Workshop-Slides - VertigoCenter Zürich

Workshop an der 73. Jahresversammlung der
Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin
Basel, 26. Mai 2005
Schwindel:
Triage und Behandlung in der Praxis
Jan Holy, Jonen
Dominik Straumann, Zürich
B.V. 2.2.1946
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Mai 2004 morgens mit akutem Drehschwindel
erwacht, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen
Keine neurologischen Ausfälle
2-3 Tage nur Liegen möglich
Stugeron forte ohne Wirkung
Innerhalb einer Woche deutliche Besserung
Während zwei Wochen noch leichter
Schwankschwindel mit Gangunsicherheit
Seitdem beschwerdefrei und keine Rückfälle
Vestibuläre Neuritis
Vestibuläre Neuritis
• plötzliches einseitiges Defizit der
vestibulären Funktion
• keine Hörsymptome
• Ätiologie?
– Entzündung (viral)
– Ischämie
Entzündung *
*
T.C. Hain
superior division of the
vestibular nerve or superior
vestibular artery
inferior division of the
vestibular nerve or
vestibulo-cochlear artery
Leigh &
Zee 1999
(modified)
Klinische Diagnose
•
•
•
•
Übelkeit
spontanes Augenzittern (Spontannystagmus)
Standunsicherheit, seitliche Fallneigung
abnormaler Kopfimpulstest
Horizontale
Augenpositions [°]
Horizontaler Spontannystagmus
1
0.5
0
-0.5
-1
0
1
2
3
Zeit [s]
4
5
normaler Kopfimpuls-Test*
*Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988)
Archives of Neurology
vestibulo-okulärer Reflex
30
normaler
horizontaler
Kopfimpulstest
20
Kopf
Position [°]
10
0
-10
Auge
-20
-30
0
50
100
150
200
Zeit [ms]
250
300
350
Kopfimpulstest
pathologischer Kopfimpulstest
Korrektursakkade
30
reduzierte
horizontale
Antwort
20
Auge
Position [°]
10
0
-10
Kopf
-20
-30
0
50
100
150
200
Zeit [ms]
[ms]
Time
250
300
350
pathologischer Kopf-Impuls-Test
kein Video in der
Online-Version wegen
Patienten-Datenschutz
Häufigkeit
• 5% aller Patienten mit Schwindel
• 15% aller Patienten mit Drehschwindel
• 3. häufigste Ursache von
Drehschwindelattacken
mögliche Ursachen
• Durchblutungsstörung
• Entzündung
Warum Herpes simplex?
• saisonales Auftreten (Frühling, Frühsommer)
• vorausgehende grippale Symptome
• Veränderungen im Nerv und Innenohr wie einer
viralen Infektion
• Nachweis von latentem Herpes simplex Typ I im
Gleichgewichtsnerv
Verteilung von Herpes simplex I
Arbusow et al. 1999
Behandlung
• Übelkeit:
– akut symptomatisch
• Entzündung:
– Steroid (z.B. Prednison 100 mg/d für eine Woche)
– ev. antivirales Medikament (z.B. Valtrex 3000 mg/d für
eine Woche)
• zentrale Kompensation:
– schnelle Mobilisation, Physiotherapie
Prognose
• Rezidive: ~ 5%
• chronischer Schwindel: ~ 20%
K. E. 23.12.1931
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Im Dez. 04 Beginn von Drehschwindel bei
Kopfdrehungen, Aufstehen, Drehungen im Bett
Dauer einige Sekunden
1 Woche vorher Sturz auf Hinterkopf
Bei Lagerung nach hinten erschöpfbarer
Nystagmus nach li mit torsioneller Komponente
und starkem Drehschwindel
Nach dreimaligen Repositionsmanöver nicht
mehr auslösbar
Instruktion Epley-Manöver zur Heimtherapie
Keine weiteren Konsultationen
Canalolithiasis
Canalolithiasis
Cupulolithiasis
Lagerungsmanöver
Lagerungsnystagmus
kein Video wegen
Copyright
Epley-Manöver links (1)
45°
vertikal-torsioneller
Nystagmus
Epley-Manöver links (2)
aufsitzen
modifiziertes Epley-Manöver
Bemerkungen zu den Manövern
• Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten
einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen
auf dem Utriculus?).
• Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit
weiterem Epley-Manöver.
• Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage
sind üblich.
• Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen
(Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden.
• Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem
selbstständigem Hallpike-Manöver
• Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des
Lagerungsschwindels
• Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 80%;
nach log rolling: 50 %
http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html
M.M. 17.6.1926
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Seit ca. 1986 progrediente Stand- und
Gangunsicherheit, Belastungsschwindel bei
Kopfdrehungen und intermittierender
Lagerungsschwindel
Zunahme bei Dämmerlicht
Oszillopsie beim Gehen
„Dummer“ Kopf beim Aufstehen
Rez. Stolperstürze mit Frakturen (li Schulter,
BWK) im Rahmen der Gangunsicherheit ohne
Bewusstseinsverluste
Keine Hörstörungen oder Tinnitus
Keine Kopfschmerzen
Diagnosen
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
Hypertensive Herzkrankheit mit Va.
paroxysmales VHF und Va. Rez. TIA
Beginnendes POS bei vaskulärer
Enzephalopathie (fluktuierende Vergesslichkeit)
Chronische Refluxösophagitis bei Hiatushernie
Osteoporose mit St.n. BWK-Frakturen Th 2-4
Adipositas Grad II mit Hypercholsterinämie
Gonarthosen bds.
Dekompensierte Exophorie nach Schieloperation
bds. 1993
1993 Rücklagerung beider Recti laterales
Befunde und Beurteilung

Abklärung D. Straumann März 2002

Beurteilung:
multisensorischer Schwindel
vestibulär: peripher-vestibuläre Unterfunktion li
visuell: Trochlearisparese re und Exophorie mit
störenden schrägen Doppelbildern, v.a. bei
blick nach re unten
leichter orthostatischer Schwindel
Procedere
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

Intensive Physiotherapie mit
Schwindeltraining
Dünne Sohlen, Stock, keine Sedativa
Frage an Augenarzt, ob störende
Doppelbilder besser korrigiert werden
könnten
Sturzprophylaxe, Safehip-Hosen
Verlauf
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
Physiotherapie und Schwindeltraining ohne
Erfolg (geeignete Therapeuten ? Wo ?)
Führt selbstständig Schwindeltraining durch
Stock akzeptiert
Augenarzt: keine Verbesserung möglich
Safehip von Patientin abgelehnt
Patientin hat sich mit dem chronischen
Schwindel abgefunden. Keine Konsultationen
seit 2 Jahren.
multisensorischer Schwindel
multisensorischer Schwindel
2 von 3
vestibulär
propriozeptiv
visuell
vestibuläres
Labyrinth
visuelles
System
Propriozeption
(Druck, Position)
Orientierungssinn
motorisches
System
Körperbalance
Navigation
Blickstabilisierung
Romberg*-Test
visuelle System
Propriozeption
Labyrinth
Kleinhirn
*Moritz
Heinrich Romberg
1795-1873
Stand- & Gangproben
Walk-Rotate-Walk
multisensorischer Schwindel:
Diagnose
• vestibulär
– Romberg 
– Kopfimpulstest 
• visuell
– Visus 
• propriozeptiv
–
–
–
–
Romberg 
ASR bds. fehlend
bimalleolärer Vibrationssinn herabgesetzt
Lagesinn der Zehen beidseit herabgesetzt
multisensorischer Schwindel:
Therapie
•
•
•
•
•
•
•
•
dünne Sohlen
„propriozeptiver“ Stock
keine Benzodiazepine
Therapie der Polyneuropathie
frühzeitige Kataraktoperation
optimale Brillenkorrektur (keine Varilux-Gläser!)
vestibuläre Physiotherapie
Stürze vermeiden
DD „diffuser“ Schwindel
• multisensorischer Schwindel
„2 von 3“
• Migräne-assoziierter Schwindel
oft mit Phonophobie, Photophobie
• vestibuläre Gleichgewichtsstörung mit ungerichtetem
Schwindel
bilateral peripher-vestibulär, Kleinhirn, Basalganglien etc.
• präsynkopaler Schwindel
globale zerebrale Hypoperfusion
• medikamentöser Schwindel
Antihypertensiva, Anxiolytika, Aminoglykoside etc.
• okulärer Schwindel
Refraktion, Augenmuskelparese, Nystagmus
• psycho-physiologischer Schwindel
Ausschlussdiagnose