Herzschrittmacher-, ICD-Implantation

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Patient(in)
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Herzschrittmacher-,
ICD-Implantation,
Resynchronisationstherapie
Bitte vor dem Arztgespräch sorgfältig lesen, Fragen notieren
Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)Behandlungsdatum
Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):
Beziehung zum Patienten /Verwandtschaftsgrad:
Entscheider Tel.-(Handy-)Nr.Entscheider E-Mail-Adresse
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe Eltern,
Ihre Ärztin/Ihr Arzt schlägt Ihnen (für Ihr Kind) die Einpflanzung eines Herzschrittmachers vor, weil die Herzschlagfolge zu
langsam, zu schnell, zu unregelmäßig oder unkoordiniert ist und eine medikamentöse Therapie keinen entsprechenden Erfolg
brachte oder verspricht. Ist die Gefahr eines Kammerflimmerns gegeben, muss ein Defibrillator implantiert werden, der gleichzeitig auch Herzschrittmacherfunktionen aufweist (ICD-Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator). Dieser Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über den vorgeschlagenen Eingriff, über den Ihre Ärztin/Ihr Arzt vorher mit Ihnen noch sprechen
wird, und der Aufklärungsdokumentation. Typische Risiken und Folgen sowie mögliche Alternativen müssen Sie kennen, damit
Sie sich entscheiden und wirksam in den Eingriff einwilligen können. Notieren Sie am besten zur Vorbereitung Ihres Arztgesprächs alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben und über die Sie vor einer Entscheidung noch mit Ihrer Ärztin/
Ihrem Arzt sprechen wollen, auf der vorletzten Seite.
Basisinformationen
Das Herz als Motor des Körpers hält die Durchblutung des
Körpers aufrecht und dadurch die Versorgung mit Sauerstoff
und Nährstoffen. In Ruhe schlägt das Herz mit einer Frequenz
zwischen 50 und 90 mal pro Minute, bei Belastung kann die
Abb. 1: Zweikammerschrittmacher. Elektroden im rechten Vorhof (1) und in der rechten Kammer (2). Hautschnitt (4) für Aggregat
rechts (3).
Herzschlagfolge beim Gesunden bis 120-130, bei sportlicher
Belastung bis 180 mal pro Minute ansteigen.
Die Herzfrequenz wird vom Taktgeber des Herzens, dem
Sinusknoten, bestimmt. Über das sog. Reizleitungssystem
wird der elektrische Impuls zur Herzmuskulatur übertragen.
Abb. 2: Dreikammerschrittmacher. Elektroden im rechten Vorhof
(1), in der rechten Kammer (2), im linken Coronarsinus (3). Hautschnitt (5) für Aggregat links (4).
perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber: Dr. med. Dietmar Straube
©1979-2014 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Flugplatzstr. 104 * D - 90768 Fürth * www.perimed.de
Tel: +49 (0)911 50 722-130 * Fax: +49 (0)911 50 722 140 * [email protected]
Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611-180950 * www.arztrecht.de
Kopieren und Nachdruck verboten - Kopie des ausgefüllten Bogens zur Abgabe an Patientin/Patienten gem. PRG gestattet
Bogen-Code:
ChHz004De
Edition
08-14-03_08-LM
4250112702781
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie
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gleichmäßig zusammenzuziehen, dass das Blut aus dem
Herzen vollständig ausgeworfen wird. Eingepflanzt werden in diesem Fall drei Elektroden (rechter Vorhof, rechte
Kammer, linke Kammer - Abb. 2) Durch die gleichzeitige
Stimulation der rechten und der linken Herzwand
kann wieder eine Synchronisation der Auswurfbewegung
herbeigeführt werden, die dem Herzen eine verbesserte
Leistung ermöglicht.
Temporärer Schrittmacher: Wenn ein Schrittmacher nur
für eine kurze Zeit notwendig ist, um kritische Situationen zu
überbrücken, z.B. nach Herzinfarkt oder Herzoperation, kann
der Impulsgeber vorübergehend von außen angeschlossen und
getragen lwerden.
Permanenter Schrittmacher/ICD: Wenn die Störung der
Erregungsbildung oder Erregungsleitung von Dauer ist, wird das
Aggregat dauerhaft unter die Haut oder den Brustmuskel links
oder rechts unterhalb des Schlüsselbeins implantiert.
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Ein Schrittmacher/ICD besteht aus zwei Funktionsteilen:
dem Impulsgeber (Aggregat) mit Batterie und Elektronik und
einer unterschiedlichen Zahl von Sonden zum Herzen (Elektroden). Je nach Erkrankung des Reizbildungs- oder Reizleitungssystems können Schrittmacher/Defibrillatoren mit
einer, zwei oder drei Sonden notwendig sein.
Zur Einführung der Sonde(n) muss über einen kleinen
Hautschnitt eine Vene im Bereich unterhalb des Schlüsselbeins freigelegt oder mit einer Hohlnadel punktiert werden. In manchen Fällen wird eine Halsvene genutzt.
Die Einpflanzung eines Herzschrittmachers erfolgt - je
nach anatomischen Gegebenheiten und Praktikabilität - nach
einem kleinen Hautschnitt in eine Gewebetasche unterhalb
des rechten oder linken Schlüsselbeins im Unterhautfettgewebe oder hinter dem Brustmuskel. Dazu wird eine örtlicher
Betäubung vorgenommen in Verbindung mit einem Dämmerschlaf (Analgosedierung); in manchen Fällen kann auch
eine Allgemeinnarkose erforderlich sein. Zum Test eines ICD
ist in jedem Fall eine Kurznarkose notwendig.
In diesem Fall werden Sie über die Narkose noch getrennt
aufgeklärt. Wenn Sie aufgrund beruflicher oder privater Gegebenheiten eine Seite für die Einpflanzung besonders bevorzugen (z.B. bei Jägern), müssen Sie dies rechtzeitig Ihrer Ärztin/
Ihrem Arzt mitteilen.
Die Sonden nehmen die aus dem Herzen kommenden Signale auf und leiten sie zum Impulsgeber. Dort wird blitzschnell
überprüft, ob eine Schrittmacher-(Defibrillations-)aktivität notwendig ist. Wenn dies der Fall ist, wird der Impulsgeber aktiviert und ein Elektroimopuls/(beim ICD ein elektrischer Schock)
an das Herz gesendet, der eine Kontraktion auslöst bzw. den
Herzrhythmus wiederherstellt. Diese Überwachungsfunktion
der Schlagfolge findet kontinuierlich von Schlag zu Schlag über
die gesamte Laufzeit der Batterie statt. Moderne Batterien haben eine Laufzeit von 5-15 Jahren. Folgende Systeme kommen
zur Anwendung:
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Wie wird ein Herzschrittmacher / ICD implantiert?
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Die Aktivität der Herzmuskulatur sorgt durch gleichzeitiges Zusammenziehen aller Muskelfasern für den Auswurf des Blutes
aus dem Herzen in den gesamten Kreislauf. Ist die Bildung
des Reizimpulses oder die Weiterleitung des Reizes in die verschiedenen Bereiche des Herzens gestört, sind zu langsamer,
zu schneller, zu unregelmäßiger oder unkoordinierter
Herzschlag die Folge.
Bradykarde Rhythmusstörungen
Bei zu langsmem Herzschlag (Bradykardie) wird der
Kreislauf nicht mehr mit der notwendigen Blutmenge versorgt, was zu Leistungsminderung oder -schwäche bis
hin zu Schwindel- oder Kollapszuständen führen kann.
Diese Symptome können kurzzeitig oder auch dauerhaft
auftreten. Mit Medikamenten ist in manchen Fällen nur
eine kurzzeitige Überbrückung dieser Situation möglich,
dauerhaft hilft nur die Stabilisierung der Reizbildung oder
Reizleitung durch einen Herzschrittmacher.
Tachykarde Rhythmusstörungen
Ist die elektrische Reizleitung in der Kammer und zur
Kammer durch entzündliche Veränderungen (Myokarditis),
Durchblutungsstörungen (Koronare Herzkrankheit / Angina pectoris) oder andere Erkrankungen gestört, kann es
zu sehr schnellen Herzrhythmusstörungen (HerzrasenTachykardie), zum Kammerflattern (Herzschlagfolge
200 bis 350 Schläge/min.) oder zum lebensgefährlichen
Kammerflimmern kommen (Herzschlagfolge 300-800
Schläge/min), bei dem sich der Herzmuskel nicht mehr geordnet zusammenzieht, wobei durch die hohe Frequenz
(Schlagfolge) keine ausreichende Füllung der linken Kammer mehr zustande kommt. Dadurch gelangt zu wenig Blut
in den großen Kreislauf (zum Körper/Gehirn) mit der Folge
eines Kreislaufzusammenbruches bis hin zum Herzstillstand.
Wenn solche Rhythmustörungen vorhanden oder zu
erwarten sind, ist die Implantation eines ICD (Implantierbarer Cardioverter Defibrillator) notwendig. Durch
einen elektrischen Schock, den der eingepflanzte Defibrillator in diesem Fall automatisch abgibt, wird diese schnelle Herzrhythmusstörung unterbrochen und die Reizleitung
kann wieder normal funktionieren bzw. durch die Impulse
des auch als normaler Schrittmacher arbeitenden ICD geordnet ablaufen.
Vor einer möglichen Schockabgabe prüft das Gerät aber
noch die Möglichkeit der Unterbrechung der Rhythmusstörung durch bestimmte Stimulationsprogramme. Dabei gibt
der ICD zunächst kleine gezielte Schrittmacher-Impulse an
das Herz ab, um auftretende Arrhythmien möglichst sanft
zu beenden. Erst wenn die Rhythmusstörung durch mehrfache sanfte Stimulation nicht beendet werden konnte,
gibt der ICD einen starken Stromstoß ab, die sogenannte
Defibrillation, wodurch mit dieser schmerzfreien Therapie
in vielen Fällen die Arrhythmie erfolgreich beendet werden
kann.
Cardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Diese kommt zum Einsatz, wenn die Kammern des
Herzens nicht mehr in der Lage sind, sich gleichzeitig so
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Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie
Die allermeisten Schrittmacher-Implantationen verlaufen
ohne jede Komplikation. Sie können sicher sein, dass Ihre
Ärztin/Ihr Arzt ihr/sein ganzes Können, Wissen und ihre/seine
Erfahrung einsetzen wird, um jede denkbare Gefährdung von
Ihnen fernzuhalten. Das Risiko ärztlicher Eingriffe wird jedoch
auch durch die individuelle körperliche Verfassung und Vorerkrankungen beeinflusst. Trotz größter Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit kann es daher bei jedem Eingriff zu Komplikationen
kommen, die Nachbehandlungen, ggf. auch Nachoperationen bzw. eine Ausweitung der Operation erfordern,
welche in der Folge bei Verkettung unglücklicher Umstände
extrem selten auch lebensbedrohlich sein können. In solchen Fällen kann es erforderlich sein, Sie zur weiteren Behandlung an eine Spezialabteilung zu transferieren.
Mögliche Risiken und Komplikationen
• Haut- und Weichteilschäden: Einspritzungen vor, bei
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oder nach dem Eingriff können zu Spritzenabszessen,
zum Absterben von Gewebe (Nekrose), zu Nervenschäden mit Missempfindungen (Berührungsempfindlichkeit, Kribbeln, Ziehen in Arm oder Bein) oder Lähmungen,
zu Venenreizungen oder -entzündungen mit Schmerzen und Narben und lang dauernden Beschwerden führen.
Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergie) auf Betäubungsmittel, Desinfektionsmittel, Farbstoffe, Medikamente,
Kontrastmittel, Latex, Pflaster oder Nahtmaterial können
sich mit Hautrötungen, Juckreiz, Schwellungen,
Brechreiz oder kurzzeitigen Krampfanfällen äußern,
aber selten auch zu schwerwiegenden Komplikationen im
Organbereich (Atmung / Herz / Kreislauf / Nieren) mit bleibenden Organschäden (z.B. Lähmungen, Organversagen)
führen. In solchen Fällen ist eine sofortige intensivmedizinische Behandlung notwendig.
Lagerungskomplikationen: Durch die Lagerung auf
dem OP-Tisch kommt es in seltenen Fällen an den Extremitäten zu Haut-, Gewebe- und Nervenschäden mit
länger andauernden Gefühlsstörungen und/oder Muskelschwäche, die sich meist innerhalb von Wochen bis
einigen Monaten zurückbilden, jedoch auch auf Dauer verbleiben können. Teilen Sie Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt unbedingt
Vorerkrankungen an der Wirbelsäule bzw. an Gelenken mit,
damit eventuelle Verschlechterungen bzw. Folgeschäden
vermieden werden können.
Narbenbildung: Jede Operation hinterlässt Narben. Insbesondere Narben, die unter Spannung stehen, können
sich dehnen und verbreitern und es können - besonders
bei entsprechender Veranlagung - Narbenwucherungen
entstehen (Keloide). Bei auffälligen Narben gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten von Narbensalbe,
Narbenpflaster über Laserbehandlung bis zur operativen
Korrektur. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird im Bedarfsfall eine Therapie vorschlagen.
Narbenbrüche: Wird das Aggregat im Bauchraum implantiert, können Schwachstellen oder Lücken in der Bauchwand entstehen, die ggf. nachoperiert werden müssen.
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Grundsätzliches zu Risiken und Komplikationen
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Beim Einkammersystem wird eine Elektrode unter
Durchleuchtung (Röntgenkontrolle) über die obere Hohlvene in die rechte Herzkammer vorgeschoben und dort
durch kleine Plastikfüßchen verankert.
Beim Zweikammersystem (Abb. 1) wird eine Sonde im
rechten Herzvorhof, eine zweite in der rechten Herzkammer
platziert.
Wenn das reguläre Zusammenspiel der beiden Herzhälften
nicht mehr gegeben ist, muss zurWiederherstellung einer zeitlich koordinierten Pumpfunktion ein Dreikammerschrittmacher (biventrikulärer Schrittmacher - Abb. 2)
eingesetzt werden, bei dem zusätzlich zu den Sonden im
rechten Vorhof und in der rechten Kammer eine Sonde über
den sogenannten Coronarsinus (einer großen Vene, die um
das Herz herumläuft) in die äußere, seitliche (posterolaterale) Wand der linken Kammer gelegt wird, die darüber
zusätzlich stimuliert werden kann. Man spricht dann von
der Cardialen Resynchronisations-Therapie (CRT).
Da die Platzierung dieser Sonde aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnise nicht einfach ist, kann sie eine längere Zeit in Anspruch nehmen oder, im Ausnahmefall, nicht
gelingen.
In solchen Fällen kann es notwendig sein, eine Mini-Thorakotomie (kleinstmögliche Öffnung des Brustkorbes und
Freilegung des Herzens) durchzuführen und die Elektrode
von außen auf dem Herzen zu befestigen (Myokardialer
Schrittmacher). In diesem Fall wird der Impulsgeber (das
Aggregat) in der Regel in die Bauchwand eingepflanzt.
Wenn die Gefahr eines Kammerflimmerns gegeben ist,
muss ein Cardioverter-Defibrillater eingepflanzt werden, der funktioniert wie ein normaler Herzschrittmacher,
lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen aber selbständig erkennt und im Notfall einen Schock abgibt, der das
Herz wieder zur normalen Schlagfolge stimuliert.
Wenn die Elektroden platziert sind, werden sie und das
Aggregat auf ihre elektronischen Werte hin getestet, um eine
sichere Funktion und geringen Stromverbrauch zu gewährleisten. Dann werden sie an das Schrittmacher-Aggregat (den
Impulsgeber) angeschlossen.
Ihre Ärztin/Ihr Arzt bespricht mit Ihnen, welche Art des
Schrittmachers aufgrund des Krankheitsbildes sinnvoll und
notwendig ist. Ziel ist immer, die natürliche Herzschlagfolge
wiederherzustellen, um die bestmögliche Leistung des Herzens
zu erzielen. Die meisten der heute verwandten Schrittmachersysteme lassen sich nach der Implantation von außen programmieren und kontrollieren.
Wird ein ICD implantiert, muss die Funktion des Defibrillators überprüft werden. Dazu wird (unter Kurznarkose) das
Kammerflimmern künstlich erzeugt, das dann bei ordnungsgemäßer Funktion vom ICD wieder behoben wird. Dabei kann
es vorkommen, dass das Flimmern durch einen äußeren Schockanwendung beendet werden muss, um bleibende Schäden
zu vermeiden.
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Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie
• Thrombosen und Embolien: In den größeren Venen
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• Herzrhythmusstörungen:
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Eingriffsspezifische Risiken
Beim Platzieren der
Elektrode(n) wird die Herzinnenhaut mit dem sensiblen
Reizleitungsgewebe oft irritiert, was während der Operation zu Herzrhythmusstörungen führen kann, die durch
kontinuierliche EKG-Überwachung aber sofort entdeckt
und behoben werden können. Diese Rhythmusstörungen
sind in der Regel kurzfristig und harmlos. In seltenen Fällen
können sich aber auch komplexe Herzrhythmusstörungen
bis hin zum lebensgefährlichen Kammerflimmern entwickeln, was eine sofortige Defibrillation mit Elektroschock
von außen oder durch den Defibrillator notwendig macht.
Durch das Aufliegen von Elektroden auf dem Brustkorb
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kann es während eines Elektroschocks zu Hautreizungen
kommen.
• Arm-/Halsvenenthrombose: Die implantierten Elektroden können in den Armvenen (oder, wenn diese genutzt
wurde, in der Halvene) zu Blutgerinnseln führen, durch
die der Blutstrom behindert oder unterbrochen wird. Dadurch kann es zu Schwellungen und z.T. schmerzhaften
Bewegungseinschränkungen des entsprechenden Armes
kommen und eine Behandlung zur Gerinnselauflösung
notwendig werden. Äußerst selten ist eine Verschleppung
von Gerinnseln in die Lunge (Lungenembolie) oder das Hirn
(Schlaganfall).
• Schulter-/Armbeschwerden: Das eingepflanzte Aggregat kann ein Fremdkörpergefühl verursachen, das oft zu
einer Schonung des betroffenen Armes führt. Dadurch können schmerzhafte Bewegungseinschränkungen entstehen, die auf Dauer nur durch Übung wieder gebessert werden können. Das äußerst selten auftretende „ThoracicOutlet-Syndrom“ mit Schulter- und Armbeschwerden
(Sensibilitätsstörungen, Schmerzen) entsteht durch Druck
des Aggregates auf Nerven und Blutgefäße in der Implantattasche.
• Kleinere Blutergüsse müssen meist nicht gesondert behandelt werden, auch wenn sie Infektionen begünstigen.
Ergüsse in den Implantattaschen (Taschenhämatome)
jedoch müssen u.U. ausgeräumt werden.
• Nachblutungen können durch Wiedereröffnung eines
während des Eingriffs verschweißten Blutgefäßes entstehen. Am häufigsten treten Nachblutungen innerhalb von
wenigen Stunden nach der Operation auf, sie sind aber auch
noch mehrere Tage nach einer Operation möglich. Blutungen aus größeren Gefäßen mit großem Blutverlust sind
sehr selten. Sie können in der Regel sicher gestillt werden,
in Ausnahmefällen aber eine Operation zur Blutstillung
oder eine Fremdblutübertragung (Bluttransfusion) oder
Übertragung von Fremdblutprodukten erforderlich machen.
Trotz sorgfältigster Untersuchung von Blutkonserven kann
es durch Bluttransfusionen sehr selten zu Infektionen,
z.B. mit Hepatitisviren (Leberentzündung) kommen und
extrem selten mit dem HI-Virus (Spätfolge AIDS) und/
oder anderen gefährlichen Erregern wie vCJK (besondere
Art der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung). Dies gilt auch für
die Anwendung von Fibrinklebern.
• Wundinfektionen/Wundheilungsstörungen: Bei jeder
Operation können während oder nach dem Eingriff Keime
in die Wunde eindringen und eine Entzündungsreaktion
auslösen. Wundheilungsstörungen bis hin zur Wundeiterung, oder Abszess- oder Phlegmonenbildung
(flächenhafte Entzündung) und Auseinanderweichen der
Wunde können die Folge sein und eine Wundspaltung,
eine Nachoperation oder eine antibiotische Therapie
erfordern. Bei einer Vereiterung der Wundtasche muss der
Schrittmacher wieder entfernt werden. Sehr selten werden
Keime in die Blutbahn verschleppt und verursachen eine
lebensbedrohliche Blutvergiftung (Sepsis). Diese kann
Organschäden, so z.B. eine Herzinnenwandentzündung
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entstehende Blutgerinnsel (Thromben) können verschleppt
werden und ein Blutgefäß verschließen (Embolie). In
der Lunge führt das zu einer (manchmal lebensbedrohlichen) Lungenembolie, in den Armen oder Beinen zu
Durchblutungsstörungen, im Gehirn zur Hirnembolie („Schlaganfall“), ggf. mit Seh-, Hör- und Sprechstörungen sowie Lähmungen, im Extremfall zu einer Halbseitenlähmung. Hautbezirke oder Darmanteile können
ebenso absterben wie Muskelbezirke oder ganze Organe,
was zum Organverlust führt. Äußerst selten kann es zu
einem Herzinfarkt kommen. In solchen Fällen kann eine
intensivmedizinische Behandlung notwendig werden,
eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels (Lysetherapie) oder eine operative Entfernung. In vielen Fällen
kann die Thrombosebereitschaft durch Spritzen eines gerinnungshemmenden Mittels (Heparin) gemindert werden.
Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob und wie
lange diese Maßnahme vor und nach dem Eingriff durchgeführt werden sollte, wobei in Kauf genommen werden
muss, dass dadurch eine sehr seltene, schwerwiegende Störung der Blutgerinnung mit vermehrter Gerinnselbildung
und Gefäßverschluss entsteht (HIT II).
• Pneumothorax: Selten kommt es zu einer Öffnung des
Rippenfellraums (Pneumothorax) kommen, wodurch Luft in
den Pleuraspalt (Raum zwischen dem inneren und äußeren
Brustfell) gelangt, was die Ausdehnung eines Lungenflügels oder beider Lungenflügel behindert und die Atmung
einschränkt. Bei stärkerer Ausprägung ist dann eine Thoraxdrainage notwendig (Absaugung der eingedrungenen
Luft).
• Pleuraerguss: Durch eine Reizung des Rippenfells oder
bei einen Infektion der Brustwand oder Lunge kann ein
Erguss im Rippenfellraum entstehen (Gewebsflüssigkeit oder Eiter), der eine Behinderung der Atmung bewirken kann der dann ggf. punktiert und/oder mittels
Schlauchdrainage abgesaugt werden muss. Durch Einblutung aus der Brustwand entsteht eine sogenannter Hämatothorax (Blutbrust). Bleibt ein Erguss für längere Zeit
bestehen, kann sich eine Schwarte aus Bindegewebe bilden
(Pleuraschwarte), welche die Atmung und damit die Sauerstoffversorgung des Körpers behindert.
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Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie
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dy, Kaufhaussicherungen). Zusätzliche Auskünfte dazu erhalten Sie in Ihrer Schrittmacherambulanz.
Bei Patienten mit Herzschrittmachern älteren Datums dürfen keine MRT (Kernspinuntersuchung) durchgeführt werden.
Machen Sie die Röntgenärztin/den Röntenarzt unbedingt darauf aufmerksam, dass Sie einen Schrittmacher tragen! Inzwischen sind weiterentwickelte Schrittmacher verfügbar, mit denen Ganzkörper-Kernspin-Untersuchungen möglich sind.
Patienten, die regelmäßige MRT-Untersuchungen benötigen,
können mit solchen MRT-fähigen Systemen versorgt werden.
Bitte besprechen Sie weitere Details hierzu mit Ihrer Ärztin/
Ihrem Arzt.
Bitte besprechen Sie mir Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt,
wie lange das zur Vorbeugung vor einer Thrombose
ggf. verabreichte Blutverdünnungsmittel (Heparin) zur
Anwendung kommen muss!
Bitte besprechen Sie ebenfalls, wann und wie die
unter Umständen veränderte Einnahme anderer Medikamenten wieder aufgenommen werden soll.
Für einige Tage schwere körperliche Anstrengungen
vermeiden, Schwimmbad- oder Saunabesuche unterlassen.
Bitte benachrichtigen Sie umgehend Ihre Ärztin/
Ihren Arzt, wenn Brechreiz, Schwindel oder Übelkeit
auftreten, Fieber über 38o C, bei stärkeren Schmerzen,
Blutungen oder anderen ungewohnten Beschwerden,
auch wenn diese erst einige Tage nach der Operation
auftreten.
Sollte Ihre Ärztin/Ihr Arzt nicht erreichbar sein,
müssen Sie im Notfall den Notarzt rufen oder sich in
die Notfallambulanz einer Klinik bringen lassen.
Nachuntersuchungen unbedingt termingemäß wahrnehmen!
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(Endokarditis) oder Entzündungen mit Abszessbildungen
weit vom Operationsgebiet entfernt in anderen Körperregionen verursachen. In solchen Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.
• Sondenstörung: Sonden sind nicht fest fixiert. Sie können
sich verschieben oder brechen, die Verbindung mit dem Aggregat verlieren oder ihre Isolierung an der Spitze und damit den elektrischen Widerstand so verändern, dass sie ihre
Funktionsfähigkeit verlieren. In den meisten Fällen muss
dann ein Austausch durchgeführt werden (Sondenrevision).
• Sondenperforation: Selten wird bei der Platzierung einer
Elektrode das Herzmuskelgewebe oder die Koronarvene
perforiert. In der Regel verschließt sich die Perforationsstelle sofort wieder. Es kann aber auch Blut in den Herzbeutel
austreten (Herzbeuteltamponade). Aus diesem Grund
wird in diesem Fall meist im Abstand von 3 und 6 Stunden nach der Implantation zur Kontrolle eine Echokardiographie durchgeführt werden (Ultraschalluntersuchung).
In Ausnahmefällen muss das ausgetretene Blut durch eine
Perikardpunktion (Punktion des Herzbeutels) abgesaugt
werden. Ein anhaltender Schluckauf kann auf eine Sondenperforation hinweisen.
• Aggregatperforation: Sehr selten durchbricht ein Aggregat dünne Weichteile und wandert an die Körperoberfläche
oder in den Bauchraum. Es muss dann u.U. entfernt und an
einer anderen Stelle wieder implantiert werden.
• Strahlenschäden: In manchen Fällen kann eine Lagekontrolle mittels Röntgenaufnahmen(-durchleutung) notwendig sein. Für Frauen: Da Röntgenstrahlen für ungeborene
Kinder schädlich sein können, müssen Sie Ihre Ärztin/Ihren
Arzt unbedingt informieren, wenn Sie schwanger sind oder
sein könnten.
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Was Sie vor dem Eingriff beachten müssen:
Bitte beachten Sie strikt die Anweisungen Ihrer
Ärztin/Ihres Arztes (ggf. Ihrer Narkoseärztin/Ihres Narkosearztes) für die Nahrungsaufnahme vor dem Eingriff.
Ihre Ärztin/Ihr Arzt muss rechtzeitig wissen, welche Medikamente, insbesondere welche blutgerinnungshemmenden
Medikamente (z.B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®) oder metforminhaltigen
Arzneimittel (Diabetiker!) Sie einnehmen oder spritzen müssen. Beantworten Sie daher bitte sorgfältig die Fragen auf Seite 5. Sie/er wird dann mit Ihnen besprechen, welche Medikamente wie lange vor und nach dem Eingriff abgesetzt, in der
Dosis verändert oder durch andere ersetzt werden müssen.
Was Sie nach dem Eingriff beachten müssen:
Bitte nehmen Sie unbedingt die regelmäßigen
Kontrolltermine für Ihren Herzschrittmacher wahr,
um rechtzeitig sich anbahnende Veränderungen (z.
B. Batterie-Zustand) zu erkennen und ggf. rechtzeitig
eingreifen zu können.
Modernen Softwareschrittmacher sind gegen äußere Einflüsse weitgehend abgeschirmt (z.B. Flughafensicherung, Han-
Was bei ambulanter Durchführung zu beachten ist
Ihr Reaktionsvermögen ist nach dem Eingriff durch die
Nachwirkung von Beruhigungs-, Betäubungs- oder Schmerzmitteln eingeschränkt. Sie sind daher nicht sofort wieder
straßenverkehrstüchtig und dürfen für einige Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, insbesondere kein Fahrzeug
führen, keine schwierigen Maschinen bedienen, keinen Alkohol
trinken und keine wichtigen oder rechtlich bindenden Entscheidungen treffen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen dazu genaue
Anweisungen geben (siehe letzte Seite).
Bitte sorgen Sie daher bei ambulanter Durchführung des Eingriffs rechtzeitig dafür, dass Sie von einer
erwachsenen Person abgeholt, nach Hause begleitet /
gefahren und dort zuverlässig betreut werden, sofern
Ihre Ärztin/Ihr Arzt nicht etwas anderes mit Ihnen besprochen
hat.
Bezüglich der längerfristigen Eignung zum Führen von
Kraftfahrzeugen gilt die Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV). Ihre
Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen dazu genaue Anweisungen geben
(siehe letzte Seite).
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Hinweise/Bemerkungen
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Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie
Was Ihre Ärztin/Ihr Arzt über die Patientin/den Patienten wissen muss!
Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt:
gegen Nahrungsmittel/Medikamente?
gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex?
gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel?
gegen Jod/Röntgenkontrastmittel/Antibiotika?
Andere:
Leiden Sie (Ihr Kind) an Asthma / Heuschnupfen?
Augenerkrankungen/-verletzungen?
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Sklerodermie?
Rheuma?
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Andere:
Herz-/Kreislauf-Erkrankungen?
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Haben Sie (Ihr Kind) Atemnot bei Anstrengungen?
eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)?
eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt?
Herzrhythmusstörungen? einen erhöhten/erniedrigten Blutdruck? NJ 
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Bindegewebserkrankungen?
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Haben Sie (Ihr Kind) ein Glaukom (Grüner Star)?
Eine andere Augenerkrankung?
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Sind Vorerkrankungen bekannt/vorhanden? N  J 
Allergien?
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Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch
geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt besprechen wollen.
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Andere (z.B. Herzfehler):
Tragen Sie (Ihr Kind) Schrittmacher/Defibrillator/künstl.Herzklappe? N  J 
Gerinnungsstörungen?
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Entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten?
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Nehmen Sie (Ihr Kind) Gerinnungshemmer (z.B. Aspirin®, Marcumar®,
Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®)?N  J 
Wenn vorhanden bitte Allergie-, Röntgen- und Narkosepass
sowie Antikoagulantien-, Diabetiker- und Herzschrittmacherausweis mitbringen!
Die ggf. von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt im Folgenden angekreuzten
Blutwerte bitte durch Ihren Hausarzt ermitteln lassen und zur Untersuchung/Behandlung mitbringen:
Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit)
APTT (Aktivierte Partielle Thrombinzeit)T3T4 TSH
Infektionskrankheiten?
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Leberentzündung (Hepatitis)?
Tuberkulose (Tbc)? Sind Sie (Ihr Kind) HIV-positiv (AIDS)?
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Andere:
Andere:
Allgemeine Informationen N = Nein * J = Ja
Alter:
Kg männl.  weibl. 
Jahre – Größe:
cm – Gewicht:
Ausgeübter Beruf:
Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?
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Liegt der Eingriffs-Termin im Zeitraum der Regelblutung? N  J 
Tragen Sie (Ihr Kind) ein Hörgerät?
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Sind Sie (Ihr Kind) Raucher(in)? N  J 
Wenn ja, was und wieviel täglich?
Trinken Sie (trinkt Ihr Kind) regelmäßig Alkohol? N  J 
Wenn ja, was und wieviel täglich?
Nehmen Sie (Ihr Kind) regelmäßig Medikamente?
Andere:
Stoffwechselerkrankungen?
NJ
Schilddrüsenerkrankung?
Zuckerkrankheit (Diabetes)?
Eine Nierenerkrankung?
NJ 
NJ 
NJ 
Andere:
Wurden Sie (Ihr Kind) schon einmal operiert? N  J 
Kam es zu verstärkten Blutungen?
zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung?
zu Thrombosen/Embolien?
NJ 
NJ 
NJ 
NJ 
Sonstige Komplikationen:
NJ 
Name:Dosis:x.tgl.
Name:Dosis:x.tgl.
Name:Dosis:x.tgl.
Name:Dosis:x.tgl.
Name:Dosis:x.tgl.
Sind andere Erkrankungen vorhanden?
NJ
Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen Erkrankungen Sie schon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, psychische Erkrankungen,
Tumorerkrankungen:
Herzschrittmacher-, ICD-Implantation, Resynchronisationstherapie
Erklärung der Patientin/des Patienten - der/des Bevollmächtigten*
Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch
8 8
von
Patient(in)
(Hier notiert Ihre Ärztin/Ihr Arzt die individuellen, im Gespräch mitgeteilten
Aufklärungsinhalte. Hier wird auch ein eventueller Verzicht auf die Aufklärung notiert)
VornameNachnameGeb.-Datum
Geplante Maßnahmen ambulant  (kurz-)  stationär 
®
Sonstige Maßnahmen:
©
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de
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pe
t
rim er
ed
Herzschrittmacher-Implantationrechts links 
ICD-Implantationrechts links 
temporärpermanent
Einkammer-Zweikammer-Schrittmacher
Dreikammer-Schrittmacher
CRT_Cardiale Resynchronisationstherapie
ICD - Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator
Örtliche BetäubungAnalgosedierung
KurznarkoseAllgemeinanästhesie
Andere:
Hausärztin/Hausarzt:Tel.(Handy)-Vorw-Nr.
fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt! Meine Fragen,
insbesondere über die Art und den Ablauf des Eingriffs (bei meinem
Kind), über seine Vor- und Nachteile, Alternativen wurden beantwortet. Individuelle Risiken sowie mögliche Komplikationen wurden verständlich dargestellt. Die Fragen zu den Vorerkrankungen
habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.
Ich willige nach angemessener Bedenkzeit und reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff (bei meinem Kind) ein
sowie in Änderungen und Erweiterungen, wenn diese ärztlich
notwendig oder geraten sind. Mit Neben- und Folgeeingriffen
und -behandlungen (z.B. Intensivmedizin) und mit der Transfusion von Fremdblut bin ich - wenn notwendig - einverstanden.
Ich bin damit einverstanden, dass Befunde angefordert, an
nachbehandelnde Stellen weitergegeben und dass die Patientendaten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert
und für Auswertungen herangezogen werden.
Ich werde die mitgeteilten Verhaltenshinweise und insbesondere die Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit beachten.
Eine Kopie/einen Durchschlag dieses Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogens habe ich erhalten.
Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich
über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung (für mein Kind) aufgeklärt. Ich lehne den Eingriff trotzdem ab!
Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm)
Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm)
Unterschrift der Ärztin/des Arztes / der/des Bevollmächtigten / ggf. von Zeugen
Unterschrift der Patientin/des Patienten / der/des Bevollmächtigten
Ärztliche Dokumentation N=Nein, J = Ja
Ist eine Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht und/oder eine
Betreuungsverfügung vorhanden?N  J 
Die Patientin/der Patient ist in der Lage, eine selbständige Entscheidung über den vorgeschlagenen Eingriff zu treffen und ihre/
seine Einwilligung zu geben. N  J 
Die Patientin/der Patient wird von den Eltern/Betreuer(n)/Vormund/Bevollmächtigten vertreten, die/der eine Entscheidung
im Patientensinn treffen kann/darf (bitte in Druckschrift)
ChHz004De_08-14-03_08-LM_ 4250112702781
VornameNachnameAlter
Die Patientin/der Patient - die Eltern/der Betreuer/der Vormund
lehnt/lehnen den vorgeschlagenen Eingriff ab. Über die
Nachteile und möglichen Folgen wurde ausführlich aufgeklärt: 
*Bei Kindern: Beide Elternteile oder die Entscheidungsberechtigten müssen unterschreiben. Wenn nur ein Elternteil unterschreibt
erklärt sie/er, dass sie/er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder ihr/ihm das alleinige Sorgerecht zusteht.
 Einwilligung Ablehnung 
Nach dem vollständigen Lesen und Ausfüllen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der
Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn (bitte in Druckbuchstaben)