(Microsoft PowerPoint - Diabetes und Steroide f\374r pdf)
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2/7/2015 Diabetes und Steroide Emanuel Christ, MD, PhD Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Inselspital, Universitätsspital Bern Klassifikation 1. Type 1 Diabetes B-Zell-Destruktion, welche zum absoluten Insulinmangel führt 2. Typ 2 Diabetes mellitus Acromegaly Cushing‘s syndrome Phaeochromocytoma (Insulinresistenz +/- sekretorischen Defekt ) Hyperaldosteronisms Dysthyroidism Hyperparathyroidism 3. Andere NET (Somatostatinoma, Glucagonoma) A. Genetische Defekte der Insulinsekretion F. Infektion B. Genetische Defekte der Insulinwirkung G. Seltene Form eines immunvermittelten Diabetes C. Krankheiten des exokrinen Pankreas H. Andere gen. Syndrome D. Endokrinopathien Cortison E. Medikamente 4. Gestationsdiabetes 1 2/7/2015 Häufigkeit des sek. Diabetes bei Endokrinopathien und RF Endocrinopathie Sekundärer Diabetes oder GIntoleranz Hypercortisolismus 20-50%, whs. mehr Akromegalie 20-50% Hyperaldosteronismus 14-20 % (vs 8-10 essentielle Hypertonie) Phaeochromocytom 35 % (vs 21% essentielle Hypertension) Hyperparathyroidismus 8% Dysthyroidismus 10-15 %; Assoziiert mit T1D (PAS) RF: Ausmass der sekretorischen Krankheit, Dauer der Krankheit, FA für T2D, (BMI) Hypercortisolismus Insulin Resistenz, aber nicht nur + Myopathie + Haut + Knochen Psychiatrie Auge GI-Blutungen opp. Infektionen SMR 2-4 2 2/7/2015 Regelkreis Cortisol ACTH-Test (ACTH) ACTH Suppression mit nur langsamer Erholung bei pharmakologischer exogener Steroidzufuhr > 10 d (6 Wo) ACTH: trophische Funktion auf NN NEJM 1994; 330: 1651-62 GC –Ersatz –Therapie: Dosis-Äquivalenz Substitutionsdosis Potenz (relativ) (mg) MCAktivität Cortisol 20 1 Ja Cortisone 25 0.8 Ja Prednison 5 4.0 Wenig Prednisolone 5 4.0 – 5.0 Wenig Dexamethason 0.75 30-150 Nein 3 2/7/2015 Metabolische Wirkung von GC STRESS Katabolismus RUHE Anabolismus Glucocorticoide Insulin Wachstumshormon Glucagon Katecholamine Anti-Proteolyse Proteolyse Diab. SWlage Lipolyse Gluconeogenese Anti-Lipolyse Anti-Glycogenolyse, AntiGluconeogenese Hypercortisolismus – Entstehung des sek. Daibetes Effects on beta cells Cortisol: •Duration of exposure •Dosage •Susceptibility Direct effects (Ins signalling) Direct effects (Ins signalling) Cortisol direct Indirect effects „Randle“ cycle Cortisol + Direct effects (Ins signalling) Indirect effects Cortisol +Lipolyse Indirect effects Cortisol: Gluconeogenesis and precursor availability (Amino acids, glycerol) + 4 2/7/2015 Nebenwirkungen und Dosis OR Fraktur: 3.9 Infektion: 8.0 GI (Ulcera): 3.3 Saag KG et al, 1994 Daten von Pat. mit RA GC-Therapie und antidiabetische Therapie Risiko für OAD/Insulin 12 10 8 6 4 2 0 all <40 mg 40-80 mg 80-120 mg >120 mg HC-Dosis (Aequivalenz) Gurwitz J et al. 1994 5 2/7/2015 GC-Therapie, CV Ereignisse und Dosis topical <7.5 mg PRD >7.5 mg PRD Wei L et al, 2004 Steroid-Diabetes: Therapie GC Insulin Resistenz Tageszeit 00:00 06:00 12:00 18:00 6 2/7/2015 Therapie mit oralen Antidiabetica (1) Präparat + Metformin + Anti-gluconeogenese Glitazone - Knochen, Blase, Oedeme, HerzInsuffizienz SU (Gliclazid) (+) Gliptine + Wirkung auf pp Blutzucker DPP-IV Antagonisten (+) GLP-1: Anti-Glucagon-Wirkung Verminderte Magenentleerung Van Raalte,D. 2011 Therapie mit anderen Antidiabetica Exenatide (2) Van Raalte, D. 2011 7 2/7/2015 Essens-Insulin: am Sichersten, am Flexibelsten INSULIN-Therapie NACHSPRITZSCHEMA 7 13 19 22 3 Endogenes Insulin zur Inhibierung der Gluconeogenese nachtsüber häufig noch ausreichend Cave: Bedtime-Insulin Insulin-Therapie • Dosis am höchsten präprandialen Glukosewert abschätzen • Misch-Insulin mit NPH Insulin (Inshuman, Huminsulin, Insulatard) (Humalog-Mix 25%, 50%, Novomix 30%) • Ernährungsgewohnheiten erfragen (kein Morgenessen etc.) • Verzicht auf Zwischenmahlzeiten Capraro J und Wiesli P, SMF 2012 8 2/7/2015 Cortisol und Diabetes: Publikationen van Raalte, D, 2014 van Raalte, D, 2014 9 2/7/2015 Take home message • Der Blutzuckeranstieg beim Steroiddiabetes tritt vorwiegend postprandial auf • Verzicht auf Zwischenmahlzeiten • Blutzuckerwerte <12–15 mmol/l können versuchsweise mit Lifestyle Modifikation und oralen Antidiabetika therapiert werden, Blutzuckerwerte >12–15 mmol/l bedürfen meist einer Insulintherapie. • Die Insulintherapie muss der Pharmakodynamik der Glukokortikoide angepasst werden (instabile Insulin Resistenz tagsüber) • Die Insulindosis muss der Steroiddosis angepasst werden. 10
