Antrag auf Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der
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Antrag auf Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie / Zulassung als Weiterbildungsstätte nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen 1. Angaben zur Person des Antragstellers Mitglieds Nr.: Name Vorname Geburtsdatum Titel Geburtsort Privatanschrift Straße PLZ, Ort Telefon Fax Mobiltelefon E-Mail-Adresse Praxisanschrift Straße PLZ, Ort Telefon Fax E-Mail-Adresse Praxisform Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft Bitte Partner ------angeben 1 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen 2. Genehmigung zum Führen der Gebietsbezeichnung (Oralchirurgie) Die Anerkennung meiner Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie erhielt ich mit Wirkung vom …………… durch die Zahnärztekammer ………………………………... 3. Genehmigung zum Führen der Gebietsbezeichnung (MKG) Die Anerkennung meiner Weiterbildung auf dem Gebiet der MKG-Chirurgie erhielt ich mit Wirkung vom …………… durch die Ärztekammer ………………………………... 4. Tätigkeiten nach der Anerkennung als Fachzahnarzt/ärztin für Oralchirurgie/ MKG Chirurgie in folgenden Kliniken, Instituten bzw. Fachpraxen: von bis in Leiter a) b) c) Seit dem …………… bis heute bin ich in eigener Fachpraxis in Vollzeit ununterbrochen oralchirurgisch tätig. Aus den folgenden Gründen bin ich in meiner Fachpraxis nicht in Vollzeit anwesend: 2 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen 5. Angaben zur Praxis a) Die Arbeitszeit in meiner Fachpraxis beträgt …………… Wochenstunden b) In meiner Fachpraxis sind ………. voll ausgestattete zahnärztliche Arbeitsplätze in ………. Behandlungsräumen vorhanden. c) Als Mitarbeiter/innen stehen zur Verfügung: _______ zahnm. Fachangestellte(r) _______ ZMF, _______ Auszubildende(r) _______ Zahntechniker(in) _______ sonstige Angestellte _______ ZMV, _______ DH (bitte Tätigkeit erläutern) d) in den letzten 12 Monaten wurden von mir in eigener Praxis bzw. im Krankenhaus ……. operative Eingriffe auf dem Gebiet der zahnärztlichen Chirurgie durchgeführt. e) Bildgebende diagnostische Einrichtungen sind vorhanden 6. Zulassungen Ja Nein Ich bin zur kassenzahnärztlichen Versorgung zugelassen 7. Fortbildung In den letzten fünf Jahren habe ich an folgenden Fortbildungen und Tagungen (ausschließlich oralchirurgisch) teilgenommen: (evtl. als Anlage beifügen) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen 7a. Fortbildung MKG In den letzten fünf Jahren habe ich an folgenden Fortbildungen und Tagungen (ausschließlich MKG-Chirurgie) teilgenommen: (evtl. als Anlage beifügen) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Fachgesellschaften/Organisationen Ich bin Mitglied in folgenden Fachgesellschaften: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Fachliteratur In meiner Fachpraxis stehen folgende Fachliteratur und Fachzeitschriften zur Verfügung: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Eigene wissenschaftliche Aktivitäten / Publikationen / Vorträge 4 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen 11. Welche wissenschaftlichen und therapeutischen Probleme sind für Sie von besonderem Interesse? 12. Beigefügte Unterlagen 1. Nachweis über die eigene oralchirurgische / MKG-chirurgische Tätigkeit als Fachzahnarzt für Oralchirurgie / Facharzt für MKG-Chirurgie für die Dauer von 5 Jahren 2. Gesamtkatalog über die chirurgischen Tätigkeiten 3. Fortbildungsnachweis (Fortbildungssiegel der LZKH) 4. Curriculum Vitae 5. Urkunden (Approbation, ggf. Promotion, ggf. Heirat, Gebietsbezeichnung) 6. Sonstiges 13. Verpflichtung/Einverständnis Zu meinem Antrag auf Anerkennung meiner Fachpraxis als oralchirurgische Weiterbildungsstätte gebe ich folgende Erklärung ab: a) Die Aufgaben der/des Weiterbildungsleiterin/Weiterbildungsleiters werde ich ausschließlich persönlich wahrnehmen und der(m) Weiterzubildenden alle in der Weiterbildungsordnung vorgesehenen Kenntnisse und Fertigkeiten vermitteln. b) Ich bin damit einverstanden, dass die Landeszahnärztekammer Hessen meine beruflichen Kontaktdaten an Interessenten für die Weiterbildung Oralchirurgie weitergibt bzw. im Rahmen von Publikationen der Landeszahnärztekammer Hessen sowie ihrem Internetauftritt veröffentlichen kann. 5 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen Gesamtkatalog über die chirurgischen Tätigkeiten (12.2) Leistungen Anzahl Dentoalveoläre Chirurgie Operationsverfahren Entfernung von Zähnen und Wurzelresten Entfernung von retinierten und verlagerten Zähnen Freilegen von Zähnen zur kieferorthopädischen Einstellung Wurzelspitzenresektion (davon 10 an Seitenzähnen) Wurzelamputation, Replantationen, Transplantationen Zystentherapie (mindestens 5 mit Defektfüllung) Augmentationen des alveolären Knochens als eigenständige Leistung (davon 10 Augmentationen mit autologem Knochen und 5 Augmentationen des Sinusbodens) Mukogingivale, parodontale und Weichgewebs-Chirurgie Operationsverfahren Zahn- oder implantaterhaltende Kürettage, je Kiefer (davon mind. 10 im offenen Verfahren) Zahn- oder implantaterhaltende Chirurgie mittels augmentativer Verfahren Freie oder gestielte Lappenplastik Weichgewebszysten Vestibulum- oder Mundbodenplastiken, Band- oder Narbenkorrekturen Operative Entfernung von Speichelsteinen Operative Entfernung Osteosynthesematerial von Fremdkörpern / 6 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen Leistungen Chirurgie der odontogen erkrankten Kieferhöhle Operationsverfahren Anzahl Plastischer Verschluss der eröffneten Kieferhöhle Operative Sanierung der Kieferhöhle Tumorchirurgie Operationsverfahren Probeexzision / Biopsie / Exfoliativzytologie Operative Entfernung gutartiger Weichgewebsveränderungen Traumatologie Operationsverfahren Hart- Replantation / Reposition einschließlich Schienung luxierter Versorgung von intraWeichgewebsverletzungen und Operative und konservative Frakturen des OK und UK Septische Chirurgie Operationsverfahren Versorgung und Zähne perioralen von Operative Therapie akuter odontogener und oraler Infektionen Operative Versorgung chronischer Weichgewebsund Knocheninfektionen Implantologie Operationsverfahren Einfache Implantationen im OK und UK (je Implantat) Implantationen im OK und Uk in Kombination mit augmentativen Maßnahmen 7 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen Leistungen Anästhesieverfahren Behandlungen Anzahl Selbstständige Durchführungen von Sedierungsverfahren mit apparativer Überwachung (Monitoring) Oralchirurgische Behandlung in Intubationsnarkose in Zusammenarbeit mit einem Anästhesisten Behandlung von medizinisch kompromitierten (z.B. Gerinnung / Infektion) und immunsupprimierten Patienten in Zusammenarbeit mit ärztlichen Fachdisziplinen ____________________________ _____________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) 8 Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsberechtigte/r für die Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Hessen Hausinterne Abläufe 14. Antragsentscheidung Befürwortet Abgelehnt Entscheidung des Vorstandsreferenten für Oralchirurgie Datum, Unterschrift Begründung bei Ablehnung Datum, Unterschrift 15. Weitere Veranlassungen (Rückfragen) Datum, Unterschrift 16. Erneute Antragsentscheidung Befürwortet Abgelehnt Entscheidung des Vorstandsreferenten für Oralchirurgie Datum, Unterschrift Begründung bei Ablehnung Datum, Unterschrift 9
