Ungeplante und fehlerhafte Tumorresektion

MEDIZIN AKTUELL
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Ungeplante und fehlerhafte Tumorresektion
Résection tumorale non prévue et défectueuse
Whoops-Läsionen bei Weichteilsarkomen
«Whoops-lésions» dans les sarcomes
des tissus mous
Daniel A. Müller, Bruno Fuchs, Zürich
―― Weichteilsarkome sind seltene maligne Bindegewebstumoren. Die
Therapie ist multidisziplinär und sollte von einem Sarkomzentrum
bestimmt werden.
―― Als Whoops-Läsionen bezeichnet man ungeplante Exzisionen von
Weichteilsarkomen ohne vorangehende Diagnostik resp. Bildgebung.
Whoops-Läsionen kommen bei 20–50% aller Patienten mit Weichteil­
sarkomen vor.
―― Whoops-Läsionen sind assoziiert mit einer erhöhten Rate an Lokal­
rezidiven und schlechterer Prognose.
―― Nach ungeplanten Resektionen verbleibt Tumorgewebe. Deshalb muss
eine weitläufige Nachresektion erfolgen, was zu grosser Morbidität,
vermehrten Komplikationen oder sogar zum Verlust der Extremität
führen kann.
―― In der Schweiz haben sich alle Sarkomdisziplinen auf nationaler Ebene
organisiert (www.sarcoma.ch) und Therapie-Guidelines publiziert, um
Fehldiagnosen und Missmanagement bei Weichteilsarkomen zu ver­
meiden.
―― Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs malignes rares du tissu
conjonctif. Le traitement est pluridisciplinaire et doit se dérouler dans
des centres spécialisés dans les sarcomes.
―― On décrit par Whoops-lésions les exérèses non prévues de sarcomes des
tissus mous sans diagnostic ou imagerie préalable. Des Whoops-lésions
sont présentes chez 20 à 50% des patients atteints de sarcomes des
­tissus mous.
―― Les Whoops-lésions sont associées à un taux élevé de récidives locales
et de pronostic plus défavorable.
―― Du tissu tumoral subsiste après les résections non prévue. En conséquence, il est nécessaire de réaliser une reprise chirurgicale, ce qui peut
entraîner une morbidité plus importante, des complications plus nombreuses et même une perte de l’extrémité.
―― En Suisse, toutes les disciplines relatives aux sarcomes ont été organisées au niveau national (www.sarcoma.ch) et des recommandations
­thérapeutiques ont été publiées, afin d’éviter les erreurs de diagnostic
et le traitement inapproprié des sarcomes des tissus mous.
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■■ Weichteilsarkome repräsentieren weniger als 1%
aller malignen Tumoren im Erwachsenenalter. Weichteilsarkome können bei Patienten jeder Altersstufe
auftreten und kommen bei Frauen und Männern in
etwa gleich oft vor. Etwa 50% der Weichteilsarkome
sind an den Extremitäten lokalisiert, wobei die untere
Extremität häufiger betroffen ist. Grundsätzlich ist
jedoch das Auftreten an jeder Lokalisation möglich.
Histologisch gesehen bilden Weichteilsarkome eine
sehr heterogene Gruppe, dementsprechend komplex
ist die Nomenklatur. Sie stammen – mit Ausnahme
des malignen peripheren Nervenscheidentumors mit
neuroektodermalem Ursprung – von mesodermalen
Zellen ab und werden nach dem vermuteten Zellursprung gruppiert: Liposarkome entstehen aus Fettzellen (Abb. 1), Rhabdomyosarkome aus gestreifter
Skelettmuskulatur und Leiomyosarkome aus glatter
Muskulatur. Es gibt aber auch Entitäten, wie etwa
das pleomorphe, spindelzellige Sarkom, bei welchen
der Zellursprung unbekannt ist. Trotz der immensen,
mehrheitlich strukturellen Vielfalt ist das biologische
Verhalten aller Weichteilsarkome sehr ähnlich, deshalb werden sie bei Diagnose und Management oft als
einheitliche Gruppe betrachtet.
Diagnostik der Weichteilsarkome
Die meisten Patienten mit einem Weichteilsarkom
stellen sich in der Praxis mit einer schmerzlosen
Weichteilschwellung vor. Es gibt keine klaren klinischen Zeichen, um einen malignen von einem benignen Weichteiltumor zu unterscheiden. Verdächtig
für Malignität sind ein rasches Wachstum des Tumors
oder eine Grösse über 5 cm, insbesondere wenn subfaszial gelegen. Ist die Masse kleiner als 5 cm, aber
adhärent an der tiefen Faszie oder den umgebenden
Strukturen, besteht ebenso der Verdacht auf ein malignes Geschehen. Wegen des klinisch häufig unklaren
Befunds ist die weitere Diagnostik mittels Bildgebung
und allenfalls Biopsie im Management von Weichteilsarkomen entscheidend. Besteht der Verdacht auf
ein Sarkom, so muss zwingend eine weitere Bildgebung erfolgen. Das MRI gilt als Verfahren der Wahl.
Zusätzliche Kontrastmittelgabe (Gadolinium) erhöht
dabei die diagnostische Genauigkeit. Vorteile der
MRI-Untersuchung im Vergleich zum Ultraschall sind
die bessere morphologische Darstellung des Tumors
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Abbildungen: Fuchs
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015; Vol. 3, Nr. 8
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Abb. 1: Beispiel für ein Weichteilsarkom: Patient mit einem Liposarkom im Musculus quadriceps
A) Klinischer Befund, B) Darstellung im MRI. C) Makroskopischer Befund des Tumors nach kompletter Exzision
und die bessere Abbildung der anatomischen Lage mit
Bezug zu wichtigen neurovaskulären Strukturen.
Das Swiss National Sarcoma Advisory Board
hat Richtlinien aufgestellt, an welchen sich der be­­
han­deln­de Arzt orientieren kann («minimal work-up
requirements»). Die Richtlinien sind unter www.
sarcoma.ch frei zugänglich und geben wertvolle Hinweise, in welchen Situationen eine weiterführende
Bildgebung oder eine Biopsie angebracht ist.
Biopsie
Grundsätzlich sollten alle oberflächlichen, subkutanen
Weichteiltumoren mit einer Grösse von über 5 cm und
alle subfaszial liegenden Tumoren vor einer chirurgischen Resektion biopsiert werden. Die Biopsie muss
zwingend durch ein Mitglied des Teams erfolgen, das
anschliessend auch die chirurgische Resektion vornehmen wird. Meistens werden Weichteilsarkome unter
Ultraschallkontrolle biopsiert, in manchen Fällen ist
eine CT-gesteuerte Biopsie notwendig. Eine Feinnadelpunktion erbringt oftmals zu wenig Gewebe,
um histologisch und molekulargenetisch eine klare
Diagnose stellen zu können. Die Stanzbiopsie gilt deshalb als Goldstandard. Die Biopsie ist zwar manuelltechnisch einfach, aber oftmals intellektuell-planerisch
anspruchsvoll. Da die Gefahr besteht, mit der Biopsie
Tumorzellen ins umgebende Gewebe zu verschleppen,
muss bei der späteren Operation der Biopsie-Trakt
ebenfalls exzidiert werden. Aus diesem Grund muss
die Biopsie in Linie mit der späteren chirurgischen
Hautinzision liegen. Der Biopsieweg sollte nie nahe
entlang von Gefässen oder Nerven führen oder noch
nicht betroffene anatomische Kompartimente durchkreuzen. Ebenso muss die Bildung eines Hämatoms
unter allen Umständen vermieden werden, um eine
weitere lokale Streuung des Tumors zu vermeiden.
bei der Diagnosestellung bereits Metastasen vorhanden sind oder nicht, benötigen die Patienten mit einem
Weichteilsarkom eine lokale Behandlung, um lokale
Komplikationen zu vermeiden. Bleibt der Tumor
unbehandelt, so kann dieser sehr gross werden, neurovaskuläre Strukturen kompromittieren und durch
die Haut ulzerieren (Abb. 2), so dass schliesslich die
Extremität als Ganzes gefährdet wird.
Das Ziel der chirurgischen Resektion besteht
da­
rin, das Sarkom unter Erhalt von tumorfreien
Re­sek­tionsrändern komplett zu entfernen und gleich­
zeitig die Funktion der Extremität möglichst zu
erhalten. Dies ist häufig ein Balanceakt, der mit jedem
Patienten individuell präoperativ besprochen werden
muss.
Bei allen Patienten wird eine Bestrahlungstherapie durchgeführt, um die Umgebung zu sterilisieren
und damit eine bessere Lokalkontrolle zu erreichen
als mit der Chirurgie alleine. Die Radiotherapie kann
vor oder nach der Operation erfolgen, wobei in einer
randomisierten kontrollierten Studie aus Kanada die
präoperative Therapie leicht bessere Resultate zeigte
[1]. Der Vorteil der präoperativen Radiotherapie liegt
aber vor allem darin, dass die Dosis und das Volumen
der Bestrahlung kleiner sind als bei der postopera­
tiven, was wiederum zu geringeren Langzeitneben­
wirkungen führt.
Therapie der Weichteilsarkome
Wurde nach initialem Verdacht in der MRI-Bildgebung die Diagnose eines Weichteilsarkoms mittels
Biopsie gesichert, so wird ein Therapieplan am multidisziplinären Sarkomboard festgelegt. Die lokale
Behandlung erfolgt üblicherweise mittels Kombina­
tionstherapie, d.h. chirurgischer Resektion in Kombination mit einer Bestrahlung. Unabhängig davon, ob
Abb. 2: Rasch wachsendes, exulzerierendes
Weichteilsarkom am Unterarm
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pathologische Analyse ergibt zur Überraschung des
Operateurs einen malignen Befund. Da Weichteil­
sarkome sehr selten sind und deshalb nicht an diese
Diagnose gedacht wird, wird in der Literatur über eine
ungenügende und unangemessene Behandlung durch
operativ Tätige in bis zu 20 –50% der Fälle berichtet.
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Abklärungen nach Whoops-Läsion
E
Abb. 3: Fallbeispiel einer Whoops-Läsion bei einer 61-jährigen Patientin
A) Exzision eines vermeintlichen Lipoms ohne vorangehende Bildgebung oder
Biopsie mit grosser Hämatombildung. B), C) Die MRI-Bilder nach Zuweisung ins
Sarkomzentrum zeigen eine grosse verbliebene Tumormasse mit Infiltration von
Plexus und Gefässen. Eine Biopsie ergibt die Diagnose eines dedifferenzierten
Liposarkoms. D) Präoperative Bestrahlungstherapie extern mit 50 Gy für die
claviculäre Masse und 60 Gy für die axilläre Masse. E) Klinisches Resultat nach
Nachresektion: Da der Tumor ungenügend auf die Bestrahlung angesprochen hatte, verblieb die Forequarter-Amputation als einzige kurative Option. Die Patientin
ist bis jetzt tumorfrei.
Die Chemotherapie bei Weichteilsarkomen ist
weiterhin kein Standard, sondern optional bei Hochrisikopatienten. Metaanalysen zeigen eine Responserate von etwa 5–10% bezüglich Überleben und Metastasen. Der Nutzen dieser Therapie ist also gering und
kann häufig nicht vorausgesagt werden.
Die Whoops-Läsion
Unter Whoops-Läsionen versteht man eine Tumor­
resektion ohne vorangehende präoperative Diagnostik und ohne dass der Operateur an die Möglichkeit
eines Sarkoms gedacht hat. Häufig wird aufgrund
eines Palpationsbefunds die Verdachtsdiagnose einer
gutartigen Veränderung gestellt («Lipom»). Der
Knoten wird daraufhin chirurgisch reseziert, und die
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Nach einer ungeplanten Resektion eines Weichteil­
sarkoms sollte die weitere Behandlung zwingend an
einem Sarkomzentrum fortgesetzt werden. Es erfolgt
als erstes eine komplette Aufarbeitung aller vorhandenen Befunde, Berichte und Bilder. Die vorhandenen
Gewebeproben sollten von einem Referenzpathologen
zur Kontrolle erneut beurteilt werden, um diagnostische Fehler zu vermeiden. Der Patient wird klinisch
untersucht mit besonderem Augenmerk auf Lage und
Verlauf der chirurgischen Narbe, Vorhandensein von
Hämatomen, allfällige Austrittstellen von Drainagen
und Art des Wundverschlusses. All diese Faktoren
können zu einer Verschleppung von Tumorzellen in
ursprünglich nicht betroffene anatomische Kompartimente führen und müssen somit bei der weiteren
Behandlung berücksichtigt werden.
Als nächstes wird ein komplettes Staging durchgeführt, um den lokalen und systemischen Tumorbefall
darzustellen. Das lokale Staging erfolgt mittels MRI
und Kontrastmittel, um nach verbliebenem Tumorgewebe im Operationsgebiet zu suchen und zum
Abschätzen der möglichen Kontamination durch
die vorausgegangene ungeplante Resektion. Häufig
besteht die Schwierigkeit, dass normale postoperative,
narbige Veränderungen nicht immer eindeutig von
residuellem Tumorgewebe unterschieden werden können. So beträgt die Sensitivität des MRI nach ungeplanter Resektion nur noch 64%. Das systemische
Staging beinhaltet in jedem Fall ein CT-Thorax und
ein CT von Abdomen und Becken, falls die Diagnose
eines myxoiden Liposarkoms oder Leiomyosarkoms
vorliegt.
Behandlung einer Whoops-Läsion
In den allermeisten Fällen erfolgt eine Nachresektion
des Operationsgebiets. Das Ziel dabei ist, das verbliebene Sarkom und das potenziell kontaminierte
Gewebe mit ausreichenden Resektionsrändern zu entfernen. Die Begründung für eine Nachresektion beruht
auf der Beobachtung, dass nach einer ungeplanten
Resektion fast immer zumindest mikroskopisch noch
Resttumorgewebe gefunden wird (24–60%). Diese
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Tatsache kann die weitere Prognose des Patienten
beeinflussen. Die Nachresektion gestaltet sich häufig
schwierig; Gründe dafür sind das Narbengewebe, die
veränderten anatomischen Schichten und das Fehlen
einer Masse, die als Führung genutzt werden könnte.
Ungünstig gelegene Narben und Austrittstellen von
früheren Drainagen verkomplizieren die Situation
zusätzlich.
Nebst der chirurgischen Nachexzision kann zu­­
sätzlich eine Bestrahlungstherapie durchgeführt
werden.­Im Gegensatz zu den geplanten primären
Resektionen von Weichteilsarkomen, bei denen die
Bestrahlung fester Bestandteil der Therapie ist, bleibt
die Rolle der Radiotherapie bei der Behandlung von
Whoops-Läsionen weniger klar und muss individuell
im Sarkomboard besprochen werden. Die alleinige
Bestrahlung kommt nur zum Einsatz, wenn die Nachresektion für den Patienten zu mutilierend wäre. Die
aktuelle Datenlage zeigt eine leicht bessere Prognose,
wenn man Chirurgie mit Bestrahlung kombiniert [2].
Die Chemotherapie wird in der Behandlung von
Whoops-Läsionen kontrovers diskutiert. Die verfügbaren Daten sind spärlich und oft von ungenügender
Qualität. Sind jedoch bereits beim ersten Staging vor
der Nachresektion Metastasen vorhanden, so muss
eine Chemotherapie sicherlich zumindest mit dem
Patienten diskutiert werden.
einer Whoops-Läsion scheint Bestrahlung alleine
ungenügend zu wirken, sie wird aber als adjuvante
Therapie zur Chirurgie eingesetzt, falls eine zu mutilierende Operation in Betracht gezogen werden muss.
Ungeplante Exzisionen von Weichteilsarkomen sind
assoziiert mit einer höheren Rate an Lokalrezidiven
und einer allgemein schlechteren Prognose. Das
Swiss National Sarcoma Advisory Board (www.
sarcoma.ch) hat deshalb Guidelines erstellt, um diagnostische Fehler und Missmanagement zu verhindern.
Dr. med. Daniel A. Müller
Oberarzt Orthopädische Tumorchirurgie
Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich
[email protected]
Konsequenzen einer Whoops-Läsion
Ungeplante, fehlerhafte Exzisionen eines Weichteil­
sarkoms haben weitreichende Konsequenzen für den
betroffenen Patienten. Insgesamt ist die 5-Jahres-Über­
lebensrate tiefer und die lokale Rezidivrate höher als
bei Patienten mit einer adäquaten, interdisziplinären
Therapie [3–5]. In der Literatur sind lokale Rezidivraten nach Whoops-Läsionen bis zu 39% beschrieben.
Zudem ist das krankheitsspezifische Überleben nach
fünf Jahren mit 69,8% deutlich geringer als bei geplanter Resektion (87,5%). Bei der Nachresektion des ehemaligen Operationsgebiets können grosse Haut- und
Weichteildefekte entstehen. Es muss somit viel häufiger ein Weichteillappen oder eine Hauttransplantation
verwendet werden (in bis zu 30% der Fälle), um eine
genügende Weichteildeckung zu erreichen. Dies führt
zu einer höheren perioperativen Komplikationsrate
und zu schlechteren funktionellen Ergebnissen. Wie in
unserem Fallbeispiel gezeigt (Abb. 3), muss teilweise
sogar eine Amputation in Betracht gezogen werden,
die primär vermeidbar gewesen wäre.
Zusammenfassung
Ungeplante Exzisionen von Weichteilsarkomen können
bei 20–50% der Patienten mit neu diagnostiziertem
Weichteilsarkom vorkommen. Diese sollten deshalb
bereits primär an ein Sarkomzentrum überwiesen
werden. Die Nachresektion des Tumorbetts wird
nach einer ungeplanten Resektion in der Regel empfohlen, häufig in Kombination mit Strahlentherapie,
um das oftmals verbliebene Tumorgewebe möglichst
vollständig zu entfernen. Nachexzisionen sind ausgedehnter als eine Primäroperation, resultieren dabei
in einer grösseren Morbidität und benötigen häufiger aufwendige Weichteilrekonstruktionen. Nach
Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Bruno Fuchs
Leiter Sarkomzentrum UZH
Universitätsklinik Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zürich
[email protected]
Literatur:
1. O’Sullivan B, et al.: Preoperative versus postoperative
radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 2002; 359(9325): 2235–2241.
2. Jones DA, et al.: Management of unplanned excision for
soft-tissue sarcoma with preoperative radiotherapy
followed by definitive resection. Am J Clin Oncol 2014.
3. Chandrasekar CR, et al.: The effect of an unplanned
excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint
Surg Br. 2008; 90(2): 203–208.
4. Noria S, et al.: Residual disease following unplanned
excision of soft-tissue sarcoma of an extremity. J Bone Joint
Surg Am 1996; 78(5): 650–655.
5. Potter BK, et al.: Local recurrence of disease after
unplanned excisions of high-grade soft tissue sarcomas.
Clin Orthop Relat Res 2008; 466(12): 3093–3100.
Weiterführende Literatur, Key paper:
–– Pretell-Mazzini J, et al.: Unplanned excision of soft-tissue
sarcomas: current concepts for management and
prognosis. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(7): 597–603.
Weitere Literaturliste beim Verlag
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