Sepsis Management Chirurgie - Symposium Patientensicherheit
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Symposium Patientensicherheit 3.11.2016 Gesellschaft der Ärzte in Wien Sepsis Management Chirurgie Prof. Dr. Albert Tuchmann Österreichische Gesellschaft für Chirurgie Sepsis - Management - Chirurgie • Definition: lebensgefährlicher Zustand, Antwort des Körpers auf Infektion – SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome • ? Thema Sepsis in der Chirurgie ? • 0 .. Pichlmayr: Chirurgische Therapie. 2.Auflage 1990; Springer Verlag • 0 .. Schwarz, Reutter: Allgemein- und Viszeralchirurgie. 6.Auflage 2009; Thieme Verlag 07.11.2016 2 Sepsis - Chirurgie Erkrankungen: Appendicitis Cholecystitis Diverticulitis, CED Ulcusperforation, Pankreasnekrose Komplikation einer Operation: Anastomoseninsuffizienz HÄUFIGKEIT VON POSTOPERATIVEN KOMPLIKATION USA 2005-2007 ca. 360.000 Patienten Häufigkeit Sterblichkeit Sepsis 2,3 % 5,4 % Septischer Schock 1,6 % 33,7 % Lungenembolie 0,3 % 9,1 % Herzinfarkt 0,2 % 32,0 % UNGEPLANTE REOPERATION WEGEN INFEKTION 01/2003 - 09/2004 84 / 6287 Reoperationen (1,34 %) Mortalität 8/84 (9,5 %) 15 / 84 wegen Infektion (17,9 %) Mortalität 3/15 (20 %) U. Fröschl et al, Surg Infect 2006 5 MORTALITÄT BEI SSI INCISO Network Study Group Frankreich, n = 38973 Astagneaux, J Hosp Infect 3,4 % SSI Mortalität ohne SSI 1,3 % mit SSI 5,8 %, p = 0,001 mit SSI I 4,2 % mit SSI II 5,7 % mit SSI III 13,2 % 6 WHO CHECKLISTE 8 Krankenhäuser in Toronto, New Delhi, Amman, Auckland, Manila, Ifakara, London, Seattle n = 3733 / 3955 VORHER NACHHER Mortalität 1,5 % 0,8 % p = 0,003 Zeitgerechte AB-Prophylaxe 56 % 83 % p < 0,001 SSI 6,2 % 3,4 % p < 0,001 A. Haynes, NEJM 2009 7 Management: Sepsis - Chirurgie … nicht Antibiotikum allein • Traditionell: Nähte ex, Abszess-Drainage (Re)Laparotomie Sanierung des Sepsis-Herdes • NEU: Endoskopie Laparoskopie Interventionelle Radiologie • Prävention: Antibiotikum, .. Drainage, delayed closure Greenfield: Surgery. Scientific Principles and Practice; 2006 Lippincott A. Laparoskopie • 1. Anwendungsgebiete „Erkrankungen“ : Appendicitis perf., Cholecystitis, Magenperforation, Diverticulitis, nekrotisierende Pancreatitis • 2. Anwendung „Postop. Komplikation“ : Diagnostisch – (Bedside-L.skopie) Therapeutisch: Lavage, Stomaanlage, retroperiton.skopische Nekrosektomie (Pankreatitis) • Vorteile (1 + 2): weniger invasiv, immunologisch günstig, weniger Keimverschleppung, weniger Wundinfekte/Narbenhernien • Zusätzlich: Intensivtherapie, Organersatz-Th. Keck, Viszeralmedizin 2013; 29:28 07.11.2016 9 B. Endoskopie • 1. Clipping (OTSC) – Over The Scope Clip Colon/Rektum • 2. Stent Ösophagus • 3. Vakuumschwamm Colon/Rektum • 4. Transgastrische Nekrosektomie Pankreas Werner, Viszeralmedizin 2013; 29:7 Fellermann, Viszeralmedizin 2013; 29:21 B. Endoskopie 1. Clipping (OTSC) – Over The Scope Clip Colon/Rektum 2. Stent Ösophagus 3. Vakuumschwamm Colon/Rektum 4. Transgastrische Nekrosektomie Pankreas Werner, Viszeralmedizin 2013; 29:7 Fellermann, Viszeralmedizin 2013; 29:21 07.11.2016 11 B. Endoskopie 1. Clipping (OTSC) – Over The Scope Clip Colon/Rektum 2. Stent Ösophagus 3. Vakuumschwamm Colon/Rektum 4. Transgastrische Nekrosektomie Pankreas Werner, Viszeralmedizin 2013; 29:7 Fellermann, Viszeralmedizin 2013; 29:21 07.11.2016 12 B. Endoskopie 1. Clipping (OTSC) – Over The Scope Clip Colon/Rektum 2. Stent Ösophagus 3. Vakuumschwamm Colon/Rektum 4. Transgastrische Nekrosektomie Pankreas Werner, Viszeralmedizin 2013; 29:7 Fellermann, Viszeralmedizin 2013; 29:21 07.11.2016 13 C. Interventionelle Radiologie • CT- gezielte Punktion/Drainage ? Liquid ? Zugang: transabdom., - perineal, .. Technik: Introducer, Seldinger ; Pigtail/Körbchen Größe: DM 5 cm; Lokalisation - singulär/multipel • Vorteil: Keimgewinn, (Kreatinin, Lipase), keine Keimverschleppung • Erfolg: 93%; Mortalität 10% (?Grundkrankheit) Wiggermann,Hunold, Viszeralmedizin 2013; 29:14 C. Interventionelle Radiologie D. Laparotomie • Peritonitis/Abdominelle Sepsis: Sigmadiverticulitis Nekrotisierende Pankreatitis • Relaparotomie: .. der Komplikation Peritonitis/Abdominelle Sepsis: Sigmadiverticulitis Nekrotisierende Pankreatitis Relaparotomie: .. der Komplikation 17 Peritonitis/Abdominelle Sepsis: Sigmadiverticulitis Nekrotisierende Pankreatitis Relaparotomie: .. der Komplikation 07.11.2016 18 R. Függer • April 2007 Perf. Divertikulitis mit generalisierter Peritonitis Hinchey III / IV Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie | Daniel Swarovski ForschungsLabor 20 Indikation zur Notfalloperation: instabiler Patient akutes Abdomen 07.11.2016 21 The First Results From the Randomized Controlled Trial DILALA. feasible and in the short-term as safe as Hartmann’s procedure Angenete E et al. Ann Surg. 2014 Dec Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie | Daniel Swarovski ForschungsLabor 22 Damage control surgery Rasche source control Lavage, provisorischer Verschluss kurze OP Zeit technisch einfach keine Propagierung der Sepsis Mobilisierung linke Flexur Stabilisierung an Intensiv Wondberg Det al World J Surg. 2008 Regner Jl et al. World J Surg. 2012 Weber Dget al. Br J Surg. 2014 Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie | Daniel Swarovski ForschungsLabor 23 07.11.2016 24 Dynamische Nähte zur Verhinderung der Bauchdeckenretraktion oder ‚Haifischflossen-Technik‘ mobilisation out of bed oral liquid food intake Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie | Daniel Swarovski ForschungsLabor 25 Sepsis in der Chirurgie: Monitoring • • • • • • • 1.Leukozyten 2.CRP 3.PCT … unter 0.5, über 2 ng/ml 4.IL 6 Konzentration 5. Drainage: Menge und Beschaffenheit 6. Keimlage: Blutkultur/Antibiogramm 7. Scores: Apache II, MPI • Welches Antibiotikum? – Cephalosporine II, Fluorochinolone + Metronidazol, Aminopenicillin + Betalactamase-Inhib., Carbapeneme Zusammenfassung: Sepsis Management in der Chirurgie • 1. • 1a. • 2. • 2a. • 3. Herdsanierung Antibiotikum innerhalb der 1.Stunde, Volumen/Infusion Diagnostik (Sono, CT, Endoskopie,Blutkultur) ?Komplikation in der Chirurgie , .. Anastomose?? Klinische Beurteilung statt Scoring-Systemen, ausufernder Bürokratie, Checklisten, … AZG • 4. Kommunikation und Leadership Kumar, Crit. Care Med. 2006; 34:1589
