Lebensmittelbedingte Zoonosen in der Berliner Bevölkerung

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Medizinisches Thema
KV-Blatt 07.2015
Lebensmittelbedingte Zoonosen
in der Berliner Bevölkerung
Lebensmittelbedingte Zoonosen sind
Infektionskrankheiten, welche auf natürliche Weise von Tieren auf den Menschen durch den Verzehr kontaminierter
Lebensmittel, z.B. Fleisch, Milch- oder
Milchprodukte, Fisch und Eier, übertragen werden können. Zoonotische
Krankheiten werden durch Bakterien
und deren Toxine, Viren, Parasiten oder
Prionen ausgelöst. Zoonosen stellen
ein großes Risiko für die öffentliche
Gesundheit dar und können zu erheblichen wirtschaftlichen Verlusten führen.
Etwa zwei Drittel aller lebensmittelbedingten Infektionen des Menschen sind
zoonotischen Ursprungs.
Epidemiologie lebensmittelbedingter
Zoonosen in Europa, Deutschland und
Berlin
Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (European Food Safety
Authority, EFSA) und das Europäische
Zentrum für Prävention und Kontrolle
von Krankheiten (European Centre for
Disease Prevention and Control, ECDC)
überwachen Zoonosen und lebensmittelbedingte Krankheitsausbrüche
in Europa. Im Jahr 2013 wurden in der
Europäischen Union 214.779 gastrointestinale Infektionen mit Campylobacter
gemeldet, außerdem 82.694 Salmonellosen und 6.471 Yersiniosen. Die gemeldeten Fälle lebensmittelbedingter Zoonosen stellen sicherlich nur die Spitze
des Eisberges dar, denn zahlreiche Fälle
werden nicht diagnostiziert und gemeldet, weil die Patienten keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen oder
die klinische Symptomatik unspezifisch ist. Der geschätzte wirtschaftliche
Schaden und die Folgekosten für das
öffentliche Gesundheitswesen betragen
alleine für Campylobacter­Infektionen
jährlich 2,4 Mrd. Euro.
Campylobacter ist weit verbreitet bei
Nutztieren, insbesondere bei Geflügel
und Milchviehbeständen, findet sich
aber auch bei Haustieren und in Trinkwasserquellen. Die Salmonellose ist
derzeit die zweithäufigste durch Bakterien verursachte gastrointestinale
Infektion, die Zahl der gemeldeten Fälle
nimmt aber seit 2008 kontinuierlich ab,
was im Wesentlichen auf die Einführung
einer effektiveren Geflügelfleischhygiene
zurückzuführen ist. Dennoch müssen
Salmonellen immer noch für die meisten lebensmittelbedingten Ausbrüche
in der EU verantwortlich gemacht werden; Eier und Eierzeugnisse sind die
häufigsten Infektionsquellen. Gemäß
den aktuellen Meldezahlen ist die Yersiniose die dritthäufigste Zoonose
innerhalb der EU. Yersinia enterocolitica
ist dabei die Spezies, welche am häufigsten isoliert wird. Rohes oder nicht
ausreichend gekochtes Schweinefleisch
gilt als Hauptreservoir des Erregers.
Die Zahl der gemeldeten Salmonella­
und Yersinia­Infektionen nahm in den
Jahren 2009 bis 2013 ab, während innerhalb desselben Zeitraumes die Zahl der
gemeldeten Campylobacteriose-Fälle in
der EU auf hohem Niveau stabil geblieben ist.
Es gibt zahlreiche Einflussfaktoren, welche die Übertragung lebensmittelbedingter Zoonosen begünstigen können:
1. Demografischer Wandel: Wachsende
Bevölkerungszahlen und Überalterung führen zu vermehrt infektanfälligen Individuen.
2. Liberalisierung des Welthandels und
globale Lebensmittelwarenketten: Der
komplexe internationale Handelsverkehr und der Import von Tieren bzw.
Lebensmitteln tierischen Ursprungs
kann zum Eintrag neuer Krankheitserreger führen oder das Wiederaufkommen bereits getilgter Zoonosen
fördern.
3. Lebens­ und Ernährungsgewohnheiten:
Der Konsum von rohen oder nicht
ausreichend erhitzten Lebensmitteln
sowie der Verzehr nicht selbst zubereiteter Speisen erhöhen das Risiko
einer lebensmittelbedingten Infektionskrankheit.
Die klinischen Symptome lebensmittelbedingter Zoonosen sind zum einen
sehr variabel und zum anderen oft
unspezifisch. So führen die relativ
häufigen Infektionen mit Salmonella,
Campylobacter und Yersinia alle gleichermaßen zu Fieber und/oder gastrointestinalen Beschwerden, während
andere zoonotische Erkrankungen sehr
unterschiedliche Symptomkomplexe
zur Folge haben. Beispielsweise können
Sakroiliitis, Endokarditis und Meningoenzephalitis im Rahmen einer Brucellose auftreten, eine Hepatitis-E-VirusInfektion kann einen Ikterus nach sich
ziehen, und bei einer Trichinellose können Myalgien zusammen mit periorbitalen Ödemen auftreten.
Berlin ist eine internationale und multikulturelle Stadt, und 28 % der Gesamtbevölkerung haben einen Migrationshintergrund. Dies erfordert eine erhöhte
Aufmerksamkeit niedergelassener Ärzte
in der Primärversorgung als auch klinisch tätiger Ärzte und des öffentlichen
Gesundheitswesens im Management
lebensmittelbedingter Zoonosen und in
der Betreuung betroffener Patienten. Zu
berücksichtigen ist, dass Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichem Migrationshintergrund nicht gleichmäßig
über das Stadtgebiet verteilt sind und
sich essenziell in ihrem Expositionsrisiko unterscheiden, welches durch die
teilweise traditionellen Ernährungsgewohnheiten variiert. Auch das Auftreten
zoonotischer Erkrankungen divergiert in
den einzelnen Bezirken (siehe Abb. 1).
Inwieweit hier ein kausaler Zusammenhang besteht, ist Gegenstand laufender
Untersuchungen (Forschungsvorhaben
ZooGloW; siehe unten).
Menschen mit Migrationshintergrund können sich auf Reisen in ihr
Heimatland mit dort endemischen
Krankheitserregern anstecken, was
auch für lebensmittelbedingte Zoonosen gilt, insbesondere, wenn dort niedrige Standards in der Lebensmittelhygiene und -überwachung vorherrschen.
Natürlich gilt ein vergleichbar höheres
Risiko für Touristen, welche sich im
Ausland länderspezifisch verhalten
und ernähren. Reiseassoziierte Erkran-
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kungen können sowohl in bereisten
Endemiegebieten erworben werden, im
Falle einer Übertragung durch Lebensmittel aber auch erst nach der Rückkehr
nach Deutschland, falls kontaminierte
Lebensmittel tierischen Ursprungs illegal importiert und verzehrt wurden.
Dies kann zu kleineren Krankheitsausbrüchen in Familienverbänden oder
im Bekanntenkreis führen, wenn mitgebrachte Nahrungsmittel geteilt wurden. Sprachbarrieren, sozio-kulturelle
Unterschiede und Verwaltungshürden
können dazu führen, dass trotz teilweise schwerer klinischer Symptomatik
infolge der Infektion mit zoonotischen
Erregern medizinische Hilfe nicht in
Anspruch genommen wird, was wiederum eine verminderte Erfassung von
Fällen in Migrantenpopulationen nach
sich zieht.
Lebensmittelbedingte Infektionen mit
seltenen oder atypischen Pathogenen
oder bekannte Zoonosen mit unspezifischen oder ungewöhnlichen Symptomen werden diagnostisch häufig
übersehen oder erst sehr spät im Krankheitsverlauf diagnostiziert. Die Inzidenzen sieben typischer lebensmittelbedingter Zoonosen in Berlin sind
vergleichbar mit denen in Deutschland
und in Europa. Die Sterberate liegt normalerweise unter 0,1 %. In Risikogruppen, z. B. bei Säuglingen und Kindern,
älteren Personen, Schwangeren und
Immunkompromittierten (YOPI: young,
old, pregnant, immunocompromised),
kann die Sterblichkeit deutlich höher
ausfallen. Eine Hepatitis-E-Infektion
führt bei Schwangeren in bis zu 20 %
der Fälle zur meist letalen fulminanten
Hepatitis.
Krankheitslast lebensmittelbedingter
Zoonosen
Die Auswirkungen lebensmittelbedingter
Zoonosen auf die öffentliche Gesundheit und die Lebensqualität einer Bevölkerung können mit Hilfe des DALYKonzeptes abgeschätzt und verglichen
werden. Die durch vorzeitigen Tod verlorenen Lebensjahre (YLL: Years of Life
Lost) und die mit Behinderung gelebten
Lebensjahre (YLD: Years Lived with
Disability) ergeben in der Summe die
Tabelle 1. Ausgewählte lebensmittelbedingte Zoonosen. Fallzahlen und Inzidenzen in Berlin, Deutschland und der Europäischen
Union sowie Häufigkeiten einer notwendigen Krankenhausaufnahme im Krankheitsverlauf.
Berlin, 2014 a
Krankheit
Campylobacteriose
Fälle
Deutschland, 2014
Inzidenz c
Fälle
EU, 2013 b
Inzidenz
Inzidenz
Ausbrüche
Hospitalisierungsrate d (in %)
3.075
89,9
70.996
87,9
64,8
414
43,6
640
18,7
16.233
20,1
20,4
1.168
36,0
Yersiniose
76
2,2
2.485
3,1
1,59
—
48,4
VTEC
85
2,5
1.652
2,1
1,9
73
37,1
Hepatitis E
27
0,8
671
0,8
—
—
—
Brucellose
6
0,2
47
0,1
0,08
4
70,6
Trichinellose
0
0
1
0
0,05
22
65,4
Salmonellose
a)RobertKoch-Institut:SurvStat@RKI2.0,survstat.rki.de,Abfragedatum:14.05.2015
b)innerhalbderEuropäischenUniongemeldeteFälleimJahr2013
c)Fällepro100.000Einwohner
d)AnteilderbestätigtenFälle,welchestationärineinemKrankenhausbehandeltwerdenmussten.
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Disability-Adjusted Life Years. Präzise
Schätzungen der DALYs hängen von der
Datenverfügbarkeit (z. B. zu Inzidenzen,
zur Letalität, der Schwere und der Chronizität einer Erkrankung), der Datenqualität und der Unsicherheit der einzelnen Parameter ab. Dies bedeutet, dass
Fehl- und Minderdiagnosen sowie Meldelücken bei der Definition wahrer Inzidenzen berücksichtigt werden müssen.
Epidemiologische Studien legen die
Vermutung nahe, dass die eigentliche
Anzahl von Krankheitsfällen bei der
Salmonellose und Campylobacteriose
in Mitteleuropa zehn- bis zwanzigmal
höher liegt als die Zahl der offiziell
gemeldeten Fälle. Für die meisten
lebensmittelbedingten Zoonosen liegen
jedoch keine spezifischen Zahlen zur
Quantifizierung dieser Mindermeldungen vor. Die Erfassung möglicher
Komplikationen lebensmittelbedingter
Zoonosen verbessert die Schätzung der
Krankheitslast (BoD: Burden of Disease)
(siehe Tabelle 2).
In den Niederlanden wurde im Jahr 2009
eine sehr hohe Krankheitslast durch
Campylobacter spp. (19,8 DALY/
100.000 Einwohner) und Salmonella
spp. (7,7 DALY/100.000 Einwohner)
beschrieben, während Hepatitis E (0,15
DALY/100.000 Einwohner) zu einer relativ niedrigen Krankheitslast der Gesamtbevölkerung führte. In Deutschland
wurde die Krankheitslast der Salmonellose in den Jahren 2005 bis 2007 auf
4,3 DALY/100.000 Einwohner geschätzt.
Brucellose: Beispiel einer unterschätzten lebensmittelbedingten
Zoonose in Berlin?
Im Jahr 2014 wurden in Deutschland
47 Brucellose­Fälle gemeldet, die
höchste Zahl gemeldeter Fälle innerhalb eines Jahres seit Einführung des
elektronischen Meldesystems im Jahr
2001. Sechs Fälle (13 %) hatten ihren
Wohnsitz in Berlin. Brucella­Infektionen werden in Deutschland meist
durch den Verzehr kontaminierter roher
Milch oder durch Rohmilchkäse hervorgerufen. Da die Nutztierbestände in
Deutschland seit dem Jahr 2000 amtlich frei von der Schaf-, Ziegen- und
Rinderbrucellose sind, infizieren sich in
Deutschland diagnostizierte Patienten
meist in Endemiegebieten (z. B. in Mittelmeeranrainerstaaten) oder durch den
Verzehr illegal importierter, kontaminierter Lebensmittel aus diesen Regionen.
In Deutschland liegt die Inzidenzrate
der Brucellose bei Menschen mit türkischem Migrationshintergrund signifikant höher als in der deutschen
Tabelle 2. Systemische und Organkomplikationen ausgewählter lebensmittelbedingter Zoonosen.
Zoonose
Systemische Komplikationen und Organmanifestationen
Campylobacteriose
Fieberhafte Enteritis, postinfektiöse reaktive Arthritis, selten Guillain-Barré-Syndrom
Salmonellose
Gastroenteritis, Dauerausscheider, Salmonellensepsis, Abszesse, septische Arthritis, Cholezystitis,
Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyelonephritis, postinfektiöse reaktive Arthritis
Yersiniose
Gastroenteritis, akute Lymphadenitis mesenterica (Pseudoappendizitis), Erythema nodosum, postinfektiöse Arthritis
VTEC
Hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschcowitz-Syndrom)
Brucellose
Hepatosplenomegalie, Spondylitis, Sakroiliitis, infektiöse Arthritis, Meningoenzephalitis, Endokarditis,
Epididymitis
Trichinellose
Myokarditis mit Herzrhythmusstörungen, Enzephalitis, Bronchopneumonie, Sepsis, Nebenniereninsuffizienz, psychotische Zustände, Koma und Krampfanfälle
Hepatitis E
Protrahierter/rezidivierender Verlauf, fulminante Hepatitis
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Abbildung 1. Geographische Verteilung der Yersiniose­ (A) und Hepatitis­E­Inzidenzen (B) in der Stadt Berlin im Jahr 2014 (gemel­
dete Fälle/100.000 Einwohner, Darstellung auf Bezirksebene; Robert Koch­Institut: SurvStat@RKI 2.0, survstat.rki.de, Abfragedatum:
14.05.2015) und von Bevölkerungsgruppen mit türkischem (C) bzw. vietnamesischem (D) Migrationshintergrund.
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Referenzbevölkerung (0,3/100.000 Einwohner mit türkischem Migrationshintergrund vs. 0,01/100.000 in der
deutschen Bevölkerung; InzidenzratenVerhältnis 29), bei etwa der Hälfte der
gemeldeten Fälle handelt es sich um
eine reiseassoziierte Infektionskrankheit mit Ursprung in der Türkei. Die
Berliner Hausärzte und klinisch tätigen Ärzte sollten deshalb auch seltene
lebensmittelbedingte Zoonosen aus
anderen Ländern (wie beispielsweise
die Brucellose) differenzialdiagnostisch in Betracht ziehen, insbesondere
bei bekanntem Migrationshintergrund
des Patienten oder/und einer positiven
Reiseanamnese.
Gesundheitsprävention durch frühzeitiges Erkennen und richtiges Diagnostizieren lebensmittelbedingter Zoonosen
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Lebensmittelbedingte Zoonosen bedürfen einer zeitnahen Beteiligung zahlreicher Akteure im Gesundheitsmanagement. Der Informationsaustausch
zwischen Ärzten in eigener Praxis oder
Klinik und Amtsärzten im öffentlichen
Gesundheitswesen, egal ob Humanmediziner oder Tierärzte, unabhängig
davon, ob diese in der Überwachung
der Öffentlichen Gesundheit oder von
Tierseuchen tätig oder aber verantwortlich für die Lebensmittelhygiene sind,
ist essenziell. Diese Multidisziplinarität
ist erforderlich, um der Herausforderung zoonotischer Erkrankungen erfolgreich begegnen zu können, und spiegelt sich in der „One-Health“-Initiative
wider. Der Hausarzt spielt eine bedeutende Rolle in der Identifikation von
Symptom-Clustern und damit der zeitnahen Detektion von Ausbrüchen.
Aktuell wird nur ein Bruchteil der durch
Zoonoseerreger bedingten Krankheitsfälle und Ausbrüche gemeldet. Um
gewährleisten zu können, dass auch
Einzelfälle frühzeitig entdeckt werden,
bedarf es neben einem höheren Aufmerksamkeitsgrad vor allem eines ausreichend tiefen Fachwissens zu den teilweise sehr unspezifischen Symptomen
lebensmittelbedingter Zoonosen und
im Verdachtsfall der Entscheidung für
das richtige diagnostische Verfahren.
Neben dem direkten Erregernachweis,
z. B. aus Stuhlkulturen, sind molekulardiagnostische Verfahren sowohl für den
Schnellnachweis als auch für die Sub-
typisierung im Rahmen von Rückverfolgungsuntersuchungen wichtig.
Dr. Idesbald Boone und
Prof. Dr. Sascha Al Dahouk
Bundesinstitut für Risikobewertung
Abteilung Biologische Sicherheit
Diedersdorfer Weg 1, 12277 Berlin
E­Mail:
idesbald.boone@bfr.bund.de,
sascha.al­dahouk@bfr.bund.de
Tel. 030 / 184 12­2270, ­1244
Zoonosen und Lebensmittelsicherheit entlang
globaler Warenketten (ZooGloW)
Innerhalb des BMBF-geförderten
Verbundprojektes ZooGloW (FKZ
13N12697) arbeitet das Bundesinstitut
für Risikobewertung (BfR) zusammen
mit der Charité Berlin an der Aufklärung von Übertragungswegen von
Zoonoseerregern. Hierbei werden
die gesundheitlichen Risiken unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen
und mögliche Folgekomplikationen
lebensmittelbedingter Zoonosen
erfasst. Nähere Informationen zu diesem Projekt erhalten Sie auf der BfReigenen Homepage:
www.bfr.bund.de/de/zoonosen_und_
lebensmittelsicherheit_entlang_globaler_
warenketten__zooglow_­193044.html
Erste Untersuchungsergebnisse aus
unserer epidemiologischen Querschnittsstudie zeigen unterschiedliche
Seroprävalenzen der untersuchten
Zoonosen bei Studienteilnehmern
ohne Migrationshintergrund und in
Populationen türkischer, russischer
und vietnamesischer Herkunft. Beispielsweise konnten anti-Yersinia-Antikörper deutlich häufiger bei Deutschen
(57 %) als bei Russen und Türken (27–
33 %) nachgewiesen werden. Hinweise
für eine abgelaufene Hepatitis-E-Infektion fanden sich meist bei Probanden
mit vietnamesischem (33 %), aber nur
selten bei türkischem Migrationshintergrund (11 %). Diese Unterschiede
könnten teilweise auf kulturell unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten
oder traditionelle Speisezubereitungen
zurückgeführt werden, z. B. auf den
Verzehr von Hackepeter durch Berliner.
Für unsere epidemiologische Studie
suchen wir aktuell deutsche, russische,
türkische und vietnamesische Frauen
und Männer, um sie zu ihren Ernährungsgewohnheiten zu befragen und
serologisch auf zoonotische Erkrankungen zu untersuchen.
Des Weiteren wollen wir mithilfe einer
Umfrage abschätzen, inwieweit die
Inzidenz der infektiösen Gastroenteritis unterschätzt wird. Zu unserem
Online-Fragebogen für niedergelassene
Hausärzte gelangen Sie über folgenden
Link: sho.rtlink.de/T6JwE6eJ
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