Einverständniserklärung Hepatitis B Impfung
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Information und Einverständniserklärung zur Schutzimpfung mit Hepatitis B (Engerix-B ) Bitte in Blockschrift ausfüllen Schule: Name des Kindes:________________________________________________________ Versicherungsnummer und Geburtsdatum des Kindes:____________________________ Adresse: Name des Erziehungsberechtigten: Telefonnummer: _________________________________________________________ ENGERIX-B ist ein Impfstoff gegen Hepatitis B und besteht aus Oberflächenantigenen. Der Impfstoff wirkt, indem er die Bildung von Antikörpern gegen diese Erkrankung anregt. Hepatitis B wird durch das Hepatitis B Virus verursacht. Es bewirkt eine Entzündung der Leber. Das Virus tritt in Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma, Scheidensekret oder Speichel infizierter Personen auf. Die Impfung stellt die beste Schutzmaßnahme gegen diese Krankheit dar. Keiner der in dem Impfstoff enthaltenen Bestandteile ist ansteckend. U.a. sind folgende Nebenwirkungen möglich: „Wie alle Arzneimittel kann ENGERIX-B Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Informieren Sie bitte Ihren Arzt, wenn eine der aufgeführten Nebenwirkungen Ihr Kind erheblich beeinträchtigt oder Sie Nebenwirkungen bemerken, die nicht in dieser Fachinformation angegeben sind. Nach breiter Anwendung von Engerix_B wurde über folgende Nebenwirkungen berichtet. Wie bei anderen Hepatitis-B-Impfstoffen konnte in vielen Fällen ein kausaler Zusammenhang mit der Impfung nicht gesichert werden. Ihr Kind kann ● Schmerzen oder Unbehangen an der Einstichstelle verspüren oder es treten ● Rötung oder Verhärtung in der Injektionsstelle auf. Diese häufigen Nebenwirkungen klingen jedoch meistens innerhalb weniger Tage ab. Andere Nebenwirkungen, die selten auftreten können, sind: ● Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen ● Grippeähnliche Beschwerden, Fieber (über 38°C), Müdigkeit, Unwohlsein ● Gelenk- und Muskelschmerzen ● Schwindel, Kopfschmerzen, Missempfindungen wie z.B. Kribbeln und „Ameisenlaufen“ ● Zeichen einer Leberfunktionsstörung (z.B. erhöhte Leberenzymwerte) ● Juckreiz, Hautausschlag, Nesselsucht Die folgenden, sehr seltenen Nebenwirkungen sind nach der Verabreichung von Hepatitis B Impfstoffen beobachtet worden: ● Erhöhte Neigung zu Blutungen oder zu Blutergüssen (blaue Flecken), verursacht durch Abfall der Blutplättchenkonzentration ● Gefäßentzündung ● Gelenksentzündung ● Lymphknotenschwellung ● Niedriger Blutdruck und Ohnmacht ● Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems, Lähmungserscheinungen, Nervenentzündung einschließlich aufsteigender Lähmung (Guillain-Barré-Syndrom), Entzündung des Sehnerves (Optikusneuritis), Multiple Sklerose, entzündliche sowie nicht-entzündliche Erkrankungen des Gehirns (Meningitis, Enzephalitis, Enzephalopathie) und Krampfanfälle. Wie bei allen Impfungen kann es auch bei ENGERIX-B sehr selten zu einer allergischen Reaktion bis hin zum anaphylaktischen Schock kommen. Diese Reaktion umfassen: ● Örtlich begrenzte oder ausgedehnte Hautausschläge, die jucken können oder bläschenförmig sein können (Erythema multiforme) ● Schwellung der Augenpartie und des Gesichts ● Erschwertes Atmen (Bronchospasmus) oder Schlucken ● Plötzlicher Blutdruckabfall und Bewusstlosigkeit Eine solche Reaktion tritt gewöhnlich sehr kurze Zeit nach der Impfung auf. In jedem Fall ist jedoch eine umgehende Behandlung notwendig.“ Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen: (× Zutreffendes bitte ankreuzen) Hatte Ihr Kind innerhalb der letzten zwei Wochen hohes Fieber ? Leidet ihr Kind derzeit an einer Erkältung oder einer sonstigen fieberhaften Infektionskrankheit? Ja Nein Ist bei Ihrem Kind eine Allergie bekannt, insbesondere gegen Hühnereiweiß, Polymyxin oder Neomycin? Ja Nein Liegt bei Ihrem Kind eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/ Immunerkrankung vor? Wenn ja, welche? Ja Nein Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein, wie z.B. Cortison, Zytostatika, oder Medikamente zur Blutverdünnung? Wenn ja, welche? Ja Nein Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- oder Bestrahlungstherapie? Ja Nein Leidet Ihr Kind an einer akuten Tuberkulose, einer schweren oder chronischen Erkrankung, insbesondere des Gehirns oder Rückenmarks? Wenn ja, an welcher? Ist eine Epilepsie bekannt? Ja Nein Leidet Ihr Kind an einer Gerinnungsstörung oder Blutungsneigung? Nein Ja Hat Ihr Kind in den letzten vier Wochen eine andere Impfung erhalten? Wenn ja welche und wann? Ja Nein oder Immunglobuline erhalten? Ja Nein Bei Mädchen: Liegt derzeit eine Schwangerschaft vor? Ja Nein Hat Ihr Kind in den letzten drei Monaten, Blut, Blutprodukte Ich bestätige, dass ich dieses Informationsblatt sorgfältig gelesen habe. Ich möchte weiterführende Auskünfte in einem persönlichen Gespräch erhalten. In diesem Fall werden Sie ersucht, einen persönlichen Impftermin am Gesundheitsamt über die Telefonnummer 02622-373-746 zu vereinbaren. Ich habe keine weiteren Fragen und verzichte auf ein mündliches Aufklärungsgespräch Als Erziehungsberechtigte/r bin ich mit der Durchführung der Impfung sowie mit der elektronischen Erfassung der Daten des Kindes zum Zwecke der Verrechung und Dokumentation einverstanden. Ja Nein Der Impfpass liegt bei. Die Impfung ist im Rahmen des österreichischen Impfplanes kostenlos Bitte ankreuzen: I. Teilimpfung II. Teilimpfung III. Teilimpfung Auffrischung Datum ______________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten ____________________________________ Vom Arzt auszufüllen: Ich habe dem Impfling/Erziehungsberechtigten die Gelegenheit zu einem persönlichen Gespräch gegeben und es wurden folgende Fragen erörtert: Engerix-B Chargennummer Unterschrift u. Stempel des Arztes
