Patientendaten Medikamente Behandlung Gerinnungsstörungen
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Allergien Patientendaten Name: Vorname: Geburtsdatum: J N Haben Sie einen Allergiepass? Reagieren Sie empfindlich auf Medikamente? Wenn ja, auf welche? J N J N Latexallergie Krebserkrankungen Nickelallergie Leiden oder litten Sie an einer Allergiepass vorhanden Krebserkrankung? Sonstiges: Wenn ja, an welcher und seit wann? J J N N J N J J J J N N N N Andere: Straße: Herz-/Kreislauferkrankungen PLZ/Ort: Telefon (privat): Telefon (mobil): E-Mail: Beruf: Mitversichert bei (falls nicht selbstversichert): Telefon (geschäftlich): Medikamente Nehmen Sie Bisphosphonate? J Nehmen Sie regelmäßig oder zurzeit Medikamente ein (z.B. Schmerz-, Schlaf-, Herz-, Kreislauf-, blutgerinnungshemmende Mittel wie Heparin, Marcumar®, Aspirin®, Plavix®, Psychopharmaka, Antidiabetika, J Xarelto, frei käufliche Präparate)? Wenn ja, welche und wieviel pro Tag? N Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Herz-/Kreislauferkrankungen: Herzschwäche (Herzinsuffizienz)? J J Herzfehler? J J Angina pectoris (Brustschmerzen)? J Herzinfarkt? J Herzmuskelentzündung? J Herzklappenersatz/Stent? J Herzschrittmacher? J Durchblutungsstörungen? J Erhöhter Blutdruck? J Niedriger Blutdruck? J Krampfadern (Varizen)? J Thrombose / Embolie (z.B. Schlaganfall)? J Andere? Infektionskrankheiten N J Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Infektionskrankheiten: Hepatitis (Leberentzündung/Gelbsucht)? J Tuberkulose (Tbc)? J HIV-positiv (AIDS)? J Andere? N N N N N N N N N N N N N N N N N N Schilddrüsenerkrankungen Behandlung Leiden Sie zurzeit an einer Infektion (z.B. Erkältung, Magen-/Darminfektion)? Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weswegen? Leiden Sie an Allergien? Wenn ja, an welchen? J N J N N N Stoffwechselerkrankungen Gerinnungsstörungen Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Gerinnungsstörungen: Entstehen blaue Flecken / Nasenbluten? J Blutarmut (Anämie)? J Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Schilddrüsenerkrankungen: Schilddrüsenvergrößerung / Kropf? J Schilddrüsen-Über- / Unterfunktion? J N N Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Stoffwechselerkrankungen: Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)? J Gicht / Porphyrie? J Osteoporose? J N N N Frühere Operationen Unterschrift Kam es bei früheren Operationen zu folgenden Komplikationen: Verstärkte Blutungen? Abszesse / Eiterungen / Fisteln? Verzögerter Heilung? Verstärkter Narbenbildung? Thrombosen / Embolien? Sonstige Besonderheiten: z.B. Bluttransfusionen Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und stimme der Speicherung meiner persönlichen Daten ausdrücklich zu. J J J J J N N N N N Unterschrift des Patienten Weitere Erkrankungen Magen-Darm-Erkrankungen? Asthma? Migräne, regelmäßige Kopfschmerzen? Epileptiforme Anfälle? Krämpfe? J J J J J N N N N N Für Frauen J J J J J J J J J N N N N N N N N N J J J J J J N N N N N N J N J J N N Nehmen Andere: Sie Kontrazeptiva (Pille)? Könnten Sie Schwanger sein? Stillen Sie? Tabakkonsum Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel? Erkrankungen Zähne/Kiefergelenk Bemerken Sie Erkrankungen des Zahnfleisches? Sind Sie mit der Ästhetik Ihrer Zähne zufrieden? Knackt Ihr Kiefergelenk beim Gähnen oder Kauen? Haben Sie das Gefühl, unter Mundgeruch zu leiden? Sonstiges: Sind wir Ihnen empfohlen bzw. sind Sie überwiesen worden, durch wen? J N Andere: J N J N J N J J N N
