Ambulant erworbene Pneumonie
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WISSEN AKTUELL · KONGRESS Ambulant erworbene Pneumonie Womit, wie lange und wo behandeln? medArt Art Ar rt basel b `12 2 Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine nicht seltene Infektion in der Hausarztpraxis. Sie erfordert im Hinblick auf die Krankenhausweinweisung eine individuelle Risikostratifizierung. Im allgemeinen wird eine empirische antibiotische Therapie ohne Erregernachweis durchgeführt. Doch welche Antibiotika sollten wann und wie lange gegeben werden? leichten Pneumonie auch ein Makro Makrolid, bei den schwereren chwereren Formen W ein Chinolon eingesetzt werden“, so Weisser. Die Gabee eines Chinokum sei im Hinblick Hinb lon als primäres Antibiotikum auf die Resistenzentvergleich wicklung aber nicht zu vertreten. Eine vergleichende Untersuchung Fo mit einem Betalaktam-Antibiotikum habe bei leichteren Formen h Mortalität ergeben. ergeb keinen signifikanten Unterschied bezüglich ie Einteilung der Pneumonie orientiert sich heute daran, wo sie erworben wurde. Am häufigsten ist die ambulant erworbenen Pneumonie, die sich bezüglich Erregerspektrum, Verlauf und Therapieintensität von der im Krankenhaus erworbenen bzw. der Beatmung assoziierten Pneumonie wesentlich unterscheidet. Ambulant oder im Krankenhaus Kranke ? D Keine Veränderungen des Erregerspektrumss „Bezüglich des Erregerspektrums hat sich in den letzten n Jahren Jahr bei der ambulant erworbenen Pneumonie keine wesentliche Änderung ergeben“, sagte Dr. Maja Weisser vom Universitätsspital Basel. Am häufigsten sind und bleiben Pneumokokken, gefolgt von Haemophilus influenzae. Zu den seltenen Erregern gehören die Legionellen, Staphylococcus aureus und Moraxella catarrhalis. Bei ca. g 10% der betroffenen Patienten sind jedoch gram-negative Erreger ren für eine bzw. Pseudomonas aeruginosa die Erreger. „Prädiktoren orausgegangene Infektion mit gram-negativen Keimen sind eine vorausgegangene g, eine pu Hospitalisation, eine vorausgegangene Beatmung, pulmonaon“, so Weisser. W le Komorbidität wie COPD oder eine Aspiration“, Bei esentlich erhöht. erh gram-negativen Erregern sei die Mortalität wesentlich Empirische antibiotische Therapie ie Die Antibiose bei einer ambulant erworbenen worbenen Pneumonie nie erfolgt im allgemeinen empirisch, d.h. es wird kein Erregernachweis Erreger is anon der Pneumokokken hat h sich in gestrebt. „Bei der Resistenzsituation den letzten Jahren in der Schweizz nichts Wesentliches ge geändert“, so onie empfiehlt sich die Gabe von Weisser. Bei einer milden Pneumonie 3 x 625 mg Amoxicillin/Clavulansäure oder 2 x 100 mg Doxicyclin atypis eger, insbesondere MyMy p.o. , wobei letzteres auch die atypischen Erreger, ies sollte man bed koplasmen erfasst. „Dies bedenken, zumal weltweit die ei einer Mykoplasmenpneumonie Mykoplasmenpn drastisc Makrolidresistenz bei drastisch zunimmt“, so Weisser. oderaten Verlaufsform ist ebenfa Auch bei der moderaten ebenfalls Amoxicilure das Medikament der Wahl, sollte jedoch jed lin/Clavulansäure in einer Dosierung von 3 x 1,2 g i.v. gegeben werden. „Bei H Hochrisiko-Paber nur bei diesen, sollte soll zusätzlich 2 x 500 mg Claritienten, aber n per os gegeben werden“, so Weisser. Bei einer schweren thromycin ulant erworbenen Pneumonie empfieh ambulant ehlt sich immer die Komnation von 1 x 2 g Ceftriaxone i.v. in Kombination Ko bination mit 2 x 500 unt stationären Bedingunmgg Clarithromycin per os, allerdings unter esteht der Verda gen. Besteht Verdacht auf eine Infektion mit Pseudomonas aeo empfiehlt die K ruginosa, so Kombination Piperacillin + Tazobactam oxaci „Als Alternative kann bei einer oder Cefepime plus Ciprofloxacin. der informierte arzt _ 08 _ 2012 Bei einem Patienten atienten mit einer ambu ambulant erworbenen ene Pneumonie mer die Frage: ist eine ambulante Behandlung Beh stellt sich immer vertretbar oderr muss der Patient ins Krankenhaus ein eingewiesen werden? tscheidung sollte sich am CURP 65 orientieren. orien Die Entscheidung Verwirrtheit, arnstoffwert > 7 mmol/l, eine Atemfrequenz Atemfre ein Harnstoff von mindestens n., ein systolischer Blutdruck unter 90 mm Hg bzw. ein dia30/Min., k unter 60 mm Hg u stolischer Blutdruck und ein Alter über 65 Jahre gelten als Risikofaktoren. n. „Bei 0 oder 1 Punkt ist die Mortalität mit 1,5% so n mbula niedrig, dass eine ambulante Therapie gerechtfertigt ist“, so Weisser. Bei 2 Punkten steigt igt die Mortalität auf 9,2% und bei 3 ten sogar auf 22% an, so dass eine stationäre Einweisung zwinPunkten derlich ist. „Doch 40% der Patienten werden trotz tiefem gend erforderlich siert und zw Score hospitalisiert zwar wegen einer Hypoxämie“, so Weisser. Auc Auch bei Patienten mit einem niedrigen Risiko-Score sei eine solche prognostisch pro elev und sollte deshalb ebenfalls zur Krankenrelevant hauseinw hauseinweisung Anlass geben. Wie e lang lange? Früher her wurde wu die antibiotische Therapie mindestens eine Woche, egentlic sogar über zwei Wochen durchgeführt. Eine neuere gelegentlich Studie ze zeigte jedoch, dass nach einer 3-tägigen intravenösen Therapie m mit Amoxicillin die Heilungsrate durch eine Verlängerung der Antibiose auf 8 Tage nicht verbessert werden kann. „Bei guttem Ansprechen auf das Antibiotikum genügt im allgemeinen eine 3-5-tägige antibiotische Therapie“, so Weisser. Die Therapiekontrolle sollte sich primär am klinischen Bild, insbesondere dem Fieberverlauf orientieren. Die Kontrolle der Entzündungsparameter kann, muss aber nicht als Ergänzung herangezogen werden. Spricht ein Patient nicht auf das Antibiotikum an, liegt also ein Therapieversagen vor, so müssen unterschiedliche Gründe diskutiert werden. Dazu gehört die Pharmakokinetik bzw. -dynamik der eingesetzten Substanz, die unzureichende Lungenpenetration des eingesetzten Antibiotikums und polymikrobielle Infektionen. „Das Therapieversagen zeigt sich im allgemeinen in den ersten 2-3 Tagen“, so Weisser. Deshalb sollte gerade beim ambulanten Management bereits nach 2 Tagen eine Monitorisierung erfolgen, insbesondere bei Patienten mit initial hohem Fieber, Tachypnoe, Dyspnoe oder relevanter Ko-Morbidität. w Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg Quelle: medArt Basel, 18.06.1012 63 WISSEN AKTUELL · KONGRESS Abklärung einer hypochromen mikrozytären Anämie Echter Eisenmangel oder chronische Entzündung? Die Abklärung einer Anämie ist keine seltene Herausforderung in der Hausarztpraxis. Schon mit wenigen Laborparametern gelingt häufig die richtige ursächliche Zuordnung. Am häufigsten findet sich eine hypochrome mikrozytäre Anämie, die durch einen Eisenmangel oder eine chronische Entzündung hervorgerufen werden kann. ie Anämie ist die häufigste Blutbildveränderung. Sie führt zu einer Abnahme der physischen Leistungsfähigkeit und auch der Lebensqualität. Darüber hinaus ist sie auch mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko assoziiert, zumal die Blutarmut gerade bei älteren Menschen häufig zu Stürzen mit konsekutiven Knochenfrakturen führt. „Deshalb ist eine genaue Abklärung der ré Tich Ursache zwingend erforderlich“, sagte Prof. André Tichelli vom Universitätsspital Basel. D Abklärung nach MCV Eine grobe Orientierung hinsichtlich der vorliegenden Ursache che mens erlaubt die Bestimmung des mittleren korpuskulären Volumens b (MCV). Ein MCV <80 fl bedeutet eine mikrozytäre Anämie, wobei ein Eisenmangel, eine Thalassämie oder eine chronische Entzündung vorliegen können. Bei einem normalen MCV (80–100 fl) handelt es sich um eine normozytäre Anämie, wobei ursächlich eine chronische Niereninsuffizienz, eine chronische Entzündung,, eine Herzinsuffine Knochenmarkserzienz, eine Knochenmarksinfiltration oder eine em MCV >100 fl spricht krankung diskutiert werden müssen. Bei einem man von einer makrozytären Anämie, die durch einen Vitamin B12bzw. Folsäure-Mangel ebenso hervorgerufen werden kann w wie durch sche Syndrom. rom. Medikamente oder ein myelodysplastisches Störungen des Eisenmetabolismus bolismu Bei einer hypochromen mikrozytären ozytären Anämie dürfte es sich h in Eisenmeta den meisten Fällen um eine Störung des Eisenmetabolismus hanächst die Bestimmung des Ferritin deln. Jetzt empfiehlt sich zunächst Ferritins. senmangel“, so Tichelli. Zusät „Ein Wert <20 μg/l beweist einen Eisenmangel“, Zusätzn erhöht und die Transferrinsättigung liegt lich ist das Transferrin icht nur ein echter echte Eisenmangel, mangel, sondern auch unter 10%. Aber nicht erteilung ein chronischer Entzündungsprozess mit Eisenverteilungsstörung ypochromen mikrozytären Anämie An h kann zu einer hypochromen führen. In solchen Fällen liegt der Ferritinwert über 50 μg/l, das Transferrin ist 2 erniedrigt und die Transferrinsättigung liegt unter 20%. ritinwerte zwischen 20 mg/l und 200 μg/l bei Frauen und Ferritinwerte g/l bei Männern schließen einen Eisenmangel nicht mit letzter 300 μg/l rheit aus. „Für diesen Bereich empfiehlt sich die Bestimmung Sicherheit er löslichen Transferrin-Rezeptoren“, so s Tichelli. Eine Erhöhung der der löslichen Transferrin-Rezeptoren spreche spr für einen Eisenmangel, während bei einem chronischen Entzündungsprozess En diese Pameter im Normbe rameter Normbereich liege. Findet sich bei einem Patienten bei rniedrigten Serum-Eisen Seru einem erniedrigten ein normaler oder sogar erhöhter gleichz Ferritinwert und sind gleichzeitig die löslichen Transferrin-Rezep64 medArt edA Arr basel `12 A ``1 1 12 2 toren erhöht, so dürfte sowohl ein chronischer cher Entzündungsprozess nmangel vorlie lche Konstellation finals auch ein Eisenmangel vorliegen. „Eine solche se bei einem K det sich beispielsweise Kolonkarzinom“, so Tichelli Tichelli. Anämie bei chronischer nischer Herzinsuffizienz Bei bis zu 50% der Patienten mitt einer chronischen Herzinsuffi Her sin mehrere zienz findet sich eine Anämie. Bei derr Pathogenese sind n beteiligt. Zum Z in chronischer chronisc Mechanismen einen besteht ein Entzüness durch die vermehrte verme dungsprozess Ausschüttungg vo von proinflammn Zytokinen, zum ander ele dieser Patienten atorischen anderen leiden viele an einer chronischen Niereninsuffizienz und auch der neurohorale Einfluss kann die Erythropoese schw monale schwächen. „Unabhängig on, ob bereits eine Eisenmangelanämie vorliegt, v davon, bedeutet der Einmangel für herzinsuffiziente Patienten ein erhöhtes Morbiditätssenmangel d Mortalitätsrisiko“, so Tichelli. In einer ein klinischen Studie konnte und gezeigt werden, dass die intravenöse Eisengabe bei herzinsuffizienten Patienten mit nachgewiesenem chgewiesenem Eisenmangel vorteilhaft ist. Liegt eine Produktionsstörung sst vor? Neben eben den Parametern des de Eisenmetabolismus ist auch die Bestimmung der Retikulozyten bei der differenzialdiagnostischen Abklärung einer Anämie rich richtungsweisend. Liegt die Retikulozytenzahl Liter so spricht man von einer hyporegenerativen unter 100 x 109/Liter, Anä Anämie. Dies kön könnte durch eine Niereninsuffizienz, eine chronische E Entzündung, eine Herzinsuffizienz, eine Knochenmarksinfiltration bzw. Knochenmarkserkrankung verursacht sein. Normale oder so sogar erhöhte Retikulozytenwerte sprechen für eine Blutung, ine Hä eine Hämolyse oder eine Regeneration nach einer Chemotherapie bzw. ei einer Vitamin B12-Substitution. Bei Vorliegen einer Hämolyse iist das LDH und das indirekte Bilirubin erhöht und im Urin wir wird vermehrt Haptoglobin ausgeschieden. „Bei älteren Patienten m mit Verdacht auf eine Hämolyse dürfte es sich am ehesten um eine autoimmun-hämolytische Anämie handeln“, so Tichelli. Diese Verdachtsdiagnose lässt sich durch den Coombs-Test bestätigen. Ungeklärte Anämie im hohen Alter Die häufigsten Anämie-Ursachen beim älteren Patienten sind Eisenmangel (20%), Vitamin B12- und/oder Folsäure-Mangel (14%), eine chronische Niereninsuffizienz (8%) und entzündliche Erkrankungen wie Neoplasien, rheumatische Erkrankungen oder Herzinsuffizienz. „Beim einem Drittel der Patienten bleibt jedoch die Anämie zunächst unklar“, so Tichelli. Gerade bei dieser Altersgruppe sollte dann immer auch an ein myelodysplastisches Syndrom gedacht werden. Hinweise für diese Erkrankung sind eine Makrozytose, eine chronische unklare Zytopenie, Blasten und Vorläuferzellen im Blut und morphologische Anomalien der roten Blutkörperchen. Gesichert wird die Diagnose durch die Knochenmarkspunktion. w Dr. med. Peter Stiefelhagen Quelle: medArt Basel, 18.06.1012 08_ 2012 _ der informierte arzt
