Krankenkasse bzw. Kostenträger: Name, Vorname des Versicherten pe t rim er ed geb. am us | | Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum | © M Än de run ge n | ® vo rb eh alt en Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Patient(in) Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie Bitte vor dem Arztgespräch sorgfältig lesen, Fragen notieren Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)Behandlungsdatum Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r): Beziehung zum Patienten /Verwandtschaftsgrad: Entscheider Tel.-(Handy-)Nr.Entscheider E-Mail-Adresse Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe Eltern, Ihre Ärztin/Ihr Arzt schlägt Ihnen (für Ihr Kind) die Einpflanzung eines Herzschrittmachers vor, weil die Herzschlagfolge zu langsam, zu schnell, zu unregelmäßig oder unkoordiniert ist und eine medikamentöse Therapie keinen entsprechenden Erfolg brachte oder verspricht. Ist die Gefahr eines Kammerflimmerns gegeben, muss ein Defibrillator implantiert werden, der gleichzeitig auch Herzschrittmacherfunktionen aufweist (ICD-Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator). Dieser Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über den vorgeschlagenen Eingriff, über den Ihre Ärztin/Ihr Arzt vorher mit Ihnen noch sprechen wird, und der Aufklärungsdokumentation. Typische Risiken und Folgen sowie mögliche Alternativen müssen Sie kennen, damit Sie sich entscheiden und wirksam in den Eingriff einwilligen können. Notieren Sie am besten zur Vorbereitung Ihres Arztgesprächs alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben und über die Sie vor einer Entscheidung noch mit Ihrer Ärztin/ Ihrem Arzt sprechen wollen, auf der vorletzten Seite. Basisinformationen Das Herz als Motor des Körpers hält die Durchblutung des Körpers aufrecht und dadurch die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen. In Ruhe schlägt das Herz mit einer Frequenz zwischen 50 und 90 mal pro Minute, bei Belastung kann die Abb. 1: Zweikammerschrittmacher. Elektroden im rechten Vorhof (1) und in der rechten Kammer (2). Hautschnitt (4) für Aggregat rechts (3). Herzschlagfolge beim Gesunden bis 120-130, bei sportlicher Belastung bis 180 mal pro Minute ansteigen. Die Herzfrequenz wird vom Taktgeber des Herzens, dem Sinusknoten, bestimmt. Über das sog. Reizleitungssystem wird der elektrische Impuls zur Herzmuskulatur übertragen. Abb. 2: Dreikammerschrittmacher. Elektroden im rechten Vorhof (1), in der rechten Kammer (2), im linken Coronarsinus (3). Hautschnitt (5) für Aggregat links (4). perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber: Dr. med. Dietmar Straube ©1979-2014 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Flugplatzstr. 104 * D - 90768 Fürth * www.perimed.de Tel: +49 (0)911 50 722-130 * Fax: +49 (0)911 50 722 140 * [email protected] Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611-180950 * www.arztrecht.de Kopieren und Nachdruck verboten - Kopie des ausgefüllten Bogens zur Abgabe an Patientin/Patienten gem. PRG gestattet Bogen-Code: ChHz004De Edition 08-14-03_08-LM 4250112702781 Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie von gleichmäßig zusammenzuziehen, dass das Blut aus dem Herzen vollständig ausgeworfen wird. Eingepflanzt werden in diesem Fall drei Elektroden (rechter Vorhof, rechte Kammer, linke Kammer - Abb. 2) Durch die gleichzeitige Stimulation der rechten und der linken Herzwand kann wieder eine Synchronisation der Auswurfbewegung herbeigeführt werden, die dem Herzen eine verbesserte Leistung ermöglicht. Temporärer Schrittmacher: Wenn ein Schrittmacher nur für eine kurze Zeit notwendig ist, um kritische Situationen zu überbrücken, z.B. nach Herzinfarkt oder Herzoperation, kann der Impulsgeber vorübergehend von außen angeschlossen und getragen lwerden. Permanenter Schrittmacher/ICD: Wenn die Störung der Erregungsbildung oder Erregungsleitung von Dauer ist, wird das Aggregat dauerhaft unter die Haut oder den Brustmuskel links oder rechts unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. ® ha lte n Ein Schrittmacher/ICD besteht aus zwei Funktionsteilen: dem Impulsgeber (Aggregat) mit Batterie und Elektronik und einer unterschiedlichen Zahl von Sonden zum Herzen (Elektroden). Je nach Erkrankung des Reizbildungs- oder Reizleitungssystems können Schrittmacher/Defibrillatoren mit einer, zwei oder drei Sonden notwendig sein. Zur Einführung der Sonde(n) muss über einen kleinen Hautschnitt eine Vene im Bereich unterhalb des Schlüsselbeins freigelegt oder mit einer Hohlnadel punktiert werden. In manchen Fällen wird eine Halsvene genutzt. Die Einpflanzung eines Herzschrittmachers erfolgt - je nach anatomischen Gegebenheiten und Praktikabilität - nach einem kleinen Hautschnitt in eine Gewebetasche unterhalb des rechten oder linken Schlüsselbeins im Unterhautfettgewebe oder hinter dem Brustmuskel. Dazu wird eine örtlicher Betäubung vorgenommen in Verbindung mit einem Dämmerschlaf (Analgosedierung); in manchen Fällen kann auch eine Allgemeinnarkose erforderlich sein. Zum Test eines ICD ist in jedem Fall eine Kurznarkose notwendig. In diesem Fall werden Sie über die Narkose noch getrennt aufgeklärt. Wenn Sie aufgrund beruflicher oder privater Gegebenheiten eine Seite für die Einpflanzung besonders bevorzugen (z.B. bei Jägern), müssen Sie dies rechtzeitig Ihrer Ärztin/ Ihrem Arzt mitteilen. Die Sonden nehmen die aus dem Herzen kommenden Signale auf und leiten sie zum Impulsgeber. Dort wird blitzschnell überprüft, ob eine Schrittmacher-(Defibrillations-)aktivität notwendig ist. Wenn dies der Fall ist, wird der Impulsgeber aktiviert und ein Elektroimopuls/(beim ICD ein elektrischer Schock) an das Herz gesendet, der eine Kontraktion auslöst bzw. den Herzrhythmus wiederherstellt. Diese Überwachungsfunktion der Schlagfolge findet kontinuierlich von Schlag zu Schlag über die gesamte Laufzeit der Batterie statt. Moderne Batterien haben eine Laufzeit von 5-15 Jahren. Folgende Systeme kommen zur Anwendung: ed be pe © Wie wird ein Herzschrittmacher / ICD implantiert? rim ge run Än de M nv or us te r Die Aktivität der Herzmuskulatur sorgt durch gleichzeitiges Zusammenziehen aller Muskelfasern für den Auswurf des Blutes aus dem Herzen in den gesamten Kreislauf. Ist die Bildung des Reizimpulses oder die Weiterleitung des Reizes in die verschiedenen Bereiche des Herzens gestört, sind zu langsamer, zu schneller, zu unregelmäßiger oder unkoordinierter Herzschlag die Folge. Bradykarde Rhythmusstörungen Bei zu langsmem Herzschlag (Bradykardie) wird der Kreislauf nicht mehr mit der notwendigen Blutmenge versorgt, was zu Leistungsminderung oder -schwäche bis hin zu Schwindel- oder Kollapszuständen führen kann. Diese Symptome können kurzzeitig oder auch dauerhaft auftreten. Mit Medikamenten ist in manchen Fällen nur eine kurzzeitige Überbrückung dieser Situation möglich, dauerhaft hilft nur die Stabilisierung der Reizbildung oder Reizleitung durch einen Herzschrittmacher. Tachykarde Rhythmusstörungen Ist die elektrische Reizleitung in der Kammer und zur Kammer durch entzündliche Veränderungen (Myokarditis), Durchblutungsstörungen (Koronare Herzkrankheit / Angina pectoris) oder andere Erkrankungen gestört, kann es zu sehr schnellen Herzrhythmusstörungen (HerzrasenTachykardie), zum Kammerflattern (Herzschlagfolge 200 bis 350 Schläge/min.) oder zum lebensgefährlichen Kammerflimmern kommen (Herzschlagfolge 300-800 Schläge/min), bei dem sich der Herzmuskel nicht mehr geordnet zusammenzieht, wobei durch die hohe Frequenz (Schlagfolge) keine ausreichende Füllung der linken Kammer mehr zustande kommt. Dadurch gelangt zu wenig Blut in den großen Kreislauf (zum Körper/Gehirn) mit der Folge eines Kreislaufzusammenbruches bis hin zum Herzstillstand. Wenn solche Rhythmustörungen vorhanden oder zu erwarten sind, ist die Implantation eines ICD (Implantierbarer Cardioverter Defibrillator) notwendig. Durch einen elektrischen Schock, den der eingepflanzte Defibrillator in diesem Fall automatisch abgibt, wird diese schnelle Herzrhythmusstörung unterbrochen und die Reizleitung kann wieder normal funktionieren bzw. durch die Impulse des auch als normaler Schrittmacher arbeitenden ICD geordnet ablaufen. Vor einer möglichen Schockabgabe prüft das Gerät aber noch die Möglichkeit der Unterbrechung der Rhythmusstörung durch bestimmte Stimulationsprogramme. Dabei gibt der ICD zunächst kleine gezielte Schrittmacher-Impulse an das Herz ab, um auftretende Arrhythmien möglichst sanft zu beenden. Erst wenn die Rhythmusstörung durch mehrfache sanfte Stimulation nicht beendet werden konnte, gibt der ICD einen starken Stromstoß ab, die sogenannte Defibrillation, wodurch mit dieser schmerzfreien Therapie in vielen Fällen die Arrhythmie erfolgreich beendet werden kann. Cardiale Resynchronisationstherapie (CRT) Diese kommt zum Einsatz, wenn die Kammern des Herzens nicht mehr in der Lage sind, sich gleichzeitig so 2 8 Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie Die allermeisten Schrittmacher-Implantationen verlaufen ohne jede Komplikation. Sie können sicher sein, dass Ihre Ärztin/Ihr Arzt ihr/sein ganzes Können, Wissen und ihre/seine Erfahrung einsetzen wird, um jede denkbare Gefährdung von Ihnen fernzuhalten. Das Risiko ärztlicher Eingriffe wird jedoch auch durch die individuelle körperliche Verfassung und Vorerkrankungen beeinflusst. Trotz größter Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit kann es daher bei jedem Eingriff zu Komplikationen kommen, die Nachbehandlungen, ggf. auch Nachoperationen bzw. eine Ausweitung der Operation erfordern, welche in der Folge bei Verkettung unglücklicher Umstände extrem selten auch lebensbedrohlich sein können. In solchen Fällen kann es erforderlich sein, Sie zur weiteren Behandlung an eine Spezialabteilung zu transferieren. Mögliche Risiken und Komplikationen • Haut- und Weichteilschäden: Einspritzungen vor, bei ed be ® oder nach dem Eingriff können zu Spritzenabszessen, zum Absterben von Gewebe (Nekrose), zu Nervenschäden mit Missempfindungen (Berührungsempfindlichkeit, Kribbeln, Ziehen in Arm oder Bein) oder Lähmungen, zu Venenreizungen oder -entzündungen mit Schmerzen und Narben und lang dauernden Beschwerden führen. Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergie) auf Betäubungsmittel, Desinfektionsmittel, Farbstoffe, Medikamente, Kontrastmittel, Latex, Pflaster oder Nahtmaterial können sich mit Hautrötungen, Juckreiz, Schwellungen, Brechreiz oder kurzzeitigen Krampfanfällen äußern, aber selten auch zu schwerwiegenden Komplikationen im Organbereich (Atmung / Herz / Kreislauf / Nieren) mit bleibenden Organschäden (z.B. Lähmungen, Organversagen) führen. In solchen Fällen ist eine sofortige intensivmedizinische Behandlung notwendig. Lagerungskomplikationen: Durch die Lagerung auf dem OP-Tisch kommt es in seltenen Fällen an den Extremitäten zu Haut-, Gewebe- und Nervenschäden mit länger andauernden Gefühlsstörungen und/oder Muskelschwäche, die sich meist innerhalb von Wochen bis einigen Monaten zurückbilden, jedoch auch auf Dauer verbleiben können. Teilen Sie Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt unbedingt Vorerkrankungen an der Wirbelsäule bzw. an Gelenken mit, damit eventuelle Verschlechterungen bzw. Folgeschäden vermieden werden können. Narbenbildung: Jede Operation hinterlässt Narben. Insbesondere Narben, die unter Spannung stehen, können sich dehnen und verbreitern und es können - besonders bei entsprechender Veranlagung - Narbenwucherungen entstehen (Keloide). Bei auffälligen Narben gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten von Narbensalbe, Narbenpflaster über Laserbehandlung bis zur operativen Korrektur. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird im Bedarfsfall eine Therapie vorschlagen. Narbenbrüche: Wird das Aggregat im Bauchraum implantiert, können Schwachstellen oder Lücken in der Bauchwand entstehen, die ggf. nachoperiert werden müssen. ha lte n te rim ge nv or us run • © pe Än de M von Grundsätzliches zu Risiken und Komplikationen r Beim Einkammersystem wird eine Elektrode unter Durchleuchtung (Röntgenkontrolle) über die obere Hohlvene in die rechte Herzkammer vorgeschoben und dort durch kleine Plastikfüßchen verankert. Beim Zweikammersystem (Abb. 1) wird eine Sonde im rechten Herzvorhof, eine zweite in der rechten Herzkammer platziert. Wenn das reguläre Zusammenspiel der beiden Herzhälften nicht mehr gegeben ist, muss zurWiederherstellung einer zeitlich koordinierten Pumpfunktion ein Dreikammerschrittmacher (biventrikulärer Schrittmacher - Abb. 2) eingesetzt werden, bei dem zusätzlich zu den Sonden im rechten Vorhof und in der rechten Kammer eine Sonde über den sogenannten Coronarsinus (einer großen Vene, die um das Herz herumläuft) in die äußere, seitliche (posterolaterale) Wand der linken Kammer gelegt wird, die darüber zusätzlich stimuliert werden kann. Man spricht dann von der Cardialen Resynchronisations-Therapie (CRT). Da die Platzierung dieser Sonde aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnise nicht einfach ist, kann sie eine längere Zeit in Anspruch nehmen oder, im Ausnahmefall, nicht gelingen. In solchen Fällen kann es notwendig sein, eine Mini-Thorakotomie (kleinstmögliche Öffnung des Brustkorbes und Freilegung des Herzens) durchzuführen und die Elektrode von außen auf dem Herzen zu befestigen (Myokardialer Schrittmacher). In diesem Fall wird der Impulsgeber (das Aggregat) in der Regel in die Bauchwand eingepflanzt. Wenn die Gefahr eines Kammerflimmerns gegeben ist, muss ein Cardioverter-Defibrillater eingepflanzt werden, der funktioniert wie ein normaler Herzschrittmacher, lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen aber selbständig erkennt und im Notfall einen Schock abgibt, der das Herz wieder zur normalen Schlagfolge stimuliert. Wenn die Elektroden platziert sind, werden sie und das Aggregat auf ihre elektronischen Werte hin getestet, um eine sichere Funktion und geringen Stromverbrauch zu gewährleisten. Dann werden sie an das Schrittmacher-Aggregat (den Impulsgeber) angeschlossen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt bespricht mit Ihnen, welche Art des Schrittmachers aufgrund des Krankheitsbildes sinnvoll und notwendig ist. Ziel ist immer, die natürliche Herzschlagfolge wiederherzustellen, um die bestmögliche Leistung des Herzens zu erzielen. Die meisten der heute verwandten Schrittmachersysteme lassen sich nach der Implantation von außen programmieren und kontrollieren. Wird ein ICD implantiert, muss die Funktion des Defibrillators überprüft werden. Dazu wird (unter Kurznarkose) das Kammerflimmern künstlich erzeugt, das dann bei ordnungsgemäßer Funktion vom ICD wieder behoben wird. Dabei kann es vorkommen, dass das Flimmern durch einen äußeren Schockanwendung beendet werden muss, um bleibende Schäden zu vermeiden. 3 8 • • • Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie • Thrombosen und Embolien: In den größeren Venen rim pe © • Herzrhythmusstörungen: ® ed be ha lte n te ge nv or us run Än de M Eingriffsspezifische Risiken Beim Platzieren der Elektrode(n) wird die Herzinnenhaut mit dem sensiblen Reizleitungsgewebe oft irritiert, was während der Operation zu Herzrhythmusstörungen führen kann, die durch kontinuierliche EKG-Überwachung aber sofort entdeckt und behoben werden können. Diese Rhythmusstörungen sind in der Regel kurzfristig und harmlos. In seltenen Fällen können sich aber auch komplexe Herzrhythmusstörungen bis hin zum lebensgefährlichen Kammerflimmern entwickeln, was eine sofortige Defibrillation mit Elektroschock von außen oder durch den Defibrillator notwendig macht. Durch das Aufliegen von Elektroden auf dem Brustkorb von kann es während eines Elektroschocks zu Hautreizungen kommen. • Arm-/Halsvenenthrombose: Die implantierten Elektroden können in den Armvenen (oder, wenn diese genutzt wurde, in der Halvene) zu Blutgerinnseln führen, durch die der Blutstrom behindert oder unterbrochen wird. Dadurch kann es zu Schwellungen und z.T. schmerzhaften Bewegungseinschränkungen des entsprechenden Armes kommen und eine Behandlung zur Gerinnselauflösung notwendig werden. Äußerst selten ist eine Verschleppung von Gerinnseln in die Lunge (Lungenembolie) oder das Hirn (Schlaganfall). • Schulter-/Armbeschwerden: Das eingepflanzte Aggregat kann ein Fremdkörpergefühl verursachen, das oft zu einer Schonung des betroffenen Armes führt. Dadurch können schmerzhafte Bewegungseinschränkungen entstehen, die auf Dauer nur durch Übung wieder gebessert werden können. Das äußerst selten auftretende „ThoracicOutlet-Syndrom“ mit Schulter- und Armbeschwerden (Sensibilitätsstörungen, Schmerzen) entsteht durch Druck des Aggregates auf Nerven und Blutgefäße in der Implantattasche. • Kleinere Blutergüsse müssen meist nicht gesondert behandelt werden, auch wenn sie Infektionen begünstigen. Ergüsse in den Implantattaschen (Taschenhämatome) jedoch müssen u.U. ausgeräumt werden. • Nachblutungen können durch Wiedereröffnung eines während des Eingriffs verschweißten Blutgefäßes entstehen. Am häufigsten treten Nachblutungen innerhalb von wenigen Stunden nach der Operation auf, sie sind aber auch noch mehrere Tage nach einer Operation möglich. Blutungen aus größeren Gefäßen mit großem Blutverlust sind sehr selten. Sie können in der Regel sicher gestillt werden, in Ausnahmefällen aber eine Operation zur Blutstillung oder eine Fremdblutübertragung (Bluttransfusion) oder Übertragung von Fremdblutprodukten erforderlich machen. Trotz sorgfältigster Untersuchung von Blutkonserven kann es durch Bluttransfusionen sehr selten zu Infektionen, z.B. mit Hepatitisviren (Leberentzündung) kommen und extrem selten mit dem HI-Virus (Spätfolge AIDS) und/ oder anderen gefährlichen Erregern wie vCJK (besondere Art der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung). Dies gilt auch für die Anwendung von Fibrinklebern. • Wundinfektionen/Wundheilungsstörungen: Bei jeder Operation können während oder nach dem Eingriff Keime in die Wunde eindringen und eine Entzündungsreaktion auslösen. Wundheilungsstörungen bis hin zur Wundeiterung, oder Abszess- oder Phlegmonenbildung (flächenhafte Entzündung) und Auseinanderweichen der Wunde können die Folge sein und eine Wundspaltung, eine Nachoperation oder eine antibiotische Therapie erfordern. Bei einer Vereiterung der Wundtasche muss der Schrittmacher wieder entfernt werden. Sehr selten werden Keime in die Blutbahn verschleppt und verursachen eine lebensbedrohliche Blutvergiftung (Sepsis). Diese kann Organschäden, so z.B. eine Herzinnenwandentzündung r entstehende Blutgerinnsel (Thromben) können verschleppt werden und ein Blutgefäß verschließen (Embolie). In der Lunge führt das zu einer (manchmal lebensbedrohlichen) Lungenembolie, in den Armen oder Beinen zu Durchblutungsstörungen, im Gehirn zur Hirnembolie („Schlaganfall“), ggf. mit Seh-, Hör- und Sprechstörungen sowie Lähmungen, im Extremfall zu einer Halbseitenlähmung. Hautbezirke oder Darmanteile können ebenso absterben wie Muskelbezirke oder ganze Organe, was zum Organverlust führt. Äußerst selten kann es zu einem Herzinfarkt kommen. In solchen Fällen kann eine intensivmedizinische Behandlung notwendig werden, eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels (Lysetherapie) oder eine operative Entfernung. In vielen Fällen kann die Thrombosebereitschaft durch Spritzen eines gerinnungshemmenden Mittels (Heparin) gemindert werden. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob und wie lange diese Maßnahme vor und nach dem Eingriff durchgeführt werden sollte, wobei in Kauf genommen werden muss, dass dadurch eine sehr seltene, schwerwiegende Störung der Blutgerinnung mit vermehrter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss entsteht (HIT II). • Pneumothorax: Selten kommt es zu einer Öffnung des Rippenfellraums (Pneumothorax) kommen, wodurch Luft in den Pleuraspalt (Raum zwischen dem inneren und äußeren Brustfell) gelangt, was die Ausdehnung eines Lungenflügels oder beider Lungenflügel behindert und die Atmung einschränkt. Bei stärkerer Ausprägung ist dann eine Thoraxdrainage notwendig (Absaugung der eingedrungenen Luft). • Pleuraerguss: Durch eine Reizung des Rippenfells oder bei einen Infektion der Brustwand oder Lunge kann ein Erguss im Rippenfellraum entstehen (Gewebsflüssigkeit oder Eiter), der eine Behinderung der Atmung bewirken kann der dann ggf. punktiert und/oder mittels Schlauchdrainage abgesaugt werden muss. Durch Einblutung aus der Brustwand entsteht eine sogenannter Hämatothorax (Blutbrust). Bleibt ein Erguss für längere Zeit bestehen, kann sich eine Schwarte aus Bindegewebe bilden (Pleuraschwarte), welche die Atmung und damit die Sauerstoffversorgung des Körpers behindert. 4 8 Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie von dy, Kaufhaussicherungen). Zusätzliche Auskünfte dazu erhalten Sie in Ihrer Schrittmacherambulanz. Bei Patienten mit Herzschrittmachern älteren Datums dürfen keine MRT (Kernspinuntersuchung) durchgeführt werden. Machen Sie die Röntgenärztin/den Röntenarzt unbedingt darauf aufmerksam, dass Sie einen Schrittmacher tragen! Inzwischen sind weiterentwickelte Schrittmacher verfügbar, mit denen Ganzkörper-Kernspin-Untersuchungen möglich sind. Patienten, die regelmäßige MRT-Untersuchungen benötigen, können mit solchen MRT-fähigen Systemen versorgt werden. Bitte besprechen Sie weitere Details hierzu mit Ihrer Ärztin/ Ihrem Arzt. Bitte besprechen Sie mir Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, wie lange das zur Vorbeugung vor einer Thrombose ggf. verabreichte Blutverdünnungsmittel (Heparin) zur Anwendung kommen muss! Bitte besprechen Sie ebenfalls, wann und wie die unter Umständen veränderte Einnahme anderer Medikamenten wieder aufgenommen werden soll. Für einige Tage schwere körperliche Anstrengungen vermeiden, Schwimmbad- oder Saunabesuche unterlassen. Bitte benachrichtigen Sie umgehend Ihre Ärztin/ Ihren Arzt, wenn Brechreiz, Schwindel oder Übelkeit auftreten, Fieber über 38o C, bei stärkeren Schmerzen, Blutungen oder anderen ungewohnten Beschwerden, auch wenn diese erst einige Tage nach der Operation auftreten. Sollte Ihre Ärztin/Ihr Arzt nicht erreichbar sein, müssen Sie im Notfall den Notarzt rufen oder sich in die Notfallambulanz einer Klinik bringen lassen. Nachuntersuchungen unbedingt termingemäß wahrnehmen! ® ha lte n ed be rim ge run © pe Än de M nv or us te r (Endokarditis) oder Entzündungen mit Abszessbildungen weit vom Operationsgebiet entfernt in anderen Körperregionen verursachen. In solchen Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. • Sondenstörung: Sonden sind nicht fest fixiert. Sie können sich verschieben oder brechen, die Verbindung mit dem Aggregat verlieren oder ihre Isolierung an der Spitze und damit den elektrischen Widerstand so verändern, dass sie ihre Funktionsfähigkeit verlieren. In den meisten Fällen muss dann ein Austausch durchgeführt werden (Sondenrevision). • Sondenperforation: Selten wird bei der Platzierung einer Elektrode das Herzmuskelgewebe oder die Koronarvene perforiert. In der Regel verschließt sich die Perforationsstelle sofort wieder. Es kann aber auch Blut in den Herzbeutel austreten (Herzbeuteltamponade). Aus diesem Grund wird in diesem Fall meist im Abstand von 3 und 6 Stunden nach der Implantation zur Kontrolle eine Echokardiographie durchgeführt werden (Ultraschalluntersuchung). In Ausnahmefällen muss das ausgetretene Blut durch eine Perikardpunktion (Punktion des Herzbeutels) abgesaugt werden. Ein anhaltender Schluckauf kann auf eine Sondenperforation hinweisen. • Aggregatperforation: Sehr selten durchbricht ein Aggregat dünne Weichteile und wandert an die Körperoberfläche oder in den Bauchraum. Es muss dann u.U. entfernt und an einer anderen Stelle wieder implantiert werden. • Strahlenschäden: In manchen Fällen kann eine Lagekontrolle mittels Röntgenaufnahmen(-durchleutung) notwendig sein. Für Frauen: Da Röntgenstrahlen für ungeborene Kinder schädlich sein können, müssen Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt unbedingt informieren, wenn Sie schwanger sind oder sein könnten. 5 8 Was Sie vor dem Eingriff beachten müssen: Bitte beachten Sie strikt die Anweisungen Ihrer Ärztin/Ihres Arztes (ggf. Ihrer Narkoseärztin/Ihres Narkosearztes) für die Nahrungsaufnahme vor dem Eingriff. Ihre Ärztin/Ihr Arzt muss rechtzeitig wissen, welche Medikamente, insbesondere welche blutgerinnungshemmenden Medikamente (z.B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®) oder metforminhaltigen Arzneimittel (Diabetiker!) Sie einnehmen oder spritzen müssen. Beantworten Sie daher bitte sorgfältig die Fragen auf Seite 5. Sie/er wird dann mit Ihnen besprechen, welche Medikamente wie lange vor und nach dem Eingriff abgesetzt, in der Dosis verändert oder durch andere ersetzt werden müssen. Was Sie nach dem Eingriff beachten müssen: Bitte nehmen Sie unbedingt die regelmäßigen Kontrolltermine für Ihren Herzschrittmacher wahr, um rechtzeitig sich anbahnende Veränderungen (z. B. Batterie-Zustand) zu erkennen und ggf. rechtzeitig eingreifen zu können. Modernen Softwareschrittmacher sind gegen äußere Einflüsse weitgehend abgeschirmt (z.B. Flughafensicherung, Han- Was bei ambulanter Durchführung zu beachten ist Ihr Reaktionsvermögen ist nach dem Eingriff durch die Nachwirkung von Beruhigungs-, Betäubungs- oder Schmerzmitteln eingeschränkt. Sie sind daher nicht sofort wieder straßenverkehrstüchtig und dürfen für einige Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, insbesondere kein Fahrzeug führen, keine schwierigen Maschinen bedienen, keinen Alkohol trinken und keine wichtigen oder rechtlich bindenden Entscheidungen treffen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen dazu genaue Anweisungen geben (siehe letzte Seite). Bitte sorgen Sie daher bei ambulanter Durchführung des Eingriffs rechtzeitig dafür, dass Sie von einer erwachsenen Person abgeholt, nach Hause begleitet / gefahren und dort zuverlässig betreut werden, sofern Ihre Ärztin/Ihr Arzt nicht etwas anderes mit Ihnen besprochen hat. Bezüglich der längerfristigen Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen gilt die Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV). Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen dazu genaue Anweisungen geben (siehe letzte Seite). Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie ed pe © ® ha lte n be rim ge run Än de M nv or us te r Hinweise/Bemerkungen 6 8 von Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie Was Ihre Ärztin/Ihr Arzt über die Patientin/den Patienten wissen muss! Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt: gegen Nahrungsmittel/Medikamente? gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex? gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel? gegen Jod/Röntgenkontrastmittel/Antibiotika? Andere: Leiden Sie (Ihr Kind) an Asthma / Heuschnupfen? Augenerkrankungen/-verletzungen? ® NJ Sklerodermie? Rheuma? NJ NJ Andere: Herz-/Kreislauf-Erkrankungen? NJ Haben Sie (Ihr Kind) Atemnot bei Anstrengungen? eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)? eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt? Herzrhythmusstörungen? einen erhöhten/erniedrigten Blutdruck? NJ NJ NJ NJ NJ rim pe NJ NJ NJ NJ Bindegewebserkrankungen? ed us de run ge n Än NJ NJ NJ NJ Wenn ja, welche? vo rb eh alt en te r Haben Sie (Ihr Kind) ein Glaukom (Grüner Star)? Eine andere Augenerkrankung? © von Sind Vorerkrankungen bekannt/vorhanden? N J Allergien? NJ Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt besprechen wollen. M 7 8 Andere (z.B. Herzfehler): Tragen Sie (Ihr Kind) Schrittmacher/Defibrillator/künstl.Herzklappe? N J Gerinnungsstörungen? NJ Entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten? NJ Nehmen Sie (Ihr Kind) Gerinnungshemmer (z.B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®)?N J Wenn vorhanden bitte Allergie-, Röntgen- und Narkosepass sowie Antikoagulantien-, Diabetiker- und Herzschrittmacherausweis mitbringen! Die ggf. von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt im Folgenden angekreuzten Blutwerte bitte durch Ihren Hausarzt ermitteln lassen und zur Untersuchung/Behandlung mitbringen: Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit) APTT (Aktivierte Partielle Thrombinzeit)T3T4 TSH Infektionskrankheiten? NJ Leberentzündung (Hepatitis)? Tuberkulose (Tbc)? Sind Sie (Ihr Kind) HIV-positiv (AIDS)? NJ NJ NJ Andere: Andere: Allgemeine Informationen N = Nein * J = Ja Alter: Kg männl. weibl. Jahre – Größe: cm – Gewicht: Ausgeübter Beruf: Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? NJ Liegt der Eingriffs-Termin im Zeitraum der Regelblutung? N J Tragen Sie (Ihr Kind) ein Hörgerät? NJ Sind Sie (Ihr Kind) Raucher(in)? N J Wenn ja, was und wieviel täglich? Trinken Sie (trinkt Ihr Kind) regelmäßig Alkohol? N J Wenn ja, was und wieviel täglich? Nehmen Sie (Ihr Kind) regelmäßig Medikamente? Andere: Stoffwechselerkrankungen? NJ Schilddrüsenerkrankung? Zuckerkrankheit (Diabetes)? Eine Nierenerkrankung? NJ NJ NJ Andere: Wurden Sie (Ihr Kind) schon einmal operiert? N J Kam es zu verstärkten Blutungen? zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung? zu Thrombosen/Embolien? NJ NJ NJ NJ Sonstige Komplikationen: NJ Name:Dosis:x.tgl. Name:Dosis:x.tgl. Name:Dosis:x.tgl. Name:Dosis:x.tgl. Name:Dosis:x.tgl. Sind andere Erkrankungen vorhanden? NJ Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen Erkrankungen Sie schon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Tumorerkrankungen: Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie Erklärung der Patientin/des Patienten - der/des Bevollmächtigten* Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch 8 8 von Patient(in) (Hier notiert Ihre Ärztin/Ihr Arzt die individuellen, im Gespräch mitgeteilten Aufklärungsinhalte. Hier wird auch ein eventueller Verzicht auf die Aufklärung notiert) VornameNachnameGeb.-Datum Geplante Maßnahmen ambulant (kurz-) stationär ® Sonstige Maßnahmen: © M Än de run ge n us vo rb eh alt en pe t rim er ed Herzschrittmacher-Implantationrechts links ICD-Implantationrechts links temporärpermanent Einkammer-Zweikammer-Schrittmacher Dreikammer-Schrittmacher CRT_Cardiale Resynchronisationstherapie ICD - Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator Örtliche BetäubungAnalgosedierung KurznarkoseAllgemeinanästhesie Andere: Hausärztin/Hausarzt:Tel.(Handy)-Vorw-Nr. fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt! Meine Fragen, insbesondere über die Art und den Ablauf des Eingriffs (bei meinem Kind), über seine Vor- und Nachteile, Alternativen wurden beantwortet. Individuelle Risiken sowie mögliche Komplikationen wurden verständlich dargestellt. Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Ich willige nach angemessener Bedenkzeit und reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff (bei meinem Kind) ein sowie in Änderungen und Erweiterungen, wenn diese ärztlich notwendig oder geraten sind. Mit Neben- und Folgeeingriffen und -behandlungen (z.B. Intensivmedizin) und mit der Transfusion von Fremdblut bin ich - wenn notwendig - einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass Befunde angefordert, an nachbehandelnde Stellen weitergegeben und dass die Patientendaten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für Auswertungen herangezogen werden. Ich werde die mitgeteilten Verhaltenshinweise und insbesondere die Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit beachten. Eine Kopie/einen Durchschlag dieses Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogens habe ich erhalten. Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung (für mein Kind) aufgeklärt. Ich lehne den Eingriff trotzdem ab! Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm) Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm) Unterschrift der Ärztin/des Arztes / der/des Bevollmächtigten / ggf. von Zeugen Unterschrift der Patientin/des Patienten / der/des Bevollmächtigten Ärztliche Dokumentation N=Nein, J = Ja Ist eine Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht und/oder eine Betreuungsverfügung vorhanden?N J Die Patientin/der Patient ist in der Lage, eine selbständige Entscheidung über den vorgeschlagenen Eingriff zu treffen und ihre/ seine Einwilligung zu geben. N J Die Patientin/der Patient wird von den Eltern/Betreuer(n)/Vormund/Bevollmächtigten vertreten, die/der eine Entscheidung im Patientensinn treffen kann/darf (bitte in Druckschrift) ChHz004De_08-14-03_08-LM_ 4250112702781 VornameNachnameAlter Die Patientin/der Patient - die Eltern/der Betreuer/der Vormund lehnt/lehnen den vorgeschlagenen Eingriff ab. Über die Nachteile und möglichen Folgen wurde ausführlich aufgeklärt: *Bei Kindern: Beide Elternteile oder die Entscheidungsberechtigten müssen unterschreiben. Wenn nur ein Elternteil unterschreibt erklärt sie/er, dass sie/er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder ihr/ihm das alleinige Sorgerecht zusteht. Einwilligung Ablehnung Nach dem vollständigen Lesen und Ausfüllen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn (bitte in Druckbuchstaben)