulte metastasen worden meestal binnen 1 tot 2 jaar
klinisch manifest. De overgrote meerderheid van
de patiënten met een gemetastaseerd overgangscelcarcinoom overlijdt binnen 2 jaar aan de ziekte.
Etiologie en risicofactoren
In het verleden, en mogelijk nog buiten Nederland,
was beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen
een risicofactor voor het ontstaan van blaaskan-
26
Hoofdstuk 2 • Hematurie
. Tabel 2.5 Symptomen en bevindingen bij blaascarcinoom
2
. Figuur 2.5 IVU met uitsparingsbeeld in de blaas en
normale hogere urinewegen.
ker. Een voorbeeld is aniline en de metabolieten
daarvan uit de kleurstoffen- (textiel)industrie. De
belangrijkste risicofactor anno 2012 is echter roken.
Onder rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo groot als onder niet-rokers.
Er wordt een beperkte familiaire clustering van
blaaskanker gezien, maar de genetische achtergrond hiervan is nog onduidelijk.
2.2.2Diagnostiek en behandeling
Beeldvormende technieken
Conform de nieuwste richtlijnen (Nederlands,
Europees) moet men alleen beeldvorming (IVU
(intraveneus urogram) of CT-scan) van de hogere
urinewegen verrichten wanneer men een patiënt
verdenkt van een spierinvasieve blaastumor of een
agressieve niet-spierinvasieve tumor. Bij deze patiënten is de kans op een gelijktijdig voorkomen
van een overgangscelcarcinoom van de ureter of
van het nierbekken namelijk verhoogd. Verder
symptomen
bevindingen
– pijnloze macroscopische hematurie,
eventueel met stolsels
plassen
– drangsensaties of
toegenomen mictiefrequentie
– hardnekkige urineweginfectie (symptomen)
– flankpijn door stuwing
van de nier bij invasief
carcinoom ter hoogte
van ureterostium in
de blaas
– macroscopische hematurie (85%) of persisterende microscopische
hematurie
– positieve urinecytologie
– soms steriele leukocyturie
– uitsparingsbeeld in de
blaas op IVU of stuwing van de nier(en)
bij invasief carcinoom
ter hoogte van ureter­
ostium
suggereert obstructie van de ureters door de blaastumor dat het een spierinvasief carcinoom betreft.
Hoewel men op dergelijke foto’s, net als met echografie, uiteraard ook grotere blaastumoren kan zien
(. Figuur 2.5), wordt de situatie in de blaas in principe bekeken met een urethrocystoscopie.
Bij invasieve blaastumoren zijn de longen en
de lymfeklieren in het kleine bekken de primaire
locaties van metastasering. Daarom wordt stadiëringsonderzoek gedaan, in principe met een CTscan van de buik en de longen. Beoordeling van
de infiltratiediepte in de blaaswand zelf is met een
CT-scan onvoldoende sensitief en specifiek. Zeker
indien de CT-scan na de resectie wordt uitgevoerd,
is de beoordeling van de blaaswand zeer moeizaam, omdat het CT-beeld door artefacten wordt
verstoord. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft
vergelijkbare beelden als een CT-scan. Nadeel is
een momenteel nog beperkte beschikbaarheid van
MRI. Voordelen zijn het ontbreken van stralingsbelasting en een goed spontaan contrast zonder
dat intraveneus er een contrastmiddel (dat nefrotoxisch kan zijn) hoeft te worden toegediend.
. Tabel 2.5 geeft een overzicht van symptomen
en bevindingen bij een blaascarcinoom.
Behandeling
In het kader van de diagnostiek is radicale chirurgische verwijdering van de blaastumor via trans­
http://www.springer.com/978-90-313-9808-9