Gleichgewichtsstörungen

24.03.2017
Schwindel
Abklärungen für Praktiker
Workshop Arosa 24. März 2017
Leitsymptom Schwindel
Innenohr Erkrankung
HNO
Erkrankung des ZNS und PNS
Neurologe
Kardio-vaskuläre Erkrankung
Internist/Kardiologe
Systemische Infekte
Internist/Infektiologe
Intoxikation
Anästhesist
Psychische Erkrankung
Psychiater
Erkrankung des Bewegungsapparats
Orthopäde
Erkrankung des Auges
Ophtalmologe
Schwindel – vom Symptom zur Diagnose
Gleichgewichts-Organ und Innenohr
“Schwindel entsteht im Rahmen eines multisensorischen
Konfliktes, bei dem das Erwartungsmuster aus vestibulären,
visuellen und sensomotorischen Informationen nicht erfüllt
wird.”
Anatomie
Aus “Neurootologie” Jan Maurer, Thieme Verlag, 1999
Bogengänge
Otolithenorgane
zentrales vest. System
Funktionen
Raumorientierung
Aufrechterhaltung der
Statik und des
Gleichgewichts
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Häufigkeit der Diagnosen beim
Symptom Schwindel
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (BPLS)
Symptome BPLS
• Sekunden dauernde, heftige Drehschwindelanfälle
• Vegetative Begleitsymptome
– Schweissausbruch
– Übelkeit, gelegentlich bis Erbrechen
• Ausgelöst durch rasche Bewegungen
– Drehen im Bett
– Aufsitzen und Abliegen
– Re – und Inklination des Kopfes
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Otolithenorgan (Macula)
Ampulle des Bogengangs
Pathogenese BPLS
Aetiologie BPLS
Kupula
Ampulle
Kupulolithiasis
Degenerativ (50-70%)
Gehäuft nach:
- Neuronitis vestibularis (spez. pBPLS)
- Schädel-Hirntrauma
- Ohroperationen
- Morbus Menière, Migräne
Kanalolithiasis
Dix-Hallpike Manöver
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Lage des Gleichgewichtsorgans
Diagnostik: Lagerungsprüfung
Posteriorer Bogengang
Horizontaler Bogengang
• Dix-Hallpike-Manöver
• Pagnini-Mc Clure‘s Test
Frenzelbrille
Repositionsmanöver bei BPLS
Epley Manöver
Semont Manöver
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (BPLS)
Gufoni Manöver
Barbecue Manöver
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Vestibuläre Abklärung
• Qualität des Schwindels
• Basisdiagnostik
– Drehschwindel, Liftschwindel, Benommenheit
– Anamnese
– Klinischer Status
– Audiometrie (subjektiv und objektiv)
• Zeitlicher Verlauf des Schwindels
– Sekunden, Minuten bis Stunden, Tage
• Spezielle Diagnostik
–
–
–
–
Anamnese
• Auslösbarkeit des Schwindels
Vestibulospinale Tests
Vestibulookuläre Tests
Lagerungsprüfung
Kalorische Reizung
– Ruhe, Lageänderung, geschlossene Augen,
Kopfdrehung
• Begleitsymptome
– Hörstörung, Tinnitus, Kopfschmerzen
Schwindel: Differenzialdiagnose
DD des vest. Schwindels anhand der Dauer
Art des Schwindels ?
Dauer des Schwindels ?
Zentral-vestibuläre Störung,
psychogener Schwindel
In Ruhe
Sekunden
Bei Kopfbewegungen
Vestibularisausfall beidseits
lageunabhängig
Zentral-vestibuläre Störung,
z.B. medikamentös bedingt
Dreh-/Schwankschwindel
Liftschwindel, Lateropulsion
systematischer Schwindel
(mit Bewegungskomponente)
unsystematischer Schwindel
(ohne Bewegungskomponente)
Ohrsymptome ? (Schwerhörigkeit,
Neurologische Symptome ?
(z.B. Dysarthrie, fokale Zeichen,
Tinnitus, Ohrsekretion, Ohrschmerz)
Minuten
lageabhängig
Trümmel, Benommenheit,
Bewusstseinstrübung)
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Intensität zunehmend
Zentral-vestibuläre Störung,
multisensorischer Schwindel
Intensität abnehmend
Akuter einseitiger Vestibularisausfall
Stunden/Tage
Nein
Ja
Nein
Ja
Vestibuläre
Otologische
Störung
Störung
internistische
Störung
neurologische
Störung
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Klinischer Status
Aeusseres Ohr
• Gehörgänge
• Trommelfelle
• Hitselberger Zeichen
• Fistelsymptom
Hörprüfung
• Subjektive Hörprüfung:
Weber, Rinne, Flüster- und
Konversationszahlen
• Objektive Hörprüfung
Tonaudiometrie
Klinischer Status
Hirnnerven
• Augenmotilität (III, IV, VI)
• Cornealreflex (V)
• Blickfolgebewegungen
• N. facialis (VII)
• M. trapezius (XI)
• Gaumensegel (IX)
• Hypopharynx/Larynx (X)
• Zunge (XII)
Vestibuläre Abklärung
• Basisdiagnostik
– Anamnese
– Klinischer Status
– Audiometrie (subjektiv und objektiv)
• Spezielle Diagnostik
–
–
–
–
Vestibulospinale Tests
Vestibulookuläre Tests
Lagerungsprüfung
Kalorische Reizung
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Vestibuläre Abklärung
• Basisdiagnostik
Vestibulospinale Tests
Romberg *- Test
– Anamnese
– HNO-Status
– Audiometrie (subjektiv und objektiv)
• Spezielle Diagnostik
–
–
–
–
Vestibulospinale Tests
Vestibulookuläre Tests
Lagerungsprüfung
Kalorische Reizung
Vestibulospinale Tests
Pathologischer Unterberger
Tretversuch
Unterberger Tretversuch
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Vestibulookuläre Tests
•
•
•
•
•
Nystagmus
Nystagmus
Blickfolge
Sakkaden
Fixationssuppression
Dynamische Tests des VOR
– Kopfimpulstest nach Halmagyi
– Lesen bei Kopfrotation
Spontannystagmus
horizontal
• Meist peripher bedingt
• Selten zentral
Kopfimpulstest
Der vestibulo-okuläre Reflex
vertikal
• Immer zentral
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Kopfimpulstest
Kopfimpulstest
Der vestibulo-okuläre Reflex
Normaler Kopf-Impulstest
Kopfimpulstest
Peripher vestibuläre Funktionsstörung
(Neuronitis vestibularis)
Linksseitiger Vestibularausfall
• Ausfall des Gleichgewichtsorgans
(insb. horizontaler Bogengang)
• Plötzlicher Beginn
(Drehschwindel, Nausea)
• Restitutio 3d – 3 mt
• Th: Corticosteroide, Antiemetika,
Physiotherapie
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HINTS
• H
• I
HEAD
• N
NYSTAGMUS
IMPULS TEST
Kleinhirn Laterale Läsionen
Ataxie der distalen
Feinmotorik
Dysarthrie
Hypermetrie
Dysdiadochokinese
Intentionstremor
• T
• S
TEST OF
SKEW DEVIATION
Kleinhirn Mediane Läsionen
Rumpf- und
Gangataxie
Deutliche Fallneigung
Fehlende
Take home message
Unterdrückung des
vestibulookulären
Reflexes
Gleichgewicht
Schwindel
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Wie soll man den gefährlichen Schwindel
nicht verpassen?
mit sofortigen Bedside-Untersuchungen
• durch Suche nach einer verdächtigen Anamnese
» Kopfschmerzen
» andere Hirnnervensymptome: Doppelbilder, sens.
Symptome, Singultus, Schluckstörungen etc
» hemisymptomatische Symptome, anderes?
• mit rasch erhebbaren klinischen Bedside-Befunden
» Nystagmustyp
» Vestibulospinalen Pathologien
» andere Hirnnervenausfälle/cerebelläre Symptome
» Vestibulookuläre Störungen
» Kopfimpulstest
Zentral-vestibulärer Schwindel
• Hinweise für zentral-vestibulären Schwindel
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Vertikalnystagmus (upbeat, downbeat)
Horizontalnystagmus bei normalem Kopfimpulstest
Nystagmus durch Blick-Fixation nicht unterdrückbar
Schwindel ohne Nystagmus, Nystagmus ohne Schwindel
Keine Zunahme durch Bewegung/Lageänderung
Besserung des Schwindels bei geschlossenen Augen
Blickrichtungsnystagmen bei 30° (cave Endstellnystagmen >30°)
Andere Hirnnervenausfälle
Diplopie, Dysarthrie, Pupillenasymmetrie, Sehstörungen, Schluckstörungen
Cerebelläre Symptome
Hemisymptomatik
Danke für die Aufmerksamkeit!
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