Handboek gastro-enterologie

Werbung
Protocol
Gastroenterologie
AZ Monica
Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit
protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een
oncologisch (basis)zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patiënten met deze
pathologie in de deelnemende Monica-ziekenhuizen volgens de richtlijnen van dit protocol
behandeld worden.
© 2013 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder
uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.
Het protocol dient als leidraad voor de behandeling van patiënten met digestieve carcinomen. De
beslissing betreffende de individuele behandeling wordt genomen door de behandelend arts in
samenspraak met de patiënt en na overleg in het Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). De
behandelend arts blijft eindverantwoordelijke voor de ingestelde behandeling.
Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk
dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de
opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze
richtlijn in de patiëntenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attenderen op
(vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn.
INHOUDSOPGAVE
Inhoudsopgave .......................................................................................................................... 4
1
Slokdarmcarcinoom ........................................................................................................ 7
1.1
Inleiding .....................................................................................................................................7
1.2
Stagering preoperatief ..............................................................................................................8
1.3
Lokalisatie..................................................................................................................................8
1.4
TNM Classificatie slokdarmcarcinoom ......................................................................................9
1.5
classificaties............................................................................................................................ 11
1.6
Behandelingsopties volgens stadium ..................................................................................... 12
2
Hepatocellulair carcinoom ............................................................................................ 19
2.1
Etiologie.................................................................................................................................. 19
2.2
TNM classificatie .................................................................................................................... 20
2.3
CLIP staging system of V-CLIP................................................................................................. 21
2.4
Child-Pugh Score .................................................................................................................... 21
2.5
Subgroepen HCC G1-G6 ......................................................................................................... 22
2.6
Oppuntstelling ........................................................................................................................ 22
2.7
Behandeling............................................................................................................................ 23
3
Coloncarcinoom............................................................................................................ 25
3.1
Familiale colorectale kanker syndromen ............................................................................... 26
3.2
Criteria vor klinische diagnose voor HNPCC........................................................................... 26
3.3
Management van erfelijke colonkanker ................................................................................ 27
3.4
Gemodifieerde Spigelman’s Score en classificatie duodenum poliepen ............................... 27
3.5
Anatomopathologie ............................................................................................................... 28
3.6
Behandeling............................................................................................................................ 34
3.7
Metastatische ziekte .............................................................................................................. 39
3.8
Follow-up endoscopisch......................................................................................................... 44
3.9
Oncologische follow-up na CRC ............................................................................................. 44
4
Rectumcarcinoom ......................................................................................................... 45
4.1
Diagnose en staging ............................................................................................................... 45
4.2
Anathomische defnitie ........................................................................................................... 45
4.3
TNM classificatie COLON en RECTUM .................................................................................... 46
4.4
Anatomische staging: klinisch en pathologisch ..................................................................... 48
4.5
Behandeling............................................................................................................................ 48
5
Exocrien pancreascarcinoma ......................................................................................... 51
5.1
Inleiding .................................................................................................................................. 51
5.2
TNM-classificatie pancreascarcinoom ................................................................................... 52
5.3
Anatomische staging: klinisch en pathologisch ..................................................................... 52
5.4
Diagnostiek ............................................................................................................................. 53
5.5
Operatie ................................................................................................................................. 53
6
Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST) ....................................................................... 55
6.1
Diagnose ................................................................................................................................. 55
6.2
Histologie ............................................................................................................................... 55
6.3
Classificatie ............................................................................................................................. 56
6.4
Follow-up................................................................................................................................ 56
6.5
Therapie ................................................................................................................................. 56
7
Tumoren van het anaalkanaal ....................................................................................... 57
7.1
WHO classificatie.................................................................................................................... 57
7.2
Diagnose ................................................................................................................................. 57
7.3
TNM classificatie anaal cell carcinoom .................................................................................. 58
7.4
Anatomische staging: klinisch en pathologisch ..................................................................... 59
7.5
Therapie ................................................................................................................................. 59
7.6
Follow-up................................................................................................................................ 59
8
Carcinomen van de biliaire tractus ................................................................................ 60
8.1
Staging .................................................................................................................................... 60
8.2
Therapie ................................................................................................................................. 67
9
Malt lymphomen van de maag ...................................................................................... 69
9.1
Inleiding .................................................................................................................................. 69
9.2
Diagnose ................................................................................................................................. 69
9.3
Staging .................................................................................................................................... 69
9.4
Therapie ................................................................................................................................. 70
10
Maagcarcinoom ............................................................................................................ 72
10.1
Inleiding .................................................................................................................................. 72
10.2
Diagnose ................................................................................................................................. 72
10.3
TNM Classificatie maagcarcinoom ......................................................................................... 73
10.4
Behandeling............................................................................................................................ 74
10.5
Follow-up................................................................................................................................ 75
11
ENETS ........................................................................................................................... 76
11.1
Inleiding .................................................................................................................................. 76
11.2
G-NENs ................................................................................................................................... 76
11.3
d-NENs .................................................................................................................................... 77
11.4
Colon en rectum NETs ............................................................................................................ 78
11.5
PET, functionele pancreatitische endocriene tumoren ......................................................... 80
11.6
NF-NEN Niet secreterende neuroendocriene tumoren van de pancreas .............................. 81
11.7
Jejuno-ileaal, Appendix, en GCC appendix ............................................................................. 82
12
Adenocarcinoom van de dunne darm ............................................................................ 88
12.1
Diagnose ................................................................................................................................. 88
12.2
Therapie ................................................................................................................................. 88
1
Slokdarmcarcinoom
Wereldwijd komen er 462 000 nieuwe gevallen van slokdarmkanker voor. Het is de achtste meest
frequente kanker, gekenmerkt door een belangrijk cancer related mortaliteit, 386 000 doden
jaarlijks. De case fatality ratio is 83%. De gemiddelde leeftijd is 67 jaar.
1.1
Inleiding
De twee frequentste tumoren zijn het spinocellulair slokdarmcarcinoom en het adenocarcinoom.
Het primair kleincellig carcinoom, lymphoom, sarcoom en het melanoom zijn zeldzaam.
Alcoholgebruik speelt voornamelijk een rol in de ontwikkeling van spinocellulair carcinomen (SSC).
De incidentie is hoger bij simultaan tabagisme. De laatste 30 – 40 jaar is er een vermindering van
de incidentie van het spinocellulair slokdarmcarcinoma, mogelijk ten gevolge van het verminderd
tabakgebruik. Bij personen die gerookt hebben blijft er een echter levenslang verhoogd risico op
adenocarcinoma van de slokdarm, er is ook een verhoogd risico op andere tumoren van hoofd en
hals en longkanker. Andere risicofactoren voor het spinocellulair slokdarmcarcinoom zijn achalasia,
verbranding door chemicalia, toxines, regelmatig ingestie van te warme dranken, leeftijd, het
mannelijk geslacht (0,8 % t.o.v. 0,3% voor het vrouwelijk geslacht), en het syndroom van PlummerVinson of Paterson-Brown-Kelly syndroom (dysfagie, oesophageaal web en ferriprieve anaemie).
Een erfelijke vorm van SSC slokdarmkanker wordt gezien in het “syndroom van Tylosis plantaris en
palmaris” of Howel-Evans syndroom, verdikking van de huid van voeten en handen, orale
leukoplakie en een hoge incidentie 95% van
slokdarmkanker. Het defect wordt autosomal
dominant overgedragen en is gelokaliseerd op
chromosoom 17q. Het gaat een missense
mutatie in het inactief protease RHBDF2. SSC ten
gevolge van infecties met het papillomavirus
komen endemisch voor.
De belangrijkste risicofactor voor het adenocarcinoma zijn GERD (reflux) en de ontwikkeling van
een Barrett slokdarm. Barrett slokdarm kan familiaal voorkomen, 7% heeft een familiale
geschiedenis.
Frequente moleculaire genetische veranderingen:
Tumor supressor genes
DNA mismatch repair genes
EGFR receptor
P16INK4a
hML1H1
Cyclin D1
P53
hMLSH2
E-Cadherin
EGFR/cyclin D1 overexpressie correleert met een slechte prognose.
P53 point mutatie correleert met een gevoeligheid voor chemotherapie.
Slokdarmcarcinoom
Oncogenes
7
1.2
Stagering preoperatief
De stagering is uitzonderlijk belangrijk voor het slokdarmcarcinoom omdat heelkunde in feite nog
alleen wordt gepropageerd voor curatieve doeleinden.
Te doen:








Klinisch onderzoek + nutrioneel bilan (oncodietiste)
Biologie, CEA, CA 19,9 , High Definition endoscopie
Echoendoscopie + FNA bij kleine tumoren, miniprobe bi EMR of ESD
Longfunctie, cardiaal nazicht + ejectiefractie + doppler halsvaten
PET/CT-scan
Bronchoscopie bij tumoren van het bovenste 1/3
NKO onderzoek zo spinocellulair carcinoom, roken en ethylgebruik
Laparoscopie bij cardiatumor Siewert II-III (subdiafragmatisch) >= T3
(Paris Classificatie)
1.3
Lokalisatie
Cervicale slokdarm
Tot 19 cm van de tanden
onderboord cricoid tot ingang thorax

Bovenste 1/3
Tot 25 cm
van ingang thorax tot trachea bifurcatie

Middelste 1/3
Van 25 tot 32 cm
onder de trachea bifurcatie

Onderste 1/3
Van 32 tot 40 cm
inclusief abdominale aorta
Slokdarmcarcinoom
Thoracale slokdarm
8
TNM Classificatie slokdarmcarcinoom
Slokdarmcarcinoom
1.4
9
10
Slokdarmcarcinoom
1.5
classificaties
1.5.1 SIEWERT classificatie voor cardiatumoren
Siewert I
Slokdarm tumor die naar GE junctie groeit (associatie met Barrett)
Siewert II
GE junctie tumor
Siewert III
Maagtumor die naar de GE junctie groeit
In Siewert II dient men te differentiëren tussen een slokdarm en maagtumor. Best biopten nemen
in gezonde maag mucoasa. Indien atrofie, HP infectie, eerder suggestief voor een maagtumor.
Indien normaal gaat het eerder om een slokdarmtumor.
Chirurgie is verschillend:


Type I en slokdarm type I: oesophagectomie en maagtubulisatie
Type III en maag type II: totale gastrectomie en Roux en Y constructie
1.5.2 Japanese society of gastroenterological endoscopy
onderverdeling mucosaal en submucosaal carcinoma
(JSGE):
m1
Intra-epitheliaal carcinoma, of met twijfelachtige invasive in lamina propria
m2
Invasive in lamina propria
m3
Infiltratie in muscularis mucosa
m1 en m2: geen lymfatische invasive (kandidaten voor curatieve EMR)
m3: 10 – 15 % positieve klieren
Slokdarmcarcinoom
MUCOSAAL
11
SUBMUCOSAAL
sm1
Infiltratie bovenste derde submucosa
sm2
Infiltratie middelste derde submucosa
sm3
Infiltratie onderste derde submucosa
Sm1: 10 – 15 % positieve klieren
Sm2-sm3: 40% positieve klieren
1.6
Behandelingsopties volgens stadium
1.6.1 Stadium I: High grade dysplasie/ T1m1 – m2 letsels
1.6.1.1 Endoscopische resectie EMR/ESD in SCC
ESD




Letsel unifocaal
Goed gedifferentieerd
Geen ulceratie
< als 15 mm diameter
Laat bloc resectie van de tumor toe en beter pathologisch onderzoek.
Hoger risico op bloedingen, perforatie en stricturen
 HGIN en m1 en m2 letsels zonder bloed/lymfevat invasie, geen klier of distale
metastasen
 m3 letsels en sm1 letsels hebben een probabiliteit van 10 – 15 % lymfeklier
metastasen (> als 200 µm in de submucosa)
 circumferentiële aantasting moet minder als 2/3 zijn
Slokdarmcarcinoom
EMR
12
Percentage:
en bloc resectie 100 % , curatieve resectie 88% - 97 %
HGINs/m2 Scc: 5 jaar overleving 100%
M3, sm SCC: 5 jaar overleving 85%
Slokdarmcarcinoom



13
A. Afbakening letsel via lugol kleuring/narrowbanding
B. Markering met argon laser (effect 5, output 50 W) 5 mm rondom buiten het letsel
C. Lifting 0,4% Hyaloronzuur (MucoUP) 2 x gedilueerd met fysiologisch, telkens 2 ml insuiten
tot goede lifting
D. Incisie (Endocut 1, effect 3, duration 3, interval 3) eerst distaal deel, dan proximaal best
incisie links beginnen
E. Dissectie van proximaal naar distaal swift coagulation (effect 4, output 40 W)
F. Bloedingen controleren met forceps, soft coagulation (effect 4, 50 W)
(geen profylactische antibiotica, enkel bij klassieke risicofactoren)
1.6.1.2 Endoscopische resectie EMR/ESD in adenocarcinoma
Minder gegevens, de diepte van de invasie zou tot < als 500 µm in de submocosa mogen gaan.
1.6.2 Stadium I: T1 m3, sm letsels (chirurgie)
1.6.2.1 Tegenindicatie
 Leeftijd > of = 75 jaar
 WHO > of = 2 of Karnofsky 60 -70%
 Gewichtsverlies > als 15% van het oorspronkelijk gewicht
 Belangrijke arteriopathie
Absolute tegenindicatie:
 Respiratorie insufficiëntie (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 > als 45 mmHg , FEV1 = 1000 ml)
 Gedekompenseerde levercirrose (ascites, icterus, varices)
 Nierinsufficiëntie, creatinine > als 1.25 x normale waarden
 Recent hartinfarct of evolutieve cardiomyopathie
 Invasie mediastinale structuren
 Metastasen + kliermetastasen M1a , M1b
Slokdarmcarcinoom
Relevante tegenindicatie:
14
1.6.2.2 Techniek



Oesophagectomie in blok, two field dissection, posterieure mediastinectomie
Transthoracale oesphagectomie met uitruiming van klieren mediastinaal en gastrica sinistra
(15 klieren). Bij tumoren van het middelste en onderste derde is er geen cervicale
uitruiming nodig.
Transhiatale oesohagectomie bij hoog risico patiënten.
Slokdarmcarcinoom
A. The Ivor-Lewis
B. The three-field oesophagectomy met
anastomose in de hals
C. De transhiatale ingreep, geen thoracotomie,
minder respiratoire mortaliteit
15
One-field lymph node dissection: diafragma, linker en rechter cardia, kleine curvatuur, gastrica
sinistra, coeliacus, hepatica cummunis en arteria splenica.
Two-field dissection: para-aortische klieren en langs de ductus thoracicus, de linker en rechter
hilaire klieren, de para-oesophagale, de tracheale bifurcatie en de rechter paratracheale klieren.
Three-field dissection: bovenstaande plus de brachiocephale, de diep laterale en externe cervicale
klieren en de lymfeklieren langs de rechter en linker recurrens.
1.6.3 Postoperatieve adjuvante chemotherapie als N+ na chirurgie
Cisplatin 75 – 100 mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1-4
alle 28d voor 2 cycli.
1.6.4 Preoperatieve chemotherapie gevolgd door chirurgie
Cisplatin 75 – 100 mg/m² op dag 1 plus F-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1 – 4
alle 28d voor 2-4 cycles (cfr. Hoger).
De overleving is peter in preoperatieve setting, dan in postoperatieve setting als N+
1.6.5 Preoperatieve radiochemotherapie gevogld door chirurgie in T1/T2N1
en T3N0
Paclitaxel 50mg/m² IV op dag 1 plus Carboplatin AUC 2 IV op dag 1,8,15,22,29 + radiotherapie 41,4
Gy in 23 fracties.
Paclitaxel 175 mg/m² op dag 1,22 plus Carboplatin AUC 5 IV op dag 1,2 plus 5-FU continu 200
mg/m² dag 1-42 plus radiotherapie 45 Gy in 25 fracties.
Cisplatin 75 mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 800 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1-4 alle 28d voor
2-4 cyclus plus radiotherapie 45 Gy in 25 fracties.
Fluorouracil 370 mg/m² + Folinaat 60 mg/m² dag 1-5, cisplatin 70 mg/m² en etoposide 70 mg/m²
dag 7 en 22 alle 28 dagen.
Slokdarmcarcinoom
Beide schema’s geven een hoog percentage van R0 resecties.
16
1.6.6 Concomitante radiochemotherapie in T3N1/T4N0N1 of T1/T2/T3N0 of
T1 / T2N1 als er en tegenindicatie is voor chirurgie
Cisplatin 75 – 100. Mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1 –
4 in week 1,5 plus radiotherapie 50,4 Gy in 25 – 30 fracties en week 8 en 11 (Herskovic schema).
Chirurgie bij persisterende tumor, of bij lokaal recidief individueel te discuteren.
1.6.7 Metastatische ziekte
Patiënten met een stadium IV slokdarmcarcinoom dienen in de eerste plaats beschouwd worden
als mogelijke kandidaat aan klinische studie protocols.
De overgrote meerderheid van patiënten met een stadium IV slokdarmcarcinoom zullen niet in
aanmerking komen voor een behandeling met curatieve intentie. Geen van de huidige beschikbare
therapeutische opties hebben in vergelijkend onderzoek een duidelijke verbetering van de
mediane overleving aangetoond.
Met de beschikbare systemische therapeutische modaliteiten (chemotherapie en radiotherapie)
worden objectieve tumor regressies bekomen bij een minderheid van de patiënten (<20 %).
Patiënten met een beperkt ziektevolume en beter performantie status (PS 0 of 1) hebben en
hogere kans een voordeel te ondervinden van chemotherapie. Bij de overgrote meerderheid van
patiënten met en stadium IV slokdarmcarcinoom zal de behandeling een palliatief doel hebben.
1.6.7.1 Primair metastatische ziekte
Cisplatin 70 – 100 mg/m² op dag 1 plus 5-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1-5
alle 28d.
5-FU 370 mg/m², folinaat 60 mg/m² IV dag 1-5 in continu infuus, etoposide 70 mg/m² en cisplatin
70 mg/m² dag 7 en 21 alle 4 weken (FLEP).
Epirubicin 50 mg/m² IV dag 1 plus oxaliplatin 130 mg/m² IV dag 1 plus capecitabine 625 mg/m² PO
BID dag 1-21 alle 21 d (adenocarcinoom).
Docetaxel 75 mg/m² IV dag 1 plus cisplatin 75 mg/m² IV dag 1 plus 5-FU 1000 mg/m²/dag IV
continu infuus op dag 1-5 alle 28d (adenocarcinoom).
HER2-NEU overexpressie adenocarcinoom, trastuzumab 8 mg/m² IV dag 1 cyclus 1, dan 6 mg/m² IV
volgende cycli alle 21d met chemotherapie.
Slokdarmcarcinoom
Cisplatin 80 mg/m² IV dag 1 plus capecitabine 1000 mg/m² PO 2x/dag op dag 1-14 alle 21 d.
17
1.6.7.2 Recurrente ziekte interval langer als 6 maand
Cisplatin 70-100 mg/m² IV op dag 1 plus 5-FU 750 – 1000 mg/m²/dag IV continu infuus op dag 1-5
alle 28d is eerste keus.
Cisplatin 80 mg/m² IV dag 1 plus capecitabine 1000 mg/m² PO 2x/dag op dag 1-14 alle 21d.
5-FU 370 mg/m², Folinaat 30 mg IV dag 1-5 in continu infuus, Etoposide 70 mg/m² en Cisplatin 70
mg/m² dag 7 en 21 alle 4 weken (FLEP).
Epirubicin 50 mg/m² IV dag 1 plus oxaliplatin 130 mg/m² IV dag 1 plus capecitabine 625 mg/m² PO
BID dag 1-21 alle 21d.
Docetaxel 75 mg/m² IV dag 1 plus cisplatin 75 mg/m² IV dag 1 plus 5-FU 1000 mg/m²/dag IV
continu infuus op dag 1-5 alle 28d.
Oxaliplatin 85mg/m² IV dag 1 plus leucovorin 200 mg/m² IV dag 1 plus 5-FU 2400 mg/m²/dag IV
continu infuus/46 uur dag 1 alle 14 dagen.
Irinotecan 180 mg/m² IV dag 1 plus leucovorin 200 mg/m² IV dag 1 plus 5-FU 2400 mg/m²/dag IV
continu infuus/46 uur dag 1 alle 14 dagen.
1.6.7.3 Recurrente ziekte met kort ziektevrij interval
Spijtig geen vaste schema’s. Best inclusie in studieprotocol.
Paclitaxel 80 mg/m² wekelijks.
Doxetaxel 30 mg/m² over 30 minuten dag 1,8,15 plus Capecitabine 1650 mg/m² peroraal dag 1-14
in twee giften.
Doxetaxel 35 mg/m² plus Oxaliplatin 50 mg/m² dag 1 + 8 plus capectabine 750 mg/m2 dag 1 – 10
alle 21 dagen.
Gemcitabine
Slokdarmcarcinoom
Vinorelbine
18
2
Hepatocellulair carcinoom
Het hepatocellulair carcinoom ontwikkelt zich in 75-80% van de gevallen in een cirrotische lever,
minder in een chronische hepatopathie zonder cirrose, of zelden in een gezonde lever. De tumor is
frequenter in zuid-Azië en zwart-Afrika. De laatste jaren is er een forst toename van het aantal
gediagnosticeerde HCC in de Verenigde staten en Europa. De leeftijd bij diagnose wordt steeds
jonger.
2.1
Etiologie










Hepatitis B en C
Overmatig alcohol gebruik
Obesitas, diabetes type 2, NASH
Hemochromatose
Alfa-toxine
Alfa 1 antitrypsine deficiëntie
Clonorchiasis
Type glycogen stapelingsziekten
PBC, auto-immune hepatitis
Langdurige immunosurpesse
Hepatocellulair carcinoom
Bij de behandeling moet men rekening houden met de tumor, de leverfunctie en de precancereuse
status van de rest van de lever, TNM-classificatie, Child-Pugh score en Verschillende andere scoring
systems worden voorgesteld. Biopt van de tumor en van de gezonde lever zijn essentieel. Biopt van
de tumor en van de gezonde lever zijn essentieel.
19
Hepatocellulair carcinoom
2.2
TNM classificatie
20
2.3
CLIP staging system of V-CLIP
2.4
Child-Pugh Score
Child A: 5 – 6 punten
Child B: 7 – 9 punten
Hepatocellulair carcinoom
Child C: 10 – 15 punten
21
2.5
Subgroepen HCC G1-G6
2.6
Oppuntstelling


Bloed, INR, albuminis, ammoniak, bili, leverteste, alfa-foetproteine
Gastroduodenoscopie
Echo doppler
Fibroscan ter evaluatie fibrose/cirrose
MR lever superieur dan spiraal CT in arteriele, parenchymateuse en portale fase
(karakteristiek: hypervasculaire nodule in vroegtijdige arteriele fase met wash-out,
hypodensiteit in portale fase, en late parenchymateuse fase, bij een gekende cirrose en >
als 1 cm = HCC).
Echografie met contrast superieur aan CT-scan
Biopt van nodule en normale lever
 In geval van mogelijke transplantatie dient men een trajectmetastase absoluut te
mijden
 In geval van een negatief biopt, follow-up alle drie maand en bij vergroting nieuw
biopt




CT-thorax
Botscan en CT-hersenen in functie kliniek
Cardiaal, respiratoir, NKO en metabool nazicht
Drukmeting sushepatische venen, zo twijfel portale hypertensie en resectie wordt
overwegen
Hepatocellulair carcinoom





22
2.7
Behandeling
2.7.1 Transplantatie
Patiënt heeft levercirrose, een solitair letsel van minder als 5 cm of 2-3 letsels minder als 3 cm,
geen thrombose van porta of sushepatische venen, ook de segmentaire takken.
Overleving 63 – 80% , 4 – 20% recidief over 5 jaar.
2.7.2 Chirurgie
Patiënt heeft een Child A cirrose, geen portale hypertensie, 40% totaal volume moet behouden
blijven. Bij rechter hepatectomie best eerst embolisatie rechter porta.
Een homolaterale thrombose van de vena porta, op voorwaarde dat de splitsing of truncus vrij is, is
geen tegenindicatie tot een resectie als een transplanttaie niet mogelijk is.
Overleving tot 50%, 30% recidiven over 5 jaar.
Follow-up: biologie, alfafoetoproteine, CT thorax , MR abdomen alle drie maand x 2 jaar.
Hepatocellulair carcinoom
Follow-up: Biologie, alfafoetoproteine, CT thorax / abdomen alle drie maand x 2 jaar.
23
2.7.3 Radiofrequente ablatie
Patiënt met een letsel < als 3 cm, geen ascites en geen bilio-digestieve anastomose. Therapie met
adjuvante therapie zoals Retinoïden en radioactief lipiodol (lipiocis) in studieverband.
Onderliggende oorzaak van cirrose wel behandelen.
Follow-up: Biologie, alfafoetoproteine, CT thorax / abdomen alle drie maand x 2 jaar.
2.7.4 TACE
Patiënt met een multinodulaire ziekte, zonder metastasen of belangrijke portale hypertensie, dit
wil zeggen Child-Plugh A, B in een palliatieve setting.
Follow-up: biologie, alfafoetoproteine, CT thorax, MR abdomen alle drie maand x 2 jaar.
2.7.5 Sirspheren
In studie, voorlopig geen betere overleving als TACE.
Follow-up: biologie, alfafoetoproteine, CT thorax, MR abdomen alle drie maand x 2 jaar.
2.7.6 Tomoradiotherapie
In studie
2.7.7 Medicatie
Sorafenib (nexavar) 400 mg x 2/dag
Sorafenib (nexavar) 400 mg x 2/dag (+/- pravastatine)
Sorafenib (nexavar) 400 mg x 2/dag + doxorubicine 60 mg/m² alle 21 dagen
Regorafenib in studie
In studie brivanib (BMS), trebananib (Amgen) + sorafenib, linifanib (abbott), ramucirumab (Imclone
systems), LY215299 (Lilly)
Hepatocellulair carcinoom
Follow-up: maandelijks bloed, alfafoetoproteine, CT thorax, MR abdomen alle twee maand of in
functie van studieprotocol.
24
3
Coloncarcinoom
Coloncarcinoom
Het cumulatieve risico voor de ontwikkeling van colonkanker is 6%, dit risico verhoogt x 4 bij
personen met in de familie een eerste of tweedelijnsverwante met colonkanker. De meeste
colonkankers zijn sporadisch, slechts 5% van de colonkankers zijn ten gevolge van familiale
syndromen. De meeste CRC ontstaan uit goedaardige poliepen. Hyperplastische poliepen hebben
weinig kwaadaardig potentieel, serrated adenoma’s zijn wel precancereuse letsels met
microsatillite instability. Adenoma’s van >als 1 cm hebben 15% kans tot ontwikkeling van een
adenocarcinoma over 10 jaar. De prevalentie van adenomen is 25% op 50 jaar, 50% op 70 jaar. Dus
veel meer dan de 6% colonkanker. Veranderingen in oncogenen, tumorsupressor genen en genen
die DNA beschadiging herstellen liggen aan de basis van colonkanker.
25
3.1
Familiale colorectale kanker syndromen
3.2
Criteria vor klinische diagnose voor HNPCC
A. Revised Amsterdam criteria:
B. Revides Bethesa guidlines (criteria voor directe MSI testing)
1. Diagnose van colonkanker voor 50 jaar.
2. Synchrome of metachrone CRC of andere HNPCC related kanker.
3. CRC kanker gediagnosiceerd voor 60 jaar met histopathologische kenmerken van MSI-Hi.
4. CRC kanker bij ten minste een eerste lijnsverwante met HNPCC gerelaterde tumor, één
van de tumoren werd gediagnosticeerd voor 50 jaar.
5. CRC in twee of meer eerste lijnsverwanten met HNPCC gerelateerde tumoren,
onafhankelijk van de leeftijd.
C. Spectrum van HPNCC gerelateerde kankers
1. Colon en rectum, endometrium, maag, eileider, pancreas, ureter, nierbekken, galwegen,
dunne darm, hersenen, adenomen, zweetklieren en keratoacanthomen.
Coloncarcinoom
1. Twee of meerdere familieleden met HNPCC Colorectale kanker of HNPCC gerelateerde
cankers, één is een eerstelijnsverwante van de twee andere.
2. Aantasting van twee succesieve generaties.
3. Een of meerder HNPCC gerelateerde kankers voor 50 jaar.
4. Exclusie van FAP.
26
Management van erfelijke colonkanker
3.4
Gemodifieerde Spigelman’s Score en classificatie duodenum
poliepen
Coloncarcinoom
3.3
27
3.5
Anatomopathologie
3.5.1 Adenocarcinoom
80% Van de colorectale adenocarcinoma zijn goed tot matig gedifferentieerd. 10 à 20% Zijn goed
gedifferntieerde adnocarcioma. 10% Zijn weinig gedifferntieerd, solied groeiend zonder duidelijke
acinaire structuren (graad 1,2,3 en 4).
3.5.2 Mucineus of colloid adenocarcinoma
Deze tumor produceert een overvloedige hoeveelheid extracellulaire mucus, volgens de WHO
moet bij een colloidcarcinoma 50% of meer van het volume uit mucus bestaan. Mucineuze
carcinomata komen meer voor bij jongere patiënten en vaker bij HNPCC. Ze komen meestal voor
proximaal in het colon of ter hoogte van het rectosigmoïd. Het mucineuze adenocarcinoom is
prognostisch gelijk aan de andere adenocarcinomata van het colon.
3.5.3 Zegelringcelcarcinoma
Ongeveer 1% van de colorectale carcinomata zijn zegelringcelcarcinomata. Ze komen ook meestal
voor bij jongere patiënten, vaak bij IBD. Ze hebben een identische of een wat slechtere prognose
dan de klassieke adenocarcinomata. Ze komen ook meer voor bij HNPCC.
3.5.4 Medullair carcinoom
Dit komt meestal voor bij vrouwen en meestal in het rechtercolon. Ze hebben een belangrijke
hoeveelheid intratumorale en peritumorale lymfocyten en komen ook vaker voor bij het HNPCC.
Het zijn meestal ook jongere patiënten.
3.5.5 Adenosquameus en squameus carcinoom
Deze hebben een slechtere prognose.
3.5.6 Kleincellig ongedifferentieerd carcinoma
2% Van de colorectale tumoren vallen in deze groep.
3.5.7 Carcinoïden en adenocarcinoïden
Coloncarcinoom
Adenocarcinoïden tonen een mengeling van mucusproducerende exocriene cellen en endocriene
cellen.
28
29
Coloncarcinoom
30
Coloncarcinoom
31
Coloncarcinoom
32
Coloncarcinoom
33
Coloncarcinoom
3.6
Behandeling
Endoscopische resectie is aangewezen als de tumor beperkt is tot de mucosa, zonder uitbreiding in
de muscularis mucosa, en zonder veneus of lymphatische invasive. 0-IIc groter als 1 cm heeft een
hoger risico op invasie van de submucosa en lympheklier metastasen. Resectie via EMR of ESD.
Coloncarcinoom
3.6.1 Endoscopische mucosale resectie
34
Endoscopische resectie volstaat wanneer de tumor muscularis mucosa invadeert als het letsel
volledig verwijderd is, de tumor niet ongedifferentieerd is, er geen vasculaire of lymphatische
invasie is en het selectie vlak vrij is. Chirurgie is nodig bij veneuse invasie, lymphatische invasie, een
positief sectievlak, invasie van de submucosa of een weinig gedifferentieerd adenocarcinoom.
Pitpattern voor de endoscopische beoordeling van mogelijke neoplasie
Type I
Zijn ronde pits welk in normale mucosa wordt gezien.
Type II
Zijn stellair of papillaire pits, welk een teken is voor hyperplasia.
Type IIIS
Zijn kleine tubulaire of rond pits kleiner als normale pits, zijn suggestief voor
neoplastische letsels, soms een carcinoma.
Type IIIL
Tonen tubulaire of ronde pits, diagnostisch voor een tubulair adenoom.
Type IV
Zijn sulcus lijkende pits, suggestief voor een tubulovilleus adenoom.
Type V1
Zijn onregelmatige pits suggestief voor een invasief adenocarcinooom ofwel ESD
ofwel chirurgie.
Type VN
Zijn niet gestructureerde pits, suggestief voor een massief submucosaal invasief
carcinoom (chirurgie nodig).
Coloncarcinoom
Pit patterns worden onderverdeeld in 7 types door Kudo (geeft een idee van kwadaardigheid).
35
3.6.2 Chirurgie
Chirurgie is aangewezen bij volgende tumoren:
Stadium 0:
cTis (cfr hoger)
Stadium I:
CT1 – 2 N0M0
Stadium II:
CT3 – 4 N0M0
Stadium III:
CTany N+M0
Coloncarcinoom
Tumoren in obstructie kunnen gestent worden en nadien electief geopereerd.
36
3.6.3 Postoperatieve adjuvante chemotherapie
Coloncarcinoom
Het aantal onderzochte klieren is minimaal 5 voor pT1, 12 voor pT2, 13 voor pT3 en 21 voor pT4.
37
Probabiliteit om positieve klieren te missen in functie van het aantal klieren:
Bij R0-resectie wordt beslist tot adjuvante chemotherapie op basis van de definitieve pathologische
stadiëring.
In het pathologisch stadium II tonen de studies een benefit in het recidief op 2 jaar, maar geen
significante verbetering van de globale overleving. Patiënten boven 70 jaar hebben weinig baat. Bij
jonge patiënten behandeling in functie van de risicofactoren (minder als 12 lymfeklieren, slecht
gedifferentieerd, vasculaire, lymphatische, perineurale invasie, occlusie of perforatie, pT4 stadium).
Bij hoog risico: adjuvante chemotherapie FU +/- oxaliplatin 1,2% benefit en MSS Status.
MSI en geen risicofactoren: geen chemotherapie.
Het pathologisch stadium III, pT N+M, is een absolute indicatie voor adjuvante chemotherapie,
tenzij er majeure co-morbiditeit is. Leeftijd op zich is geen contra-indicatie. Op te starten binnen de
6 weken na chirurgie.





LV5FU2 (folinaat 400 mg/m² - 2uur, FU 400 mg/m² - 10 min , gevolgd FU 2400 mg/m² - 44
uur)
Capecitabine (1250 mg/m² x 2/dag x 14 dagen op 3 weken)
UFT (300 mg/m² in drie giften + 90 mg/dag foliumzuur in drie giften 4 weken op 5)
Folfox simplified (boven 70 jaar voorlopig geen Folfox) (oxaliplatin 85mg/m² , folinaat 400
mg/m² , FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen)
Xelox (oxaliplatin 130 mg/m² dag 1 alle 21 d, capecitabine 1000 mg/m² x 2/d x 14 dagen op
3 weken)
Irinotecan, avastin, cetuximab werken NIET adjuvant.
Coloncarcinoom

38
3.7
Metastatische ziekte
3.7.1 Synchroon metastatische ziekte
Bilan:


Biologie: CEA, CA 19-9 als CEA negatief
EKG: preop cardioconsult
CT thorax\abdomen en kleine bekken + volumetrie lever\tumorale massa of PET\CT als aan
een resectie wordt gedacht
Bepaling k-ras status (b-raf status?)
Leverbiopt als er gedacht wordt aan bijkomend leverlijden en resectie
Coloncarcinoom



39
3.7.3 Reseceerbare lever en longmetastasen
Bilan:


Biologie: CEA, CA 19-9 als CEA negatief
EKG, preop cardioconsult
CT thorax\abdomen en kleine bekken + volumetrie lever\tumorale massa of PET\CT als aan
een resectie wordt gedacht
Bepaling k-ras status (b-raf status?)
Colonscopie als langer als 3 jaar geleden
Coloncarcinoom



40
3.7.4 Criteria van operabiliteit / resectabiliteit thv de lever
Afhankelijk:





Preoperatief bilan
Op cancerologisch vlak, geen extrahepatische / pulmonale ziekte
Geen invasie van de vasculaire structuren (vena porta, vena sushepatica)
Residueel volume > als 25-40%
Geen progressie onder chemotherapie
 Operatie best binnen de vier maand na start van de chemotherapie, maximaal effect tussen 2 –
4 maand.
 Resectiemarge 5mm – 1 cm (R0 – R1, sudie’s tonen eenzelfde recidief bij R0 of R1).
 Bij volledige radiologische respons, nog best resectie gezien dit histologisch minder als 20% het
geval is.
 Bij longmetastasen: resectie 2 – 3 maand na de leverchirurgie.
 Embolisatie van de vena porta rechts als de linker lever < als 25% van het volume is. 4 Weken
laten tussen embolisatie en toediening bevacizumab. Levergeneratie 30 – 45 dagen.
 Bij voorziene hepatectomie bevacizumab 6 weken ervoor stoppen.
3.7.5 Criteria operabiliteit van longmetastasen
Coloncarcinoom
Enkel als de resectie volledig is (wedge resectie of lobectomie).
41
3.7.6 Peritoneale carcinomatose
3.7.7 Niet opereerbaar
Palliatieve chemotherapie. Ingeval van synchrone metastasen, is resectie van de primair niet
aangewezen, buiten in geval van bloeding, obstructie of perforatie.
3.7.8 Chemotherapie
3.7.8.1 Geen tegenindicatie bevacizumab, geen K-ras muatie







Cetuximab: 400 mg/m² gevolgd 250 mg/m² wekelijks + FOLFIRI of FOLFOX
Panitimumab 6 mg/kg + FOLFOX
Bevacizumab 5 mg/kg + FOLFIRI (dosis escalatie van irinotecan tot 240 mg/m²)
Bevacizumab 5 mg/kg + FOLFOX
Bevacizumab 7,5 mg/kg + XELOX
FOLFIRINOX in studie met bevacizumab of cetuximab
Intra-arteriele chemotherapie oxaliplatin IV + LV5U2 IV bij enkel levermetastasen
Coloncarcinoom
Patiënten borderline opereerbaar
42
Patiënten die nooit opereerbaar zijn
Geen tegenindicaties voor één van de producten








LV5FU2 (folinaat 400 mg/m², FU 400 mg/m² 10 minuten, gevolgd FU 2400 mg/m² over 44
uur)
Capecitabine (1250 mg/m² x 2/dag x 14 dagen op 3weken)
FOLFIRI simplified +/- bevacizumab 5 mg/kg (irinotecan 180 mg/m² , Folinaat 400 mg/m²,
FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen)
FOLFOX simplified +/- bevacizumab 5 mg/kg (oxaliplatin 85 – 100 mg/m² , Folinaat 400
mg/m² , FU 2400 mg/m² over 44 uur alle 14 dagen)
XELOX (oxaliplatin 130 mg/m² dag 1 alle 21 dagen, capecitabine 1000 mg/m² x 2/d x 14
dagen op 3 weken) +/- bevacizumab 7,5 mg/kg
Cetuximab: 400 mg/m² gevolgd 250 mg/m² wekelijks
Panitimumab 6 mg/kg
OPTIMOX (oxaliplatin 130 mg/m² d1, Folinaat 400 mg/m², FU 2400 mg/m² over 44 uur alle
14 dagen) x 6, dan LV5FU2 tot progressie en hervatten oxaliplatin
(associatie XELOX + cetuximab/panitumumab wordt afgeraden)
Als tegenindicatie FU, capecitabine, UFT





Ralitrexed (tomudex 3 mg/kg)
Ralitrexed + Oxaliplatin (TOMOX)
Ralitrexed + irinotecan (TOMIRI)
Irinotecan + Oxaliplatin (IRINOX)
Oxaliplatin 130 mg/m² monotherapie alle 21 dagen
Zolang patiënt stabiel is, geen verandering in therapie nodig. Therapeutische pauze met patiënt te
overleggen en controle alle twee maand (beperkte ziekte, normaal LDH, normaal AF en normaal
CEA), wel afgeraden indien de plaatjes meer als 400 000 zijn voor de start van de chemotherapie.
Bij progressie onder LV5FU2, capecitabine:



FOLFIRI simplified alleen
FOLFOX simplified alleen
FOLFOX simplified + cetuximab als geen K-ras mutatie
Bij progressie onder bevacizumab plus FOLFIRI:
FOLFOX alleen of + cetuximab als geen K-ras mutatie
Bij progressie onder bevacizumab plus FOLFOX:


FOLFIRI simplified alleen of + cetuximab als geen K-ras mutatie
FOLFIRI + aflibercept (ZALTRAP) 4 mg/kg
Bij progressie onder alles:


Includieren in studie protocol (TAS 201 – studie lopend)
Nexavar + capectabine of regorafenib
Coloncarcinoom

43
3.8
Follow-up endoscopisch
3.9
Oncologische follow-up na CRC



Consultatie alle 3 maand
Bloed, CEA, RX thorax, echo abdomen of CT thorax\abdomen alle 6 maand (2 jaar), dan
jaarlijks
Bij stijging CEA, negatieve beeldvorming: PET/CT-scan doen
3.9.2 Metastatische ziekte na CRC


Bloed, CEA in functie van de chemotherapie
CT thorax en abdomen alle twee maand
Coloncarcinoom
3.9.1 Curatief behandeld CRC
44
4
Rectumcarcinoom
4.1
Diagnose en staging






4.2
Biologie, CEA
RT, rigiede rectoscopie
Echoendoscopie (heeft nut bij T1-tumoren)
CT Thorax + lever, MR kleine bekken
Totale colonoscopie
PET/CT-scan bij synchrone metastasen
Anathomische defnitie
Lokale doorgroei, juiste lokalisatie, N-status, CRM aantasting vaststellen
MRI is het beste onderzoek, differentiatie tussen T2 en borderline T3 is moeilijk en veroorzaakt een
overstaging. Klieren groter als 8 mm worden als pathologisch beschouwd, aantal grootte en
lokalisatie worden genoteerd.
Rectumcarcinoom
Drainerende klieren zijn de superior-midden en inferior hemorroidale klieren, de klieren langs de
iliaca interna, klieren van het mesorectum, de laterale, sacrale klieren, de presacrale en de klieren
voor het promotorium. Andere klieren worden beschouwd als metastasen.
45
TNM classificatie COLON en RECTUM
Rectumcarcinoom
4.3
46
47
Rectumcarcinoom
4.4
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
4.5
Behandeling
4.5.1 Primaire chirurgie
Indicatie:


Stadium 0 : cTis
Stadium I: cT1/ N0M0





Stadium 0: cTis, m, sm1 en sm2 lokale excisie TEM, als sm3 of dieper chirurgie, of bij oude
personen radiotherapie +/- chemotherapie
Stadium 1: cT1/ 2 N0M0
Hoog rectum: wegname rectum, mesorectum tot 5 cm onder de onderboord van het letsel,
anastomose
Mid rectum: TME, herstel via colorectale anastomose of colo-anale met protectief stom
(reservoir en J van 5-6 cm als maar 3 cm rectum behouden kan blijven)
Laag rectum: TME, als een distale marge van 1 cm mogelijk is: colo-anale anastomose met
reservoir. Als de distale marge minder is als 1 cm en de tumor de sphincter of levator
invadeert, abdomino perineale amputatie. (als protectief stoma herstel na 3 maand).
Rectumcarcinoom
Chirurgie:
48
4.5.2 Neoadjuvante therapie
Radiotherapie alleen:
Stadium II: cT3N0M0 > als 7 cm boven de margo ani (25 Gy / 5 fracties)
Radiochemotherapie:
Stadium II: cT4N0M0
Stadium II: cT3N0M0 (< als 7 cm) of cT2N0M0 (< als 7 cm en anterior)
Stadium III: cTany N+M0
Schema: capecitabine 800 – 825 mg/m² x 2/dag + 50 Gy in 25 fracties (2gy/fractie)
4.5.3 Postoperatieve behandeling
Patiënt werd behandeld met radiotherapie of radiochemotherapie:
ypT1-3 , N0 geen aangetaste klieren: geen nabehandeling nodig
als positieve klieren: nabehandeling cfr colon
Geen voorafgaande radio- en chemotherapie
pT1-3N0: geen aangetaste klieren: geen nabehandeling
pTxN1-N2 , pT4 ofR1: radiochemotherapie aangewezen (FU continu + radiotherapie)
pTxN1-2, pT4 of R1 tegenindicatie radiotherapie: nabehandeling cfr colon
Rectumcarcinoom
4.5.4 Metastatische ziekte: synchrone ziekt en opereerbaar R0
49
Rectumcarcinoom
4.5.5 Metastatische ziekte: metastasen niet reseceerbaar
50
5
Exocrien pancreascarcinoma
5.1
Inleiding
Pancreaskanker is een genetische ziekte, oncogenes, tumor-supressor genen, genomemaintenance genen en tissue-maintenance genen spelen een rol in de pancreatische
tumorigenese. Sommige zijn germ line mutatie’s, andere zijn somatische mutatie’s. Telomeer
veranderingen, chromosoom instabiliteit zijn frequent in pancreaskanker.
KRAS, p16/CDKN2A, TP53 en SMAD4 genen zijn het frequents gemuteerd.
5% Van de pancreascarcinomen hebben een duidelijke genetische basis.
BRCA2
Borst / ovarium
CDKN2A/p16
Familiaal melanoom syncroom
STK11/LKB1
Peutz-Jeghers syndroom
PRSS1
Erfelijke chronische pancreatitis
MLH1 , MSH2 , MSH3
Lynch syndroom
TP53
Li fraumeni
Bv. Mutatie BRCA2 , CDKN2/*p16: 5 – 15% verhoogd risico op pancreaskanker.
PRSS1 mutatie life time risico is 40% + tabagisme 80%.
Exocrien pancreascarcinoma
In de meeste gevallen is er geen germline mutatie, indien er twee eerstelijnsverwanten in een
familie een pancreascarcinoom vertoont, toch genetische counseling. Nazicht CDKN2A/p16 en als
negatief dan nazicht BRCA 1 en 2.
51
TNM-classificatie pancreascarcinoom
5.3
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
Exocrien pancreascarcinoma
5.2
52
5.4
Diagnostiek
Biologie + CA 19-9
CT abdomen en klein bekken met aandacht aan de vaatstructuren (vena porta, vena mesenterica,
a. hepatica, a.mesenterica superior en truncus coeliakus). Invasie van de a. hepatica, truncus
coeliakus en de a. mesenterica superior sluit een operatie uit. Vaatcircumferentie van > als 50% van
de vena mesenterica superior, vena porta, een prtale hypertensie sluit een operatie uit. Aantasting
van hilaire, retroperitoneale, inter-aortocavale klieren sluit een operatie uit.
Echo-endoscopie performanter voor kleine tumoren.
Diffusie MR / PET-scan in onderzoek
Als operabel:


5.5
CT-thorax , cardiologisch en pneumologisch nazicht
Laparoscopie (10 – 15% worden kleine levermetastasen of perineale metastasen giezien
die niet werden vastgesteld op beeldvorming)
Operatie
5.5.1 Operabele tumoren
Type operatie:



Tumoren ter hoogte van de kop van de pancreas: duodeno-pancreatectomie
Tumoren lichaam en staart: distale spleno-pancreatectomie
Diffuse papillaire en mucineuse inta-caniculaire tumoren of in een familiale context: totale
pancreatectomi
Reconstructie: geen verschil in anastomose maag of jejunaal.
Behoud pylorus: meer maagtase.
Lymphadenectomie: een uitgebreide lympheadenocetomie ter hoogte van de leverhilus, TC, AMS,
RP ruimte, geeft geen betere overleving, wel minstens 10 klieren in operatiestuk nodig.
Aantasting vena porta / vena mesenterica superior: minder is 1,2 cm lengte en < als 50% van de
vaatcircumferentie.
Sectieranden:






Snijrand van de pancreas (vriescoupe nodig)
Snijrand galweg (vriescoupe nodig)
Snijrand maag (vriescoupe nodig)
Snijrand duodenum (vriescoupe nodig)
Retroperitoneaal: het bed van de venen (v.mesenterica superior, vena porta) en het
arterieel bed (achter/rechts van de a. mesenterica superior), 1,5 mm marge nodig
Invasie van de klieren en aantasting van de RP-marge hebben een belangrijk prognostische
impact.
Exocrien pancreascarcinoma
Drainage van de galwegen: preoperatief niet aangeraden, tenzij angiocholitis, bili > als 150 mg/l,
belangrijke jeuk en lange wachttijd voor de ingreep.
53
5.5.2 Inoperabele tumoren
Overleving minder dan 6 maand: palliatieve stenting galwegen / duodenum als icterus / obstructie
duodenum.
Overleving meer als 6 maand: chirurgische derivatie galwegen en gastrojejunostomie, alcohilisatie
van het ganglion coeliakus als icterus.
5.5.2.1 Lokaal gevorderde tumoren
Gemcitabine is afhankelijk van een transporter eiwit genaamd human Equilibrative Nucleoside
Transporter 1 (hENT1), bij een hoog hENT1 is de overleving beter als een laag hENT1, of geen
hENT1 (21 maand versus 16 maand en 12 maand). Een studie met CP-4216 een gemcitabine dat
niet gebruikt maakt van hENT1 was echter negatief vergeleken met gemcitabine.


Gemcitabine 2g/m² x 2q 14 d, FU 250 mg/m²/d continu + radiotherapie 50,4 Gy, gevolgd
door gemcitabine 2g/m² q 14 x 2
Gemcitabine x 3 maand, als geen progressie, radiotherapie + FU 250 mg/m² continu
5.5.2.2 R1,R2 resectie , N+ , geen metastasen



Gemcitabine 2g/m² x 2q 14d, FU 250 mg/m²/d continu + radiotherapie 50,4 Gy, gevolgd
door gemcitabe 2g/m² q 14d x 2
Gemcitabine x 3 maand, als geen progressie, radiotherapie + FU 250 mg/m²/d continu
Gemcitabine x 6 maand (ESMO guideline)
5.5.2.3 Metastatische ziekte




FOLFIRINOX: jonge patiënten, goed eperformance status, geen verhoogd bilirubine.
(oxaliplatin 85 mg/m² , irinotecan 180 mg/m², folinaat 400 mg/m², FU 2400 mg/m²/46uur)
ABRAXANE 125 mg/m² dag 1,8,15 gevolgd gemcitabine 1000 mg/m² dag 1,8,15 alle 21
dagen
GEMCITABINE: 2000 mg/m² alle 14 dagen
FOLFOX na falen gemcitabine
5.5.2.4 Follow-up
R0
Bloed, CA 19-9 alle vier maand, CT-thorax en abdomen in functie CA 19-9
R1 / R2
Na beëindigen therapie bloed, CA 19-9 alle 2 maand, CT-thorax en abdomen alle vier
maand
M1
Alle twee maand of in functie studieprotocol
Exocrien pancreascarcinoma
Best inclusie in studieprotocols indien mogelijk
54
6
Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST)
Gastro-intestinale stroma tumoren zijn relatief zeldzame tumoren, de incidentie is 1,5 / 100 000/
per jaar. Het gaat om de klinisch relevante GIST, pathologisch worden er microscopisch meer
gevonden. De gemiddelde leeftijd is 60 – 65 jaar; Bij kinderen is het zeldzaam, alhoewel
pediatrische GIST een aparte entiteit is, meisjes zijn meer aangetast, er zijn multipele lokalisaties
ter hoogte van de maag, lymfeklier. Metastasen komen voor en er is een afwezigheid in
KIT/PDGFRA mutaties.
Verschillende syndromen zijn met GIST tumoren gelinkt.
1. Carney Triad syndroom: GIST ter hoogte van de maag, paragnaglioma en chondroma ter
hoogte van de long.
2. Type 1 neurofibromatose met GIST tumoren ter hoogte van de dunne darm.
3. Carney-Stratakis syndroom: germline mutatie in succinaat dehydrogenase subunit B, C en D
met ontwikkeling van GIST en paraganglioma.
4. Familes met een germline mutatie’s in KIT en PDGFRA zijn beschreven met een autosomaal
dominatne overerving.




6.2


Diagnose
Letsels < als 2 cm tijdens routine endoscopie, best controle na 3 maand en dan jaarlijkse
follow-up. Voor het letsel in het rectum is ongeacht de grootte een excisie nodig.
Letsels > als 2 cm en bij histologische diagnose van GIST, kunnen best weggenomen
worden.
Maag: wedge resectie, grotere massa’s partiële gastrectomie of totale laparoscopische
resecties te mijden
o dd: segmentaire resectie
o rectum, colon : klassieke chirurgie
o slokdarm: oesophagectomie
gevorderde ziekte: als geen R0/R1 resectie mogelijk, best gewoon biopt nemen en
neoadjuvante therapie starten, PET-scan na 2-4 weken en resectie na 6 maand – 12 maand.
Histologie
Immunohistochemie CD1117 (kit) + DOG-1 (95% positief)
5 % is negatief (CD34, desmine, protein S, h-caldesmone) kunnen helpen mar best
opzoeken van mutatie in de genen KIT en PDGFRA via mutatie analyse.
Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST)
6.1
55
6.3
Classificatie
TNM wordt niet gebruikt, de classificatie van Joensuu wordt gebruikt.
Risico op herval van gisttumoren (JOENSUU)



6.5
Follow-up
Hoog risico: CT alle 3 maand gedurende 3 jaar, dan alle 6 maand tot 5 jaar, vervolgens
jaarlijks.
Intermediair risico: CT alle 3 maand gedurende 3 jaar, dan alle 6 maand tot 5 jaar,
vervolgens jaarlijks.
Laag risico: CT alle 6 maand 1 jaar en vervolgens jaarlijks.
Therapie
6.5.1 Adjuvante therapie
Hoog risico op herval dient adjuvant behandeld te worden.
Mutatie-analyse ter uitsluiting van een PDGFRA D842V mutatie nodig.
Start GLIVEC (imatinib) 400 mg kan verhoogd worden naar 800 mg bij progressie.
Duur: 3 jaar
6.5.2 Metastatische ziekte
1. Start Glivec (imatinib) 400 mg als mutatie Kit exon 9 800 mg
2. Sutent (sunitinib) 37,5 mg continu of 50 mg 4 weken en 2 weken off bij progresse
3. Regorafenib 160 mg x 3 weken, 1 week off bij progressie
Gastro-intestinal stroma tumoren (GIST)
6.4
56
7
Tumoren van het anaalkanaal
Het anaalkanaal meet een 3-4 cm en is gesitueerd tussen rectum en de huid van de anale marge.
Frequenter bij de vrouw, leeftijd boven 65 jaar, infecties met HPV, homoseksualiteit en tabagisme.
7.1
WHO classificatie
Intraepitheliale neoplaise
Squameus of transioneel epitheel
Glandulair
Paget
Squameus carcinoom (95%)
Adenocarcinoom
Mucineus adenocarcinoom
Kleincellig carcinoom
Slecht gedifferentieerd carcinoom
Carcinoid
Melanoom
Niet-epitheliale tumoren
7.2
Diagnose
Anusscopie + rectaal onderzoek
Echo endoscopie (FFCD richtlijn)
PET/CT-scan
Gynaecologisch onderzoek bij de vrouw
Tumoren van het anaalkanaal
Carcinoma
57
usTN (echoendoscopische klassificatie):
UsT1
Aantasting mucosa en submucosa
UsT2
Aantasting van inwendige sphincter
UsT3
Aantasting van uitwendige sphincter
UsT4
Doorgroei naar een ander orgaan
UsN0
Geen klieren
UsN+
Perirectale klieren van 5-10 mm met kenmerken van maligniteit of > als 10 mm
TNM classificatie anaal cell carcinoom
Tumoren van het anaalkanaal
7.3
58
7.4
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
7.5
Therapie
7.5.1 Stadium T1N0
Radiotherapie in twee tijden: 36 – 45 Gy gevolgd 15 – 25 Gy
7.5.2 Stadium T2N0, T2N1/T2N3/T3
Radiotherapie + chemotherapie
Chemotherapie: mitomycine 12 mg/m² dag 1, FU 1000 mg/m² J2-4 en FU 1000 mg/m² tijdens
tweede cyclus.
7.5.3 Stadium T4
Radiotherapie, chemotherapie gevolgd door een abdomio-perineale ingreep.
7.5.4 Metastasen M1
Fluorouracil 600 – 1000 mg/m² dag 1-5 + Mitomycine 10 – 15 mg/m² dag 1 alle 28 dagen.
Flourouracil 600 – 1000 mg/m² dag 1-5 + Cisplatin 80 – 100 mg/m² dag 1 alle 28 dagen.
7.6
Follow-up
Recidieven: kans < 20% voor T1 ; kans 10 – 30% voor T2 ; kans 20 – 40% voor T3/T4
PET/CT-scan na 4-6 maand.
Biopten in bestraald gebied te vermijden.
Tumoren van het anaalkanaal
Radiotherapie: 36 Gy in 4 weken, gevolgd 23,4 Gy in 17 dagen met een interval van 16 dagen.
59
8
Carcinomen van de biliaire tractus
De incidentie van galblaas en galwegcarcinomen is 3.2 tot 5.4 / 100 000 voor mannen en vrouwen
in Europa. De intrahepatische carcinomen is aan het toenemen. Zuid-Italië en Azië hebben een
verhoogde incidnetie bv. Tahialand 96/100 000.
Diagnose is meestal laattijdig en in een gevorderd stadium. Symptomen in functie van de
lokalisatie.
Galblaascarcinoma: incidentie 2x frequenter bij de vrouw, relatie galstenen, massa ter hoogte van
het segment IV e V, met een pathologische galblaas en soms icterus.
Perihilair (Klatskin tumoren, zowat 60% van de cholangiocarcinomen) + extrahepatisch (25% van
de cholangiocarcinomen).




Lichte voorkeur voor mannelijk geslacht
Geen duidelijk risicofactoren
Voor 50 jaar wel scleroseende cholangitis
Symptomen van ostructieve icterus
Intrahepatisch: laattijdige diagnose, solitaire massa, 5-50% multifokaal.
8.1
Staging
Bloed, CA 19-9, CA 125 en CEA (als blijvend verhoogd na resolutie icterus sterk suggestief voor een
onderliggende neoplasie).
MR met cholangiowirsungografie
Echoendoscopie
PET/CT-scan
Laparoscopie/CT volumetrie van de lever bij mogelijk curatieve resectie
Carcinomen van de biliaire tractus
Punctie van een geïsoleerde massa
60
Carcinomen van de biliaire tractus
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
61
Carcinomen van de biliaire tractus
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
62
63
Carcinomen van de biliaire tractus
Carcinomen van de biliaire tractus
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
64
Carcinomen van de biliaire tractus
Anatomische staging: klinisch en pathologisch
65
Carcinomen van de biliaire tractus
Anatomische staging: Klinisch en pathologisch
66
8.2
Therapie
8.2.1 Toevallige vondst van een galblaascarcinoom in het operatiestuk na
een laparoscopische cholecystectomie


T1a: cholecystectomie moet volstaan
T1b: en blok resectie, segment V, IV of rechter hepatectomie en brede resectie van alle
trocardopeningen
8.2.2 Toevallige vondst tijdens een routine operatie
Eerst volledige staging.
8.2.3 Operable tumor




Drainage galwegen in kader van een preoperatieve strategie, angiocholitis, bili-rubine
boven 200 uM, malnutritie. Anders niet
Embolisatie van de vena porta, als volumetrie van de resterende lever < als 30% best
resectie in mono blok.
Lymfeklier dissectie hilus, a.hepatica, T. coeliakus en retroduodenaal/pancreas (enkel van
nut in galblaascarcinoma).
o Cholangiocarcinoma intrahepatisch: segmentaire leverresectie
o Cholangiocarcinoma parihilair: resectie lever/galwegen
o Cholangiocarcinoma middenste derde: resectie galwegen
o Distale galwegen: whipple operatie
Levertransplantatie




Geen indicatie chirurgie
Endoscopische drainage (+ Phototherapie?)
WHO score > 2 : geen therapie
WHO score < 2
o Radiotherapie + chemotherapie
o Chemotherapie: gemcitabine + oxaliplatin of Cisplatin + gemcitabine of studie
Carcinomen van de biliaire tractus
8.2.4 Inoperabele tumor
67
68
Carcinomen van de biliaire tractus
9
Malt lymphomen van de maag
9.1
Inleiding
Primaire lymphomen van de digestieve tractus zijn niet Hodgkin lymphomen, ontstaan uit het
“Mucosa Associated Lymphoid tissue” MALT. De incidentie is de laatste 20 jaar aan het toenemen.
Kenmerkend rearranged of gemuteerde IgV gene met volgend immunofenotype: pan-B+, CD5 -/+,
CD10-, CD23-, CD11c+, cyIg + (40% of the cells), sIgM+ bright, sIgD- , frequente transocatie in malt
lymphoma van de maag is de t(11;18) (q21;q21) /AP12- MALT1fusie, met een incidentie van 2040%.
Malt lymphoma van de maag wordt meestal veroorzaakt door een H. pylori infectie.
9.2
Diagnose
Meestal gebeurd de diagnose tijdens ene routine endoscopie, minder tijdens een chirurgie voor
een bloeding of obstructie van de dunne darm.
9.3







HP onderzoeken, best + cultuur met antbiogram
Serologie als HP negatief op histologie
Opzoeken translocatie t(11;18), geassocieerd aan het persisteren van het lymphoom na
eradicatie voor HP.
Staging
Volledig bloedonderzoek + B2 microglobuline, immuno-electroforese, HIV, hepatitis B en C,
antilichamen anti-endysium, antiglutaminase, immunotypering bloed.
Gastroduodenoscopie en colonoscopie
Echoendoscopie als lokalisatie ter hoogte van de maag
MR entero
CT Thorax en abdomen + CT kleine bekken
KNO nazicht
Botbiopt (voor Malt lymphomen van de maag, enkel indien persisteren na HP eradicatie).
Malt lymphomen van de maag



69
9.4
Therapie
9.4.1 HP eradictie
PPI x 2 + amoxycilline 2 x 1 gram x 5 dagen
PPI x 2 + metronidazle 500 mg x 2 x 5 dagen
PPI x 2 + clarithromycine 500 mg x 2 x 5 dagen
OF
PPI x 2 + Pylera (140 mg bismuth subcitrate potassium, 125 mg of metronidazole +125 mg of
tetracycline hydrochloride) 4 x/dag, na de maaltijd en voor slapengaan x 10 dagen.
Controle endoscopie na zes weken, vervolgens alle 4 maand 1 jaar lang, alle 6 maand het tweede
jaar en vervolgens jaarlijs. De tumorale respons wordt endoscopisch en histologisch nagezien via
GELA-classificatie.
Malt lymphomen van de maag
Sequentieel therapie:
70
9.4.2 Radiotherapie
Laaggradige lymphomen antwoorden goed op radiotherapie, bij falen van de antibioticatherapie is
het de eerste keuze, remissie 96-100%. Dosis 30Gy in fractie’s van 1,8 – 2 Gy ter hoogte van de
maag en de perigastrische klieren.
9.4.3 Chemotherapie
Malt lymphomen van de maag
Chlorambucil monotherapie. Betere respons bij afwezigheid van de translocatie (t11;18) ; 89 versus
42%. Rituximab + chlorambucil geeft 100% remissie bij de translocatie (t11,18). Onderhoud met
rituximab heeft geen zin.
71
10
Maagcarcinoom
10.1 Inleiding
De incidentie van maagkanker is geleidelijk aan het minderen, de oesophagaele-gastrische junctie
tumoren zijn wel oplopend. Hogere incidentie in Azië, Zuid-Amerika, Oost-Europa dan in de USA en
West-Europa. Piekincidentie tussen 60 – 70 jaar.
Risicofactoren zijn roken, HP infectie, atopische gastritis, partiële gastrectomie, de ziekte van
Menetrier, een man zijn. Obesiteit is gelinkt aan tumoren van OGJ.
Erfelijke diffuse maagkanker (HDGC) wordt autosomaal dominant overgeërfd en wordt veroorzaakt
door een mutatie in het CHD1 (E. cadherin) gen op chromosoom 16q22.
Criteria:



Twee gevallen van maagkanker in 1ste/2de lijn verwanten met maagkanker voor 50 jaar.
Drie gevallen van maagkanker in 1ste/2de lijn verwanten onafhankelijk de leeftijd
Diffuse maagkanker voor 35 – 45 jaar, associatie met lobulair borstkliercarcinoom en
zegelringcarcinoom van het rechtercolon.
Er is een familie beschreven met een germline mutatie in het Met-gen.
HNCC, FAP, Li Fraumeni, Peutz-Jeghers syndroom hebben een verhoogde incidentie van
maagkanker.
90% Van de maagkanker zijn adenocarcinoma, diffuus type ofwel intestinaal type.
10.2 Diagnose
Bloed met CEA, CA 19-9
Gastroduodenoscopie met biopten, opzoeken HP en overexpressie Her2
CT thorax en abdomen + CT klein bekken
Echoendoscopie
PET/CT-scan
Laparoscopie bij gote tumoren om peritoneale letsels na te gaan
Bij operabiliteit: cardiologisch, pneumologisch en nutrioneel bilan (Oral impact 7 dagen
voor ingreep)
Maagcarcinoom







72
Maagcarcinoom
10.3 TNM Classificatie maagcarcinoom
73
10.4 Behandeling
10.4.1 Endoscopische resectie
Mucosectomie / ESD
10.4.2 Chirurgie
1.
2.
3.
4.
Antrale intestinaal maagcarcinoom: partiële gastrectomie 4/5
Linitis: totale gastectomie
Proximaal intestinaal maagcarcinoom: totale gastrectomie
Corpus intestinaal maagcarcinoom: totale gastrectomie, als T3/T4 ter hoogte van de grote
tuberositeit + splenectomie
Klieruitruiming1,5 (D1 + uitruiming coelilus, gastrica sinistra, a hepatica communis en bij proximale
tumoren a. splenica): minstens 25 klieren.
D1 voor stadium I en hoog operatief risico patiënten: minstens 15 klieren.
Maagcarcinoom
Resectie in functie lokalisatie en type
74
Perioperatieve chemotherapie
ECF x 3 gevolgd door chirurgie en ECF x 3. Kan toegediend worden vanaf stadium Ib.
Radiochemotherapie postoperatief
Mac Donald schema, vanaf stadium Ia buiten T3N0M0 en geen voorafgaande chemotherapie
gekregen.
Postoperatieve chemotherapie
Bij patiënten N+, die geen perioperatieve chemotherapie hebben gekregen (LV5FU2 of FOLFOX
efficiënter bij linitis plastica).
Palliatieve chemotherapie












Cisplatine 80 mg/m² d1 + trastuzumab 8 mg/kg C1 dan 6 mg/kg vanaf C2, FU in continu
infuus 800 mg/m² dag 1-5
Cisplatine 80 mg/m2 d1 + trastuzumab 8 mg/kg C1 dan 6 mg/kg vanaf C2, capecitabine
1000 mg/m² x 2/dag dag 1 – 15 bij her2-positieve patiënten (IHC 3 + FISH + IHC2+)
Cisplatin 100 mg/m² d1 + FU 800 mg/m² dag 1-5
Cisplatin 100 mg/m² d1 + capecitabine 100 mg/m² dag 1-15
Epirubicine 50 mg/m² d1 + cisplatine 60 mg/m² d1 +1 FU 200 mg/m² continu dag 1-21
Epirubicine 50 mg/m² d1 + cisplatine 60 mg/m² d1 – capecitabine 625 mg/m² x 2/d dag 215
Epirubicine 50 mg/m² d1 + oxaliplatin 130 mg/m² + FU 200 mg/m² continu dag 1-21
Epirubicine 50 mg/m² d1 + oxaliplatin 130 mg/m² + capecitabine 625 mg/m² x 2/d dag 2-21
Doxetaxel 50 mg/m² d1 + cisplatine 50 mg/m² d1, Folinaat 400 mg gevolgd FU 2400
mg/m²/46 uur d1
Doxetaxel 50 mg/m2 d1 + oxaliplatin 85 mg/m² d1, folinaat 400 mg gevolgd FU 2400
mg/m²/46 uur
Folfox
Mitomycine + epirubicine
10.5 Follow-up
Vit B12 IM alle drie maand bij totale gastrectomie
Als splenectomie: vaccinatie pneumokok, meningokok, Hemofilie influenza
Klinisch onderzoek + biologie alle 6 maand
CT thorax en abdomen alle zes maand 3 jaar lang, dan jaarlijks
Partiële gastrectomie: na 10 jaar controle maagstomp met biopten
Maagcarcinoom





75
11
ENETS
11.1 Inleiding
Neuroendocriene tumoren zijn tumoren uitgaande van de enterochromaffin cellen (diffuse
endocrine system) die in diverse organen van de tractus digestivus kunnen voorkomen. In 10-20%
van de gevallen zijn er multiple locaties.
Klassiek worden de tumoren onderverdeeld:



In de voordarm (maag, duodenum, pancreas)
In de middendarm (jejunum tot en met midtransversum)
In de einddarm (midtransversum tot en met rectum)
De appendix is de meest voorkomende locatie, gevolgd door het ileum, rectum en de maag. De
incidentie is 2-5 nieuwe gevallen / 100 000 per jaar.
Classificatie:
11.2 G-NENs
Neuro-endocriene gezwellen van de maag zijn meestal goedaardig, maar kunnen zich soms
agressief gedragen zoals een adenocarcinoom van de maag. De incidentie is 0,2 / 100 000.
ENETS
Classificatie:
76
Diagnose




Endoscopie
Echoendoscopie
Octreotide scan
Chromogrannine A, gastvrijen, AL parietaal cellen, AL – IF
Therapie
Type I
Endoscopische verwijdering als < 1 cm, echoendo als > als 1 cm voor invasie door de
submucosa na te gaan. Chirurgie bij invasie door de submucosa, lymfekliermetastasen
en NEC.
Type II
Lokale excisie
Type III
Chirurgie
11.3 d-NENs
11.3.1 Classificatie
-
Meestal klein, 75% minder als 2 cm, beperkt tot mucosa, submucosa maar 40-60% hebben
lympekliermetastasen, 10% levermetastasen.
Symptomen: meestal toeval soms pijn, nausea, braken, geelzucht, anaemie, bloeding en
duodenumobstructie.
ZE, carcinoid syndroom, Cushing, acromegalie, oversecretie insuline, glucagon,
somatostatine en polycythemia vera.
-
Endoscopie
Echoendoscopie
Octreotide scan vnl opsporen van kliermetastasen
CT-scan
MR wervelzuil, botswaan bij vermoeden van botmetastasen
Chromogranine A en hormonaal bilan in functie symptomen
MEN-1 gentische counseling
ENETS
11.3.2 Diagnose
77
11.3.3 Therapie
11.4 Colon en rectum NETs
Incidentie 0,2/100 000, zelden secreterend.
-
Colon: frequenter bij zwarten, 30-40% zijn metastatisch bij diagnose, gemiddelde leeftijd
tussen 55-65 jaar, serotonine en somatostatin positief.
Rectum: frequenter bij zwarten en aziaten, gelokaliseerd anterior en lateraal, gewoonlijk
gaat het om een toevallige vondst, glucagon en glicentin positief.
11.4.1 Diagnose
Endoscopie
Echoendoscopie bij rectale tumoren
MR bij rectale tumoren
Dotatec CT-scan
Chromogranine A, PP bij rectale tumoren
ENETS
-
78
79
ENETS
11.5 PET, functionele pancreatitische endocriene tumoren
11.5.1 Diagnose
-
Hormonaal nazicht
Echoendoscopie van de pancreas
Ocreotide scan
Dotatec CT-scan
Angiografie + sampling
-
Naargelang hormoon secretie bv. PPI, diazoxide
Chirurgie als mogelijk
Somatostatine analoge
Chemotherpaie: steptozotocin + FU of adriamycine
Temozolomide/capecitabine
Embolisatie van levermetastasen
Sir-spheren
Radioactief octreotide
Everoliumus
sutent
ENETS
11.5.2 Therapie
80
11.6 NF-NEN Niet secreterende neuroendocriene tumoren van de
pancreas
Predisponerende factoren zijn:
-
MEN 1 (19%)
Von Hippel-Lindau disease (11-17%)
Tubereuze sclereuze complex
De meeste tumoren zijn goed gedifferentieerd.
11.6.1 Diagnose
-
Ocreotide scan
Dotatec CT-scan
MR
Echoendoscopie + FNA
Chromogranene A + PP
11.6.2 Therapie
Chirurgie (klassiek of atypisch enucleatie) bij lokale tumoren
Chirugie bij levermetastasen als mogelijk
Chemo-embolisatie
Sir-spheren
Chemotherapie: streptozotocin + FU of adriamycine
Radioactief octreotie
Everolimus
Sutent
ENETS
-
81
11.7 Jejuno-ileaal, Appendix, en GCC appendix
11.7.1 Jejuno-ileaal.
-
Meestal op latere leeftijd (50 – 70 jaar)
Incidentie 0,32 – 1.12/100 000
20-35% zijn maligne
Symptomen: atypische pijnen, dd obstructie, ischemie op mesenteriele fibromen, diarree,
gewichtsverlies, moeheid, Gl bloeding, carcinoid syndroom, flushing, hartproblemen
11.7.1.1 Diagnose
Ofwel toeval vondst op endoscopie of chirurgie, ofwel levermetastasen waarvan histologie en NEN
toont.
-
Ocreotide scan
Dotatec PET/CT-scan
Dubbel balloon enteroscopie of videokapsule indien geen primair gevonden wordt
Chromogranine A en 5HIAA urinair (als 5HIAA +, echocardiografie doen)
-
Chirurgie, best simultane cholecystectomie
Chirurgie bij levermetastasen als mogelijk
Chemo-embolisatie
Sir-spheren
ENETS
11.7.1.2 Therapie
82
-
Radioactief octreotide
Everolimus
Sutent
11.7.2 appendix NEN, GCC en MANEC
NEN: incidentie tussen 35-50 jaar, 0,15/100 000, zelden in Japen maar meer in Europa.
GCC: indicatie 0,01 – 0,05: 100 0000 , meestal rond 52 jaar, vroegtijdig stadium gedraagt zich als
een NEN, laattijdig gedraagt zich als een adenocarcinoma van het colon.
11.7.2.1 Diagnose
Toeval vondst tijdens appendicectomie, zelden initiële presentatie met metastasen en heel zelden
carcinoid syndroom. Chromograninen A kan verhoogd zijn in NEN, CEA, CA-125, CA 19-9 kan
verhoogd zijn in GCC.
11.7.2.2 Therapie voor NEN
11.7.2.3 Therapie voor GCC, MANEC
ENETS
Rechter colectomie, HIPEC? Bij peritoneale letsels.
83
84
ENETS
85
ENETS
86
ENETS
87
ENETS
12
Adenocarcinoom van de dunne darm
Adenocarcinomen van de dunne darm zijn vrij zeldzame tumoren, minder dan 2% van de digestieve
tumoren. De incidentie is 0,18 / 100 000 bij de man en 0,1 / 100 000 bij de vrouw.
50% Van de tumoren zijn gelokaliseerd ter hoogte van het duodenum, 30% ter hoogte van het
jejunum en 20% ter hoogte van het ileum.
De diagnose gebeurt meestal in een laattijdig stadium, prognose is niet goed, 30% overleving na 5
jaar, gemiddelde overleving is 19 maanden.
Frequenter in HNPCC, FAP, Peut-Jeghers syndroom, Crohn en gluten enteropathie.
12.1 Diagnose






Kliniek
Biologie en CEA, CA-19-9 als CEA negatief
CT- thorax, abdomen en klein bekken
CT entero of MR entero als vermoeden van een onderliggende pathologie
Gastroduodenoscopie, colonoscopie voor opzoeken geassocieerde letsels
Echoendoscopie bij dunne tumoren
Stadium I
Chirurgie
Stadium II
Chirurgie met FOLFOX adjuvant in pT4 voor 6 maand
Stadium III
Chirurgie met FOLFOX adjuvant voor 6 maand
Stadium IV
Chemotherapie type FOLFOX of oxaliplatin + xeloda, tweede lijn FOLFIRI
Adenocarcinoom van de dunne darm
12.2 Therapie
88
89
Adenocarcinoom van de dunne darm
Herunterladen
Explore flashcards