Septische Arthritis
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17. St. Galler Infekttag Hilfe, das Gelenk brennt! Was unterscheidet Infektiöses von Rheumatischem? Welche infektiöse Ursachen wie therapieren? Native septische Arthritis – reaktive und Erreger assoziierte Arthritis beim Erwachsenen Philippe Rafeiner 17. St. Galler Infekttag 2 Frage 1: Was ist nicht infektiös bedingt? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Arthritis durch Staph. aureus Gichtarthritis reaktive Arthritis Post-Meningokokken-Arthritis rheumatoide Arthritis (RA) Gichtarthritis, RA, Post-Meningokokken-Arthritis 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 3 Rheumatische Arthritis: Pathomechanismen Prädisponierende T-Zell-Selektion und Antigen-Präsentation Autoreaktivität Bystander-Theorie z.B. e. coli 27.02.2012 Quelle: Axel Nogai z.B. HLA-DRB1 Molekulare Mimikry Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 27.02.2012 4 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 5 Entzündungsreaktion bei septischer Arthritis Mathews CJ et al., Lancet 2010; 375: 846–55 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 6 Septische Arthritis: Entzündungshemmung Depletion von Monozyten (50%) Anti-TNFalpha, anti-IL-1 Liu et al., Arthritis Research 2001 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 7 Frage 2: Was hat der Patient? 57a, seit 1/2a Arthralgien (asymmetrisch) und Arthritiden (OSG, MTP, symmetrisch), Schultergürtelbeschwerden, Myalgien, Gewichtsverlust von 5kg, Müdigkeit, RF pos., BSR 50mm/1.h. Steroidtherapie erfolglos. Was hat der Patient? 1. (Beginnende) rheumatoide Arthritis 2. Endocarditis lenta 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 8 (Geppi Pantaleo) 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 9 Rheumafaktor Antikörper (v.a. IgM, aber auch IgG, IgA, IgE) gegen IgG (Fc-Fragment, alteriert, z.B. fehlende Galactose ) Quelle Grafik: KayGeert Hermann 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 10 Erreger-bedingte / -assoziierte Arthritis: Reaktive Arthritis Septische Arthritis Autoimmune, entzündliche rheumatische Erkrankungen andere Erregerassoziierte 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 11 infektiöses Agens im Vordergrund Alles ist infektiös – alles ist immunologisch! septische Arthritis - SAU, Strep - Pneumokokken - GO, Meningokokken - etc. Borrelienarthritis Arthralgien bei Endocarditis - SAU, Strep, .... GO-Arthritis ChlamydienArthritis Campylobacter-Arthritis rheumatoide Arthritis Immunphänomene im Vordergrund 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 12 Terminologie und Merkmale infektiöse Arthropathie septisch reaktiv andere parainfektiös Begleitarthritis Erreger assoziiert HLA-B27-assoziiert Kkkkkk$ akut 27.02.2012 (sub-) akut selten chronisch (20%) postinfektiös Meist akut Ev. rezidivierend Selten chronisch Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 13 Septische Arthritis 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 14 Septische Arthritis – wo? Monoarthritis 80-90%, Polyarthritis 10-20% Grosse Gelenke, untere Extremitäten gehäuft Knie (ca. 50%) > Hüfte > Schulter > OSG > HG alle anderen Gelenke <1-4% 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 15 Septische Arthritis: Erregerspektrum1 Staphylococcus aureus Gruppe A Streptokokken Pneumokokken Andere Streptokokken 44% 8% 6% 4% Seltener: Hämophilus influenzae, Gramnegative (z.B. e. coli, Salmonella), Gonokokken, Meningokokken, Mycobacterium tuberculosis,.... 1Ross 27.02.2012 JJ et al., Clin Infect Dis 2003;36:319-27 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 16 Septische Arthritis: Keimwachstum Staphylococcus aureus Streptokokken Gramnegative Kein Keimwachstum Vorbestehendes Antibiotikum Endokarditis? Ableitende Harnwege? (Darmpathologie?) Antbiot. Vorbehandlung? PCR? (gezielt / selektiv) „schlecht“ wachsende Keime Mykobakterien weitere 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 17 Spontanverlauf septische Arthritis + 27.02.2012 = Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 18 Frage 3: Punktieren oder nicht punktieren? 75-jährige Patientin mit RA, unter 20mg MTX und 5mg Prednisolon/d seit Jahren keine Synovialitis / Arthritis mehr. Nun seit 3 Tagen Knieschmerzen li., Erguss. Afebril, AZ ordentlich, CRP 60mg/l, Leuk 11.4G/l. 1) 2) 3) 4) 5) 27.02.2012 Ich punktiere diagnostisch heute in der Praxis Ich bestelle morgen nochmals ein, Re-Evaluation Ich punktiere nicht, erhöhe Prednisolon auf 20mg/d Keine Punktion, Prednisolon 40mg/d und Zinat p.o. Alles Unsinn! Therapeutische i.a. Injektion von DepotCortison Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 19 Frage 4: Septische Arthritis: Nein, weil.... Am nächsten Tag erfolgt eine Kontrollkonsultation. Nun ist auch das rechte Knie schmerzhaft geschwollen. 1) 2) 3) 4) 5) 27.02.2012 .... keine Gelenksrötung! .... Entzündung mehrerer Gelenke! .... kein Fieber! .... CRP <100mg/l! .... vorbekannte rheumatoide Arthritis! Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 20 Anamnese Zeitliche Dynamik Gelenksmuster / -Anzahl Bekannte rheumatische Erkrankung? Arthrose Rheumatoide Arthritis Gicht Schüttelfrost, Fieber Stattgehabte Infektion Urethritis, Diarrhö, Pharyngitis,... Stattgehabte Intervention / Reisetätigkeit / Beruf Zeckenstich IVD, endovaskuläres FM 27.02.2012 = prädisponierende Faktoren für sept. Arthritis In 1.5% Kristalle und Bakterien gemeinsam1 1Shah K et al., J Emerg Med 2007;32:23-6 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 21 Septische Arthritis: Risikofaktoren1,2 Diabetes mellitus HIV-Infektion Hautinfektion Alter > 80a Hüft- od. Knieprothese Rheumatoide Arthritis Kürzliche Gelenkschirurgie Hüft- od. Knieprothese + Hautinfektion RR RR RR RR RR RR RR RR 2.8 3.2 3.6 4.1 4.1 5.4 8.4 18 1Kandoorp CL et al., Arthritis Rheum 1995;38:1819-25 2Saraux A et al., BR J Rheumatol 1997;36:333-7 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 22 Sensitivität von Symptomen und Befunden1 Gelenksschmerzen Gelenkserguss Schüttelfrost Temp. >38°C Gelenksrötung 85% (95%CI 78-90) 78% (95%CI 71-85) 19% (95%CI 15-25) 57% (95%CI 52-62) ? 1Margaretten 27.02.2012 ME et al., JAMA 2007;297:1478-88 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 23 Septische Arthritis: Aetiologie Lokal invasiv BK neg. (od. sekundär pos.) Bakteriämie BK passager pos. passager BK mehrfach pos. (3x2 >1h) persistierend = endovaskuläre Infektion (z.B. Endokarditis) 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 24 Septische Arthritis: Hilft das Labor weiter? Parameter Sens Spez LR+ LR- 90% 36% 1.4 0.28 BSR > 30mm/1.h1 95% 29% 1.3 0.17 CRP > 100mg/l2 77% 53% 1.6 0.44 PCT > 0.25ng/ml3 93% 75% - - PCT > 0.25ng/ml*3 93% 93% - - PCT > 0.5ng/ml4 100% 53% - - Leuk > 10G/l1 * Arthritis ohne concom. Infektion 1Jeng GW et al., Am J Emerg Med 1997;15:626-9 2Söderquist B et al., Scand J Infect Dis 1998;30:591-6 3Hügle T et al., Clin Exp Rheumatol. 2008;26:453-6 4Fottner A et al., Arthrosocpy 2008;24:229-33 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 25 Septische Arthritis: Punktat1 Parameter Sensitivität Spezifität > 25‘000 Leuk/ul > 50‘000 Leuk/ul >100‘000 Leuk/ul 77% 62% 29% 73% 92% 99% > 90% Granulozyten Tiefe Glucose* LDH >250U/l 73% 51% 100% 79% 85% 51% * •Serum/Synovia: < 0.5 od. 0.75 od. •Synovialglucose < 1.5mmol/l 1Margaretten 27.02.2012 ME et al., JAMA 2007;297:1478-88 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 26 Frage 2: Septische Arthritis: Nein, weil.... 1) 2) 3) 4) 5) ... keine Gelenksrötung ... Entzündung Gelenke Fieber mehrerer nicht obligat! ... kein Fieber Tiefes CRP schliesst ... CRP <100mg/l septische Arthritis nicht aus! ... vorbekannte rheumatoide Arthritis 27.02.2012 ? 10-20% 43% LR 0.44 LR 5.4 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 27 Gelenkspunktion auch bei MOEGLICHER sept. Arthritis 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 28 Gelenkspunktion Zellzahl Mikroskopie + Kultur: Bakt. (ev. Pilze, ev. Mykobakt.) Kristalle ev. Chemie (Glucose, LDH) ev. Asservieren für PCR (Borrelien, GO, vorbestehendes Antibiotikum) 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 29 Algorhythmus Gelenkserguss Hohe Zellzahl Empirische AB iv. Gezielte AB 27.02.2012 Mittlere Zellzahl Spülung ev. weitere Spülungen Empirische AB iv Tiefe Zellzahl ev. Spülung keine AB, keine Spülung Falls kein Bakt. Wachstum: stop Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 30 Septische Arthritis: Wann BK? Bei möglicher sept. Arthritis In 24% gleichzeitig pos. BK1 In 9% pos. Wachstum nur aus BK!1 Fieber Schüttelfrost klinischer V.a. septische Streuung 3x2 BK >1h 1 27.02.2012 Weston VJ et al., Ann Rheum Dis 1999;58:214-9 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 31 Punktat: Zellzahldifferenzierung (Richtwerte) Leukozyten /mm3 G/l normal degenerativ <200 (<1‘000) <0.2 (<1) Granulo <20% <2‘000 (<10‘000) <1 (<10) Reaktive Arthritis 2‘000 - 10‘000 2-10 Rheumatoide Arthritis 5‘000 - 60‘000 5-60 >60% 10‘000-100‘000 10-100 >60% 50‘000-150‘000 (10‘000-200‘000) 50-150 (10-200) >80% Kristallarthritis Sept. Arthritis 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 32 Septische Arthritis: Empirische Behandlung iv. Abdeckung der zu erwartenden Keime Anamnese (Trauma / Bursitis....) Individuelle Keimbesiedlung / Vorgeschichte Immunsuppression? Nosokomial? Pat. von zuhause ohne relevante Vorgeschichte: Nach Abnahme von BK und Gelenkspunktion: Co-Amoxicillin 3 (-6) x 2.2g/d iv. 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 33 Septische Arthritis: Antibiotische Therapie (KSSG) Ohne Endokarditis iv. p.o. Mit Endokarditis iv. p.o. Staphylococcus aureus 3-6 Wochen 0-3 Wochen 6 Wochen - Streptokokken 2-4 Wochen 0-2 Wochen 4- 6 Wochen - Enterokokken 4-6 Wochen 6-12 Wochen - Gramnegative mind. 2 Wo. 4- 6 Wochen gem. Keim 27.02.2012 gem. Keim Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 34 Septische Arthritis: Therapiedauer Kaum vergleichende Studien Cave: Gelenk bradytroph 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 35 Punktion vs. Spülung keine Daten! früher: Spüldrainage jetzt: ein bis mehrere Punktionen (weniger invasiv) ein bis mehrere Lavagen (Keimload whs. besser gesenkt) Hypothesen: Keimloadsenkung Verminderung von immunogenen Zellwandbestandteilen (Peptidoglycane) avitaler Bakterien Manadan AM, Block JA: Am J Ther. 2004 Sep-Oct;11(5):412-5 Liu Z-Q: Arthritis Res 2001, 3:375-80 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 36 Septische Arthritis und neue Therapieoptionen Corticosteroide Tierversuch Histologisch geringere Knorpelschäden1,2 Kinder3,4 (2 Studien), Dexamethason 0.15mg/kg 4x/d, 4d4 Geringerer Bedarf an iv-Antibiotika / Hospitalisierungszeit Geringere functio läsio nach 1 Jahr Bisphosophonate5, RANKL-Antag.6 Tierversuch: ossärer Schaden 27.02.2012 1 Stricker SJ, J Pediatr Orthop 1996 2 Wysenbeek AJ, Clin Exp Rheumatol 1996 3 Odio CM, Pediatr Infect Dis J 2003 4 Harel L, J Pediatr Orthop 2011 5 Verdrengh HM, J Orthop Res 2007 6 Verdrengh HM, Bone 2010 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 37 Reaktive / Erreger assoziierte Arthritis 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 38 Frage 5: Wonach suchen? 27a, o, passagerer Ausschlag abdominal, lumbosakrale + nächtliche Schmerzen, Morgensteifigkeit axial während 1-2h. Passager vermehrter Fluor, fraglich erst nach Beginn der Schmerzsymptomatik 1) 2) 3) 4) 27.02.2012 HLA-B27 Chlamydien-PCR aus Urin-Erststrahl Gonokokken aus Urin-Erststrahl Stuhl auf Bakt. Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 39 Was ist eine „reaktive“ vs. Erreger-assoz. Arthritis? 27.02.2012 Welche Erreger? Latenz? Infektion od. Immunphänomen? Spontanverlauf? Antimikrobielle Therapie? Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 40 Urethro-okulo-synoviales Syndrom (M. Reiter) Tetrade Triade 2-4 Wochen Keratoderma blenorrhagicum Erstbeschreibung 1916 (Enteritis) „aseptische Arthritis“ Arthritis spricht auf antibiotische Therapie nicht an 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 41 Extra-artikuläre Symptome reaktive Arthritis 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 42 Erreger-induzierte Arthritiden: klassische Definition Septische Arthritis: Im Gelenk pos. Erregernachweis 27.02.2012 Reaktive Arthritis: Im Gelenk neg. Erregernachweis Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 43 Reaktive / Erreger assoziierte Arthritiden: neue Erkenntnisse Aus Synovialbiopsien Nachweis von Erregern (PCR) Chlamydien Borrelien Tropheryma whipplei HIV .... Unterschiede betreffend Klinik? Arthritis = aktive Infektion oder postinfektiöses Immunphänomen? antimikrobielle Behandlung? 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag Reaktiv oder 44 „Erreger assoziiert“? Assoziation mit HLA-B27 Keine Assoziation mit HLA-B27 Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhea Salmonella M. tuberculosis Yersinia Borrelia burgdorferi Shigella Staph. aureus Campylobacter Tropheryma whipplei (Clostridium difficile) B-hämolysierende Streptokokken HIV: Kaukasier HIV: Nicht-Kaukasier Herpesviridae Hepatitis C, B Arboviridae Parvovirus B19 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 45 Merkpunkte Borrelienarthritis typische Klinik: Knie (Schulter / Ellenbogen), hohe Zellzahl Pos. Borrelienserologie nur Voraussetzung, nicht beweisend Beweis = PCR pos. aus Synovialis), max. Sensitivität 80% (tiefere Sensitivität: Punktat) Therapieversager DD Relapse (PCR bleibend pos.) / Autoreaktivität 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 46 Borrelienarthritis Merkpunkte Prävalenz 3-5% aller Arthritiden Latenz zu Zeckenstich 2 Wochen bis 2 Jahre (median 4-6 Monate) Frühdissminierung kurzdauernd: grippeartige Symptome, wandernde Arthralgien, kleine Gelenke Gelenkspräferenz - Mono- od. asymmetrische Oligoarthritis - Knie-, OSG-, Ellbogen Symptommanifestation - oft schubweise - ausgeprägter Erguss, geringe Entzündung - Zellzahl Erguss 50-110‘000/ul Verlauf - meist Selbstlimitierung innert 1-5 Jahren - selten destruierend - Baker-Zyste Voraussetzung pos. Borrelienserologie (IgM od. IgG od. beide) beweisende Diagnostik PCR Synovialbiopsie > Synovialflüssigkeit: 80% Therapie 30-60d Doxycyclin 200mg/d (Therapieerfolg 80%) 27.02.2012 (Guidelines SGINF, SAEZ 2005) Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene 17. St. Galler Infekttag 47 Zusammenfassung Akute (Mono-) Arthritis: Klinik oft unzuverlässig Kniegelenkspunktion! Reaktive und Erreger assoziierte Arthritiden Denke an / Suche: Chlamydien, GO (PCR Erststrahlurin / i.a.), Borrelien (serologisch / PCR i.a.), Hepatitis B und C, HIV (serologisch) Infektiös bedingte Arthritis: (fast) alles ist infektiös – (fast) alles ist immunologisch Therapie im Fluss 27.02.2012 Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
