Endokrine Orbitopathie
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Strumahäufigkeit in Deutschland 18-30 Jahre 46-65 Jahre Schilddrüsenhormonproduktion pro Tag Wirkungsweise der Schilddrüsenhormone • • Abhängig von der Hormonkonzentration: Physiologisch Unphysiologisch/pharmakodynamisch – – Wirkung während der Wachstumsphase Wirkung unabhängig vom Lebensalter Wirkung der Schilddrüsenhormone auf Sauerstoffverbrauch Wärmeproduktion Wachstum und Entwicklung Stoffwechsel von Kohlenhydraten, Proteinen, Nukleinsäuren Stoffwechsel und Wirkung anderer Hormone Schilddrüsenhormone und Energiestoffwechsel Grundumsatz ohne Schilddrüsenhormone • 23,5 kcal/m2 Körperoberfläche 40 % der Norm Schilddrüsenhormone und • Kohlenhydratstoffwechsel – Resorption beschleunigt – Glykolyse beschleunigt • Fettstoffwechsel – Cholesterinsynthese und –abbau gesteigert – Oxydation und Lipolyse beschleunigt • Eiweißstoffwechsel – Negative Stickstoffbilanz – Stimulation der Proteinsynthese Hyperthyreose und Stoffwechsel • Kataboler Eiweißstoffwechsel – Gewichtsabnahme – Hypoproteinämie • Kataboler Kohlenhydratstoffwechsel – Verstärkte Oxydation der Glukose » Verstärkter Insulinabbau– Gestörte Glukosetoleranz – Insulinresistenz • Verstärkung von Cholesterinsynthese und –abbau • Verstärkte Lipolyse Schilddrüsenhormone und • Mineralhaushalt – Negativer Phosphathaushalt – Negative Calciumbilanz (Ausscheidung) – Natriumreabsorption gesteigert • Wasserhaushalt – Nierendurchblutung gesteigert Wirkung der Schilddrüsenhormone auf Zellstoffwechsel Wachstum (Knochen) * Geistige Leistung, Nervenleitung Muskulatur,Haut * Herztätigkeit Darmtätigkeit * Auge Schilddrüsenhormone und Wachstum und Entwicklung • Präpartal – Enchondrale Ossifikation – Auftreten von Knochenkernen • Postpartal – Längenwachstum » Sekundärer STH-Mangel – Organreifung Schilddrüse und Osteopathie • Hyperthyreose • Hyperkalzämie • Hydroxyprolinausscheidung vermehrt • Negative Calciumbilanz • Verminderte Calciumresorption • Knochenabbau und -anbau beschleunigt, negative Bilanz – Osteoporose • Akropachie (Trommelschlegelfinger) Hypothyreose • Positive Calciumbilanz • Hydroxyprolinausscheidun g vermindert • Knochengrundsubstanz vermehrt • Verminderung der Verkalkung – Osteomalazie Schilddrüsenhormone und • Muskelstoffwechsel – Muskelarbeit – Muskelkontraktionen » Geschwindigkeit • Creatinstoffwechsel » Menge Schilddrüse und Muskel Hypothyreose Hyperthyreose • Hyperthyreote Myopathie • Hypothyreote Myopathie – Allgemeine Muskel– Ineffektive Muskelarbeit hypertrophie vorgetäuscht » Proximale Schulter» (feste, große Muskel) Beckenmuskulatur – Langsame Kontraktionen • Myasthenia gravis – DD Myotonie Schilddrüse und Haut Hyperthyreose Hypothyreose • • • •Kühl, trockener Aspekt, mangelhafte Durchblutung • • feucht,warmer Aspekt Erhöhte Temperatur Abnorme Pigmentation Vitiligo Dermopathie Brüchige Haare, Haarausfall, verminderte Reißlast Dermatopathie •Hyperkeratosen •Ödembildung, Runzelung •Struppige Haare, spröde und brüchig •Atrophie der Schweißdrüsen Schilddrüse und kardiovaskuläres System Hyperthyreose • Tachykardie • supraventrikuläre Extrasystolie, Vorhofflimmern • Palpitationen • Verstärkte Kontraktilität, Belastungsdyspnoe – Manifeste Herzinsuffizienz bei Vorschädigung • Erhöhte Blutdruckamplitude Hypothyreose • Bradykardie • Arrhythmien • Herzinsuffizienz • Angina pectoris • Herzinfarkt • Pericardergüsse • Hypertonus Schilddrüse und Magendarmtrakt Hyperthyreose • Mundtrockenheit • Gastritis • Darmmotilität – Erhöhte Stuhlfrequenz • Darmpassage • Ausscheidung von Stuhlfett – Gewichtsabnahme Hypothyreose • Achylie • Darmmotilität – Obstipation • Darmpassage – Gewichtszunahme • Ödematöse Veränderung der Darmschleimhaut • Resorption von Nahrungsbestandteilen, Mineralien und Vitaminen – gestört Schilddrüse und ZNS Hyperthyreose • Unruhe • Nervosität • Ermüdbarkeit, Leistungsminderung • Apathie • Konzentrationsstörungen • Intellektuelle Leistungsfähigkeit unverändert Hypothyreose • Verlangsamung, Reizbarkeit, Depressionen • Psychosen • Schwerhörigkeit, Taubheit • Enzephalopathie • Polyneuropathien • Karpaltunnelsyndrom Schilddrüsenkrankheiten Diagnostik • Funktion • Morphologie Referenzbereiche TSH (µIU/l) basal Euthyreose 0,3-4 (2) Subklinische Hyperthyreose <0,5 Hyperthyreose <0,1 Subklinische Hypothyreose >2-4 Hypothyreose >>4 TBG-Bindungskonkurrenten Medikament Erhöhung des freien T4 • • • • • • • • • • • • • • Acetylsalicylsäure Diflunisal Mefenaminsäure Phenylbutazon Diphenylhydantoin Diclophenac Furosemid > 500 mg/d 62 % 37 % 31 % 15% 13 % 7% 31 % Erhöhung des FT4-Spiegels • • • • Nach der Geburt Heparintherapie Amiodarontherapie Familiäre dysalbuminämische Hyperthyroxinämie Erniedrigung des FT4-Spiegels •Im Schwangerschaftsverlauf •Diphenylhydantoin-Therapie Erniedrigung der Serum-T3-Konzentration • Mit erniedrigtem Serum T4 – – – – – Dekompensierte primäre oder sekundäre Hypothyreose Nephrose Dekompensierte Leberzirrhose Schwere konsumierende Erkrankungen Genetisch bedingter TBG-Mangel • Mit normalem T4 – – – – – – Alter Neugeborenen-Periode Hungerzustand Akute und chronische Erkrankungen Operationen Corticoid-Therapie Indikationen zur T3-Bestimmung im Serum • Erstdiagnose einer Hyperthyreose • Therapiekontrolle einer Hyperthyreose • Endokrine Orbitopathie Diagnostik eines Jodmangels • Anamnese und klinischer Befund • Suppressionsszintigrafie (Uptake > 2 %) • Messung der Jodausscheidung Indikationen zur Bestimmung der Jodausscheidung • epidemiologische Fragestellungen • Ausschluß einer Jodkontamination • bei Hyperthyreose • bei neonataler Hypothyreose • vor Radiojodtherapie • zur Complianceprüfung? Untersuchung des (suspekten) Schilddrüsenknotens • Ultraschall • Feinnadelpunktion • 99 Tc Szintigrafie • Suppressionsszintigrafie • • • • Thallium Szintigrafie 99 Tc Methoxy-Isobutyl-Insonitril-(MIBI) Szintigrafie 99 Tc Tetrofosmin- Szintigrafie 18 FDG- Positronen-Emissionstomografie 201 Schilddrüsenkrankheiten • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Thyreoiditis Hypothyreose Pathogenese der Jodmangelstruma TSH Hypertrophie Jodmangel Hyperplasie Kropfprophylaxe in Deutschland • 1981 Diätverordnung (20 mg KJ/kg Haushaltssalz) Freiwilligkeitsprinzip • 1984 Arbeitskreis Jodmangel • 1989 Zusatzstoff-Zulassungsverordnung: Verwendung von jodiertem Speisesalz in Großküchen und Lebensmittelherstellung möglich • 1993 Zweite Jodverordnung: spezielle Kennzeichnungspflicht entfällt • 1994 Jodsupplementierung der Säuglingsfertignahrung Empfehlungen für die Jodprophylaxe • Verwendung von jodiertem Speisesalz/ Kochsalzersatz im Haushalt • Verzehr von mit jodiertem Speisesalz hergestellten Lebensmitteln (Brot- und Fleischwaren) • Regelmäßiger Verzehr von Seefisch und Milch • Bei unzureichendem Effekt tägliche Substitution z.B. in Tablettenform Empfehlungen für die tägliche Jodzufuhr Alter Jodid (in µg/Tag) Säuglinge bis 4 Monate 50 Säuglinge 4 bis 12 Monate 80 Kinder 1-4 Jahre 100 Kinder 4-6 Jahre 120 Kinder 7-9 Jahre 140 Kinder 10-12 Jahre 180 Kinder 13-15 Jahre 200 Jugendliche und Erwachsene 200 Schwangere 230 Stillende 260 Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten • Beachtung der allg. Empfehlungen – Verwendung von Jodsalz (97 %)* • Schwangerschaftsbedarf 230-260 µg/Tag • Jodidgabe *Kinder 19,6 % Rendl J et al, Exp and Clin Endocrinol & Diab 109, 2001,8 Jodid und Autoimmunphänomene der Schilddrüse • Ausreichende Jodversorgung – höhere TSH-Spiegel – Häufigere Autoimmunthyreopathien (Griechenland, Frankreich, Argentinien) – Signifikante Zunahme von Autoantikörpern unter 500 µg Jodid pro Tag – Begünstigung einer Hypothyreose-Entwicklung durch Jodidgabe bei Hashimoto-Thyreoiditis Dietlein,Schicha, Nuklearmedizin 1999 Schilddrüsenkrankheiten • • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Thyreoiditis Hypothyreose Pathogenetische Faktoren der Strumaentstehung Wachstumsreize • physiologische und pathologische Wachstumsfaktoren : – TSH – TSI (schilddrüsenstimulierende Immunglobuline) – EGF, IgF1(weitere Wachstumsfaktoren) – parakrin /autokrin sezernierte Wachstumsfaktoren bzw.Immunglobuline • Jodverarmung • neoplastisches Wachstum Einteilung der Strumagröße nach WHO Behandlung der diffusen Struma Therapie für die Dauer eines Jahres * Maximale Größenreduktion ca. 30 % * Nach Rückbildung Weiterbehandlung Behandlung der diffusen Struma bei Kindern und Jugendlichen Zunächst 100-200 µg Jodid täglich Falls nach 1/2 Jahr kein Erfolg zusätzliche Gabe von Levothyroxin in nichtsuppressiver Dosis für ca. 1/2 Jahr (Initialtherapie bei sehr großen Strumen) Therapie der Struma Jodid/Levothyroxin-Kombinationstherapie Indikation: • Jodmangelstruma: bessere Rückbildung • Jodid 100 µg: keine weitere Jodverarmung • Jodid 150-200 µg: Verbesserung der Jodausscheidung • Levothyroxin in nicht suppressiver Dosis: Verbesserung der Jodaufnahme Therapieziel: TSH-Konzentration 0,2- 0,6 µU/ml Schilddrüsenkrankheiten • • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Thyreoiditis Hypothyreose Pathogenese der Knotenstruma • degenerative Prozesse • heterogenes Wachstum • somatische Mutation des TSH-Rezeptors bei schnellem Wachstum • molekulare Ursachen ? Malignitätswahrscheinlichkeit von Schilddrüsenknoten • • • • Strumaknoten Solitärknoten Verkalkte Knoten Zystische Knoten 5% 21 % 29 % 8% Malignitätswahrscheinlichkeit von Schilddrüsenknoten Kalk als diagnostisches Kriterium Solitärknoten • verkalkt • nicht verkalkt Multinodöse Strumen • Verkalkt 55 % Karzinome 19 % Karzinome 5 % Karzinome Rezidivprophylaxe nach Operation von euthyreoten Knotenstrumen Kaum Restgewebe: Levothyroxin * normal großes Restgewebe: Jodid * großes Restgewebe: Kombination Jodid/Levothyroxin Postoperative Rezidivprophylaxe Auftreten von Rezidiven • unbehandelt –35 % • unter L-Thyroxin- Behandlung –21 % »Nutzen? Schilddrüsenzysten • Erfolgreiche Zystenentleerung/ -entfernung • Zystische Degeneration solider Knoten – Karzinome 15 % 18 % 8% • Hämorrhagische Zystenflüssigkeit – Bei Karzinomen – Bei benignen zystischen Knoten 65 % 51 % Merke: 47 % aller follikulären Karzinome haben zystische Veränderungen! Schilddrüsenkrankheiten • • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Thyreoiditis Hypothyreose Symptome bei Hyperthyreose Klassifikation der Hyperthyreose Pathogenese der Schilddrüsenautonomie Jodmangel, genetische Disposition, TSH-Stimulation Escape aus dem Regelkreis bei lanjähriger Struma Autonomie „Lebenslauf“ eines autonomen Adenoms fT4 fT3 TSH normal normal normal normal z.T. erhöht erniedrigt erhöht erhöht supprimiert Therapie autonomer Adenome • Operation • Radiojodtherapie • Äthanolinjektion Therapie autonomer Adenome • • • • • • • • • • Operation bei allen nodösen Veränderungen bei großen Schilddrüsen Radiojodtherapie (diffuse) Autonomien Operationskontraindikationen K(l)eine Strumen Rezidivhyperthyreose nach Op Alternative bei Patientenwunsch (Äthanolinjektion) Äthanolinjektion bei autonomen Adenomen und anderen Knoten • Indikation: – Op-/Radiojod- Kontraindikationen • Nebenwirkungen – Schmerzen – Subfebrile Temperaturen, Fieber – Temporäre Heiserkeit, Horner-Syndrom – Kein Effekt Keine Nachteile für nachfolgende Alternativtherapien Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen Bezeichnung Synonym Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Autoimmunthyreoiditis a) mit Struma Hashimoto-Thyreoiditis lymphomatosa b)ohne Struma atrophische Autoimmunthyreoiditis primäres Myxödem Autoimmunhyperthyreose a) mit infiltrativer Orbitopathie b) ohne infiltrative Orbitopathie Morbus Basedow Befunde der Schilddrüse bei Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow Sonografie Vergrößerte, echoarme Schilddrüse Schilddrüsenautoantikörper •Anti TPO •Anti TSH-Rezeptor •Anti Tg •Anti Na+/J symporter Morbus Basedow und Schilddrüsenknoten • Kalte Knoten • Karzinome 25,1 % 5-10 % • Fazit: Knoten in Basedow-Strumen sorgfältig abklären! Antithyreoidale Therapie bei Morbus Basedow Indikationen • Initialtherapie vor definitiver Therapie • Langzeittherapie bei Patienten ohne Struma oder mit sehr kleiner Struma • in der Schwangerschaft • bei endokriner Orbitopathie Dosierung von Thyreostatika Chemische Verbindung Initialdosis (mg/Tag) 150-300 Erhaltungsdosis (mg/Tag) 50-100 Carbimazol 30-60 5-15 Thiamazol 20-40 5 Perchlorat 1200-2000 100-400 Propylthiourazil Antithyreoidale Therapie bei Morbus Basedow Therapieziele • Herbeiführung einer Euthyreose vor geplanter definitiver Therapie (Operation, Radiojodbehandlung) • Überbrückung der Zeitspanne bis zum Eintreten einer spontanen Remission Therapie der Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow Negativ prädiktive Parameter für den Verlauf • • • • • jugendliches Alter männliches Geschlecht große Schilddrüse persistierende Echoarmut persistierende TSH-Rezeptorantikörper Operative Intervention bei Morbus Basedow Ergebnisse • Schilddrüsenrest < 4 Gramm = Hypothyreoserisiko • Schilddrüsenrest > 8 Gramm = Hyperthyreoserisiko Jodinduzierte Hyperthyreose Prophylaxe vor Röntgenkontrastmittelexposition: –Perchlorat –Perchlorat plus Thiamazol Schilddrüsenkrankheiten • • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Thyreoiditis Hypothyreose Klinik der endokrinen Orbitopathie Stadieneinteilung 1. Oberlidretraktion (Dalrymple'sches Zeichen), zurückbleibendes Oberlid bei Blicksenkung (v.Graefe'sches Zeichen), seltener Lidschlag (Stellwag'sches Zeichen) 2. Lidverquellung, Chemosis, Tränenlaufen, Konjunktivitis, Keratitis sicca 3. Protrusio bulbi sive bulborum 4. Augenmuskelparesen (Unscharfsehen und Doppelbilder), Konvergenzschwäche bei Nahsicht (Moebius'sches Zeichen) 5. Hornhautdefekte 6. Sehausfälle bis Sehverlust (Opticusschädigung) nach Empfehlungen der Sektion Schilddrüse der Dtsch. Ges.f. Endokrinologie Endokrine Orbitopathie Diagnostik • Klinische Untersuchung – Lidverquellung, Chemosis, konjunktivale Reizung Doppelbilder, Protrusio bulbi • Ophthalmologische Untersuchungen – Messung des Exophthalmus, Augeninnendruckmessung – Ausschluß anderer Ursachen • Labortechnische Untersuchungen – Bestimmung der Schilddrüsenantikörper – Überprüfung der Schilddrüsenstoffwechsellage • Zusatzuntersuchungen – Schilddrüsensonogramm – Augenmuskelsonogramm – Orbita-CT, Orbita- MRT – Oktreotid-Szintigrafie Endokrine Orbitopathie Therapie • • • • Rauchverbot ! Euthyreose Orbitaspitzenbestrahlung Cortikoidstoßbehandlung • • • • Sandostatin Cyclosporin Immunglobuline Immunadsorption Schilddrüsenkrankheiten • • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Thyreoiditis Hypothyreose Thyreoiditis • Akut – Viral – Bakteriell – Chemisch • Subakut – De Quervain – Riedel • Chronisch – Hashimoto – Postpartum – Interferon-induziert Autoimmunthyreoiditis • Lymphozytäre Infiltration (echoarme Schilddrüse) • Autoantikörper anti-TPO und anti Tg • Erhöhtes Risiko für Familienangehörige ( 27 %) Postpartum-Thyreoiditis • Prävalenz ca. 5 -8 % aller Schwangerschaften • Bei positiven Autoantikörpern gegen TPO u/o TG entwickelt sich in 60 – 80 % eine Schilddrüsendysfunktion • Eine persistierende Hypothyreose entwickelt sich in 25-30 % Autoimmunthyreopathien und Interferontherapie • Kein erhöhtes Risiko bei Interferon-beta • Interferon-alpha : Persistierende Antikörper am Therapieende Chronischer Verlauf mit subklinischer Hypothyreose Schilddrüsenhormonveränderungen unter Amiodarontherapie • • • • • TSH Abfall FT4 Anstieg Gesamt-T4 Anstieg Gesamt-T3 Abfall FT3 unverändert Amiodaroninduzierte Hyperthyreose (AIT) Typ I Typ II Struma vorhanden nicht vorhanden Histologie nicht-destruktiv destruktiv, entzündlich Sonografie Knoten oder hypoechogen normal Interleukin-6 normal bis leicht erhöht massiv erhöht Thyreoglobulin Mechanismus deutlich erhöht, schlechter normal bis leicht erhöht, Verlaufsmarker guter Verlaufsmarker Exzessive Hormonsynthese Exzessiver Hormonrelease Therapie Thionamide (Perchlorat) Steroide Thyreoiditis de Quervain Fallbeispiel • Klinik – heftige Schmerzen, subfebrile Temperaturen • • • • • BSG 70 mm n. W. CRP 7,5 mg/dl TSH < 0,01 µIE/ml fT4 3,17 ng/ml fT3 6,79 pg/ml Schilddrüsenkrankheiten • • • • • • Prophylaxe von Schilddrüsenkrankheiten Struma (diffusa-nodosa) Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Thyreoiditis Hypothyreose Verdacht auf Hypothyreose Diagnostik basales TSH erhöht Graubereich TSH >3 - >6 µE/ml Normal (0,4 – 4 µE/ml) Verdacht subklinische Hypothyreose Verdacht Hypothyreose fT4 normal Euthyreose subklinische Hypothyreose erniedrigt Hypothyreose erhöht periphere Resistenz Spontanverlauf subklinischer Hypothyreosen • TSH < 6 mU/l • TSH 6- 12 mU/l • TSH > 12 mU/l Lipidspiegel (LDL) ? Psychisches Befinden? 7,3 % Hypothyreosen 26 % Hypothyreosen 78 % Hypothyreosen Primäre idiopathische Hypothyreose • 1 Therapiemonat – Trabekuläre Knochenresorption erhöht • 6 Therapiemonate – Signifikanter Mineralverlust • 24 Therapiemonate – Mineralgehalt wieder aufgefüllt • Erhöhtes Frakturrisiko bei über 50Jährigen, insbesondere für die Unterarme
