Clostridium difficile Erreger mit neuem Gefahrenpotential

Clostridium difficile
Erreger mit neuem Gefahrenpotential
10. Juli 2012
Dr. med. Thomas Mertes
MVZ Labor Koblenz
1
Clostridium difficile
 Grampositive, anaerobe Stäbchenbakterien, die zur normalen
Darmflora von Mensch und Tier gehören
 Enterotoxin A und Zytotoxin B induzieren starken Flüssigkeitsverlust und
wirken gewebsschädigend
 Klinik:
 Kontaktinfektionen (nosokomial)
 Auftreten der Erkrankung unter/nach antibiotischer oder
antineoplastischer Therapie (Schädigung der Normalflora)
 AAD mit Durchfällen und krampfartigen Bauchschmerzen
 Pseudomembranöse Colitis zusätzlich Fieber und Blut im Stuhl
 Coloskopie  Pseudomembranen auf der Colonmukosa
2
Clostridium difficile - Risikofaktoren
 Alter > 60 Jahre (Kolonisationsresistenz sinkt)
 Grunderkrankungen des Magen-Darm-Traktes
 Diabetes mellitus/ Leber- / Nieren- / andere
schwerwiegende Erkrankungen
 Chirurgische Eingriffe am GI-Trakt
 Krankenhausaufenthalt
3
Risikofaktor Krankenhausaufenthalt
 Risiko steigt mit Dauer des Aufenthaltes !!
Aquirierung:
Aufenthaltsdauer
< 2 Wochen : 13 %
> 4 Wochen : 50 %
Mittlere Aquirierungszeit:
18.9 Tage
3.2 Tage wenn Zimmernachbar CD +
(Quelle: American Family Phyisican; Vol 71/No 5; März 2005)
4
Clostridium difficile

Deutlicher Anstieg der Infektionen / CDAD
zunehmende Virulenz der Erreger

zunehmend betroffen auch jüngere
Patienten, z. T. ohne Antibiotikaanamnese oder
andere beschriebene Risikofaktoren

Ausbrüche beobachtet mit
- schweren / schwersten Verläufen
- deutlich erhöhter Letalität
5
Clostridium difficile –
ein neuer „hyper-virulenter“ Stamm
 Ausbruch USA / Pittsburg: 04/2001-03/2002
schwerste Diarrhoen, Ribotyp 027“
 Ausbruch Canada / Quebec: 03/2003:
- 7000 Patienten; Letalität: 8,6 %
 Ausbruch England 11/2003 – 06/2004:
- 150 Patienten; Letalität: 8 %
 Ausbruch Niederlande 2005:
- 33 Patienten; Letalität: 6 %
 weitere Berichte: Belgien 2004, Frankreich 2006
 erster Fall in D im April 2007 (Trier)
6
Clostridium difficile –
ein neuer „hyper-virulenter“ Stamm
Virulenzfaktoren:
1. Deletion (Mutation) im tcdC-Gen:
tcdC – Gen ist verantwortlich für die negative
Regulation / Eindämmung der Toxinproduktion
>> Genmutation: Eindämmung ist gehemmt
>> massiv gesteigerte Toxinproduktion !!!
Anstieg: um das 16- (Toxin A) bis 23-fache (Toxin B)
2. Produktion eines zusätzlichen sog. Binäres Toxins
7
Clostridium difficile: Konsequenzen
1. erhöhte Aufmerksamkeit /
rasche und konsequente Diagnostik
2. Prävention /
geeignete Hygienemaßnahmen
3. Adäquate Therapie
8
Clostridium difficile: Konsequenzen
 1. erhöhte Aufmerksamkeit / Diagnostik
Empfehlungen zur Diagnostik: alle Patienten mit
 wässriger Diarrhoe
UND
 Krankenhausaufenthalt von 3 Tagen oder länger
 Alter > 60 Jahre
 Anamnestische Antibiotikatherapie innerhalb der
letzten drei Monate
9
Clostridium difficile – Diagnostik
mittels Enzymimmunoassay (GDH-, Toxin-EIA) und evtl. PCR
Clostridium difficile – Diagnostik
Befundkombinationen
GDH EIA negativ
Kein Nachweis eines toxinbildenden Clostridium
difficile-Stammes
GDH EIA positiv
Toxin-EIA positiv
Nachweis eines toxinbildenden Clostridium difficileStammes
GDH EIA positiv
Toxin-EIA negativ
PCR auf Toxingene positiv
Nachweis eines toxinbildenden Clostridium difficileStammes
GDH EIA positiv
Toxin-EIA negativ
PCR auf Toxingene negativ
Kein Nachweis eines toxinbildenden Clostridium
difficile-Stammes
RKI-Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen bei
Patienten mit Durchfällen aufgrund von
toxinbildendem Cl. difficile (Oktober 2007)




Einzelunterbringung bei inkontinenten Patienten
(Zimmer mit eigener Nasszelle), ggf. Kohortenisolierung
bei gleichem Erregertyp (für Dauer der Diarrhoe)
Schutzkittel, Einweghandschuhe, Händewaschung/desinfektion
alle Medizinprodukte sind patientenbezogen zu
verwenden
tägliche Wischdesinfektion der patientennahen
Flächen / Reinigung mit sporozoiden
Flächendesinfektionsmitteln wie z.B. Perform 1%
12
Kontamination der Hände
 Erfolgt in der Regel durch direkten Kontakt mit dem
infizierten Patienten  wenn keine Schutzhandschuhe
getragen werden, ist mit einer Kontaminationsrate der
Hände von 57 % zu rechnen
 Die Haut eines Patienten mit CDAD ist häufig
kontaminiert (Leiste 60%, Abdominalregion 55%,
Brustbereich 45%, Hände 35%)
 Diese Kolonisation der Haut bleibt im Abdominal- und im
Brustbereich auch eine Woche nach Sistieren des
Durchfalls bestehen
13
Hinweise zur Meldepflicht für schwere Infektionen
durch Clostridium difficile
 Keine Meldepflicht für das Labor nach §7
 Vom Arzt namentlich nach §6 Abs. 1 Nr. 2b: V.a. und die
Erkrankung einer akuten infektiösen Gastroenteritis,
wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen
auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang
wahrscheinlich ist oder vermutet wird
 Vom Arzt nichtnamentlich nach §6 Abs.3 das gehäufte
Auftreten von nosokomialen Infektionen mit
wahrscheinlichem oder vermutetem Zusammenhang
Und seit November 2007 :
14
Hinweise zur Meldepflicht für schwere Infektionen
durch Clostridium difficile (Stand 5. November 2007)
 Namentlich vom Arzt: Schwerverlaufende Infektionen mit
Cl. difficile als bedrohliche Krankheit mit Hinweis auf
eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit
gemäß §6 Abs.1, Nr. 5a IfSG und zwar schon unabhängig
von einem für den Arzt erkennbaren epidemiologischen
Zusammenhang
15
Clostridium difficile – Adäquate Therapie
wenn möglich: Absetzen des auslösenden Antibiotikums
(bei 15 – 23 % klingen die Symptome anschließend ohne
weitere Therapie innerhalb von 2 – 3 Tagen ab)
In schweren Fällen oder bei anhaltender Symptomatik
oder bei älteren und geschwächten Patienten
Gezielte Antibiotikatherapie:
- Metronidazol p.o. (i.v.) 10 – 14 d bis zu 3x750 mg/die
alternativ:
- Vancomycin p.o. 10 – 14 d ( bis zu 2g/die)
(Kontraindikationen gegen Metronidazol;
Versagen der Metronidazoltherapie;
CAVE: Selektion von VRE)
16
Clostridium difficile - Therapie
-> Rekurrente Infektion / Rückfall
(ca. 20 – 40 % der Patienten; unabhängig
von Art der Initialtherapie)
erneute Therapie über weitere 10 –14 d
-> Multiple Rückfälle
(3 – 5 % der Patienten, z.T. bis 6 Rezidive)
Langzeittherapie über 4 – 6 Wochen
17
Therapie rekurrierender Infektionen
 Erste Rekurrenz:
Metronidazol oder Vancomycin für weitere
10 – 14 Tage
 Weitere Rekurrenzen: Vancomycin Pulse-Therapie
 1. Woche:
4x125mg/die
 2. Woche:
2x125mg/die
 3. Woche:
1x125mg/die
 4. Woche:
125mg alle 2 Tage
 5. und 6. Woche: 125mg alle 3 Tage
18