"Schmerzerkennung bei Demenz" Definition: Demenziell erkrankte

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"Schmerzerkennung bei Demenz"
Definition:
Demenziell erkrankte Senioren empfinden Schmerzen mit der gleichen
Intensität wie kognitiv nicht eingeschränkte Menschen. Dennoch
erhalten Demenzpatienten in vielen Fällen keine ausreichende
Analgetikaversorgung. Mehrere Faktoren sind dafür primär
verantwortlich:
Die hirnorganische Degeneration führt dazu, dass betroffene Senioren
ein massives Unwohlsein spüren, dafür aber nicht den Schmerz als
Auslöser identifizieren.
Darüber hinaus führt eine fortschreitende Demenz zum Verlust der
Sprachfähigkeit. Der Betroffene vergisst die Bedeutung des Begriffs
"Schmerz". Er kann Pflegekräften nicht sinnvoll antworten, wenn ihn
diese nach "Schmerzen" fragen. Es bleiben nur noch Gesten und
Mimik, um auf die Beschwerden hinzuweisen. Nonverbale
Kommunikation ist jedoch häufig zweideutig und niemals so präzise
wie eine verbale Kommunikation.
Schmerzen und Demenz teilen sich überdies ein ähnliches
Symptombild, wie etwa Unruhe, Rückzug oder Aggressionen.
Bezugspersonen ordnen solche Auffälligkeiten eher der Demenz zu
und vermuten keine Schmerzen.
Wenn Schmerzen nicht therapiert werden, können sie den kognitiven
Zustand erheblich verschlechtern. Überdies kann es zu Depressionen
und zu Schlafstörungen kommen. Es bildet sich ein Teufelskreis aus
Demenz und unbehandelten Schmerzen, die wiederum die Demenz
intensivieren.
Die Demenz erschwert überdies nicht nur die Schmerztherapie. Auch
die Erkennung und die Behandlung der auslösenden Grunderkrankung
werden erheblich behindert. Ein demenziell erkrankter Bewohner kann
sich ggf. nicht verständlich machen, wenn z.B. ein Zahn von Karies
befallen ist oder wenn sich eine Harnwegsinfektion entwickelt. Ohne
eine ärztliche Intervention jedoch schreiten solche Erkrankungen
voran. Die Schmerzen intensivieren sich ebenfalls.
Grundsätze Jeder Mensch, ob demenzkrank oder nicht, hat das Recht auf eine
:
angemessene Therapie seiner Schmerzen.
Wenn der Schmerzstatus eines Bewohners unklar ist, sollte vom Arzt
im Zweifel stets für eine Schmerztherapie entschieden werden.
Wir vertrauen niemals blind auf Assessmentskalen. Diese können uns
helfen, den Schmerzzustand des Bewohners strukturiert zu erfassen.
Skalen vereinfachen jedoch eine komplexe Problematik auf wenige
Kriterien. Es kann daher dazu kommen, dass ein Schmerzzustand
unerkannt bleibt. Vor allem Senioren mit fortgeschrittener Demenz
sowie mit umfangreichen Lähmungen zeigen selbst bei erheblichen
Beschwerden nur wenige der dafür typischen Anzeichen. Wir vertrauen
daher stets auf unser Bauchgefühl. Dazu zählt insbesondere die
"unbestimmte Ahnung", dass mit einem dementen Bewohner
"irgendetwas nicht stimmt".
Wir arbeiten eng mit dem behandelnden Hausarzt zusammen. Dieser
ist auf unsere Beobachtungen und auf unsere genaue Dokumentation
angewiesen. Der Arzt sieht den Bewohner nur wenige Minuten pro
Woche. Er kann überdies einen Demenzpatienten nicht zu seiner
Schmerzbelastung befragen, wenn dieser seine Sprachfähigkeit
verloren hat. Der Mediziner ist folglich nicht in der Lage, die Effektivität
der von ihm verschriebenen Analgetika ohne unsere Hilfe
einzuschätzen und ggf. anzupassen.
Ziele:
Wir erkennen es, wenn ein demenziell erkrankter Bewohner
Schmerzen hat. Wir unterscheiden sicher zwischen den Symptomen
der Demenz und den Verhaltensauffälligkeiten, die durch die
Schmerzen ausgelöst werden.
Gemeinsam mit dem Bewohner entwickeln wir eine nonverbale Form
der Kommunikation. Es ist dem Bewohner möglich, uns trotz des
Verlusts der Sprachfähigkeit den Ausgangpunkt von Schmerzen und
deren Intensität mitzuteilen.
Der Bewohner erhält eine angemessene Schmerztherapie.
Vorbereitu
ng:
Möglichst noch vor Aufnahme der Pflege suchen wir den Kontakt zu
den Angehörigen. Wir befragen diese, wie sich Schmerzen bei dem
Bewohner bislang bemerkbar gemacht haben. Überdies bitten wir
Freunde und Familienangehörige, sich bei uns zu melden, wenn sie
das Gefühl haben, dass es dem Bewohner nicht gut geht.
Sofern der Bewohner in der Vergangenheit ärztlich oder pflegerisch
versorgt wurde, bitten wir um Informationsweitergabe. Oftmals kann
man anhand früherer ärztlicher Anordnungen erkennen, dass der
Bewohner ein potenzieller Schmerzpatient ist. Dieses insbesondere,
wenn die Analgetikaversorgung über längere Zeiträume als
Dauermedikation erfolgte. Bei einem solchen Patienten wurde später
oftmals die Schmerzmittelversorgung eingestellt, weil dieser nicht mehr
über Beschwerden klagte. Dieses lag ggf. aber nicht am Nachlassen
der Schmerzen, sondern am Verlust der Sprachfähigkeiten.
Wir versuchen auch zu klären, welche biografischen Prägungen ggf.
Einfluss darauf nehmen, wie der Bewohner mit Schmerz umgeht. Viele
Senioren wurden in ihrer Jugend dazu erzogen, "die Zähne
zusammenzubeißen" und nicht über Schmerzen zu klagen. Diese
Prinzipien können dazu führen, dass ein Bewohner seine
Bezugspflegekraft nicht über seine Beschwerden informiert. Darüber
hinaus werden solche Senioren versuchen, so normal wie möglich zu
wirken.
Bereits im Rahmen des Erstgesprächs verschaffen wir uns einen
möglichst umfassenden Überblick über den Gesundheitszustand des
Bewohners. Wir achten dabei auf Grunderkrankungen, die
üblicherweise mit einer erheblichen Schmerzbelastung verbunden sind.
Dazu zählen z.B. Leiden aus dem rheumatischen Formenkreis,
Osteoporose, Tumorerkrankungen sowie Neuralgien. Bei diesen
Patienten ist stets davon auszugehen, dass sie starke Schmerzen
haben.
Wir setzen das System der Bezugspflege um. Wenn der Bewohner von
nur wenigen Pflegekräften versorgt wird, steigt die Wahrscheinlichkeit,
dass Mitarbeitern Verhaltensänderungen als Folge von Schmerzen
auffallen. Wir beachten dabei, dass sich ein verlässliches "Gespür" für
die Schmerzbelastung dementer Bewohner i.d.R. erst nach vielen
Berufsjahren einstellt.
Die Nutzung von Fremdeinschätzungsskalen sollte erst erfolgen,
nachdem dieses im Team geübt wurde. Ansonsten kann es durch
Anwendungsfehler zu falschen Ergebnissen kommen. Der Gebrauch
von Selbstauskunftsskalen hingegen ist erfahrungsgemäß deutlich
weniger fehleranfällig.
Durchführu Schmerzerfassung
ng:
Das verlässlichste Mittel zur Schmerzerfassung
ist immer die Eigeneinschätzung durch den
Bewohner selbst. Auch bei einer fortschreitenden
demenziellen Erkrankung sollte so lange wie
möglich der Pflegebedürftige zu etwaigen
Beschwerden befragt werden. Dieses erfolgt
mehrmals pro Schicht durch die Fragen "Haben
Sie jetzt Schmerzen?", "Tut etwas weh?" o.Ä.
Ggf. nutzen wir ein Symbolsystem, insbesondere
ein "Schmerzlineal" oder eine "Smiley-AnalogSkala". Ein lächelndes Smiley steht für
Schmerzfreiheit, ein neutrales Gesicht für geringe
Beschwerden und ein weinendes Smiley für
unerträgliche Schmerzen. Der Bewohner zeigt auf
seinen Zustand. In vier von zehn Fällen können
Demenzpatienten damit ihre Schmerzen sinnvoll
beschreiben.
Erst wenn der Bewohner offensichtlich den Sinn
der Fragen nicht mehr erfassen kann, sollte eine
Fremdeinschätzung durch die Pflegekraft
erfolgen.
Es ist ggf. sinnvoll, eine zweite Pflegekraft an der
Erhebung zu beteiligen. Bei einer Mobilisierung
ist es einer einzelnen Pflegekraft nicht möglich,
gleichzeitig das Gesicht des Bewohners zu
beobachten. Eine Grimasse als Folge eines
plötzlichen Schmerzimpulses bliebe so
unentdeckt.
Die Schmerzbelastung eines Bewohners wird im
Rahmen von Fallbesprechungen sowie bei der
Pflegevisite thematisiert.
Symptome
Wir achten auf Symptome, die für eine erhebliche
Schmerzbelastung sprechen. Wichtig ist dabei
der Vergleich mit dem üblichen Verhalten eines
Bewohners. Eine demenzielle Erkrankung wird
dazu führen, dass sich die Symptome langsam
und kontinuierlich entwickeln. Wenn der
Bewohner jedoch (akute) Schmerzen hat, wird
sich sein Verhalten binnen weniger Tage deutlich
ändern.
 Der Bewohner flucht.
 Die Sprache des Bewohners ist abgehackt.
 Der Bewohner stöhnt, weint oder schreit.
Viele Betroffene winseln oder seufzen.
 Der Bewohner hat keinen Appetit. Er
möchte nichts mehr essen und trinken,
etwa bei Schmerzen im Mund- und
Rachenraum.
Der Pflegebedürftige reagiert nicht wie gewohnt
auf Ansprache. Er lässt sich nicht trösten,
ablenken oder beruhigen.
 Der Pflegebedürftige ist völlig in sich
zurückgezogen, was sonst unüblich ist.
 Wir beobachten beim Bewohner
Unruhezustände.
 In der Nacht kann der Bewohner nicht
schlafen.
 Der Bewohner bevorzugt eine bestimmte
Lagerung, etwa auf der rechten Seite.
Andere Lagerungen akzeptiert er nicht
mehr, etwa die auf der linken Seite. Er rollt
sich eigenständig auf die bevorzugte Seite.
 Wir sehen eine Schonhaltung. Etwa
werden die Beine bei Bauchschmerzen
angezogen. Oder aber ein Arm wird über
eine längere Zeit schützend festgehalten
und nicht normal bewegt.
 Der Bewohner sucht nach einer
Schonhaltung, kann diese aber
offensichtlich nicht finden.
 Der Bewohner berührt ständig eine
bestimmte Körperstelle.
 Der Bewohner möchte nicht berührt
werden, oder nur an bestimmten Stellen
nicht berührt werden.
 Er nestelt, z.B. an seiner Bettdecke oder
an der Kleidung.
 Der Bewohner leistet Widerstand bei
Pflegemaßnahmen, insbesondere wehrt er
sich gegen Mobilisierungen und gegen
Lagerungen.
 Er wiegt und schaukelt sich
ununterbrochen.
 Der Bewohner will nicht gehen oder stehen
wie üblich.
 Der Bewohner ballt die Fäuste. Er schlägt
um sich und ist wütend.
 Er ruft ohne Unterlass; insbesondere nach
seiner Mutter oder nach Personen, die in
seiner Jugend die Schmerzen gelindert
hätten.
 Der Puls und der Blutdruck des Bewohners
sind erhöht. Der Kopf des Bewohners ist
hochrot.
 Wir sehen einen ängstlichen
Gesichtsausdruck, etwa geweitete Augen.
 Der Bewohner zeigt einen angespannten,
weinerlichen oder traurigen Ausdruck.
 Der Bewohner schneidet Grimassen oder
runzelt mit der Stirn. Die Lippen, die Zähne
oder die Augen sind zusammengekniffen.
 Der Bewohner erbricht sich.
 Wir erkennen Schweißausbrüche, ohne
dass es dafür eine Erklärung gäbe.
 Die Gesichtsfarbe ist blass.
 Der Muskeltonus ist erhöht. Es kommt zu
Zuckungen.
 Im Bereich des Abdomens ist eine
Abwehrspannung spürbar.
 Die Atmung ist beschleunigt und
angestrengt.
Nachbereit
ung:
Der Mitarbeiter, der die Beobachtung durchführt, gibt an, in welcher
Situation der Betreffende sich gerade befindet (liegend im Bett oder
etwa beim Waschen). Er beobachtet den dementen Pflegebedürftigen
zwei Minuten lang und kreuzt die entsprechenden Verhaltensweisen
an. Bei der Auswertung werden nach einer festgelegten Regel Punkte
vergeben. Ab einem definierten Punktwert muss der Bewohner in
Bezug auf Schmerzzustände näher untersucht und ggf. behandelt
werden.
Es ist wichtig, den Bewohner zu beobachten, ohne dass sich dieser
beobachtet fühlt. Es könnte sonst zu einer bewussten oder
unbewussten Verhaltensänderung kommen.
Direkt vor der Schmerzeinschätzung sollten keine anstrengenden oder
unangenehmen Pflegemaßnahmen durchgeführt werden.
Während der Beobachtung sollte der Bewohner keinen Außenreizen
ausgesetzt sein, die das Schmerzempfinden beeinflussen. Angenehme
Musik etwa kann Schmerzen für begrenzte Zeit lindern. Streit mit
Mitbewohnern oder Straßenlärm hingegen steigern ggf. das
Schmerzempfinden und somit die Symptomatik.
Der Aussagewert eines einzelnen Assessments ist gering. Bei
Senioren mit einem hohen Risiko von unentdeckten
Schmerzzuständen sollte die Erhebung mehrmals wöchentlich
erfolgen. Es ist überdies wichtig, dass das Assessment immer von der
gleichen Person, i.d.R. von der Bezugspflegekraft, durchgeführt wird.
Wenn wir vermuten, dass ein demenziell erkrankter Bewohner
Schmerzen hat, prüfen wir gemeinsam mit dem Arzt, ob der
Bewohner eine Versuchsmedikation erhalten sollte. Der Bewohner
erhält also "auf Verdacht" ein Analgetikum. Wenn die Auffälligkeiten die
Folge von Beschwerden waren, sollte in den folgenden Tagen eine
Normalisierung des Verhaltens beobachtet werden. In diesem Fall
erhält der Bewohner eine dauerhafte Schmerzmittelapplikation.
Ggf. wird die Schmerzmitteltherapie gemeinsam mit dem
behandelnden Arzt langfristig umgestellt.
Unverzichtbar ist immer eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen
Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt
angeordnet werden müssen.
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