Gleichgewichtsstörungen
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24.03.2017 Schwindel Abklärungen für Praktiker Workshop Arosa 24. März 2017 Leitsymptom Schwindel Innenohr Erkrankung HNO Erkrankung des ZNS und PNS Neurologe Kardio-vaskuläre Erkrankung Internist/Kardiologe Systemische Infekte Internist/Infektiologe Intoxikation Anästhesist Psychische Erkrankung Psychiater Erkrankung des Bewegungsapparats Orthopäde Erkrankung des Auges Ophtalmologe Schwindel – vom Symptom zur Diagnose Gleichgewichts-Organ und Innenohr “Schwindel entsteht im Rahmen eines multisensorischen Konfliktes, bei dem das Erwartungsmuster aus vestibulären, visuellen und sensomotorischen Informationen nicht erfüllt wird.” Anatomie Aus “Neurootologie” Jan Maurer, Thieme Verlag, 1999 Bogengänge Otolithenorgane zentrales vest. System Funktionen Raumorientierung Aufrechterhaltung der Statik und des Gleichgewichts 1 24.03.2017 Häufigkeit der Diagnosen beim Symptom Schwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) Symptome BPLS • Sekunden dauernde, heftige Drehschwindelanfälle • Vegetative Begleitsymptome – Schweissausbruch – Übelkeit, gelegentlich bis Erbrechen • Ausgelöst durch rasche Bewegungen – Drehen im Bett – Aufsitzen und Abliegen – Re – und Inklination des Kopfes 2 24.03.2017 Otolithenorgan (Macula) Ampulle des Bogengangs Pathogenese BPLS Aetiologie BPLS Kupula Ampulle Kupulolithiasis Degenerativ (50-70%) Gehäuft nach: - Neuronitis vestibularis (spez. pBPLS) - Schädel-Hirntrauma - Ohroperationen - Morbus Menière, Migräne Kanalolithiasis Dix-Hallpike Manöver 3 24.03.2017 Lage des Gleichgewichtsorgans Diagnostik: Lagerungsprüfung Posteriorer Bogengang Horizontaler Bogengang • Dix-Hallpike-Manöver • Pagnini-Mc Clure‘s Test Frenzelbrille Repositionsmanöver bei BPLS Epley Manöver Semont Manöver Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) Gufoni Manöver Barbecue Manöver 4 24.03.2017 Vestibuläre Abklärung • Qualität des Schwindels • Basisdiagnostik – Drehschwindel, Liftschwindel, Benommenheit – Anamnese – Klinischer Status – Audiometrie (subjektiv und objektiv) • Zeitlicher Verlauf des Schwindels – Sekunden, Minuten bis Stunden, Tage • Spezielle Diagnostik – – – – Anamnese • Auslösbarkeit des Schwindels Vestibulospinale Tests Vestibulookuläre Tests Lagerungsprüfung Kalorische Reizung – Ruhe, Lageänderung, geschlossene Augen, Kopfdrehung • Begleitsymptome – Hörstörung, Tinnitus, Kopfschmerzen Schwindel: Differenzialdiagnose DD des vest. Schwindels anhand der Dauer Art des Schwindels ? Dauer des Schwindels ? Zentral-vestibuläre Störung, psychogener Schwindel In Ruhe Sekunden Bei Kopfbewegungen Vestibularisausfall beidseits lageunabhängig Zentral-vestibuläre Störung, z.B. medikamentös bedingt Dreh-/Schwankschwindel Liftschwindel, Lateropulsion systematischer Schwindel (mit Bewegungskomponente) unsystematischer Schwindel (ohne Bewegungskomponente) Ohrsymptome ? (Schwerhörigkeit, Neurologische Symptome ? (z.B. Dysarthrie, fokale Zeichen, Tinnitus, Ohrsekretion, Ohrschmerz) Minuten lageabhängig Trümmel, Benommenheit, Bewusstseinstrübung) Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Intensität zunehmend Zentral-vestibuläre Störung, multisensorischer Schwindel Intensität abnehmend Akuter einseitiger Vestibularisausfall Stunden/Tage Nein Ja Nein Ja Vestibuläre Otologische Störung Störung internistische Störung neurologische Störung 5 24.03.2017 Klinischer Status Aeusseres Ohr • Gehörgänge • Trommelfelle • Hitselberger Zeichen • Fistelsymptom Hörprüfung • Subjektive Hörprüfung: Weber, Rinne, Flüster- und Konversationszahlen • Objektive Hörprüfung Tonaudiometrie Klinischer Status Hirnnerven • Augenmotilität (III, IV, VI) • Cornealreflex (V) • Blickfolgebewegungen • N. facialis (VII) • M. trapezius (XI) • Gaumensegel (IX) • Hypopharynx/Larynx (X) • Zunge (XII) Vestibuläre Abklärung • Basisdiagnostik – Anamnese – Klinischer Status – Audiometrie (subjektiv und objektiv) • Spezielle Diagnostik – – – – Vestibulospinale Tests Vestibulookuläre Tests Lagerungsprüfung Kalorische Reizung 6 24.03.2017 Vestibuläre Abklärung • Basisdiagnostik Vestibulospinale Tests Romberg *- Test – Anamnese – HNO-Status – Audiometrie (subjektiv und objektiv) • Spezielle Diagnostik – – – – Vestibulospinale Tests Vestibulookuläre Tests Lagerungsprüfung Kalorische Reizung Vestibulospinale Tests Pathologischer Unterberger Tretversuch Unterberger Tretversuch 7 24.03.2017 Vestibulookuläre Tests • • • • • Nystagmus Nystagmus Blickfolge Sakkaden Fixationssuppression Dynamische Tests des VOR – Kopfimpulstest nach Halmagyi – Lesen bei Kopfrotation Spontannystagmus horizontal • Meist peripher bedingt • Selten zentral Kopfimpulstest Der vestibulo-okuläre Reflex vertikal • Immer zentral 8 24.03.2017 Kopfimpulstest Kopfimpulstest Der vestibulo-okuläre Reflex Normaler Kopf-Impulstest Kopfimpulstest Peripher vestibuläre Funktionsstörung (Neuronitis vestibularis) Linksseitiger Vestibularausfall • Ausfall des Gleichgewichtsorgans (insb. horizontaler Bogengang) • Plötzlicher Beginn (Drehschwindel, Nausea) • Restitutio 3d – 3 mt • Th: Corticosteroide, Antiemetika, Physiotherapie 9 24.03.2017 HINTS • H • I HEAD • N NYSTAGMUS IMPULS TEST Kleinhirn Laterale Läsionen Ataxie der distalen Feinmotorik Dysarthrie Hypermetrie Dysdiadochokinese Intentionstremor • T • S TEST OF SKEW DEVIATION Kleinhirn Mediane Läsionen Rumpf- und Gangataxie Deutliche Fallneigung Fehlende Take home message Unterdrückung des vestibulookulären Reflexes Gleichgewicht Schwindel 10 24.03.2017 Wie soll man den gefährlichen Schwindel nicht verpassen? mit sofortigen Bedside-Untersuchungen • durch Suche nach einer verdächtigen Anamnese » Kopfschmerzen » andere Hirnnervensymptome: Doppelbilder, sens. Symptome, Singultus, Schluckstörungen etc » hemisymptomatische Symptome, anderes? • mit rasch erhebbaren klinischen Bedside-Befunden » Nystagmustyp » Vestibulospinalen Pathologien » andere Hirnnervenausfälle/cerebelläre Symptome » Vestibulookuläre Störungen » Kopfimpulstest Zentral-vestibulärer Schwindel • Hinweise für zentral-vestibulären Schwindel – – – – – – – – – – – Vertikalnystagmus (upbeat, downbeat) Horizontalnystagmus bei normalem Kopfimpulstest Nystagmus durch Blick-Fixation nicht unterdrückbar Schwindel ohne Nystagmus, Nystagmus ohne Schwindel Keine Zunahme durch Bewegung/Lageänderung Besserung des Schwindels bei geschlossenen Augen Blickrichtungsnystagmen bei 30° (cave Endstellnystagmen >30°) Andere Hirnnervenausfälle Diplopie, Dysarthrie, Pupillenasymmetrie, Sehstörungen, Schluckstörungen Cerebelläre Symptome Hemisymptomatik Danke für die Aufmerksamkeit! 11
