Diagnose Schlaganfall
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KARDIOLOGIE I3 Diagnose Schlaganfall Folge einer Herzkrankheit? Viele Menschen sind heute von einem Schlaganfall betroffen, der im Zusammenhang mit einer Herzerkrankung steht. Häufig ist der Schlaganfall die erste vom Patienten wahrgenommene Manifestation dieser Erkrankung. Prof. Dr. med. Thomas Meinertz und PD Dr. med. Ralf Köster vom Universitären Herzzentrum Hamburg berichten für MfM über die wichtigsten Herzkrankheiten, die zu einem Schlaganfall führen können. Prof. Dr. med. Thomas Meinertz ist Facharzt für Die Mehrzahl aller Schlaganfälle ist In jedem Fall erfordert der Schlagan- die nicht selten Vorläufer eines großen Folge von Einengungen und Verschlep- fall die Zusammenarbeit verschiedener Schlaganfalls ist. pungen von Blutgerinnseln im Bereich der Fachdisziplinen unter Federführung des Zeitdruck (Frage von Minuten bzw. Stun- und Poliklinik für Kardio- Kopf- und Halsgefäße. Neurologen: Kardiologe, Internist, Arzt den!) besteht insbesondere nach Eintritt logie und Angiologie des Gerade bei jüngeren Patienten ( unter 60 für Allgemeinmedizin, Neuroradiologe, einer Schlaganfallsymptomatik. Nur in Universitären Herzzent- Lebensjahren) können Schlaganfälle auch selten Neurochirurg und – wichtig – Re- den ersten Minuten bzw. Stunden kann rums Hamburg. Seine durch Verschleppung von Blutgerinnseln habilitationsmediziner. Gehirngewebe durch geeignete thera- Pharmakologie, Innere Medizin und Kardiologie. Er ist Direktor der Klinik kardiologischen Schwerpunkte sind die klinische peutische Maßnahmen gerettet werden. katheterinterventionelle den. Mit der Entstehung und Therapie Wie entsteht ein Schlaganfall? Therapie. dieses Typs des Schlaganfalls (sog. „kar- Bei einem durch Blutgerinnselver- diogener Schlaganfall“) beschäftigt sich schleppung bedingten Schlaganfall die nachfolgende Darstellung. kommt es zum Verschluss eines gehirn- Der kardiogene Schlaganfall macht etwa versorgenden Blutgefäßes und so zur Wer ist durch einen Schlaganfall gefährdet? 20-30 % aller Schlaganfälle aus. Er hat Minderversorgung des entsprechenden Zu unterscheiden ist zwischen einer drei Hauptursachen: Gehirnareals. Das von der Mangelver- generellen Schlaganfallgefährdung ➧Gerinnselbildung im Bereich des linken sorgung betroffene Gehirnareal kann und einer speziellen durch kardiogene Vorhofs bzw. Vorhofohres. Ursache da- ganz unterschiedlich lokalisier t und Schlaganfälle. Die generelle Gefährdung von ist die Herzrhythmusstörung Vor- ausgedehnt sein. Entsprechend unter- ist in der Regel besser bekannt: hoher hofflimmern, bei der die mechanischen schiedlich ist die Art und der Schwere- Blutdruck, vorzeitige Gefäßverhärtung PD Dr. med. Ralf Köster Aktionen (Zusammenziehen) dieser grad des Schlaganfalls. So kann die bzw. -verkalkung (Arterio- oder Athero- ist Facharzt für Innere Herzanteile nicht mehr ausreichend Durchblutungsstörung für den Patienten sklerose), insbesondere der Kopf- und stattfindet. Rhythmologie und die Medizin und Kardio- Bein- oder Beckenvenen verursacht wer- Nur so lässt sich unter Umständen ein Ausfall einer wichtigen Gehirnfunktion bleibend verhindern. kaum merkbar und vorübergehend ohne Halsgefäße, höhergradige Einengungen ➧ Gerinnselbildung im Bereich der linken bleibende „Ausfälle“ (Schäden) sein. Es an diesen Gefäßen, Diabetes mellitus Herzkammer, der Herzklappen (gehäuft handelt sich um eine sog. TIA, transito- und andere atherogene Risikofaktoren, Poliklinik für Kardiologie bei künstlichem Herzklappenersatz) risch ischämische Attacke. Im anderen wie Fettstoffwechselstörung und Ziga- und Angiologie des Uni- und der herznahen großen Körper- Fall kann der Schaden bleibend sein, mit rettenrauchen. Besonders wichtig: der versitären Herzzentrums schlagader (Aorta). kleineren Defekten oder sogar größeren nicht oder nicht ausreichend behandelte ➧Gerinnselbildung im Bereich der tiefen „Ausfällen“, die eine dauerhafte Invalidi- hohe Blutdruck. Bein- und Beckenvenen mit sog. pa- tät bedingen können. In jedem Fall erfor- Die spezielle – kardiogene –, d. h. herzbe- logie – internistische Intensivmedizin. Er ist Oberarzt der Klinik und Hamburg. Seine kardiologischen Schwerpunkte sind die katheterinterven- radoxer Embolie, d. h. Verschleppung dert der Schlaganfall bzw. der Verdacht dingte Gefährdung, ist meist weniger be- Einsatz bildgebender dia- des Gerinnsels durch die natürliche auf einen Schlaganfall eine sofortige kannt. Dies gilt für Patienten, aber auch gnostischer Verfahren. Öffnung der Vorhofscheidewand vom und gezielte neurologische Diagnostik für Ärzte. Außerdem ist die Entstehung venösen in das arterielle System. und Therapie. Dies gilt auch für die TIA, dieses Schlaganfalltyps uneinheitlicher. tionelle Therapie und der 40 aus dem Herzen sowie aus den tiefen medizin für manager Nord 2007/08 Schlaganfall bei Vorhofflimmern mehr, den normalen Herzrhythmus wie- dem Risiko von Blutungskomplikationen derherzustellen. Es besteht dauerhaftes durch eine gerinnungshemmende The- Vorhofflimmern ist die häufigste und kli- (permanentes) Vorhofflimmern. rapie stehen. Vereinfacht ausgedrückt nisch wichtigste Herzrhythmusstörung. Alle Formen des Vorhofflimmerns gehen müssen Patienten mit hohem Risiko mit Hierbei nimmt die Vorhoffrequenz stark mit einem Risiko für Blutgerinnselbil- oraler Antikoagulation (Einnahme von zu und die Herzkammeraktionen wer- dung und Verschleppung einher (Abb. 1). Mit teln zur Hemmung der Blutgerin- den in der Regel absolut arrhythmisch. Allerdings ist das Risiko in Abhängigkeit nung) und solche mit niedrigem Risiko Die Diagnose kann mit tels klinischer von verschiedenen Risikomarkern und ohne spezielle gerinnungshemmende Untersuchung und Elektrokardiogramm der zugrundeliegenden Herzkrankheit Medikamente behandelt werden. In je- ( EKG) einfach gestellt werden. Die um ein Vielfaches unterschiedlich. Das dem Fall muss bei einem Patienten mit Häufigkeit des Vorhofflimmerns nimmt mit Abstand höchste Risiko haben Pa- Vorhofflimmern die Frage geprüft wer- mit steigendem Lebensalter zu und tienten, die neben Vorhofflimmern eine den, ob eine Therapie mit oralen Antiko- betriff t 3-5 % der 60- bis 70jährigen. Herzklappenerkrankung (insbesondere agulantien notwendig ist oder nicht. Die Rhythmusstörung tritt in der Regel Mitralklappenstenose) haben oder bei als Folge kardialer und extrakardialer denen sich schon einmal eine thrombo- Krankheiten (z. B. erhöhter Blutdruck) embolische Komplikation (Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutge- patienten lässt sich keine zusätzliche rinnsel) ereignet hat. Das geringste Blutgerinnsel im Herzen können durch Herzkrankheit identifizieren (sog. „lone Risiko haben dagegen Herzgesunde mit defekte, entzündlich veränderte oder atrial fibrillation“). Vorhofflimmern tritt Vorhofflimmern, die das 70. Lebensjahr künstliche Herzklappen entstehen. Wie zunächst meist anfallsweise auf. Die noch nicht erreicht haben. Zwischen bei Vorhofflimmern können sich diese Grafik: Monika Thiel, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf auf. Bei 15-20 % der Vorhof flimmer- Schlaganfall durch veränderte Herzklappen und Herzerweiterung Abb. 1.: Echokardiographische Darstellung eines Blutgerinnsels (➔) im linken Vorhofohr bei einem Patienten mit permanentem Vorhofflimmern (rechts). Die Standardmethode zur Diagnostik von Gerinnseln im linken Vorhof und Vorhofohr ist die transösophageale Echokardiographie. Hierbei erfolgt die Untersuchung des Herzens mit einer Ultraschallsonde die in die Speiseröhre gelegt wird (links). Aufgrund der anatomischen Nähe der Speiseröhre zum linken Vorhof ist aus dieser Position eine besonders gute Schallbarkeit des Vorhofs und etwaiger Gerinnsel möglich. © Universitäres Herzzentrum Hamburg Anfallsdauer reicht von Minuten bis zu diesen Extremen liegen die anderen zum Teil mobilen Gerinnsel losreißen mehreren Stunden (paroxysmales Vor- Patientengruppen. Sie lassen sich nach und – meist – in den Gehirnkreislauf hofflimmern). Mit zunehmender Häufig- Risikoscores in solche mit niedrigem, verschleppt werden. In der Herzkam- keit und Dauer enden die Flimmeranfälle erhöhtem und hohem Risiko unterteilen. mer selbst können Blutgerinnsel an nicht mehr spontan und müssen mittels Je nach Gefährdungsgrad (ausgedrückt Wandabschnitten entstehen, die sich medikamentöser oder elektrischer Kar- durch den Risikoscore) erfolgt die Art z. B. als Folge eines Herzinfarktes nicht dioversion in den normalen Sinusrhyth- und das Ausmaß der gerinnungshem- mehr richtig bewegen. Ähnliches kann mus überführt werden (persistierendes menden Therapie. Das Risiko thrombo- bei einer deutlichen Herzerweiterung Vorhof flimmern) . Schließlich gelingt embolischer Komplikationen muss da- vorkommen. Blutgerinnsel lagern sich es auch mit diesen Maßnahmen nicht bei in einem vernünftigen Verhältnis zu nicht selten bei ausgeprägter Athe- medizin für manager Nord 2007/08 41 rosklerose der aufsteigenden Körper- System gelangen, sondern verursachen derartigen Schlaganfall lebenslang mit schlagader oder des Aortenbogens an bei Verschleppung eine Lungenarterien- oralen Antikoagulantien (Marcumar) zu der Gefäßwand ab und können ebenfalls embolie. Bei etwa 30 % der Menschen behandeln. Heute kann man nach einer in den Gehirnkreislauf verschleppt wer- kommt es nicht zu einem vollständigen abgelaufenen paradoxen Embolie, die den. Vielfach wird die Gefährdung gerade Verschluss der Vorhofscheidewand (sog. man nicht beweisen, sondern nur wahr- dieser Patienten durch einen Schlaganfall ventiloffenes Foramen ovale). Kommt es scheinlich machen kann, das „Loch“ im falsch eingeschätzt. So werden z. B. bei allerdings unter bestimmten Umstän- Vorhofseptum verschließen. Dies erfolgt zahnärztlichen Behandlungen von Pati- den (Hustenstoß, starkes Pressen) zu mittels Kathetertechnik von der Beinvene enten mit mechanischen Herzklappen einem Druckanstieg im rechten Vorhof, auch in örtlicher Betäubung. Durch einen gerinnungshemmende Medikamente ab- kann Blut bzw. auch ein Blutgerinnsel kleinen Schirm wird das Loch verschlos- gesetzt. Folge ist nicht selten ein Schlag- vom rechten in den linken Vorhof gelan- sen (Abb. 2). Eine weitere paradoxe Abb. 2: Implantation eines Schirmchens (sog. Okkluder) bei Patienten mit einem ventiloffenen Foramen ovale oder bei anderen Defekten der Vorhofscheidewand. A.) Der Okkluder wird von der Leiste aus mit einem Katheter im zusammengefalteten Zustand über die Öffnung in der Vorhofscheidewand vorgeführt. B.) Durch Zurückziehen einer Hülle auf dem Katheter entfaltet sich der Okkluder und verschließt die Öffnung. C.) Danach wird das Schirmchen freigesetzt und der Katheter entfernt. A.) Grafiken: © Monika Thiel, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf C.) B.) anfall. Bei all diesen Patienten muss der gen und von dort in den Gehirnkreislauf Embolie ist nicht mehr möglich. Um un- Arzt prüfen, ob das Thromboembolie-Ri- verschleppt werden. So kann eine tiefe nötige Schirmimplantationen zu vermei- siko eine vorbeugende gerinnungshem- Bein- oder Beckenvenenthrombose, die den, muss man bei jedem Patienten mit mende Therapie notwendig macht. klinisch häufig unbemerkt abläuft, zu Verdacht auf eine abgelaufene paradoxe einem Schlaganfall führen. Dies kommt Embolie kritisch prüfen, ob alle anderen besonders häufig dann vor, wenn das Vor- Entstehungsmöglichkeiten einer Embolie hofseptum (Vorhofscheidewand) gleich- weitgehend ausgeschlossen sind. Schlaganfall durch eine „paradoxe“ Embolie 42 Die Häufigkeit und klinische Bedeutung zeitig noch besonders stark beweglich ist einer solchen Embolie war noch bis vor (sog. Vorhofseptumaneurysma). Fazit kurzem umstritten. In den letzten Jahren hat man gelernt, Bei jedem Patienten mit Schlaganfall muss Warum wird die Embolie paradox ge- dass derartige paradoxe Embolien gerade eine kardiogene Emboliequelle ausge- nannt, d. h. gegen die Lehre? Norma- bei jungen Menschen gar nicht so selten schlossen werden. lerweise können Gerinnselbildungen sind. Früher blieb keine andere Mög- Prof. Dr. med. Thomas Meinertz, im Venensystem nicht in das arterielle lichkeit, als einen Patienten nach einem PD Dr. med. Ralf Köster medizin für manager Nord 2007/08
