Asperilluspneumonie bei Abwehrschwäche œ die Qual der Wahl

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Asperilluspneumonie bei Abwehrschwäche
– die Qual der Wahl
Azole, Echinocandine oder Ampho B
Gudrun Just - Nübling
Zentrum der Inneren Medizin - Infektiologie
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
Inzidenz invasiver Aspergillosen nach
Knochenmarkstransplantation
14
12
allogen
10
%
8
6
4
autolog
2
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Marr CID 2002
Invasive Mykosen durch
„seltene Erreger“
16
n
14
Fusarium
12
Zygomyzeten
10
8
6
4
Scedosporium
2
0
1985-1989
1990-1994
1995-1999
Marr CID 2002
Definition invasiver Mykosen
!
Sichere invasive Infektion:
histopathologischer Nachweis bzw. pos.
mikroskopischer Nachweis in sterilen
Materialien in Assoziation mit klin. Bild
!
Wahrscheinliche invasive Infektion:
Wirt + Klinik + Mikrobiologie
!
Mögliche invasive Infektion:
Wirt + Klinik oder Mikrobiologie
Ascioglu CID 02
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Invasive pulmonale Aspergillose
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
A.D.H. 1.7.97
A.D.H. 1.7.97
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor Frühinfiltrate
A.D.H. 1.7.97
A.D.H. 1.7.97
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Invasive pulmonale Aspergillose
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor Infiltrate
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Nocardiose
Zwei Jahre nach Nieren-Tx
Labor-Diagnostik von Mykosen
!
Direkte Mikroskopie von
Körperflüssigkeiten
!
Histologie
!
Kultur
!
Serologie: Antigen-Nachweis
!
PCR-Methoden
Systemisch wirksame Antimykotika
Polyen
Amphotericin B Deoxycholat
Neuere Präparationen
• Liposomales Ampho B
• ABCD
• ABLC
(Ambisome®)
(Amphocil®)
(Abelcet®)
Pyrimidin
5-Fluorocytosin
(Ancotil®)
Imidazole
Miconazol
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
(Daktar®)
Caspofungin
(Cancidas®)
Terbinafin
(Lamisil®)
Echinocandin
Allylamin
(Nizoral®)
(Diflucan®)
(Sempera®)
(Vfend®)
Neue Antimykotika
Triazol-Derivate
Echinocandine
Polyen
Posaconazol
Ravuconazol
(Schering)
Micafungin
Anidulafungin
(Fujisava)
Liposomales
Nystatin
(BMS)
(Versicor)
(Avonex)
In vitro - Wirksamkeit
gegenüber Sproß- bzw. Hefepilzen
Erreger
C. albicans
C. glabrata
C. krusei
C. tropicalis
C. paraspilosis
Itraconazol Fluconazol Voriconazol Caspofungin
+
(+)
(-)
+
+
+
(+)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
Cryptococcus neof. +
+
+
-
Trichosporon asahii +
+
+
-
In vitro - Wirksamkeit
gegenüber Schimmelpilzen
Erreger
Aspergillus spp.
Itraconazol Fluconazol Voriconazol Caspofungin
+
-
+
+
Zygomyceten
(+)
-
-
-
Scedosporium /
Pseudallescheria
(+)
-
+
-
-
-
+
-
Fusarium
Bisherige
Standardtherapie bei
AspergillusMucorpneumonie
Amphotericin B evt. plus Ancotil
Probleme der kAmB-Therapie
!
!
Hohe Rate unerwünschter Wirkungen –
vorzeitiges Absetzen oftmals notwendig
D.W. Bates CID 2001: bei 30% akutes
Nierenversagen und 54% Mortalität in dieser
Gruppe
!
Intensives Monitoring
!
Zentraler Venenkatheter
!
Keine orale Gabe
Liposomales Amphotericin B
!
Mehrere offene und kontrollierte Studien
!
Trend zur höheren Effektivität im Vergleich zu kAmB
!
Empirische Tx: LAmB vs kAmB kein signifikanter
Unterschied, weniger Durchbruch-Infekt. unter LAmB
Walsh NEJM 2004
!
Bessere Verträglichkeit
!
Höhere Dosierungen möglich Walsh AAC 2001
!
Hohe Therapiekosten
!
Wichtige Vergleichssubstanz für neue Antimykotika
Liposomales Amphotericin B
!
Leenders Brit J Hematol 1998:
Vergleich von kAmB (1mg/kg/d) mit L-AmB (5mg/kg/d) bei
neutropenischen Pat. mit nachgewiesenen Mykosen
!
66 pat. Auswertbar (Schimmelp.32/26; Candida 3/7)
!
Ansprechen nach Studienende:
kAmB 19/34 (56%) L-AmB 21/32 (66%)
Aspergillus-Pneumonie: 11 (42%) mit L-AmB
6 ( 21%) mit k-AmB
Invasive pulmonale Aspergillose
bei immunsuppremierten Patienten
Intravenöses Itraconazol
!
31 Patienten
n = 28 Hämatolog. Grunderkrankung
(3 allog.BMT, 3 autolog. BMT, 19 Neutropenie)
n = 3 chron. granulomatöse Erkrankung
n = 1 AIDS
!
Itra i.v. Tag 1+2 400mg, 12 Tage 200mg
!
Anschluss- Tx mit Itra oral 400 mg/Tag 12 Wochen
!
37 Patienten zuvor antimykotische Therapie
Caillot et al. CID, October 2001
Intravenous Itraconazole
Treatment of invasive pulmonary aspergillosis
Clinical Outcome
Invasive Aspergillose
Voriconazol
•
•
•
•
•
•
offene, nicht vergleichende Studie
116 immunsupprimierte Patienten
41% gesicherter Infektion, 59 % mit Verdacht auf Infektion
Dosis:
i.v. 3 mg/kg/Tag 2x (loading dose 6mg/kg/Tag 2x)
Dauer:
6-27 Tage oral 200mg/Tag 2x bis zu 24 Wochen
offene, nicht vergleichende Studie
Ergebnis:
CR + PR
Gesamtansprechrate
Primärtherapie
‘Salvage‘-Therapie
Pulmonal und Tracheobronch. (n=84)
Cerebral (n=19)
Disseminiert (n=6)
D. Denning, CID 2002
48 %
59 %
38 %
60 %
16 %
50 %
Voriconazol
•
Behandlung von invasiven Mykosen bei Versagen bzw.
Unverträglichkeit der Primärtherapie (n=273)
•
Gesamtansprechrate 50%
Aspergillose
•
Lunge
40/86 (46,5%)
± oral Vori 5 mg / kg / d
alle Manifestationen 62/142 (43,7%)
Fusariose
5/11
(45,5%)
Scedosporiose
3/10
(30%)
Gute Verträglichkeit, Sehstörungen bei 22,8%!
JR Perfect CID 2003:36,1122-1130
Voriconazole vs. Amphotericin B
Primary TX in invasive Aspergillosis
•
Randomized
study
Ampho B 1-1.5 mg / kg day
VRC
6 mg / kg (2 doses) " 4 mg / kg q 12 h
" followed by other licensed antifungal drugs
•
Underlying diseases
allo BMT:
auto BMT / hematological disease:
other:
•
26 % VRC , 23 % Ampho B
56 % VRC , 63 % Ampho B
18 % VRC , 14 % Ampho B
392 patients were enrolled over 3 years in 92 centers
in 19 countries
R.Herbrecht et al. N Engl J Med, August 2002
Herbrecht, NEJM 02
Ansprechen auf
antimykotische Therapie
Herbrecht, NEJM 02
Voriconazole vs. Amphotericin B
Primary TX in invasive Aspergillosis
Voriconazole
Ampho B
N = 144
N = 133
Pulmonary IA
85.4 %
88 %
Dissem. IA
2.8 %
0.8 %
CNS
3.5 %
3.8 %
CR / PR
52.8 %
31.6 %
Survival
70.8 %
57.9 %
Clinical outcome week 12
R.Herbrecht et al. N Engl J Med, August 2002
Caspofungin
H 2N
OH
NH
HO
H2N
O
N
H
H
N
N
H
O
HN
H
O
H
HO
O
HO
NH O
H H
N
H
OH
HO
O
O
OH
N
OH
Caspofungin in Adults with IA Refractory
or Intolerant to AMB ± Azoles
• Refractory: Progression of disease or failure to improve
despite therapy with at least 7 days of standard antifungal
therapy (AMB, L-AMB, any azole with activity against
Aspergillus)
• Intolerant: Doubling of creatinine or creatinine ≥2.5
mg/dl; other significant intolerance to AMB or L-AMB
Maertens J et al, 40th ICAAC, abstr #1103 (2000)
Caspofungin in Adults with IA Refractory or
Intolerant to AMB ± Azoles
Patients Enrolled
!
n = 81 enrolled, 56 evaluated by external expert panel # TJ Walsh, DW
Denning, TF Patterson
!
Proven (39) or probable (17) IA
!
Pulmonary (40), disseminated (10) or single-organ (6) aspergillosis
!
Refractory (46): 70% > 14 d, 50% > 21d prior therapy
!
Intolerant (10): 9/10 < 14 d prior therapy
Maertens J et al, 40th ICAAC, abstr #1103 (2000)
Caspofungin in Adults with IA Refractory or
Intolerant to AMB ± Azoles
Response (1)
!
Response (PR/CR):
! overall
41%
➜ Complete response
!
!
!
!
5.6%
in pts. with >7 days caspofungin (45)
in pts. with AMB/azole refractory IA
in pts. intolerant to AMB/azole
in pts. with pulmonary aspergillosis
• with definite pulmonary aspergillosis (22)
!
in pts. with disseminated aspergillosis
49%
34%
70%
46%
40.9%
20%
Maertens J et al, 40th ICAAC, abstr #1103 (2000)
Caspofungin in Adults with IA Refractory or
Intolerant to AMB ± Azoles
Response (2)
!
Response (PR/CR):
!
in neutropenic pts. (11)
18.2%
!
in non-neutropenic pts.
46.5%
!
in pts. with steroids < 20 mg/d (32)
46.9%
!
in pts. with steroids ≥ 20 mg/d
31.8%
!
after 4 weeks follow-up (54)
29.6%
Maertens J et al, 40th ICAAC, abstr #1103 (2000)
Caspofungin in Adults with IA Refractory or
Intolerant to AMB ± Azoles: Safety
!
Drug-related clinical AEs were uncommon (13.6%)
!
!
!
!
fever (3.4%)
phlebitis/thrombophlebitis (3.4%)
nausea/vomiting (3.4%)
Drug-related laboratory AEs also occurred uncommonly (15.6%)
!
increased eosinophils (3.4%)
!
47% treated for > 28 days (up to 162 days) without the development of new drug-related AEs
!
17 pts have received concomitant caspofungin and tacrolimus
therapy without the development of drug-related increases in
hepatic transaminases
Maertens J et al, 40th ICAAC, abstr #1103 (2000)
Caspofungin in Adults with IA Refractory or
Intolerant to AMB ± Azoles
Update ICAAC 2002
!
n = 90 enrolled, 83 evaluated
!
Definite IA 64 %, probable 36 %
Ergebnis:
CR + PR
Pulmonary (N=64)
Disseminated (N=13)
Single Organ (N=6)
Overall (N=83)
Tx > 7 days (N=66)
32
3
2
37
37
(50.0 %)
(23.0 %)
(33.0 %)
(44.6%)
(56.1 %)
Durchbruch-Infektion unter
Voriconazol
!
!
!
!
!
!
!
September 2002 – Juni 2003: 124 SCT
4 Patienten mit AML, CML (n=2), CMML
Durchbruch-Infektion mit Zygomyceten, median 125 Tage
3 x Vori-Prophylaxe, 1 x Vori-empirische Therapie
alle Patienten GvHD
Manifestation:
NNH:
n=1
Lunge:
n=3
Haut:
n=1
alle Patienten verstorben
Marty F, NEJM, Feb 26, 2004
Durchbruch-Infektion unter
Voriconazol
!
Bei 4 Patienten nach allogener Stammzell-Transplantation +
GVHD Mucor-Infektion unter Vori-Prophylaxe
Siwek CID August 04
!
‚Break -Through‘ Infektion bei 13 von 139 mit Vori behandelten
Patienten n allogener Stammzell-Tx:
n=6 Zygomyceten; n=4 C.glabrata
Imhof CID September 04
Zulassungs-Bedingungen
Voriconazol
Vfend ®
Fluconazol-resistente schwere Candida-Infektionen
Versagen der Primär-Therapie bei
Mk-0991
Caspofungin
Primär für Aspergillus-Infektionen
Fusarium, Scedosporium, Pseudallescheria
®
Aspergillus-Infektionen
Invasive Candida-Infektionen
Empirische Therapie
Vor- und Nachteile neuer Antimykotika
Voriconazol
Vorteile
•
Breites Wirkungsspektrum, inklusive non-albicans, Aspergillus, Fusarium,
Scedosporium, Pseudallescheria
•
Oral und i.v.
Nachteile
•
•
•
Keine ausreichende Aktivität gegenüber Zygomyceten
•
Interaktionen mit anderen wichtigen Medikamenten
i.v.-Gabe durch Cyclodextrin limitiert # Krea > 2mg/dl bzw. Hämodialyse
Häufiges Auftreten von Sehstörungen bzw. Halluzinationen,
potentielle Lebertoxizität
Vor- und Nachteile neuer Antimykotika
Caspofungin
Vorteile
•
•
•
•
Breites Wirkungsspektrum, inklusive Aspergillus und non-albicans-Arten
Vergleichsweise geringe Interaktion mit anderen Medikamenten
Bislang gute Verträglichkeit in Studien
1x tägliche Dosierung
Nachteile
•
•
•
•
•
Keine ausreichende Aktivität gegenüber vielen Zygomyceten-Arten
ungenügende Wirksamkeit gegenüber Cryptococcus
Nur i.v.-Applikation
Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz
Kaum ZNS-Penetration
Therapie der invasive
Aspergillus-Pneumonie
Voriconazol 2 x 4 mg/ kg/ Tag (loading 2 x 6 mg/ kg/ Tag)
Ampho B 0,8 – 1 mg/ kg/ Tag, Lipo AB 3 – 6 mg/ kg/ Tag
Alternativ: Caspofungin 50 mg (loading 70 mg)
Nachbehandlung: Voriconazol, Itraconazol
Caspofungin
!
Semisynthetischer Abkömmling von: Pneumocandin Bo
Ein Produkt von Glarea lozoyensis
!
Strukturklasse: Echinocandin
!
Wirkmechanismus: Glucan-Synthese-Inhibition
!
Generische Klasse: Lipopeptid
!
Merck MK# : MK-0991
!
Generischer Name:
Caspofunginacetat
Therapie invasive AspergillusInfektion
!
Lunge:
Voriconazol 2 x 4 mg/ kg/ Tag (loading 2 x 6 mg/ kg/ Tag)
Ampho B 0,8 – 1 mg/ kg/ Tag, lipo AB 3 – 6 mg/ kg/ Tag
Alternativ: Caspofungin 50 mg (loading 70 mg)
Nachbehandlung: Voriconazol, Itraconazol
!
CNS:
Lipo-AB 3 – 6 mg/ kg/ Tag
Voriconazol, evtl. Kombination
!
NNH: => operative Sanierung
Voriconazol, Ampho B oder lipo-AB
Reserve: Caspofungin
SCH 56592
!
!
!
!
Triazol-Antimykotikum mit breitem Wirkungsspektrum
Aspergillus spec., Rhizopus sp.,Candida spec., insbes. Nonalbicans-Stämme, C. neoformans, Pseudallescheria boydii,
Histoplasma, Blastomyces, Dermatophyten.
orale ( i.v ) Applikation
in vitro Tests:
!
!
!
Azole:
4-8x höhere Wirksamkeit gegen Aspergillus spec
bis zu 8fach höhere Aktivität gegen Candida
Ampho B:
4-16 fach höhere Aktivität gegen Aspergillus spec.
gleiche Aktivität gegen Rhizopus spec.
Tiermodell: bessere Wirksamkeit gegen C. neoformans als
Fluconazol
Efficacy of caspofungin in
neutropenic and non- neutropenic
patients: a case-documentation
On behalf of the group:
Axel Glasmacher (Univ. Bonn, Germany)
Gudrun Just-Nübling (Univ. Frankfurt, Germany)
Caspofungin
Case-Documentation: Purpose
!
To evaluate the clinical use of caspofungin
!
!
!
!
in any indication in which the drug is clinically used by
decision of the treating physician
without the restrictions of inclusion/exclusion criteria
most cases where treated prior to caspofungin‘s
authorisation in Germany
with a comprehensive questionaire focusing on
• the diagnosis of the fungal infection
• toxicity and comedication
• outcome of the fungal infection
!
Not to substitute a clinical trial
Caspofungin plus liposomales Ampho B
bei refraktärer Aspergillus-Pneumonie
•
14 hämatologische Patienten mit Aspergillus-Infektion der Lunge (2 Pat.
gesichert 12 Pat. Verdacht)
1 Patient gleichzeitig C. tropicalis-Fungämie
•
AML n=9 ALL n=2 biphenotypische Leukämie, CLL, MDS je n=1
•
Initiale Therapie:
•
Mediane Dauer der initialen Ampho B-Therapie 15 (4-64) Tage
Ergebnis:
Ampho B
n=6
lipo Ampho B n=8
Ampho B + Itra n=5
komplette/partielle Heilung 57 % (8/14)
4 Pat. nahezu völlige Remission
Mediane Dauer der Kombination 23 (9-48) Tage
Aliff T, et al.: ASH 2001 Abstract 1381
Antimykotische Kombinations-Therapie
Neue Kombinationen
• Caspofungin plus Itraconazol
2 Pat. mit invasiver Aspergillose (1x A. terreus, 1x Salvage)
#
Erfolgreiche Behandlung
M.A. Rubin, CID 2002
• Caspofungin plus Itraconazol
Patientin mit Diabetes und metastasierendem
Pankreas-Karzinom nach Chemothertapie, schwere
progrediente kutane Paecilomyces lilacinus-Infektion,
Non-Response auf Itra alleine
#
Erfolgreiche Behandlung
A. Safdar, CID 2002
Antimykotische Kombinations-Therapie
Neue Kombinationen
•
Ampho B plus Fluconazol (n=107) versus Fluconazol (n=104) bei
Candidämie, prosp. randomisierte Studie
#
Schnellere Sterilisierung der BK, gleiche Mortalität
Rex et al. ICAAC, J-681a
•
Ampho B (n=10) versus Ampho B plus Itraconazol (n=11)
bei invasiver Aspergillose, retrospektive Studie
#
höhere Heilungsrate mit Kombination (82%) vs. Mono-Tx (50%)
Popp et al. (1999), Int J Infect Dis
Invasive pulmonale Aspergillose
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Invasive pulmonale Aspergillose
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor Infiltrate
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Wann sollte man an eine
Pulmonale Mucormykose
denken?
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor: Infiltratives Wachstum
A.D.H. 1.7.97
A.D.H.
1.7.97
U.K.
25.11.98
A.D.H.
1.7.97
U.K. 30.12.98
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor: Tumorähnliches
Wachstum
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor Frühinfiltrate:
„Nestzeichen“
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor Frühinfiltrate
A.D.H. 1.7.97
A.D.H. 1.7.97
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Mucor - Mykose
17.2.97
10.3.97
V. Jacobi Z. Rad Uni Frankfurt
Voriconazol
Pharmakokinetik
•
Orale Gabe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nichtlineare Pharmakokinetik
# schnelle Resorption, Tmax < 2 Stunden
# Bioverfügbarkeit > 96 %
Eiweißbindung ca. 58 %
Wasserlöslichkeit schlecht
Serumhalbwertzeit 6-12 Stunden
starke Metabolisierung
Clearance über Leber, < 5 % unverändert im Urin
Gute Gewebediffusiuon
Liquorgängigkeit 40 - 70 %
Applikation oral und i.v. 2x täglich
Interaktionen mit
Voriconazol
Medikament
Vorgehen
Omeprazol
halbe Dosierung
Rifabutin + Phenytoin
Erhöhung der Voriconazol-Dosis
# 5 mg / kg i.v., 400 mg oral / 2x täglich
Tacrolimus
1/3 der initialen Tacrolimus-Dosis
# Bestimmung der Serumkonzentration
Cyclosporin
1/2 der initialen Cyclosporin-Dosis
# Bestimmung der Serumkonzentration
Warfarin
PT-Kontrolle
Kontraindikation
Voriconazol
•
•
•
•
Terfenadin
Astemizol
Cisaprid
Pimozid
•
•
•
•
Chinidin
Carbamazepin
Sirolimus
Rifampicin
•
•
Phenobarbital
Ergot-Akaloide
Caspofungin
Wirkmechanismus
!
Inhibition der β-(1,3)-D-Glucan-Synthese
!
Störung der Zellwandintegrität vieler Pilze
!
Kommt in menschlichen Zellen nicht vor
!
Candida spp.: β-1,3- (~40-50%) & β-1,6-Glucan
!
Aspergillus spp.: Hyphen überwiegend β-1,3-Glucan
!
Wirksamkeit korreliert möglicherweise mit
dem Gehalt an β-1,3-Glucan
Caspofungin
Pharmakokinetik
!
Gut wasserlöslich, schlechte orale Resorption (<1%)
!
t1/2β ca. 9-11 h, Einmal-Dosierung
!
Hepatischer Metabolismus
!
Relevante Interaktion nur mit Ciclosporin A
!
Geringe Interaktion mit Tacrolimus (Cmin$ 26 %)
!
Dosis-Erhöhung (auf 70 mg / d) bei Kombination mit: Efavirenz,
Nelfinavir, Dexamethason, Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin
!
Anreicherung in Leber und Niere, geringe Konzentration
in ZNS und Urin
Caspofungin
Dosierung
!
!
Aufsättigungsdosis (Tag 1)
Erhaltungsdosis
70 mg / Tag
50 mg / Tag
bei > 80 kg KG
70 mg / Tag
Child-Pugh 7-9
35 mg / Tag
Max. tolerable Dosis noch nicht bekannt
Caspofungin
Pharmakokinetik: klinische Daten
!
AUC-Anstieg bei Niereninsuffizienz
!
!
!
!
Creat.-Clear.
80-50 ml/min:
49-31 ml/min:
30- 5 ml/min:
HD/HF:
6% (⇑
⇑) (n=7)
12% (⇑
⇑) (n=8)
61% (⇑
⇑) (n=9)
47% (⇑
⇑) (n=9)
Dosisanpassung nicht empfohlen
Nicht dialysierbar
AUC-Anstieg bei Leberinsuffizienz:
!
!
!
CHILD-Pugh5-6: 43% (⇑
⇑), CHILD-Pugh 7-9: 72% (⇑
⇑)
Bisher keine Gabe bei Bilirubinerhöhung
Dosisanpassung bei CHILD-Pugh 7-9: 70 mg d1 → 35 mg/d
Sable ICAAC 2000
Caspofungin
Pharmakokinetik: Zusammenfassung
!
Keine orale Resorption
!
Klinisch relevante Halbwertszeit: ca. 10h
!
Einmaldosierung
!
Hepatischer Metabolismus
(Cave: Leberinsuffizienz)
!
Relevante Interaktion nur mit Ciclosporin A
!
Anreicherung in Leber und Niere, geringe Konzentration
in ZNS und Urin
Voriconazole Combined with Echinocandins
!
Checker-board technique. 10 A. fumigatus isolates
Drug Combination
!
Interaction
MK + AMB
Synergistic
FK + AMB
Synergistic
VCZ + FK
Additive
VCZ + MK
Additive
VCZ + AMB
Indifferent
Two drug combinations of an echinocandin with a polyene or an azole may be more
effective against A. fumigatus than using them individually.
Manavathu et al. (2001). IDSA, 39th, San Francisco
Voriconazole vs. Amphotericin B
Primary TX in invasive Aspergillosis
Voriconazole
Ampho B
N = 144
N = 133
Pulmonary IA
85.4 %
88 %
Dissem. IA
2.8 %
0.8 %
CNS
3.5 %
3.8 %
CR / PR
52.8 %
31.6 %
Survival
70.8 %
57.9 %
Clinical outcome week 12
R.Herbrecht et al. N Engl J Med, August 2002
Angriffsorte von Antimykotika
in der Pilz-Zelle
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