Nur ein wenig Halsweh - Universitätsklinik für Allgemeine Innere
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27.05.2011 20 jährige Studentin • Halsschmerzen seit 5 Tagen li>re • Zunehmend Schwierigkeiten mit Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme • Fieber und Kopfschmerzen Diagnostisch Therapeutisches Seminar 26.5.2011 • Medikamente: Dr.med. Alexia Cusini Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital Bern – Paracetamol und Ibuprofen Erreger der Pharyngitis Status auf dem Notfall • • • • • • • • • • Deutlich reduzierter Allgemeinzustand • BD 106/50mmHg, P 117/min, AF 24/min, SO2 96%, T 37.2°C • Enoral: belegte Zunge, geschwollene & gerötete Tonsillen ohne Stippchen • Hals: Schwellung & Druckdolenz li > re • Kardiopulmonale Auskultation bland ? • Weiches indolentes Abdomen • Rhinoviren Parainfluenza Viren RSV Adenoviren Coronaviren Influenza EBV, CMV HIV 90% Bakterien: • • • • • • • • Streptokokken der Gr. A Streptokokken der Gr. C, G Anaerobe Mischflora Fusobacterium necrophorum Chlamydia penumoniae Mykoplasma pneumoniea Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum 10% Mandell, seventh edition 2010 Streptokokken Schnelltest negativ The red flegs • Fieber • schmerzhafte cervikale Lymphknotenschwellung • Hochrote belegte Tonsillen • Kein Husten Viren: Centor-Kriterien • Einseitige Halsschwellung • Zunahme der Beschwerden nach einigen Tagen Toxische Granulation + Vakuolen + 1 27.05.2011 Akute Verschlechterung Prozedere • Hospitalisation • Kardiopulmonale Dekompensation – BD: 95/71 mmHg, P:120/min, SO2 92-94%, T38°, AF bis 40/min. • Amoxicillin/Clavulansäure 3x 2.2g i.v. • • Analgesie mit Paracetamol & Metamizol • Ausgeprägte Druckdolenz im Verlauf des M. sternocleidomastoideus links • Parenterale Rehydratation Trismus bis 2cm Verlegung auf Intensivstation CT Hals 28.2.2011 CT-Hals 28.2.2011 CT Thorax 28.2.2011 Welches Bakterium wird in den Blutkulturen erwartet? Fusobacterium necrophorum in 1/4 Diagnose? Lemierre Syndrom 2 27.05.2011 Lemierre Syndrom Therapie • Amoxicillin/Clavulansäure für 4w i.v. • Clindamycin 2w oral • Erstbeschreibung 1936 – Tonsillitis – Thrombophlebitis der Vena jugularis – Septische Embolien (meist pulmonal) • Häufigster Erreger: Fusobacterium necrophorum, • Orale Antikoagulation für 3 Monate – wegen ausgedehnter Thrombose mit Beteiligung der V. cephalica li. – selten andere Fusobacterium sp. und andere Anaerobier • Inzidenz: ca 1/Mio Einwohner pro Jahr, v.a. bei Jugendlichen • Mortalität: 1936: 90%, heute bis 20% Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936;1:701–3. Pathogenese 1. Bakterielle Invasion des Pharynx Gewebe Fortleitung der Infektion Endothelalterationen durch bakterielle Toxine verminderter Blutfluss reduzierte Flüssigkeitsaufnahme 2. Thrombose der Vena jugularis Klinische Präsentation • Beginn mit Tonsillitis, Pharyngitis, Dysphagie • Nach 4-8 Tagen klinische Verschlechterung mit persistierendem Fieber und Schüttelfrost • Unilaterale Halsschmerzen und Schwellung • Späte Phase: Symptome der septischen Streuung 3. Septische Streuung (pulmonal, hepatisch oder muskulosekeltal) – Produktiver Husten und Thoraxschmerzen – Septische Arthritis der grossen Gelenke – Leberabszesse Riordan T. Clinical Microbiology Reviews, Oct. 2007, p 622-659 Therapie • Betalaktam mit Betalaktamaseinhibitor – Amoxicillin/Clavulansäure • Clindamycin • Metronidazol • Dauer: 3-6 Wochen Wiedereintritt am 1.5.2011 • Wegen lange anhaltenden Halsschmerzen regelmässige Einnahme von Metamizol • Seit 2 Tage starke Zunahme der Halsschmerzen • In der Nacht Fieber und Schüttelfrost • Rechtsseitige Bauchschmerzen • Befunde: – Reduzierter Allgemeinzustand – BD 140/79 mmHg, Puls 117/min, AF: 20 – T:37 , Kieferklemme, anguläre Lymphadenopahtie • Antikoagulation kontrovers; indiziert bei Mitbeteiligung des Sinus cavernosus 3 27.05.2011 Wo sind die Granulozyten? • Beurteilung • Metamizol induzierte Agranulozytose mit Fieber • Mukositis und vd.a. neutropene Kolitis • CT: persistierende Jugularisvenenthrombose • Prozedere • Metamizol STOP! • Therapie mit Cefepime und Metronidazol • Erholung der Agranulozytose nach 5 Tagen CRP: 119 mg/L Schweden: unerwünschte Wirkung pro Verschreibung • Zulassung von 1969 bis 1974 und 1995 bis 1999 • Von 1995 bis 1999: 8 Agranulozytosen bei 10 892 Verschreibungen Inzidenz: 1 : 1‘439 Verschreibungen (95%CI 1 : 850, 1 : 4‘684) • In den Fällen vor 1995 Mortalität von 29% – Insbesondere wenn mehrere Zellreihen betroffen • Neben Fieber auch häufig Halsschmerzen, Stomatitis, Pharyngitis Take home message • 90% der Pharyngitiden des Erwachsenen sind viraler Ursache • Eine „normale“ Pharyngitis klingt nach 3-5 Tagen ab • Eine sekundäre Verschlechterung und einseitige Halsschwellung sind Warnzeichen für ein Lemierre Syndrom • In der empirischen Therapie einer Streptokokken negativen Pharygitis anaerobe Erreger abdecken. (Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin) Keine Makrolide. • Metamizol nur bei starken Schmerzen, die auf andere Massnahmen nicht ansprechen! 4
