Milieutherapie bei Demenz
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FORTBILDUNG Vorhandene Ressourcen systematisch fördern Milieutherapie bei Demenz Die sozialen Auswirkungen von Verhaltensstörungen sind erheblich. Diese sogenannten Sekundärsymptome kommen häufig vor und beeinträchtigen die Lebensqualität der Menschen mit Demenz, belasten und entmutigen die Betreuenden und sind in vielen Fällen der entscheidende Faktor für die Institutionalisierung der Patienten (1). Verhaltensstörungen entwickeln sich vor allem, wenn die Anforderungen des Alltags mit den noch vorhandenen kognitiven Fähigkeiten nicht (mehr) bewältigt werden können. Scheinbar unangemessene Verhalten sind Versuche der Person mit Demenz, ein für sie stimmiges Verständnis des Alltags zu erhalten. PD Dr. r. med. Albert Wettstein Oberrieden en Ursula ula Hanhart Zürich Nicht-medikamentöse Massnahmen Milieutherapie lieutherapie Bei der Behandlung von Verhaltensstörungen im m Rahm Rahmen einer n Demenzerkrankung stehen nicht-medikamentöse Interv Interventionen uim Vordergrund. Bis 60% der Störungen lassen sich mit milieutherapeutischen Massnahmen vermeiden oder beheben. den, Die medikamentöse Behandlung sollte nur erwogen werden, wenn die Störungen deutlich ausgeprägt, gegenüber milieutherapeutischen Massnahmen resistent und vor allem wahnhaft fixiert sind. Ausnahme ist die nächtliche Unruhe, welche die betreuent. Schlafstörungen de Person um ihre verdiente Nachtruhe bringt. atz von sedierenden, effektiv zu behandeln (vor allem mit dem Einsatz o® oder Tolvon®), T nicht trizyklischen Antidepressiva wie Tritico® ist die Demenzbet wichtigste therapeutische Aufgabe bei der Demenzbetreuung durch die primärversorgende Ärzteschaft. Kognitive Therapie mentösen Therapien n unterscheiDie verschiedenen nicht-medikamentösen Zielsetzun (3–6). den sich in Philosophie, Methodikk und Zielsetzung hen mit Demenz liegt grösstenteils teils Die Betreuung von Menschen l auf den Schultern einzelner Familienmitglieder. Sie leisten den berüchtigten 36-Stunden-Tag (7) und benötigen dabei Unterstützung Unterstützung. Viel zu wenig genutzt wird die Entlastung durch Enkel oder U Urnoch) ohne eigene Kin enkel. Grosskinder in Ausbildu Ausbildung und (noch) Kinder er zeitliche Ressou or allem wenn ssie daverfügen meist über Ressourcen – vor schädigt werden. Statt eines ei befried für finanziell entschädigt wenigg befriedigenden ushilfsjobs können Enkel abends aben oder an WochenNiedrig-Lohn-Aushilfsjobs enden sinnvolle Einsätze leisten. Während die alte Generation von dung und Betreuungsaufgabe profitiert, kann die junge der Zuwendung ion bei ausreichender Information zur Demenz D Generation und emoer Unterstützung ihr Wissen Wi tionaler und ihre Kompetenz erweitern emmungen um Unterstützung Unterstützun zu bitten, sind deshalb fehl am (8). Hemmungen a Platz! Verschiedene Studien (9–11) haben gezeigt, dass Angehörige die Situation besser meistern, wenn ih ihre Arbeit in ein therapeutihes Gesamtkonzept Gesamtkonze eingebunden ist und sie für sich selber neue sches Selbstbest Quellen von Selbstbestätigung und Selbstwertgefühl entdecken können. Milieutherapie lieutherapie soll Menschen mit Demenz Dem zu angenehmen, ihnen uns als positiv erscheinende ersche während des Tuns Beschäftigungen anrege onen profitieren tie gen. Betreuungspersonen während ihres therapeutischen E enn auc Einsatzes ebenso, denn auch sie erleben solche Tätigkeiten als angenehm u und erfreulich. Ver Verhaltensstörungen treten bei Demenz eist immer wieder in ggleichen Situationen oder zur gleichen meist eit, am häufigsten gegen Abend (sogenanntes Sundowning) Tageszeit, h sind mil auf. Dadurch milieutherapeutische Massnahmen oft gezielt zbar und u dann besonders erfolgreich. präventiv einsetzbar n nachfolgend na Wie aus den im Einzelnen beschriebenen Formen der Milieutherapie M ersichtlich, nutzen Angehörige diese Möglichkeiten gerne, wenn sie z.B. in einer Fortbildung, im Rahmen des Erfahru Erfahrungsaustausches einer Angehörigengruppe oder durch individue dividuelles Coaching der Hausärztin, der Memory-Klinik oder der Spitex darauf hingewiesen wurden (12). In Tabelle 1 ist dargestellt, wann welche Art von Milieutherapie am ehesten Erfolg verspricht. 22 Rhythmisierung Bei Menschen mit Demenz kann sich der Rhythmus, ein Urelement des Menschen und der Natur durch die Krankheit verändern (z. B. minimiert sich die Tagesschwankung des Melatoninspiegels) und zu Orientierungslosigkeit und Unsicherheit beitragen. Die Rhythmustherapie orientiert sich deshalb sowohl am persönlichen Rhythmus (vor der Erkrankung) wie auch an Jahres-, Wochen- und Tagesstrukturen. l Rhythmus enthält Repetitionen. Diese Eigenheit der Demenz kann positiv genutzt werden. l Gleiche Zeiten für Aktivitäten sind positiv, weil sie leichter einzuordnen sind (Einnahme der Mahlzeiten, Aufstehen und Zubettgehen usw.). l Gleiche Strecken beim Einkaufen, Spazieren (s. Spaziertherapie) vermitteln ein Gefühl von Sicherheit. l Betonen einzelner Wochentage verankert die Person mit Demenz in der Zeit (frisches Hemd und der Kuchen am Sonntag, Besuch im Tageszentrum am Mittwoch usw.). 08 _ 2013 _ der informierte arzt FORTBILDUNG l Mit Rhythmus kann das Körperempfinden gesteigert und der er- höhte Muskeltonus reguliert werden (rhythmisches Händeklatschen, Stampfen usw. vgl. Musik- und Tanztherapie). l Rechtzeitig angewendet, können aggressive Verhaltensweisen, Unruhe usw. durch rhythmische Bewegung umgeleitet werden (laufen, auf den Tisch klopfen usw.). Spazieren l Die Gehfähigkeit bleibt bei den meisten Menschen mit Demenz bis in die Spätstadien erhalten. l Oft zeigen Menschen mit Demenz einen ausgesprochenen Bewegungsdrang, der mit Spazieren auf gesellschaftlich akzeptierte und allgemein verbreitete Bahnen gelenkt werden kann. l Die Spaziergänge können problemlos der individuellen Fitness angepasst werden. l In Frühstadien sind Spaziergänge alleine noch gut möglich. Wenn ein Hund ausgeführt werden kann, stellt sich die Frage nach der Motivation deutlich weniger: Ein Hund muss einfach nach draussen. Bei leichten Orientierungsschwierigkeiten der Person mit Demenz kennt der Hund den Weg und kann den Meister wieder sicher nach Hause bringen. Mit Vorteil wird bei Spaziergängen die Lieblingsroute der Person mit Demenz berücksichtigt und die Stren mit Demenz De cke nicht verändert. Auf diese Weise kann die Person ltigen ihren Weg während langer Zeit auch selbständig bewältigen. l Optimal sind zwei tägliche Spaziergänge. Als Auslöser einer gesunden Müdigkeit für die Nacht ist ein ausgedehnter Spaziergang am späten Nachmittag besonders wichtig. Im Sommer ist eventuell ein zusätzlicher Abendspaziergang empfehlenswert. l Spaziergänge sollen bei jedem Wetter stattfinden. Bei örtlicher Desorientierung lässt sich eine Spazierbegleitung organisieren;; emalige Arneben Familienangehörigen (Enkel!) kann auf ehemalige hbarschaftshilbeits- oder Vereinskollegen, die organisierte Nachbarschaft fe oder Helferkreise der lokalen Kirchgemeindee zurückg zurückgegriffen werden. TAB. 1 Tanz halten im Arm des l Wer sich zu Musik bewegt, führend oder gehalten Partners, fühlt sich normalerweise sicher und angemessen leistungsfähig. Ges stänze, nze, die zur Jugend- und l Besonders geeignett sind Gesellschaft nenzeit de Dem frühen Erwachsenenzeit der Person mit Demenz häufig getanzt ter wurden und weiterhin beliebt sind. usik lässt sich zuhause zuhau bestens stens tanze tanzen – vielleicht l Zu geeigneter Musik essen oder vor der abendlichen chen Tagesschau. V nach dem Mittagessen Verer wie Pro Senectute Sen schiedene Anbieter oder Alzheimervereinich immer wieder wied Tanznachmittage. ttage gung organisieren auch Tanzen ist auch bei gangunsicheren Personen gut möglich, l wenn der Partner diee betroffene Person gu gut stützt und ihr so Sicherheit vermittelt. Rhythmen mobilisieren selbst B Bewegungsbehinderte. rte Musikintervention Musikinterven Individualisierte hebung, welche Art von M Musik die Person rson mit Demenz l Genaue Erhebung, s in der Jugendschätzte, in Spätstadien auch, welche Musik für sie ichtig war. wa zeit wichtig achten, wann die erkrankte Person üblicherweise üb Unruhe, l Beobachten, ation oder Verhaltensstörungen zeigt. Agitation es Mal vor dem vermuteten Beginn Begi der Störung 30 Mil Jedes spie nuten lang die Lieblingsmusik spielen lassen zur Prävention (ver nhaltende Be (vermittelt starke, anhaltende Beruhigung) oder als Therapie nach Einsetzen der Störung törung (beruhigt oft innert weniger Minuten). gemeine Beruhigungsmusik Beruhigungsmu wirkt wesentlich langsamer und l Allgemeine kung hält nicht an – im Gegensatz zur Lieblingsmusik der die Wirkung emenz. Person mit Demenz. hne weiteres in die Tagesroutine einbauen und l Musik lässt sich ohne verm ch Gefühle von Sicherheit und Geborgenheit. vermittelt dadurch Diese Form F von Milieutherapie wirkt auch im Spätstadium der Demenz ausgesprochen gut. Musik: Differenzialindikation der M Milieutherapie erapie bei Deme Demenz Therapieart geeignete Demenzstadien en früh mittel spät terminal rminal wen weniger geeignet bei besondes esondes geeignet net bei Bemerkungen Rhythmisierung +++ +++ +++ +++ Spazieren +++ +++ ++ + • Gang-Bala Gang-Balancestörungen ewegungs • Bewegungsdrang • nächtl. Un Unruhe • depress depressive Verstim Verstimmung • früh, evtl. mit Hund (s. Pet-Therapie) • wenn örtliche desorientiert, Spazierbegleiter nötig (Enkel, freiwillige Helfer) Tanzen +++ +++ +++ ++ henden • Alleinstehenden •G Gehunfähigen • von Ehepartner be betreute Dementen • Bewegungsdrang • mit Oldie-Musik, oft auch bei sonst Immobilen erstaunlich gut möglich Musik ++ +++ +++ + +++ • Musikveräc Musikverächtern • Immobilität • stark Schwer• Sun-downing hörigen • Schreiern • Musikassessment nötig: welche Art von Musik wird geliebt? • Lieblingsmusik wiederholt abspielen • Einsetzen vor Verhaltensauffälligkeiten – + + ++ +++ • sexueller Enthemmung • schwer Sprachgestörten • Einsetzen 20–30 Minuten vor Verhaltensauffälligkeiten HaustierTherapie +++ ++ ++ ++ • Tierhaarallergie • Abneigung ggegen Tiere • Alleinstehenden (als Spazierbegleiter) • als Streicheltier im Spätstadium bei Schreiern, Fragern • In Spätstadien Besuche mit Therapiehund oder Streicheltier Puppen – + +++ +++ • Männern im Frühstadium • Müttern • Schreiern • repetitiv Fragenden • bei Männern eher Teddybär oder Plüschtier • im mittleren Stadium «Puppen sammeln» und Puppenspiele (Kleider wechseln) ermuntern, evtl. gemeinsam mit Enkeln Therapeutihren sches Berühren der informierte arzt _ 08 _ 2013 • Demenzkranke aller Stadien und Betreuende profitieren gleichermassen 23 FORTBILDUNG l Bei früher aktiv Musizierenden ist selber Musizieren mit einfa- chen Mitteln oft analog wirksam (zum Beispiel Pfeifen, Singen, Instrument spielen). l Die meisten Menschen haben einst gern und viel gesungen. Volkslieder sind Menschen mit Demenz oft ebenso vertraut wie jene aus der Schul- oder Militärzeit, bei Schlagern kann vielleicht noch der Refrain mitgesungen werden („Marmor, Stein und Eisen bricht, aber unsere Liebe nicht“). Selbst wenn religiöse Lieder vielleicht etwas weniger zum vertrauten Liedgut dazugehören, lassen Weihnachtslieder doch meist eine sehr spezielle Stimmung aufkommen. Bei deutlich fortgeschrittener Demenz können evtl. Kinderlieder Zufriedenheit und Wohlgefühl vermitteln (12). Günstig beim Singen: Es braucht keinen Tonträger, ist jederzeit und (fast) überall einsetzbar. Therapeutisches Berühren (13) l Vermerken, wann im Verlaufe des Tages jeweils Verhaltensstö- rungen auftreten und welche. l Zirka eine halbe Stunde vor dem üblichen Beginn der Verhaltensstörungen beruhigendes, sanftes, liebevolles Streicheln oder leichtes Massieren des Nackens, Rückens und beider Schultern (‚back-rub‘).von 5–7 Minuten Dauer. Tagesroutine l Eventuell Einbauen der Berühungssequenzen in Tagesro ein- bis zweimal täglich. l Therapeutisches Berühren reduziert Stress (biologisch nachweisbar) und vor allem die Verhaltensstörungen wie pathologische Vokalisation (Rufen, Fragen) sowie motorische Unruhe (Aufund Abgehen, ziellos Umherwandern). Die Berührungen lassen sich gegebenenfalls mit der Körperpflege (Einreiben einer Lotion) oder mit Aromatherapie (Einreiben duftender Essenzen)) ür professiokombinieren und eignen sich auch hervorragend für nelles Pflegepersonal (ebenso für Hilfspersonal). Objekt der Ablenkung, zum Beispiel bei Weigerung, ng, sich na nach dem Toilettengang wieder anziehen zu lassen. hnt sich der Einsatz eil Für Männer im Spätstadium der Demenz lohnt in solch flauschiger Genes Teddybären oder eines Kuscheltiers. Ein rob Hantieren aus und fährte aus weichem Material hält selbst grobes che Funktionen Funktio lebe übernimmt ähnliche wie ein lebendiges Streicheltier. ungen mit Milieutherapie Milieuthe e Bisherige Erfahrungen nne einer milieuth In der Praxis zeigt sich, dass Haustier Haustiere im Sinne milieutherame zwar besond ind, aber aus unterpeutischen Massnahme besonders wirksam sind, ur selten zur Anwendung A men Mit dem schiedlichen Gründen nur kommen. Spaziergänge lässt sich der Alltag bei Einführen von Rhythmus und Spaziergängen fast allen Menschen mit Demenz besser gestalten gestalten. Tanzen ist bei partohnend. So hat Otto Naue nerschaftlicher Betreuung häufig sehr lohnend. Nauer mit eren letztem Leben seiner schwer demenzkranken Frau bis an deren Lebenstag reach täglich ei ht – emotio gelmässig mehrfach ein Tänzchen gemacht emotional profide Partner (persönliche (persönli ur hausärztlichen hau tiert haben beide Mitteilung).Zur er demenzkranken Person gehört dazu,, die Angehörigen Begleitung einer immer wiederr nach Verhaltensstörungen zu fragen. In Zusammenarbeit mit den Betreuenden können geeignete m milieutherapeutische hmen gesucht und gefunden werden. Massnahmen PD Dr. med. Albert Wettstein alt Chefarzt Stadtärztlicher tlicher Dienst Co-Leiter Zentrum für Gerontologie Universität Zürich Coerontologie der Univ Landstr. 42, 8942 Oberrieden Alte Lan eden [email protected] wettstein.al Ursula a Hanhart dipl. Gerontologin ntologin SAG Memory Klinik Entlisberg Paradiesstr. 45, 8038 38 Zürich [email protected] urs h.ch B Literat Literatur Haustiere besonders gut l Im Frühstadium der Demenz eignen sich Hunde beso nge bei jeder W zur Motivation für regelmässige Spaziergänge Witterung (s. Spazieren). tiere wenil Alleinstehende profitieren speziell, weil dank der Haustiere lassenheit hochko ger Gefühle von Isolation und Verlassenheit hochkommen. l Individuelle Präferenzen sind unbedingt zu beachten (Katzenhasser, Hundeangst usw.). l Im Spätstadium eignen sich vor allem Streicheltiere (Katzen, Zwergkaninchen). Zwergkaninchen werden handzahm, wenn wöhnung häufi h g von n Menschen herumge sie schon vor der Entwöhnung herumgehelt werden. Sie sind si stundenlang denlang stubenrein stubenr tragen und gestreichelt dauernd streicheln. und lassen sich andauernd ann helfen bei nicht-schmerzb nicht-schmerzbedingtem Schreil Ein Streicheltier kann ltem, ständigen Fragen: "Was soll ich ic tun?" en oder wiederholtem, Puppen hen- bis mittleren Deme Demenzstadium sind Puppen für Fraul Im frühenonders geeignet, speziell wenn sie schon früher Freude an en besonders ppen hatten (z.B. Puppen sammeln, Pu Puppen Puppen oder Puppenkleider anfertigen, Puppenstube einrichten). si Puppen oder Plüschl Zur repetitiven Beschäftigung bieten sich gekämm oder an- und ausgezogen werden können. tieree an, die gekämmt tadium eignen sich si Puppen und Stofftiere als Objekt der l Im Spätstadium sche Beschäftigungsdrang oder als Zuwendung bei unspezifischem der informierte arzt _ 08 _ 2013 m Online-B am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch Take-Home Message Take-Ho ◆ Es ggeht um das systematische Fördern vorhandener Ressourcen durch häufiges Ausüben von Tätigkeiten, welche von Menschen mit du Demenz gern gemacht und – evtl. mit Anleitung und Unterstützung – noch beherrscht werden ◆ Menschen mit Demenz erleben dadurch mehr Freude und Befriedigung im Alltag, sie leiden weniger an Überforderung, empfinden weniger Langeweile und haben dank vermehrter Tagesaktivitäten eine bessere Nachtruhe ◆ Damit wird eine positive Spirale losgetreten: Patientinnen und Patienten weisen deutlich weniger Verhaltensstörungen auf, die Aufgabe der Betreuenden ist weniger stressbelastet, Menschen mit Demenz werden länger zu Hause betreut, Gesundheitskosten können gespart werden. ◆ Menschen mit Demenz profitieren von einer Rhythmisierung der Tages- und Wochenstruktur, von Spaziergängen, Tanzen, Musik, therapeutischem-asexuellem Berühren, Haustieren oder Puppen ◆ Besonders erfolgversprechend ist der Einsatz von Helfenden ausserhalb des eigenen Haushalts wie von Freunden und Bekannten, Berufskollegen und insbesondere von Enkelinnen und Enkeln ◆ Idealerweise wird die Milieutherapie präventiv angewendet, bevor es zu Verhaltensstörungen kommt. Die Milieutherapie ist umso wirkungsvoller, je individueller sie dem Ausfallprofil der Person mit Demenz und ihrem Lebensstil sowie dem Lebensstil der Betreuenden angepasst werden kann 25 FORTBILDUNG Literatur: 1. Haupt M. et al. Nichtkognitive Störungen bei der Alzheimer-Krankheit. Psycho 1996; 22: 562–566 2. Burns A, Förstl A, Sattel H. Alzheimerdemenz – Diagnose, Symptome und Verlauf. In: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie. Förstl H., Hrsg; Enke, Stuttgart 1997; 263–277 3. Miller MD. Opportunities for psychotherapy in the management of dementia. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 1989; 2: 11–17 4. Baines S. et al. Reminescence therapy. A controlled cross-over study of elderly confused people. British Journal of Psychiatry 1987; 151: 222–231 5. Taulbee LR et al. Reality orientation for geriatric patients. Journal of Hospital and Community Psychiatry 1966; 17: 133–135 6. Feil N. et.al. Validation. 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