Gera - Dr. Falk Pharma GmbH

Abstracts
Diagnostik und Therapiekontrolle
in der Gastroenterologie –
Welche Methoden sind optimal für
welche Erkrankungen?
Gera
Lübeck
21. April 2012
Samstag, 23. Juni 2012
8.50 – 15.00 Uhr
Veranstaltungsort:
Festsaal SRH-WaldKlinikum Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
(Standort II)
07548 Gera
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. U. Will, Gera
Berlin
31. März 2012
Münster
17. März 2012
Leverkusen
30. Juni 2012
Kassel
24. November
2012
Gera
23. Juni 2012
Schweinfurt
28. April 2012
Regensburg
13. Oktober 2012
FALK FOUNDATION e.V.
Leinenweberstr. 5
Leinenweberstr. 5
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79108 Freiburg
79041 Freiburg
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Alle Rechte vorbehalten.
Die Vorbereitung und
Durchführung des
Gastroforums erfolgt mit
freundlicher Unterstützung
der Falk Foundation e.V., Freiburg.
Programm
Seite
8.50 Uhr
Begrüßung
Prof. Dr. U. Will, Gera
1. Sitzung: Ösophagus und Magen
Vorsitz:
Prof. Dr. T. Manger, Gera
PD Dr. M. Hocke, Meiningen
9.00 Uhr
9.20 Uhr
9.40 Uhr
10.00 Uhr
Vom Sodbrennen bis zum Barrett-Karzinom –
Welche diagnostischen und interventionellen
endoskopischen Verfahren sind wann sinnvoll?
Prof. Dr. A. May, Wiesbaden
3– 4
Muss man heute noch bei Sodbrennen operieren –
Wann ist der Chirurg gefragt und was will er vorher
wissen?
Dr. U. Hohmann, Gera
5– 9
Was tun, wenn der „Magen“ schmerzt und auch in
der Endoskopie nichts zu finden ist? –
Versuch eines sinnvollen diagnostischen
und therapeutischen Algorithmus
Prof. Dr. C.F. Dietrich, Bad Mergentheim
10 – 14
Der interessante Fall: Dysphagie bei Liposarkom
des Ösophagus
Dr. A. Reichel, Dr. F. Füldner, Prof. Dr. U. Will, Gera
15 – 17
2. Sitzung: Leber
Vorsitz:
Prof. Dr. C.F. Dietrich, Bad Mergentheim
Dr. C. Jenssen, Wriezen
11.00 Uhr
11.20 Uhr
Wenn die Leberwerte nicht stimmen – An was
sollte man denken und wie viel Diagnostik ist
nötig?
Prof. Dr. U. Stölzel, Chemnitz
18 – 21
Zufallsbefund im Ultraschall „Tumor in der
Leber“ – Wann braucht man weitere Diagnostik,
wann reicht der Ultraschall?
Prof. Dr. D. Strobel, Erlangen
22 – 23
1
11.40 Uhr
12.00 Uhr
Der Tumor in der Zirrhoseleber – Wann
konservativ, wann operativ behandeln? Gibt es die
individualisierte Therapie?
Prof. Dr. U. Settmacher, Jena
24 – 25
Kasuistik „Unklarer zystischer Lebertumor“
Dr. A.-K. Müller, Gera
26 – 29
3. Sitzung: Pankreas
Vorsitz:
Prof. Dr. U. Settmacher, Jena
Prof. Dr. U. Stölzel, Chemnitz
13.00 Uhr
13.20 Uhr
13.40 Uhr
„Immer Alles“ oder Stufendiagnostik bei
klinischem Verdacht auf Pankreaserkrankung –
Was macht Sinn?
Dr. C. Jenssen, Wriezen
30 – 37
Entzündungen des Pankreas – wie lange
konservativ – wann operativ?
PD Dr. M. Hocke, Meiningen
38 – 39
Differenzierte operative Therapiestrategien am
Pankreas – Was will der Chirurg vorher wissen?
Prof. Dr. T. Manger, Gera
40 – 45
14.00 Uhr
Der seltene Fall und die Konsequenzen für die
Praxis: der abgehängte Pankreasgang
Dr. F. Füldner, Gera
14.20 Uhr
Zusammenfassung und Schlussworte
Prof. Dr. U. Will, Gera
46 – 49
Anschriften der Referenten und Vorsitzenden
siehe Seite
Nach jedem Vortrag ist eine 5-minütige Diskussion vorgesehen.
2
51
Vom Sodbrennen bis zum Barrett-Karzinom – Welche diagnostischen und interventionellen endoskopischen Verfahren sind
wann sinnvoll?
A. May
Innere Medizin II, HSK Dr. Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden
Zwar wurde in den letzten Jahren das Risiko einer Neoplasieentwicklung bei
Vorliegen eines Barrett-Ösophagus immer weiter nach unten korrigiert und muss
derzeit mit etwa 0,2%/Patientenjahr veranschlagt werden. Dennoch zählt der BarrettÖsophagus zu den Präkanzerosen und zumindest bei Patienten, die unter einer
Refluxerkrankung leiden oder ein familiäres Risiko aufweisen, sollte eine IndexEndoskopie durchgeführt werden. Die endoskopische Überwachung des nichtneoplastischen Barrett-Ösophagus wird immer wieder kontrovers diskutiert, wird aber
bisher in den Leitlinien empfohlen.
Standarddiagnostik des Barrett-Ösophagus beinhaltet die hochauflösende Videoendoskopie mit Biopsie aller suspekten Läsionen und Quadrantenbiopsien. Fakultativ
kann zusätzlich die Chromoendoskopie (z. B. mit Essigsäure 1,5%) eingesetzt
werden, die in erfahrenen Barrett-Zentren zu einer Einsparung der Biopsieanzahl pro
entdeckter Neoplasie führt. In der allgemeinen Routine kann derzeit auf die
Quadranten-PE nicht verzichtet werden.
Eine Indikation zur Ablation eines nicht-neoplastischen Barrett-Ösophagus besteht
unter Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses weiterhin nicht.
Wurde eine neoplastische Läsion (prämaligne oder maligne) detektiert, empfiehlt sich
die Vorstellung in einem erfahrenen Barrett-Zentrum, zur Lokalisation und Bestimmung der Ausdehnung der Neoplasie sowie Festlegung des therapeutischen
Procedere bzw. Durchführung der therapeutischen Intervention. Alle lokalisierbaren
Neoplasien sollten endoskopisch reseziert werden, um eine histologische Aufarbeitung des Resektats und damit eine genaue Klassifizierung der Neoplasie zu erhalten.
Besonderes Augenmerk muss bei malignen Läsionen auf die Differenzierung, die
Tiefeninfiltration, die Invasion von Lymphgefäßen und die basale R0-Resektion
gerichtet werden. Ablative, d. h. destruierende Verfahren, sollten nicht primär zum
Einsatz kommen, weil die Möglichkeit der histologischen Aufarbeitung nicht gegeben
ist. Bei endoskopisch als grenzwertig eingestuften Läsionen empfiehlt sich eine
Endosonografie zur Beurteilung des Lymphknotenstatus. Liegen keine suspekten
3
Lymphknoten
vor,
empfiehlt
sich
die
Durchführung
einer
diagnostischen
endoskopischen Resektion, um das weitere Prozedere festlegen zu können.
Es gibt verschiedene Arten der endoskopischen Resektion, wobei sich bei der
Barrett-Neoplasie die klassische Suck&cut-Methode in Ligatur- oder Kappentechnik
als Standardverfahren etabliert hat und im Gegensatz zum Magen- oder
Plattenepithelfrühkarzinom nicht durch die endoskopische Submukosdissektion
(ESD) verdrängt werden wird. Klassische Indikation zur endoskopischen Resektion
sind
alle
prämalignen
Läsionen
(LGIN,
HGIN)
sowie
mukosalen
Barrett-
Frühkarzinome ohne Nachweis einer Lymphgefäßinvasion und guter bis mäßiger
Differenzierung.
Wurde die Indikation zur endoskopischen Therapie der Barrett-Neoplasie gestellt,
muss eine sogenannte Zweischritttherapie erfolgen. Diese beinhaltet zunächst die
endoskopische Resektion aller neoplastischen Areale, im Verlauf sollte dann der
verbliebene nicht-neoplastische Barrett-Anteil thermisch abladiert werden. Hierfür
kann sowohl die Argon-Plasmakoagulation (APC) als auch die Radiofrequenzablation (RFA) eingesetzt werden. Diese Ablation reduziert die Rate an metachronen
Barrett-Neoplasien drastisch.
Im Vergleich zur chirurgischen radikalen Ösophagusresektion zeichnet sich die
endoskopische Therapie durch eine deutliche geringere Morbidität und Mortalität
aus. Wie bei der chirurgischen Ösophagusresektion auch, können gute Ergebnisse
allerdings nur in erfahrenen „Endoskopie-Zentren“ erreicht werden. Bei inzwischen
vorliegenden sehr guten Akut- und Langzeitergebnissen muss die endoskopische
Therapie unter Einhaltung der geeigneten Indikationen als Therapie der Wahl gelten.
4
Muss man heute noch bei Sodbrennen operieren – Wann ist
der Chirurg gefragt und was will er vorher wissen?
U. Hohmann
Chirurgie I, SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH
Einleitung
10–15% der Bevölkerung entwickeln eine Refluxerkrankung. Die Behandlung erfolgt
hauptsächlich konservativ mit Protonenpumpeninhibitoren. Alternativ wird bei einer
ausgewählten Minderheit von Patienten (ca. BRD 3/100.000) mit chronischer
Symptomatik die operative Therapie durchgeführt. Eine deutschlandweite Umfrage
aus dem Jahr 2002 zeigt eine natürliche Skepsis niedergelassener Gastroenterologen gegenüber dem chirurgischen Vorgehen (3). Gründe sind das vorhandene
perioperative Risiko, das Auftreten neuer Symptome wie Dysphagie und “gas bloat“
(mechanical side- effects) und die Möglichkeit eines Therapieversagens.
Ziel dieser Arbeit ist es anhand der eigenen Ergebnisqualität sowie der derzeitigen
Studienlage eine aktuelle Einordnung der laparoskopischen Fundoplicatio in das
Behandlungskonzept der Refluxkrankheit vorzunehmen.
Material und Methoden
Im Zeitraum von 2000–2009 wurden 171 Patienten (81 Patienten mit 360°
Fundoplicatio, 90 Patienten mit 270°Fundoplicatio) bei einem Frauenanteil von 35%
operativ behandelt. Die Nachuntersuchungsrate betrug 86%. Das mediane Alter lag
bei 55 Jahren und in 90% fand sich eine relevante Hiatushernie (> 3 cm). Die Klientel
wurde prospektiv erfasst und innerhalb von 3–10 Jahren (Median 5,5 Jahre)
ambulant nachuntersucht. Zur Beurteilung des subjektiven „Outcome“ wurde ein
standardisierter Fragebogen eingesetzt.
Ergebnisse
Die perioperative Morbidität betrug 6,3%. Eine schwerwiegende Komplikation trat
nicht auf. Eine passagere Dysphagie bestand bei 23% der Patienten und anhaltende
starke Schluckstörungen traten bei 4 Patienten auf. Die Behandlung erfolgte mittels
Bougierung. Über täglich auftretende Blähungen und Völlegefühl klagten 16% der
Nachuntersuchten. Ein Refluxrezidiv entwickelte sich bei 7,2% (3–10 Jahre) der
5
Patienten. In zwei Fällen erfolgte die Reoperation. Die Patientenzufriedenheit lag bei
92% (Visik-Score 3 und 4) (Abb. 1).
Diskussion
Das primäre Behandlungsziel bei Vorliegen einer Refluxerkrankung besteht in der
Beseitigung der Symptome und der Verhinderung von Komplikationen durch das
saure Refluat. Dies kann sowohl durch eine medikamentöse als auch durch die
operative Therapie erreicht werden. Eine aktuelle randomisierte Multizenterstudie
(Lotus) (2) als auch ein Cochran Review (5) zeigen im mittelfristigen Verlauf
hinsichtlich der Ergebnisqualität ähnliche gute Resultate. Voraussetzung für eine
erfolgreiche chirurgische Therapie ist dabei das Ansprechen auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Die präoperative Diagnostik beinhaltet eine Ösophagogastroskopie
und zur Objektivierung des sauren Refluxes die 24 h-pH-Metrie. Durch die EAES
(European Association of Endoscopic Surgery) wird zusätzlich eine Röntgendurchleuchtung mit Bariumbreischluck und eine Ösophagus- Manometrie empfohlen
(Abb. 2). Die Operation sollte durch einen erfahrenen Chirurgen (> 50 Eingriffe)und in
standardisierter Technik erfolgen. Dann können owohl perioperative Komplikationen
als auch „side effects“ (Dysphagie, Gas assoziierte Symptome) niedrig gehalten
werden. Favorisierte Operationsmethoden sind die 360° Fundoplikatio „floppy Nissen
sowie die 270° Semifundoplikatio nach Toupet (Abb. 3). Bei der Vollmanschette
(360°) sind Dysphagie und Gas-assoziierte Symptome etwas stärker ausgeprägt zu
Gunsten einer besseren Refluxkontrolle (1). Im Langzeitverlauf (10–15 Jahre) zeigt
sich in spezialisierten Zentren eine Versagerquote von 10–15%. Von diesen
Patienten werden 4–6% reoperiert.
Zusammenfassung
Die laparoskopische Fundoplicatio ist eine sichere und effiziente, alternative
Behandlungsmethode für die Therapie der chronische Refluxerkrankung. Eine
Karzinomprävention ist durch die Operation nicht möglich (4). Die Indikation sollte in
Abhängigkeit vom objektivem Befund, den subjektiven Beschwerden (Patientenwunsch) und der Präferenz des behandelten Chirurgen gestellt werden. Für
Patienten mit ausgeprägtem Volumen Reflux (Hiatusherie) bzw. mit progressivem
Krankheitsverlauf unter PPI-Medikation ist die laparoskopische Fundoplicatio
wahrscheinlich die einzige verbleibende Therapieoption.
6
Literatur:
1. Broeders JA, Mauritz FA, Ali UA et al. Systematic review and meta-analysis of
laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial)
fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2010; 97:
1318–1330.
2. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S et al. Laparoscopic antireflux surgery vs.
esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial.
JAMA. 2011; 305: 1969–1977.
3. Hartmann J, Nocon M, Naumann H et al. Diagnostik und Therapie der
gastroösophagealen Refluxerkrankung – Ergebnisse einer deutschlandweiten
Umfrage. Chir Gastroenterol. 2008; 24: 156–161.
4. Lagergren J, Ye W, Lagergren P, Lu Y. The risk of esophageal adenocarcinoma
after antireflux surgery. Gastroenterology. 2010; 138: 1297–1301
5. Wileman SM, McCann S, Grant AM et al. Medical versus surgical management
for gastro-esophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2010; (3): CD003243.
Abb. 1
7
Abb. 2
Abb. 3
8
Abb. 4
9
Was tun, wenn der „Magen“ schmerzt und auch in der
Endoskopie nichts zu finden ist? – Versuch eines sinnvollen
diagnostischen und therapeutischen Algorithmus
C.F. Dietrich
Medizinische Klinik 2, Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim
Mein Freund, Prof. Uwe Will, hat mir mit diesem Vortragstitel ein zumindest im
Zeitrahmen unlösbares Problem gestellt. Die wenigen Worte, die ein Abstract erlaubt,
konzentrieren sich nur auf akute gastroenterologische Erkrankungen. Im Vortrag wird
auch die „breitere“ Bedeutung der Sonografie zur Diagnostik häufiger akuter und
chronischer gastroenterologischer Krankheitsbilder und therapeutischer Algorithmen
dargestellt.
Das „akute Abdomen“ bezeichnet einen akut bedrohlichen Zustand mit starken
(progredienten)
Bauchschmerzen,
der
wegen
der
Tendenz
zur
raschen
Verschlimmerung der unverzüglichen Abklärung bedarf; eine prompte chirurgische
Therapie ist häufig notwendig. Die zur Diagnostik verfügbare Zeit richtet sich nach
der Symptomatik und dem Schweregrad des Krankheitsbildes. Erstaunlicherweise
existieren keine allgemein anerkannten Leitlinien zur Diagnostik des akuten
Abdomens. Das akute Abdomen ist eine „Notfallsituation“ mit eingeschränkter Zeit für
diagnostische Maßnahmen insbesondere bei kreislaufbedingter Schocksymptomatik.
Die zur Diagnostik verfügbare Zeit richtet sich somit nach der Symptomatik und dem
Schweregrad des Krankheitsbildes. Die Ursache eines akuten Abdomens liegt
meistens im Abdomen selbst. Daneben gilt es aber auch, extraabdominale Ursachen
und Stoffwechselstörungen zu bedenken. Die Einteilung des akuten Abdomens
erfolgt unter verschiedenen Gesichtspunkten (Tab. 1).
Tab. 1: Die Einteilung des akuten Abdomens erfolgt unter verschiedenen
Gesichtspunkten
x
Einteilung nach der Dringlichkeit – chirurgisch – internistisch (entsprechend der
Vorgehensweise)
x
Lokalisation der Ursache (intra-/extraperitoneal)
x
Schmerzlokalisation
x
Einteilung nach dem Leitsymptom
x
Andere Einteilungen
10
Einteilung der Ursachen nach der Schmerzsymptomatik
Die Anamnese ist häufig entscheidend! Die Schmerzanamnese erfolgt primär nach
der Dringlichkeit und gezielt insbesondere im Hinblick auf den Schmerzbeginn
(beispielsweise plötzlicher Beginn einer Gallen- oder Harnleiterkolik), der initialen
Schmerzlokalisation (entsprechend der Quadranteneinteilung), dem Schmerzcharakter und der Begleitsymptomatik sowie Begleitereignisse (beispielsweise
Trauma,
Verletzung,
Vorperationen).
Von
Bedeutung
ist
naturgemäß
die
Häufigkeitsverteilung. Der Schmerzcharakter kann in kolikartige („wehenartige“),
anhaltende und progrediente Schmerzen sowie Schmerzen mit passagerer
Linderung einer initial starken Schmerzsymptomatik (Übergang vom viszeralen zum
somatischen Schmerz mit Überschreiten der Organgrenzen und Mitbeteiligung des
parietalen Peritoneums) eingeteilt werden. Kolikartige Schmerzen weisen auf eine
(akut einsetzende) Obstruktion eines Hohlorgansystems hin (beispielsweise
Gallenwege, Harnleiter, mechanischer Ileus). Progrediente Schmerzen weisen auf
einen
Entzündungsprozess
hin
(beispielsweise
Appendizitis,
Peridivertikulitis,
Pankreatitis, Cholezystitis) hin. Die passagere Linderung einer initial starken
Schmerzsymptomatik (Übergang vom viszeralen zum somatischen Schmerz mit
Überschreiten der Organgrenzen und Mitbeteiligung des parietalen Peritoneums)
kann als „Stadium der Illusion“ fehlgedeutet werden. Die passagere Linderung einer
initial ausgeprägten Schmerzsymptomatik kann auf eine Organperforation hinweisen.
Zu denken ist neben einer Hohlorganperforation insbesondere an eine akute
Durchblutungsstörung (Infarkt, Embolie, Thrombose, nicht-okklusive Ischämie). Das
Endstadium dieser Schmerzereignisse ist der peritonische Dauerschmerz mit
schwerem Krankheitsgefühl und septischen Komplikationen mit Schock. Von
Bedeutung ist das gezielte Fragen nach Vorerkrankungen: Voroperationen können
auf Briden hinweisen. Der Diabetes mellitus kann als Pseudoperitonitis diabetica in
Erscheinung
treten.
Gezielt
sollte
an
Porphyrie
(Medikamentenanamnese),
Mittelmeerfieber und andere Krankheiten gedacht werden.
Einteilung nach Leitbefunden: freie Luft
Freie Luft tritt meistens (aber nicht immer) in Verbindung mit freier Flüssigkeit auf
und ist durch den erfahrenen Untersucher gut zu erfassen. Das frei bewegliche
intraabdominelle Gas findet sich an typischen Stellen z. B. zwischen Leber und
Bauchwand bzw. subdiaphragmal und kann so gegen Darmgas abgegrenzt werden.
Erforderlich
ist
die
Abgrenzung
von
Luft
der
Lunge
im
Recessus
11
costodiaphragmaticus sowie von Darmluft. Diese Abgrenzung gelingt mittels
hochauflösender Schallköpfe, adäquater Fokussierung sowie durch Lageänderung
des Patienten, um die freie Beweglichkeit der Luft im Peritonealraum zu
dokumentieren. Retro- und extraperitoneale Luftansammlungen sowie umschriebene
Ansammlungen in peritonealen Recessus sind schwieriger zu diagnostizieren. Hier
ist die Computertomografie überlegen. Von Interesse ist das hohe sonografische
Auflösungsvermögen, das von keinem konkurrierenden bildgebenden Verfahren
erreicht wird; ein einzelnes Luftbläschen kann visualisiert werden. Allerdings ist zu
bedenken, dass die Übersichtlichkeit fehlen kann.
Einteilung nach Leitbefunden: freie Flüssigkeit
Freie Flüssigkeit ist ein sensitives aber wenig spezifisches Zeichen. Die Anamnese
ist wegweisend. So wird bei einem stumpfen Bauchtrauma und Nachweis freier
Flüssigkeit die Operationsindikation schnell gestellt. Freie Flüssigkeit sollte
insbesondere im Bereich der angegebenen Schmerzen, perihepatisch (MorrisonPouch), perisplenisch sowie im Dougals-Raum gesucht werden.
Einteilung nach Leitbefunden: Ileus
Der Ileus wird in mechanische (luminale und extraluminale) Ursachen mit Angabe
des betroffenen Darmsegmentes (Dünn- und Dickdarmileus) und eine paralytische
Form eingeteilt. Klinisch imponieren beim mechanisch bedingten Ileus wenige
Sekunden bis zu Minuten anhaltende kolikartige (insbesondere periumbilikale)
Bauchschmerzen mit metallisch klingenden Darmgeräuschen. Die Palpation kann
Koliken auslösen. Weitere Kardinalsymptome sind der akute Wind- und Stuhlverhalt,
eventuelles Erbrechen und weitere vegetative Symptome. Anfänglich fehlen
peritonitische Zeichen. In der Folge kommt es allerdings zu einem peritonitischen
Dauerschmerz, Völlegefühl, Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen. Beim mechanischen Dünndarmileus ist gegenüber der Röntgen-Abdomen-Leeraufnahme in etwa
einem Drittel der Fälle eine bis zu 6 h frühere sonografische Diagnose möglich. Beim
Dickdarmileus steht die starke Gasblähung einzelner Darmabschnitte im Vordergrund mit besserer Darstellung durch die Röntgenübersichtsaufnahme. Die
Gasfüllung ist jedoch in der Regel ein Spätzeichen des Ileus. Die Ileusursache kann
bei sorgfältiger Untersuchung unter Zuhilfenahme von Anamnese und Klinik häufig
sonografisch gefunden werden. Differenzialdiagnostisch sind weite, sekretgefüllte
Dünndarmschlingen bei Zöliakie („Waschmaschinenphänomen“) oder bei AIDS12
assoziierter Enteropathie und anderen Formen sekretorischer Diarrhö abzugrenzen.
Die Sonderform der Invagination (”Darm im Darm”) zeigt das charakteristische
sonografische Bild der ”Bull-eye-Lesion”. Als begünstigende Faktoren einer
Invagination werden neben Stuhlkonsistenzveränderungen (z. B. bei zystischer
Fibrose), eine lymphatische Hyperplasie, postoperative Veränderungen, Polypen und
Tumoren, aber auch ein Meckel’sches Divertikel diskutiert. Ein sonografisch
temporär nachweisbares Invaginationsphänomen findet sich auch ohne klinisches
Korrelat, z. B. bei Patienten mit zystischer Fibrose, einheimischer Sprue, M. Crohn,
aber auch bei anderen Darmerkrankungen mit lebhafter Dünndarmmotilität.
Ein Beispiel für das Leitsymptom nach Schmerzlokalisation ist der rechte
Unterbauchschmerz (RUBS) und eine Leitkrankheit die Appendizitis. Ein weiteres
Beispiel für das Leitsymptom nach Schmerzlokalisation ist der rechte Oberbauchschmerz (ROBS) und eine Leitkrankheit die „akute Galle“. Die Ultraschallkriterien von
solitären und häufiger multipel auftretenden verkalkten Konkrementen sind
Steinreflex, Schallschatten und die Beweglichkeit. Die Größendiameter sollten bei bis
zu 3(–5) Konkrementen angegeben werden. Eine Analyse des Steinaufbaus ist mit
der
Sonografie
nicht
möglich
und
Mischformen
sind
häufig.
Im
Lumen
„schwimmende“ Cholesterinsteine haben typischerweise keinen Kuppenreflex und
somit keinen Schallschatten. Kleine Pigmentsteine imponieren häufiger maulbeerartig mit ungleichmäßigem Echomuster und zeigen einen kompletten Schallschatten.
Die Sensitivität zum Nachweis von Gallenblasensteinen wird mit bis zu 100%
angegeben. Schwierigkeiten machen Minikonkremente < 3(–5) mm, da der typische
Schallschatten fehlen kann, und Zystikuskonkremente. Eine Umlagerung erleichtert
die Detektion von Kleinstkonkrementen sowie der Mikrolithiasis. Steine in den
Gallenwegen können direkt dort entstanden oder aus der Gallenblase übergetreten
sein. Die sonografische Differenzierung zwischen obstruktiver und hepatozellulärer
Genese eines Ikterus sowie die Bestimmung der Verschlusshöhe gelingt regelhaft
durch die Beurteilung der Lumenweite der Gallenwege (” 6 mm Durchmesser des
Gallengangs). Ein intermittierender Verschluss und äußere Bedingungen, die eine
Aufweitung der Gallenwege nicht erlauben (z. B. Leberzirrhose, primär sklerosierende Cholangitis; PSC) erschweren die Diagnostik. Der Nachweis der
Verschlussursache ist abhängig von Lokalisation und Größe. Präpapillär gelegene
Konkremente und Tumoren sind schwierig zu erkennen; hier hilft die Endosonografie.
Die akute Cholezystitis tritt in der Regel (95%) bei Steinträgern durch einen
Zystikusverschluss mit sekundärer Infektion des Gallenblaseninhalts auf. Typische
13
Kriterien sind der Steinnachweis, eine mehrschichtig verdickte Wand und Druckschmerzhaftigkeit
(Murphy-Zeichen).
Sludge,
Gallenblasenhydrops
und
ein
perivesikaler Flüssigkeitssaum sind fakultativ. Die verschiedenen Entzündungsgrade
sind sonografisch nicht voneinander zu differenzieren und die Notwendigkeit einer
Operation kann unterschätzt werden. Unscharfe Wandbegrenzungen sind Ausdruck
einer drohenden Ruptur. Lufteinschlüsse in der Wand sprechen für eine Cholecystitis
emphysematosa und die Aerobilie für einen Steineinbruch in den Magen-Darm-Trakt.
Gefürchtet ist der Steinabgang in den Bulbus duodeni bzw. Gallensteinileus
(Bouveret-Syndrom). Eine mit Echos durchsetzte Flüssigkeitsansammlung im
Gallenblasenbett und perihepatisch kann Zeichen einer gedeckten Perforation sein.
Die freie Perforation ist selten (< 1–2%; relativ gehäuft bei älteren Patienten) und
gekennzeichnet durch bänderartige Strukturen im Aszites.
Freuen Sie sich auf weitere Details im Vortrag.
Literatur:
Dietrich CF, Müller G, Ignee A. Akutes Abdomen aus gastroenterologischer Sicht
[Acute abdomen, gastroenterologists view]. Schweiz Rundsch Med Prax. 2007; 96
(16): 645–659.
14
Der interessante Fall: Dysphagie bei Liposarkom des Ösophagus
A. Reichel, F. Füldner, U. Will
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, SRH-Waldklinikum Gera gGmbH,
Lehrkrankenhaus der FSU Jena, Gera
Liposarkome
sind
die
häufigsten
malignen
mesenchymalen
Tumoren
bei
Erwachsenen. Sie treten vor allem an den Extremitäten und im Retroperitoneum auf.
Im Gastrointestinaltrakt hingegen stellen sie eine extrem seltene Tumorenität dar.
Wir berichten über einen 60-jährigen Patienten, der sich mit progredienter Dysphagie
vor einem halben Jahr vorstellte. In einer ambulanten Gastroskopie war ein
ausgedehnter, pendelnder Tumor des Ösophagus auffällig gewesen. Anamnestisch
war ein tablettenpflichtiger Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie bekannt. Die
Paraklinik war bis auf eine Hyperlipidämie unauffällig.
Endosonografisch zeigte sich ein ca. 3 x 2 x 20 cm großer inhomogener Tumor, der
vom Ösophagusmund bis zur Cardia reichte. Hinweis für Infiltration oder pathologische Lymphknoten fanden sich nicht. Eine operative Entfernung des Tumors
wurde seitens des Patienten verweigert. Da nach der erfolgten Bildgebung eine R0Resektion prinzipiell möglich erschien, wurde mit dem Patienten der Versuch einer
endoskopischen Abtragung vereinbart.
Es erfolgte die Gastroskopie mit Abtragung des Tumors in 2 Schritten: I) Resektion
von 2/3 der aboralen der Tumormasse mit der Schlinge einschließlich Blutstillung am
Resektionsrand, und II) Resektion des Residualtumors am oberen Ösophagusmund
im Bereich des Tumorstiels unter Einsatz der Inoue’Kappe und des Nadelmessers
wie bei der endoskopischen Submukosadissektion (ESD).
Periinterventionell erfolgte die antibiotische Abschirmung des Patienten mit
Ceftriaxon und Metronidazol. Histologisch bestätigte sich ein dedifferenziertes
Liposarkom mit einer niedrig-malignen Differenzierungskomponente einschließlich
hoch differenzierter lipomähnlicher Tumoranteile mit guter Prognose. Die Resektion
erfolgte im Gesunden. In einer Kontrollgastroskopie fand sich eine reizloses
Abtragung, nach Röntgen des Ösophagus mit Gastrographin zeigte sich kein Anhalt
für eine Perforation. Der Patient blieb nach der Intervention beschwerdefrei.
15
Halbjährliche Kontrollen bis 2 Jahre nach Abtragung blieben ohne Hinweis für
Lokalrezidiv oder Fernmetastasen.
Derzeit werden 28 Fälle in der englischsprachigen Literatur mit Liposarkomen des
Ösophagus beschrieben (1–3). In fast allen Fällen wurde ein operatives Prozedere
mit Ösophagektomie gewählt (2, 3). Es handelt sich hier um den ersten Fall eines
monströsen Liposarkoms mit erfolgreicher endoskopischer, kurativer Abtragung (1).
Der
prädiktive
Wert
des
endosonografischen
Befundes
eines
am
oberen
Ösophagusmund pendelnden Tumors war wegweisend für eine erfolgreiche kurative
endoskopische Intervention unter Erhalt des Ösophagus.
Literatur:
1. Will U et al. Curative endoscopic resection of a huge pedunculated esophageal
liposarcoma. Endoscopy. 2007; 39: E15–E16.
2. Sui X et al. Giant liposarcoma of the esophagus with Li-Fraumeni-like syndrome.
Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 40 (5): 1253–1255.
3. Smith MA et al. Giant multi-polypoid liposarcoma of the esophagus: an atypical
presentation. Ann Thorac Surg. 2010; 89 (2): 610-612.
Fig. 1: Endosonografische
Bild des gestielten Tumors
im Ösophagus. Der Tumor
stellt sich gemischt echogen
dar, ohne Anhalt für ein
invasives Wachstum oder
pathologische Lymphknoten
in der Peripherie.
16
Fig. 2: Endoskopisches Bild des Tumors.
a: Bild in Inversion vom Magen aus. Der Tumor erreicht die Kardia mit
Nachweis von Schleimhauterosionen.
b: Bild vom mittleren Drittel des Ösophagus. Es zeigt sich der langgestielte
Tumor ohne Anhalt für malignes Wachstum
Fig. 3: Tumorresektate nach
endoskopischer Abtragung des
Liposarkoms.
a: Aborales Anteile des Tumors
nach Abtragung mit der
Schlinge.
b: Orale Anteile des Tumors
nach Resektion im 2. Schritt mit
Hilfe der Inoue’Kappe und des
Nadelmessers.
17
Wenn die Leberwerte nicht stimmen – An was sollte man
denken und wieviel Diagnostik ist nötig?
U. Stölzel
Medizinischen Klinik II, Klinikum Chemnitz, Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universitäten Leipzig und Dresden
Die häufigen Lebererkrankungen lassen sich für pragmatische Zwecke in 5 Bereiche
(Abb. 1) unterteilen:
toxisch, viral, autoimmun, metabolisch, biliär
Für die toxischen Leberschäden spielt die Anamnese eine übergeordnete Rolle.
Virale und autoimmun bedingte Lebererkrankungen werden serologisch erfasst. Für
die autoimmunen Lebererkrankungen ist die Erhöhung der Gammaglobulinfraktion im
Serum wegweisend. Die chronischen biliären Lebererkrankungen wie die primär
biliäre Zirrhose (PBC I-IV) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) werden
über serologische Marker (antimitochondriale Antikörper) bzw. die ERC diagnostiziert. Für die wichtigsten metabolischen Erkrankungen sind diagnostische Regeln
bekannt. So können der M. Wilson über die Kupferausscheidung im Urin, der Į1Antitrypsin-Mangel serologisch und die Hämochromatose über Eisenmarker im
Serum und Homozygotie der C282Y-Mutation erfasst werden. Es müssen ferner
geografisch bedingte Unterschiede im Anteil homozygoter Träger der C282Y
Mutation bei Hämochromatose (Deutschland > 90% vs. Italien nur 65%) oder auch
Ausnahmen wie ein M. Wilson mit normaler Urinkupferausscheidung (3) berücksichtigt werden. Die rasant fortschreitende Entschlüsselung von Mutationen wird
künftig die klinische Diagnostik der metabolischen Lebererkrankungen erweitern.
Obwohl mittlerweile mehr als 150 unterschiedliche Mutationen bei Morbus Wilson
beschrieben wurden wird bei 80% aller Patienten entweder homozygot oder
Compound-heterozygot
die
H1069Q-Mutation
gefunden.
Porphyrien
werden
biochemisch diagnostiziert. Untersuchungen (Porphyrinanalysen von Urin, Plasma,
Stuhl und Heparinblut) können sekundäre Porphyrinurien und Porphyrinämien von
Porphyrien differenzieren. Die Porphyria cutanea tarda (PCT) resultiert oftmals aus
einer kombinierten Leberschädigung. Mit der PCT sind gehäuft Hepatitis-C- (Abb. 2),
aber auch Hepatitis-B- und HIV-Infektionen assoziiert. Ein weiterer wichtiger
Prädispositionsfaktor ist Eisen. HFE-Gen-Mutationen werden bei etwa zwei Dritteln
der Patienten mit PCT gefunden. Bereits ab einer Urinausscheidung von 2 mmol/Tag
18
ist die Leber voll beladen mit Porphyrinen, sodass der Leberbiopsiezylinder unter
langwelligem UV-Licht (366 nm) eine leuchtende intensive Rotfluoreszenz zeigt
(Abb. 3).
Die Leberbiopsie – per se – ist zur quantitativen Einschätzung der Leberschädigung
und für unklare Fälle reserviert. Bei partiellem oder grobknotigem Umbau kann
mitunter die gewonnene Gewebeprobe nicht repräsentativ sein. Auch bei der
alleinigen Laparoskopie kann die Diagnose nicht immer gestellt werden. Die
Kombination von Laparoskopie (z. B. Minilaparoskopie) und Biopsie ermöglicht mit
der höchsten Sensitivität und Spezifität die Diagnose der Leberzirrhose. Fibroscan
und MR-Elastografie haben die Möglichkeiten der nicht-invasiven Diagnostik der
Leberfibrose erweitert.
Die Diagnose einer Leberzirrhose ist Basis für Screeninguntersuchungen zur
Früherkennung des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Auch bei Leberzirrhose
infolge Hämochromatose ist das HCC-Risiko deutlich erhöht.
Allerdings gibt es bei der Hämochromatose Hinweise, dass Serumferritinspiegel
< 1000 µg in Kombination mit normaler Aspartat-Aminotransferase im Serum und
fehlender Lebervergrößerung eine Leberzirrhose wenig wahrscheinlich ist und auf
eine Biopsie verzichtet werden kann.
Bei nicht-alkoholischer Fettleber führen wir eine Insulinresistenzmessung (HOMA
und Matsuda-Index) durch (Abb. 4).
Nach Abklärung pathologischer Leberveränderungen können gezielt lebensverlängernde
Therapien
durchgeführt
werden,
um
nach
Möglichkeit
gefürchtete
Langzeitkomplikationen chronischer Lebererkrankung (Zirrhose, Varizenblutung,
Aszites, Gerinnungsstörung, Karzinom) zu verhindern. Je nach Ursache stehen kurzund
langwirkende
Interferone,
Nukleotid-
bzw.
Nukleosidanaloga,
Immun-
suppressiva, Ursodeoxycholsäure, Eisenentzug per Aderlass oder durch oral verabreichtes Deferasirox, Penicillamin oder Zink zur Verfügung. Ist die konservative
Therapie nicht genügend aussichtsreich, kann bei fast allen Lebererkrankungen die
Lebertransplantation optional durchgeführt werden.
19
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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. habil. Ulrich Stölzel
Medizinischen Klinik II
Klinikum Chemnitz
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universitäten Leipzig und Dresden
Tel.: (03 71) 33 33 32 32
Fax: (03 71) 33 33 32 24
E-Mail: [email protected]
21
Zufallsbefund im Ultraschall „Tumor in der Leber“ – Wann
braucht man weitere Diagnostik, wann reicht der Ultraschall?
D. Strobel
Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Erlangen
Fokale Leberläsionen finden sich in ca. 5% der Gesamtbevölkerung bzw. bei bis zu
50% der Patienten in einem spezialisierten Zentrum. Oft werden sie als Zufallsbefund
im Rahmen einer Oberbauchsonografie ab einer Größe von 5–10 mm (gute Schallbedingungen vorausgesetzt) entdeckt. Die rasche Zuordnung der Tumordignität ist
von zentraler Bedeutung. Bei einer Vielzahl dieser Läsionen ist aufgrund von
typischen sonomorphologischen Kriterien (Zyste, Hämangiom, typische fokale
Fettverteilungsstörungen) eine genaue und definitive diagnostische Zuordnung
möglich und somit sind weitere diagnostische Schritte nicht mehr notwendig. Es
bleiben aber bis zu 40% der fokalen Leberläsionen in der nativen B-Bild-Sonografie
unklar.
In
diesen
Fällen
sollte
als
nächster
diagnostischer
Schritt
die
Kontrastmittelsonografie eingesetzt werden. In der deutschlandweit durchgeführten
DEGUM-Multizenterstudie (> 75% histologisch gesicherte Tumordiagnosen) konnten
> 90% der im B-Bild unklaren Leberraumforderungen mittels Kontrastmittelsonografie
korrekt in der Dignität beurteilt werden. Besonders bei den häufigen zufällig
entdeckten
gutartigen
Leberraumforderungen
wir
Hämangiomen
oder
fokal
nodulären Hyperplasie kann durch die Kontrastmittelsonografie die Diagnose rasch
und zuverlässig gestellt werden und weitere belastende Untersuchungen vermieden
werden. Der diagnostische Nutzen der Kontrastmittelsonografie im klinischen Alltag
für die Leberdiagnostik ist wissenschaftlich gut belegt, u. a. auch durch die prospektiv
durchgeführte DEGUM-Multizenterstudie zur Charakterisierung von Leberraumforderungen. Bezüglich der diagnostischen Treffsicherheit in der Dignitätsbeurteilung
fokaler Leberläsionen ergibt sich für die Kontrastmittelsonografie aus den aktuell
publizierten Daten der DEGUM-Studie zumindest eine Ebenbürtigkeit zur Kernspinund Computertomografie. In der Dignitätsbeurteilung kleiner (< 10–20 mm) Leberherde, die in der Computertomografie oder Kernspintomografie Probleme bereiten
können, hat die Kontrastmittelsonografie ebenfalls einen hohen Stellenwert. In der
Zusammenschau der aktuellen Studien besteht eine solide Datenlage für die
Empfehlung, die Kontrastmittelsonografie primär bei B-Bild-morphologisch unklaren
22
Leberherden einzusetzen. Die Kosteneffizienz dieser Empfehlung wurde ebenfalls
wissenschaftlich belegt. In den Fällen, in denen eine Kontrastmittelsonografie keine
klare Dignitätsbeurteilung erlaubt (in der DEGUM-Studie blieben nach dem
Kontrastmittelsonografie nur ca. 7% der Raumforderungen in der Dignität unklar), ist
als nicht-invasives bildgebendes Verfahren die nicht strahlenbelastende MRT der
Leber einzusetzen. Bei unklarer Bildgebung (MRT und Kontrastmittelsonografie) ist
die histologische Sicherung der Leberläsion anzustreben.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. D. Strobel
Medizinische Klinik 1
Universitätsklinikum Erlangen
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
E-Mail: [email protected]
23
Der Tumor in der Zirrhoseleber – Wann konservativ, wann
operativ behandeln? Gibt es die individualisierte Therapie?
U. Settmacher
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Jena, E-Mail:
[email protected]
Der Einsatz von Behandlungsmöglichkeiten für Lebertumoren richtet sich heute nach
der Tumorentität, der Tumorlast und dem funktionellen Zustand des Organs. So
schränkt das Vorliegen einer Leberzirrhose alle Optionen formal ein. Kurative
Therapien sind die chirurgische Entfernung des Tumors durch eine Leberteilresektion
oder die Hepatektomie und Transplantation. Alternativ dazu werden lokal ablative
Verfahren (wie die transarterielle Chemoembolisation, Radiofrequenzablation,
Radioembolisation etc.) eingesetzt. Die Systemtherapie hat bei Lebertumoren
palliativen Charakter und wird allein bei extrahepatischem Tumorwachstum bzw.
wenn die anderen Verfahren nicht möglich sind, eingesetzt.
Tumoren in der zirrhotisch veränderten Leber sind diagnostisch mitunter schwierig zu
beurteilen, da in der umgebauten Leber die Differenzierung zum Regeneratknoten
geführt werden muss. Unter den malignen Tumoren sind sekundäre Lebertumore,
d. h. Metastasen von Primarien anderen Ortes wesentlich seltener als in nicht
zirrhotischen Organen. Der häufigste primäre Lebertumor ist das hepatozelluläre
Karzinom (HCC). Die Inzidenz des HCC steigt weltweit. Verbesserungen der
Diagnostik insbesondere bei Risiko-gruppen haben dazu geführt, dass für deutlich
mehr Patienten kurative Therapien möglich waren. Die Mehrzahl der malignen
Befunde finden sich in zirrhotisch veränderten Lebern. Das HCC wird heute als
Komplikation der Zirrhose gewertet.
Um für den Patienten den Behandlungserfolg optimal zu gestalten, bemüht man sich
um eine stadien-gerechte Therapie in Abhängigkeit von der Tumorlast und dem
funktionellen Zustand der Leber. Vielerorts anerkannt ist dafür das „BCLC-Schema“
von Llovet et al. Liegt ein extrahepatischer Tumor vor, stellt sich nur die Frage ob die
Funktionseinschränkung
durch
die
Leberzirrhose
eine
Systemtherapie
noch
ermöglicht oder nicht. Ist der Tumor auf die Leber begrenzt, kommen lokale
Verfahren zum Einsatz. Folgt man dem BCLC-Schema, dann sollten Befunde mit
kleiner
Tumorlast
bei
funktionell
wenig
beeinträchtigten
Organen
durch
Leberteilresektion behandelt werden. Ist die Funktionseinschränkung fortge24
schrittener und die Tumorlast begrenzt, sollte die Transplantation erwogen werden.
Durch die begrenzte Verfügbarkeit von postmortalen Organen im Wesentlichen
bedingt wird in den verschiedenen Regionen der Welt dabei bildmorphologisch eine
unterschiedliche Tumorlast als Indikationsgrenze akzeptiert. Ist der Tumor größer,
kommen die lokal ablativen Verfahren zum Einsatz. Mit all diesen Verfahren
kombiniert wurde die Systemtherapie in Studien eingesetzt. Die Daten liegen
teilweise noch nicht vor. Bis heute in der Diskussion ist die Wertigkeit der lokal
ablativen Verfahren und der Lebertransplantation für die frühen Tumorbefunde bei
funktionell wenig beeinträchtigten Patienten. Folgt man den aktuellen Trends, so wird
zunehmend versucht, bei vielen Patienten durch eine Lebertransplantation den
langfristig besten Erfolg zu erzielen. Auch hier werden die unterschiedlichen
Behandlungsverfahren kombiniert. Spannende Ansätze sind u. a. der Versuch durch
lokal ablative Verfahren ein „down sizing“ der Tumorlast zu erreichen und so für den
Patienten die Transplantation zu ermöglichen.
Intrahepatische Gallengangskarzinome bei Zirrhose sind selten. Hier begrenzt die
Zirrhose die Möglichkeiten der Therapieoptionen durch Resektion und systemischer
Chemotherapie. Ebenso sind die Therapieoptionen beim Gallenblasenkarzinom
begrenzt. Tritt ein hiläres Gallengangskarzinom als Komplikation einer primär
sklerosierenden Cholangitis oder eines Caroli-Syndroms mit funktionell eingeschränkter Leber auf, ist in kurativer Intention nur die Transplantation möglich. Dies
erfolgt heute in Studien und nur bei ausgewählten Patienten. Der Ikterus und lokal
biliäre Komplikationen bei diesen Patienten stellen eine relative Kontraindikation zur
Systemtherapie
dar.
Methoden
der
Gallenwegsentlastung
können
hier
die
Behandlungsmöglichkeiten auch in palliativer Hinsicht eröffnen.
25
Kasuistik „Unklarer zystischer Lebertumor“
A.-K. Müller
Innere Klinik III, SRH Wald-Klinikum, Gera
Im Oktober 2004 wurde ein 40-jähriger Patient zur Abklärung sonografisch und
computertomografisch beschriebener bis 4 cm großer zystischer Leberherde in
unserer Klinik vorstellig.
Anamnestisch berichtete er seit 2 Jahren rezidivierende Übelkeit und diffuse Oberbauchschmerzen, unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Es bestand eine
Neigung zur Obstipation – eine ambulant durchgeführte Koloskopie Anfang der 90erJahre war laut Angaben ohne pathologischen Befund. Seit 1 Woche gab der Patient
Nachtschweiß an. An Vorerkrankungen bestanden seit 4 Monaten eine arterielle
Hypertonie und der Verdacht auf eine larvierte Depression bei chronischer Schlafstörung.
Der klinische Aufnahmestatus ergab lediglich einen diskreten Druckschmerz im
Unterbauch, auf eine rektale Untersuchung wurde in Anbetracht des jungen Alters
des Patienten verzichtet.
Laborchemisch fand sich eine geringe Erhöhung des CRP-Wertes, Gesamt-IgE lag
im Normbereich, die Echinokokkus-Serologie war negativ, der Amöben-Antikörpertiter grenzwertig, in der Stuhluntersuchung konnte Entamoeba-histolytica-Antigen
nicht nachgewiesen werden. Die übrige Laborchemie incl. Leberfermente war
unauffällig.
In der Abdomensonografie zeigten sich polyzystische Raumforderungen mit
echodichten Septen und z. T. einer deutlich verdickten echodichten polyzyklischen
Begrenzung in beiden Leberlappen mit Flusssignalen in den Septen im Farbdoppler.
Aufgrund einer unauffälligen mikrobiologischen und laborchemischen Diagnostik
wurden die Zystenflüssigkeit asserviert und die Zystenwand sonografisch gestützt
punktiert. In der Zytologie und Histologie konnte kein Tumor nachgewiesen werden,
In der Zystenflüssigkeit waren keine Scolices nachweisbar, die PCR konnte ebenfalls
eine Echinokokkose ausschließen, allerdings ergab sich in der PCR der Hinweis auf
eine Infektion mit Entamoeba histolytica.
Der Patient wurde zunächst unter der Verdachtsdiagnose einer extraintestinalen
Entamoeba-histolytica-Infektion mit Leberabszessen entlassen. Eine Antibiose mit
Metronidazol wurde bereits stationär begonnen.
26
Die Wiederaufnahme zur Verlaufskontrolle erfolgte 1 Monat später. Klinisch
berichtete der Patient neben der weiter bestehenden Übelkeit über einen Leistungsknick. In der Bildgebung zeigten sich unverändert die zystischen Tumoren in der
Leber. Die Zystenflüssigkeit wurde nochmals asserviert, diesmal ohne Nachweis von
Entamoeba histolytica und zytologisch ohne Hinweis auf einen Tumor. Auch die
Serologie war für eine Amöbiasis und eine Echinokokkose negativ, in den
Stuhlproben kein Nachweis von Entamoeba-histolytica-Antigen.
Bei Zweifel an der Diagnose einer extraintestinalen Entamoeba-histolytica-Infektion
erfolgte nochmals die Punktion der Zystenwand. In der Biopsie konnten Anteile eines
gut differenzierten neuroendokrinen Karzinoms gesichert werden. Die Umfelddiagnostik wurde komplettiert und in der Koloskopie wurde ca. 3 cm oberhalb des
inneren Analrings ein ca. 2 cm großer polypoider, derber Tumor mit excavierter
Oberfläche beschrieben, der endoskopisch abgetragen wurde. Histologisch handelte
es sich um ein niedrig malignes neuroendokrines Karzinom. Das Chromogranin A im
Serum war mit 174 µg/l (NB: < 110 µg/l) signifikant erhöht. Die Octreotid-Szintigrafie
bestätigte einen umschriebenen Speicherherd im Rektum mit Leberfiliarisierung in
beiden Leberlappen.
Am 22.03.2005 wurde eine tiefe anteriore intersphinktäre Rektumresektion mit analer
Anastomose durchgeführt und ein protektives Ileostoma angelegt. Die postoperative
Histologie ergab ein niedrig malignes neuroendokrines Karzinom im Tumorstadium
pT1pN1 (1 von 9) M1G1. Am 27.04.2005 erfolgte eine atypische Metastasenresektion im linken Leberlappen mit Lymphadenektomie im Ligamentum hepatoduodenale und am 16.05.2005 eine radiologische Intervention mit Embolisation des
rechten
Pfortaderastes.
Begleitend
wurde
eine
monatliche
Depotgabe
von
Sandostatin gegeben. Am 30.06.2005 Chemoembolisation eines Astes der Arteria
hepatica dextra und anschließend am 24.08.2005 wurde eine Trisegmentresektion
der rechten Leber durchgeführt. Im Weiteren blieb der Patient in regelmäßigen
3–6 monatlichen Kontrollen in unserer Einrichtung. Eine Chromogranin-A-Bestimmung vom Juni und November 2007 ergab Normalwerte.
Im CT und MRT des Abdomens und kleinen Beckens im Januar 2008 wurde der
Verdacht auf ein 2,9 cm großes Rezidiv im Musculus piriformis links geäußert, auch
stellten sich neu zu den Voruntersuchungen 2–1,8 cm große zystische Läsionen in
der Leber dar. Durch CT-gestützte Punktion wurde ein Rezidiv des neuroendokrinen
Karzinoms im kleinen Becken gesichert. Die weiterführende Behandlung erfolgte in
der Zentralklinik Bad Berka.
27
Die Differenzialdiagnose zystischer Leberläsionen umfasst verschiedene benigne,
entzündliche und maligne Veränderungen. Zystische Leberherde können Folge einer
Duktalplattenmalformation des hepatobiliären Systems oder Gefäßanomalien sein.
Zu den häufigen Ursachen gehören dysontogenetische Zysten, von-MeyenburgKomplexe, posttraumatisch/postoperativ bedingte Hämatome, Serome und Biliome.
Bei entsprechender Anamnese können extrapankreatische Pseudozysten vorliegen.
Zysten treten solitär oder multipel auf und finden sich in bis zu 20% der
Normalbevölkerung.
Neben entzündlicher/infektiöser Genese wie dem pyogenen oder mykotischen
Leberabszess, der Amöbiasis oder einer Echinokokkose, die mithilfe serologischer
Tests auszuschließen sind, müssen zystische Neoplasien der Leber, das biliäre
Zystadenom
bzw.
Zystadenokarzinom
und
zystische
Metastasen
in
die
differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Zu den häufigsten
Primärtumoren gehören das Kolonkarzinom, das maligne Melanom, der gastrointestinale Stromatumor, das neuroendokrine Karzinom, das Mammakarzinom, das
Nierenzellkarzinom und das Ovarialkarzinom. Das zystische Erscheinungsbild der
Metastasen
ist
bedingt
durch
das
schnelle
Wachstum
der
Tumoren
mit
unzureichender arterieller Gefäßversorgung, was zu großen zentralen Nekrosen
führt, die als Zyste imponieren.
Atypische zystische Veränderungen in der Leber sollten insbesondere an
Metastasen eines neuroendokrinen Tumors denken lassen. In diesem Fall ist eine
gastrointestinale Diagnostik mit Panendoskopie empfehlenswert. Findet sich kein
Tumor kann eine sonografische Punktion der Zystenwand sinnvoll sein, um die
Diagnose frühzeitig zu sichern. In unserem Fall hätte bereits eine normale rektale
Untersuchung den Tumorverdacht erheben können. Der falsch positive Befund in der
PCR mit V. a. eine Amöbiasis hat die Diagnostik um 3 Monate verzögert!
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29
„Immer Alles“ oder Stufendiagnostik bei klinischem Verdacht
auf Pankreaserkrankung – Was macht Sinn?
C. Jenssen
Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH, Wriezen, E-Mail:
[email protected]
Wann entsteht der klinische Verdacht auf eine Pankreaserkrankung?
Die klinischen Situationen, in denen der Verdacht auf eine Pankreaserkrankung
entsteht, sind variabel (Tab. 1). Relativ charakteristisch ist der akut einsetzende, oft
gürtelförmig bis in den Rücken ausstrahlende Bauchschmerz bei akuter Pankreatitis,
der häufig einhergeht mit Erbrechen und Zeichen einer Darmparalyse. Den Verdacht
auf das Vorliegen einer chronischen Pankreatitis lenken einerseits chronische, oft
nahrungsabhängige Oberbauchschmerzen, auch hier ist die Ausstrahlung in den
Rücken typisch; andererseits kann sich eine chronische Pankreatitis auch spät durch
Symptome der Maldigestion manifestieren, ohne dass zuvor charakteristische
Schmerzen aufgetreten wären. Die primäre Fehlklassifikation als non-ulzeröse
Dyspepsie ist häufig. Bis zur endgültigen Diagnose einer chronischen Pankreatitis
vergehen im Durchschnitt bis zu 60 Monate (1). Funktionelle Störungen, morphologische Veränderungen und Schmerzen sind nicht immer eng miteinander korreliert.
Akute Pankreatitis
(gürtelförmiger) akuter Oberbauchschmerz, Ausstrahlung in den Rücken, Übelkeit und Erbrechen,
Meteorismus („Gummibauch“)
Chronische Pankreatitis
breiige/Fettstühle, Gewichtsabnahme ± gürtelförmiger,
in den Rücken ausstrahlender Dauerschmerz/
intermittierender Schmerz
Pankreaskarzinom
Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Inappetenz/
Gewichtsabnahme, neu aufgetretener Diabetes
mellitus, Ikterus
Tab. 1: Klinischer Verdacht auf eine Pankreaserkrankung: typische Symptome von
akuter und chronischer Pankreatitis sowie Pankreaskarzinom.
30
Die typischen Symptome des Pankreaskarzinoms sind im Regelfall Zeichen einer
bereits fortgeschrittenen Erkrankung und darüber hinaus unspezifisch: Oberbauchschmerzen (78–82%), Rückenschmerzen (48%), Inappetenz und Gewichtsabnahme
(64–84%), Ikterus (56–80%) (2). Ein neu diagnostizierter Diabetes mellitus kann bei
Patienten, die keine typische Risikokonstellation für einen Diabetes mellitus Typ II
aufweisen, Erstsymptom eines Pankreaskarzinoms sein (3).
Ein zunehmendes diagnostisches Problem stellen Zufallsbefunde einer aus anderer
Indikation (oder noch schlimmer: im Rahmen eines „Check-up“) durchgeführten
bildgebenden abdominellen Diagnostik dar („Inzidentalom“). Inzidentelle zystische
Pankreasläsionen werden in bis zu 13,5% aller abdominellen MRT-Untersuchungen
detektiert (4). Noch häufiger sind sicherlich unspezifische Befunde der Schnittbildgebung wie eine (vermeintliche) Vergrößerung des Pankreaskopfs, unklare Strukturveränderungen oder eine Erweiterung des Pankreasgangs. Solide Raumforderungen
sind dagegen als Zufallsbefund deutlich seltener.
Ein weiteres diagnostisches Problem stellt der laborchemisch aufgrund von erhöhten
Amylase- oder Lipasewerten oder auch erhöhten Werten von CA 19-9 im Rahmen
von „Routineblutentnahmen“ entstehende Verdacht auf eine Pankreaserkrankung
dar. Erhöhte Amylase- oder Lipasewerte wurden in einer Untersuchung bei 8% aller
ohne zunächst bestehende klinische Anhaltspunkte auf eine Pankreaserkrankung
stationär aufgenommenen internistischen Patienten registriert. In knapp 90% dieser
Fälle mit Hyperenzymämie ergab das weitere diagnostische Work-up jedoch keinen
Anhaltspunkt für eine Pankreaserkrankung (5). In anderen Untersuchungen fanden
sich bei etwa 1/3 der Patienten mit chronischer asymptomatischer Hyperamylasämie
diskrete pathologische Veränderungen in der MRCP, von denen die meisten keinen
Krankheitswert hatten (6).
Was steht diagnostisch zur Verfügung?
Das Armamentarium diagnostischer Möglichkeiten bei klinischem Verdacht auf eine
Pankreaserkrankung ist groß (Tab. 2). Bildgebende Basismethode ist zweifelsohne
die abdominelle Sonografie, die allerdings untersucher- und patientenabhängige
Einschränkungen aufweist. Die kontrastverstärkte Sonografie (CEUS) hat die
Sensitivität und den differenzialdiagnostischen Stellenwert der Abdomensonografie
deutlich verbessert. Einige der verfügbaren Tests haben eine geringe Spezifität (z. B.
Pankreasenzyme im Serum, fäkale Pankreaselastase, Tumormarker wie CA 19-9),
andere sind vor allem in ihrer Sensitivität limitiert (z. B. fäkale Pankreaselastase,
31
Abdomensonografie, duktale Bürstenzytologie und Zangenbiopsie, biochemische
und zytologische Analyse von Pankreaszystenaspiraten). Der Einsatz der Computertomografie
wird
durch
die
Strahlenbelastung,
der
von
MRT/MRCP
durch
Verfügbarkeit und Kosten, der von direkten Pankreasfunktionstests durch den hohen
Aufwand sowie der von endoskopischen Verfahren und Biopsien durch ihre Invasivität eingeschränkt (2). Die oft uncharakteristische Symptomatik von Pankreaserkrankungen
in
Verbindung
mit
diesen
Limitationen
führt
daher
oft
zu
diagnostischen Eskalationen („immer alles“) oder gar Irrwegen.
Methoden
Pankreasenzyme (Lipase, Amylase), Tumormarker
Labor
(CA 19-9, CEA, Lipase), Entzündungs- und
Nekroseparameter (CRP)
Funktionsdiagnostik Stuhlfett, Pankreaselastase, direkte Funktionstests
Bildgebung
Abdominelle Sonografie (US), kontrastverstärkte
abdominelle Sonografie (CEUS), Endosonografie (EUS),
Multidetektor-Computertomografie (MDCT), PET-CT,
Magnetresonanztomografie (MRT) und Magnetresonanzcholangiopankreatografie (MRCP)
Endoskopie
Endoskopische retrograde Cholangiopankreatografie
(ERCP), Pankreatoskopie, intraduktale MinisondenEndosonografie, konfokale Lasermikroskopie,
Endosonografie (EUS)
Zytologie/
Perkutane Biopsie, Zangenbiopsie, Bürstenzytologie, EUS-
Pathologie
gestützte Feinnadelbiopsie (EUS-FNB)
Tab. 2: Übersicht über diagnostische Verfahren in der Pankreasdiagnostik
Gibt es Goldstandards in der Pankreasdiagnostik?
Ein wirklicher Goldstandard für die Bewertung der exokrinen Funktion des Pankreas
ist nicht verfügbar. Zwar sind direkte hormonstimulierte Pankreasfunktionstests die
wohl genaueste Methode, allerdings fehlt es bei diesen aufwendigen und daher
selbst
an
universitären
Zentren
kaum
noch
praktizierten
Tests
an
einer
zentrenübergreifenden Standardisierung. Die Ergebnisse endoskopischer direkter
Funktionstests korrelieren mit den traditionellen sondengestützten Methoden.
Dennoch haben sich auch endoskopisch gestützte Funktionstests bisher nicht
32
durchsetzen können (7). Damit steht klinisch im Regelfall nur noch die Messung der
fäkalen Elastase-1-Konzentration zur Verfügung, die schwere Formen sicher
diagnostiziert, für die Diagnose einer leichtgradigen exokrinen Pankreasinsuffizienz
aber nur eine Sensitivität von 54% aufweist (8).
Für die morphologische Beurteilung des Pankreas stellt die Endosonografie
zweifelsohne die Methode mit der höchsten Ortsauflösung dar, die in gleicher Weise
duktale und parenchymatöse Veränderungen zu beschreiben und klassifizieren
vermag. Sie hat damit von allen bildgebenden und endoskopischen Methoden die
höchste Sensitivität in der Erkennung der chronischen Pankreatitis, für die Diagnose
früher Formen ist ihre Spezifität allerdings begrenzt (9, 10). Herausragend ist ihre
Bedeutung in der Detektion, Klassifikation und Differenzialdiagnose zystischer
Pankreasläsionen (4). Ergänzt durch moderne Methoden der Gewebecharakterisierung (Real-time-Elastografie, kontrastverstärkte Sonografie, Feinnadelbiopsie) ist
sie
darüber
hinaus
der
radiologischen
Bildgebung
in
der
Detektion
und
Charakterisierung solider Pankreasraumforderungen überlegen (Abb. 1) (11). Die
Endosonografie ist Methode der Wahl zum sicheren Ausschluss eines Pankreastumors. Mehrere Studien haben eindrucksvoll demonstrieren können, dass die
endosonografische Abklärung unklarer radiologischer Pankreasbefunde (MDCT,
MRT) in nahezu der Hälfte der Fälle zu sicheren benignen oder malignen Diagnosen,
in etwa der anderen Hälfte zum Ausschluss einer Pankreaserkrankung führt (Tab. 3)
(11).
Autor, Jahr
n
Neoplasie
Chronische
Pankreatitis
Andere
benigne
Diagnose
Keine
Pathologie
Agarwal
2008
110
9%
29%
3%
59%
Singh *
2008
107
21%
13%
26%
33%
Horwath
2009
69
8,7%
13%
13%
65%
Ho
2006
50
8%
36%
14%
42%
Tab. 3: Stellenwert des EUS für die Abklärung unklarer CT- oder MRT-Befunde am
Pankreas („fullness“, focal/diffuse enlargement, structural change, enlarged
pancreatic duct ± common bile duct; aus: Dietrich & Jenssen 2011 [11]; *in die Studie
von Singh et al. waren auch Patienten mit Ikterus eingeschlossen).
33
Abb. 1: Endosonografische Diagnose eines neuroendokrinen Pankreastumors:
12 x 8 mm kleiner echoarmer, glatt konturierter Tumor mit arteriellen und venösen
Gefäßen (a), im Vergleich zum übrigen Pankreasparenchym in der Elastografie
härter (b) und in der kontrastverstärkten Endosonografie hypervaskulär (c). Das
durch EUS-FNB gewonnene Material erlaubt diagnostisch wegweisende
immunhistochemische Färbungen (d: Synaptophysin, x 100).
Natürlich ist die Histologie Goldstandard für die Diagnose von Pankreasneoplasien.
Die endosonografische Feinnadelbiopsie (EUS-FNB) ist im Vergleich zu anderen
Methoden der Gewebegewinnung (perkutane bildgebend gestützte Biopsie, endoskopische Zangenbiopsie oder Bürstenzytologie) die auch für kleine Läsionen
diagnostisch ertragsreichste und gleichzeitig sicherste (Morbidität in prospektiven
Studien: 2,44% [12]) Methode der prätherapeutischen feingeweblichen Charakterisierung (Abb. 1; Tab. 4) (13).
Tab. 4: Diagnostische Genauigkeit der EUS-FNB in der Diagnose solider
Pankreasraumforderungen (Daten aus der Metaanalyse von Hewitt et al. 2012 [13]).
34
Diagnostische Algorithmen: nicht „immer alles“!
Asymptomatische
pankreatische
Hyperenzymämie:
Die
Bestimmung
von
Pankreasenzymen im Serum sollte nur bei klinischem Verdacht auf eine akute
Pankreatitis erfolgen. Das Vorgehen bei anderenorts erhobenem Zufallsbefund einer
(persistierenden) asymptomatischen Hyperenzymämie wurde kürzlich von Lankisch
beschrieben. Nach Ausschluss einer Makroenzymämie sollte eine subtile Sonografie
durch einen erfahrenen Untersucher erfolgen. Unklare Befunde können durch MRT
oder Endosonografie weiter abgeklärt werden (5).
Akute Pankreatitis: Die Diagnose einer akuten Pankreatitis wird durch typische
klinische Symptome in Verbindung mit einer mehr als 3-fachen Erhöhung eines
Pankreasenzyms im Serum und/oder typische Bildgebungsbefunde ermöglicht (14).
Die abdominelle Sonografie ist bildgebende Methode der ersten Wahl und ermöglicht
neben der Erfassung typischer Befunde und von Komplikationen den Ausschluss
alternativer Ursachen. Die kontrastverstärkte Sonografie ist bei ausreichenden
Darstellungsbedingungen hervorragend geeignet, auch Parenchymnekrosen zu
erfassen. Sonografische Verlaufskontrollen sind ohne Strahlenbelastung beliebig oft
bettseitig wiederholbar. Alternativ, vor allem aber bei unzureichenden Darstellungsbedingungen oder unklaren Befunden hat die kontrastverstärkte Multidetektor-CT
ihre Berechtigung. Die Endosonografie hat einen hohen Stellenwert für die Diagnose
einer biliären Genese und in der Abklärung der rezidivierenden akuten Pankreatitis
unklarer Ursache (9, 11).
Chronische Pankreatitis: Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis gründet sich
auf typische klinische Symptome (Schmerzen, Maldigestion) in Verbindung mit einem
typischen Bildgebungsbefund und/oder dem Nachweis einer exokrinen Insuffizienz.
Die Sonografie ist als Bildgebung im Regelfall ausreichend und ermöglicht auch die
Diagnose von Komplikationen. Aktueller Goldstandard der morphologischen
Diagnostik ist die Endosonografie, die vor allem bei unzureichender sonografischer
Beurteilbarkeit und in differenzialdiagnostischen Zweifelsfällen zum Einsatz kommt
(9, 10). Die ERCP hat ihren Stellenwert für die Diagnose einer chronischen
Pankreatitis nahezu völlig verloren und bleibt therapeutischen Indikationen
vorbehalten.
35
Solide und zystische Pankreasraumforderungen: Algorithmen zur Differenzialdiagnostik solider und zystischer Pankreasraumforderungen wurden kürzlich
vorgestellt. Im Zentrum der bildgebenden Diagnostik steht die Endosonografie (in
Verbindung mit Elastografie und kontrastverstärktem EUS), die durch EUS-FNB
elegant, sicher und effektiv auch die feingewebliche Diagnose ermöglicht. Die
Indikation zur EUS-FNB besteht insbesondere bei Verdacht auf ein nicht resektables
Pankreaskarzinom,
bei
Verdacht
auf
andere
Neoplasien
als
das
duktale
Adenokarzinom und zur Differenzierung zwischen muzinösen und nicht-muzinösen
zystischen Läsionen (4, 11, 15, 16). MRT und MRCP sind in der Charakterisierung
zystischer Läsionen dem EUS annähernd gleichwertig und haben einen hohen
Stellenwert vor allem in der Verlaufsbeobachtung zystischer Läsionen (17). Das
Staging maligner Pankreasneoplasien erfordert in den Fällen, in denen nicht bereits
(endo-) sonografisch Irresektabilität zu beweisen ist, den zusätzlichen Einsatz
schnittbildgebender Verfahren (MD-CT, evtl. auch PET-CT und/oder MRT) (2, 18).
Literatur:
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36
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37
Entzündungen des Pankreas – wie lange konservativ – wann
operativ?
M. Hocke
Medizinische Klinik II, Klinikum Meiningen GmbH, Meiningen
Bis weit in die 90er-Jahre war das operative Komplikationsmanagement der akuten
und chronischen Pankreatitis Standard. Der konservative Behandlungsansatz galt
nur für Patienten ohne einen komplizierten Verlauf der Grunderkrankung. Allerdings
musste postuliert werden, dass die Mortalität der akuten Pankreatitis mit 10–15%
und der schweren akuten Pankreatitis mit 15–90% ausgesprochen hoch gewesen ist.
Dies hat sich bis zum Jahr 2002 bereits deutlich gebessert mit einer Mortalität von
3,8–7% für die akute Pankreatitis und nur noch 15–25% für die schwere
Verlaufsform. Als Ursache dafür sehen die Autoren Bank et al. ein Wandel im
Intensivmedizinischen
herangehen,
jedoch
weit
mehr
ein
Umdenken
im
chirurgischen Komplikationsmanagment. Wegweisend dafür war eine Studie der
Arbeitsgruppe um Besselink et al. die in den Jahren 2000–2003 in ihrem Krankengut
feststellen konnten, dass die Mortalität bei offener chirurgischer Behandlungsweise
70%, bei lediglich durchgeführter Peritoneallavage 25% und bei minimalinvasivem
Vorgehen 11% betrug. Auch konnte Chang et al. zeigen, das ein Debridment von
Pankreasnekrosen sich nicht unbedingt vorteilhaft für das Outcome der Patienten
auswirken muss. Zeitgleich zu diesen Erkenntnissen entwickelte sich die Technik der
endoskopischen Zystendrainage und Nekrosektomie durch eine im Lancet
veröffentlichten Arbeit der Arbeitsgruppe von Seifert et al.
Eine Verfeinerung der Technik und gute Erfolge dieses minimalinvasiven Vorgehens
führten dazu, dass letztere Methode heute in Deutschland als Therapie der ersten
Wahl vor einem chirurgischen Eingriff angesehen wird. In der GEPARD-Studie
konnte dabei 2009 festgestellt werden, dass die Methode mit einem initialen Erfolg
von 80%, einer Komplikationsrate von 26% und einer Mortalitätsrate von 7,5% eine
ausreichende klinische Sicherheit ergibt. Dass die Ergebnisse des minimalinvasiven
Vorgehens dem chirurgischen Vorgehen bezugnehmend auf den klinischen Erfolg
vergleichbar ist, konnte in der jetzt abgeschlossenen PANTER-Studie bewiesen
werden.
Es muss jedoch einschränkend angemerkt werden, dass das Patientengut des
komplizierten Verlaufs der akuten Pankreatitis sehr inhomogen ausgebildet ist und
38
der klinisch tätige Arzt deswegen häufig individuelle Therapieentscheidungen treffen
muss. Hier ist eine gute Zusammenarbeit von endoskopisch tätigen Ärzten und
Chirurgen unbedingte Voraussetzung. Die Frage bis wann "konservativ" und ab wann
"operativ" kann somit nicht mit letzter Sicherheit beantwortet werden. Aus Sicht des
Autors sollten jedoch einige Grundsätze zum interventionellen Vorgehen eingehalten
werden, die wären:
-
nur eine Drainage einer symptomatischen Läsion, wobei dies Schmerzen, Fieber
oder andere Zeichen der Superinfektion sein können
-
bei akuter Pankreatitis sollte solange wie möglich mit einem endoskopischen
Eingriff abgewartet werden um dem Körper Gelegenheit zu geben, die Nekrose
zur freien Bauchhöhle hin abzugrenzen. Hierbei können jedoch keine
Zeitvorgaben gemacht werden, da dies vom individuellen Krankheitsverlauf
abhängig ist.
-
zentrale Aufgabe der endoskopischen Therapie ist es, eine ausreichende
Drainage und Spülmöglichkeit herzustellen, ausgedehnte Nekrosektomien sind
hierbei in der Regel nicht mehr erforderlich.
-
die chirurgische Vorgehensweise hat trotz großer Fortschritte nach wie vor
seinen Stellenwert beim Komplikationsmanagement der akuten Pankreatitis, so
sollte z. B. beim intraabdominellen Kompartmentsyndrom keinesfalls auf den
Einsatz der chirurgischen offenen Bauchbehandlung verzichtet werden.
Im Vortrag wird anhand von Patientenbeispielen näher auf die angesprochenen
Punkte eingegangen.
39
Differenzierte operative Therapiestrategien am Pankreas – Was
will der Chirurg vorher wissen?
T. Manger
Chirurgie I, SRH Wald-Klinikum, Gera
Das duktale Adenokarzinom ist mit einem Anteil von > 80% aller Pankreastumoren
die häufigste Neoplasie dieses Organs. Daneben gibt es eine Vielzahl weiterer
exokriner und endokriner Tumoren, die histopathologisch differenziert werden
(Tab. 1). Hierzu zählen u. a. die Gruppe der neuroendokrinen und der zystischen
Tumoren. Bei allen Tumorerkrankungen ist die Chirurgie potenziell in der Lage, eine
Heilung durch die Resektion zu erreichen. Auch bei chronischer Pankreatitis sind ein
nicht kontrollierbarer Schmerz, eine Duodenal- und/oder Choledochusstenose klare
Operationsindikationen. Das gesamte Operationsspektrum stellt sowohl an den
Chirurgen aber auch an das gesamte Behandlungsteam höchste Anforderungen.
Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die typischen präoperativen Anforderungen
an eine qualifizierte interdisziplinäre Diagnostik der wichtigsten Erkrankungen.
Zu Beginn der diagnostischen Maßnahmen aller Erkrankungen des Pankreas stehen
Anamnese, die körperliche Untersuchung mit Ergänzung durch Laboruntersuchungen und Sonografie des Abdomens. Im Ergebnis dieser Untersuchungen
werden gezielte diagnostische Maßnahmen erforderlich, die eine Anzeige zur
Operation begründen und darüber hinaus eine bestmögliche Planungssicherheit
bieten sollen. Für Risikopatienten muss eine sorgfältige interdisziplinäre Beurteilung
der Gesamtkonstellation auch unter Berücksichtigung von Behandlungsalternativen
und dem Wunsch des Patienten erfolgen.
Grundsätzlich gilt es 3 wichtige Fragen zu klären:
I.
Liegt ein Tumor vor?
II. Welche Beziehung hat der Tumor zu den Nachbarstrukturen und welche
Nachbarorgane sowie wichtige Gefäßstrukturen werden vom Tumor erreicht?
III. Welches Stadium der Erkrankung liegt vor?
Durch die Beantwortung dieser 3 Fragen lässt sich eine Indikation zur Operation und
die Möglichkeit einer Resektion klären (potenziell resektabel und nicht resektabel).
40
Gleichzeitig können Fragen zur erwartenden Prognose und Lebensqualität
beantwortet werden.
Chirurgie des Pankreaskarzinoms
Hier geht es zunächst um den frühzeitigen Nachweis eines Tumors, in der Regel
durch eine Schnittbildgebung (MS-CT, MRT). Die lokale Resektabilität ist abhängig
vom präoperativen Staging und von der Lage des Tumors. Es gilt Fernmetastasen
sicher auszuschließen und zu klären, ob der Tumor nach Möglichkeit ohne
mikroskopisch und makroskopisch zurückgebliebene Tumorlast entfernt werden
kann. In speziellen Fällen kann hier durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie
durch Downsizing eine Prognoseverbesserung erreicht werden. Die Lagebeziehung
des Tumors zu den benachbarten Gefäßen und Organen ist entscheidend für die
Resektabilität.
Eindeutige
Irresektabilitätskriterien
sind
eine
extrahepatische
Tumormanifestation und die zirkumferente Infiltration des Truncus coeliacus, der
A. hepatica und der A. mesenterica sup. Dagegen ist eine Einbeziehung der
Pfortader und der V. mesenterica sup. kein Ausschluss für eine Resektion und wird
deshalb als „Boderline-resektabel“ klassifiziert. Eine präoperative histologische
Sicherung der Raumforderung ist bei bestehender Operabilität nicht nötig. Sie ist nur
wichtig für differenzialdiagnostische Abklärungen von Metastasen oder bei Inoperabilität für die Durchführung einer palliativen Therapie. Bei Nachweis eines Tumors
sollte eine CA 19-9-Untersuchung erfolgen. Die präoperative Sicherheit hinsichtlich
der Resektabilität erreicht heute mit den unterschiedlichen Diagnostikverfahren etwa
80%. Ein alleiniger Ikterus bei einem resektablen Tumor sollte präoperativ nicht
gestentet werden. Die Indikation für eine Endoprotheseneinlage besteht nur bei
begleitender Cholangitis und Inoperabilität des Tumors.
Chirurgie zystischer Raumforderungen des Pankreas
Sie werden durch die Verbreitung von Sonografie, Endosonografie, hoch
auflösendes CT und MRT zunehmend diagnostiziert und es stellt sich immer die
Frage: Beobachten oder operieren? Pseudozysten können mittels Anamnese einer
Pankreatitis relativ einfach von echten zystischen Neoplasien getrennt werden.
Tumoren < 2 cm im Pankreaskopf mit glatten mikrozystischen Läsionen und zentraler
Narbe entarten selten und haben eine niedrige Morbidität und Mortalität. Seröse
Zystadenome können mit großer Sicherheit diagnostiziert und dann auch im Verlauf
beobachtet werden. Sie zeigen keine Invasion in die Umgebung und treten meist im
41
Kopf der Bauchspeicheldrüse auf. Seröse zystische Läsionen wachsen sehr langsam
und bleiben sehr häufig völlig asymptomatisch. Eine Größenprogredienz ist in den
ersten 7 Jahren nach Erstdiagnose nicht wahrscheinlich. Beim geringsten Zweifel an
der Dignität einer zystischen Raumforderung besteht internationaler Konsens, diese
durch Operation möglichst organerhaltend zu entfernen. Für die Diagnostik ist in
erster Linie die Dignität des Tumors zu klären. Klare Operationsindikationen neben
dem invasiven Karzinom sind Adenome, Boderline-Tumoren und eine Carcinoma in
situ. Muzinöse Zystadenome stellen aufgrund ihres Entartungspotenzials immer eine
Operationsindikation dar. Der produzierte Zysteninhalt Muzin kann z. B. durch
chemische Analyse nach endosonografischer Punktion oder durch eine Signalanhebung im MRT nachgewiesen werden. Eine intraduktale papilläre muzinöse
Neoplasie (IPMN) gehört zu den häufigsten zystischen Läsionen und produziert
zähes Muzin. Wenn diese im Hauptgang auftreten, sind sie bereits in 2/3 der Fälle
maligne. Dagegen ist eine zystische Erweiterung der Seitenäste mit einem deutlich
geringeren Malignitätsrisiko behaftet. Die Operationsindikation wird hier von einer
Vielzahl weiterer Faktoren abhängig gemacht. Z. B. ist nach Weinberg die
Zystengröße von > 3 cm mit einem > 3%igen Malignitätsrisiko behaftet. Auch wird
der CEA-Spiegel in der Zyste mit einem Cut-off-Level von 200 ng/ml als Hinweis auf
einen malignen IPMN gewertet. Gelingt es mit den zur Verfügung stehenden
diagnostischen Mitteln nicht eindeutig eine Differenzierung zwischen maligner und
benigner Läsion herbeizuführen, so wird in allen Fällen bei vertretbarem Risiko die
Resektion empfohlen.
Chirurgie und neuroendokrine Tumoren des Pankreas
Neuroendokrine Tumoren (NET) des Pankreas sind selten. 40–60% sind
hormoninaktiv, der Rest -aktiv (Tab. 2). Erstere fallen erst spät durch Raumforderungen
und/oder
lymphogene
und
hepatische
Metastasierung
auf.
Hormonaktive NET produzieren eine Vielzahl von Hormonen mit einer in der Regel
spezifischen klinischen Symptomatik. Alle NET werden als potenziell maligne
angesehen und grundsätzlich muss eine familiäre Belastung ausgeschlossen
werden. Das diagnostische Prozedere berücksichtigt die Bildgebung mit dem
Nachweis der Tumoren und eventueller Metastasen sowie die Differenzierung durch
eine ganze Reihe biochemischer Marker (Abb. 1). Der Hauptrisikofaktor für den
Krankheitsprogress ist der KI 67-Proliferationsindex. Das Therapieziel ist die
Entfernung des Primärtumors und wenn vorhanden seiner Metastasen. Der einzig
kurative Therapieansatz ist die radikale chirurgische Tumorentfernung einschließlich
42
potenziell befallener Lymphknoten. Eine Debulkingoperation von 90% der Tumorlast
ist sinnvoll. Das chirurgische Vorgehen kann mit biologischen – (Somatostatinanaloga, Interferon), radiologischen – (TAE/TACE) und nuklearmedizinischen
Therapien kombiniert werden. Es respektiert das biologische Verhalten der Tumoren
und verlangt die Beherrschung aller möglichen Operationstechniken am Pankreas.
Kleine (< 2 cm) Insulinome ohne Lymphknoten-Vergrößerung und ohne Metastasierung können enukleiert werden. Größere Tumoren im Pankreaskorpus und schwanz werden segmental mit den Lymphknoten reseziert oder linksseitig unter
Milzerhalt entfernt. Bei einer nachgewiesenen Lymphknotenmetastasierung werden
Tumoren des Pankreas nach onkologischen Kriterien, in der Regel mit einer
pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion entfernt. Subtotale Pankreasresektionen
sind bei völlig tumorbefallenen Drüsen und beim MEN-1 selten erforderlich.
Chirurgie bei Pankreasmetastasen
Die häufigsten in das Pankreas metastasierenden Primärtumoren sind das
Bronchial-, Mamma- und Nierenzellkarzinom sowie das maligne Melanom. Hier ist zu
klären, ob der Befall isoliert und lokal besteht, oder multifokal oder diffus die Drüse
betrifft. Das Ziel der chirurgischen Therapie ist auch hier eine R0-Resektion. Die
schon oben genannten klinischen Fragen sind auch hier im Vorfeld mit
höchstmöglicher Sicherheit zu klären. Eine interdisziplinäre Fallbesprechung mit
Prognosebeurteilung ist obligat.
Chirurgie der chronischen Pankreatitis
Komplikationen einer chronischen Pankreatitis wie entzündlicher Pseudotumor
unklarer Dignität, chronischer therapierefraktärer Schmerz, Gallengangs- und
Duodenalstenose stellen Operationsindikationen dar. Zwei chirurgische Verfahren
haben sich in der Praxis als erfolgreich etabliert, die drainierenden und die
resezierenden Operationen. Sie werden abhängig von der jeweiligen Pathologie
nach Möglichkeit mit weitestgehendem Organerhalt eingesetzt. Die Fragen, die vorab
geklärt werden müssen sind:
I.
Ist die konservative Schmerztherapie ausgeschöpft?
II. Besteht Karzinomverdacht?
III. Liegt eine dauerhafte Stenose des distalen Gallengangs vor und wie lange ist sie
gestentet?
IV. Besteht eine Duodenalstenose ± Magenentleerungsstörung?
43
V. Wie ist die Gefäßbeziehung, bestehen Pseudoaneurysmen, haben Blutungen
stattgefunden?
VI. Bestehen dickwandige Pseudozysten mit evtl. Pankreasfisteln?
VII. Besteht eine portale Hypertension?
44
45
Der seltene Fall und die Konsequenzen für die Praxis:
der abgehängte Pankreasgang
F. Füldner
Medizinische Klinik 3, SRH Waldklinikum Gera
Einleitung: In Folge einer nekrotisierenden Pankreatitis kommt es in ca. 50% der
Fälle in Folge der Nekrose zu einer Destruktion des Ductus pancreaticus mit
Sistieren des Abflusses aus dem vorgeschalteten Pankreasparenchym. Als Folge
können sich rezidivierende Pseudozysten, pankreatogener Aszites, Pseudoaneurysmen
oder
pankreatogene
Fisteln,
gespeist
aus
dem
abgehängten
Pancreaticus ausbilden (auch als „disconnected pancreatic tail syndrome“ [DPTS]
bezeichnet). Die therapeutischen Optionen sind in diesen Fällen begrenzt. Eine
alleinige endoskopische transpapilläre Drainage ist oft eine nur unzureichende
Therapie.
Alternativ
jejunostomie)
zum
gehören
operative
therapeutischen
Verfahren
Repertoire.
Wir
(Resektion,
berichten
Pankreatikoanhand
von
3 Kasuistiken über alternative endoskopische Therapieverfahren.
Methodik: Fall 1: Ein 52-jähriger Patient wurde uns wegen einer monströsen
infizierten Pseudozyste bei Z. n. nekrotisierender Pankreatitis vorgestellt. Zusätzlich
bestand ein ausgeprägter pankreatogener Aszites (hoher Lipasewert im Aszites). In
der ERCP zeigte sich eine komplette Destruktion des Pancreaticus im Kopfbereich
mit Füllung der großen Pseudozyste, es erfolgte die transpapilläre Drainage. Nach
transpapillärer Drainage zeigten sich die Pseudozyste und der Aszites nur
unzureichend regredient. Endosonografisch war ein erweiterter Pancreaticus im
Pankreaskorpus und -schwanz nachweisbar, mittels EUS-geführter FNP des
Pancreaticus und Pankreatikografie konnte eine Kommunikation des abgehängten
Gangs mit der Pseudozyste dokumentiert werden. Es erfolgte daher die EUSgeführte transgastrische Drainage der Pseudozyste. Postinterventionell kam es zur
raschen Rekonvaleszenz des Patienten, auch der pankreatogene Aszites war
rückläufig. Die transgastrische Drainage wurde belassen. Fall 2: Eine 71-jährige
Patientin hatte nach nekrotisierender Pankreatitis rezidivierende Pseudozysten,
wobei diese passager mittels transgastrischer Drainage behandelt wurden. Nach
Entfernung der Drainagen kam es prompt zu Rezidiven. In der ERCP stellte sich ein
Gangabbruch im Kopfbereich dar, sonografisch war ein weiter Pancreaticus im
46
Korpus und Schwanz nachweisbar. Mittels EUS-gestützter transgastrischer Punktion
des Pankreasganges mit Pankreatikografie erfolgte die Einlage eines Metallstents
mit Ableitung des Pancreaticus über das Neoostium in den Magen. Postinterventionell war die Patientin beschwerdefrei, nach Entfernung des Metallstents im
Intervall persistierte die pankreatikogastrale Fistel. Im Intervall war zweimalig eine
Reintervention an der Fistel mittels Ballondilatation notwendig. Fall 3: Ein 52-jähriger
Patient entwickelte nach nekrotisierender Pankreatitis mit kompliziertem Verlauf
rezidivierende Pseudozysten im Pankreasschwanzbereich. Auffällig war hierbei ein
abgehängter und erweiterter Gang im Pankreasschwanzbereich. Nach endosonografischer Injektion von Histoacryl in den abgehängten Pankreasgang im
Schwanzbereich und anschließender transgastraler Drainage der Pankreaspseudozyste kam es im weiteren Verlauf zu keinen weiteren Rezidiven der
Pseudozyste.
Zusammenfassung: Das Syndrom des abgehängten Pankreasgangs (DPTS) stellt
nach wie vor ein schwierig zu behandelndes Krankheitsbild dar. Die endoskopische
transpapilläre Drainage erweist sich in der Regel als unzureichende Therapiemaßnahme bei kompletter Ruptur. Jedoch eröffnen endosonografisch gestützte
Drainageverfahren neue Behandlungsoptionen als Alternative zur Operation. Die
transgastrische Pseudozystendrainage führt nach Entfernung der Drainage im
Intervall häufig zu Rezidiven, sodass hier ein längerfristiger Verbleib der Drainage
überdacht werden sollte. Eine langfristige Behandlungsoption scheint sich mit der
EUS-geführten Pankreasgangdrainage zu eröffnen, hierzu sind jedoch noch die
Langzeitergebnisse abzuwarten. In unserer Klinik wurden bisher 65 Patienten mit
einer EUS-geführten Pankreasgangdrainage (EUPD) bei Unmöglichkeit einer ERP
behandelt. Bei 7 dieser Patienten lag ein DPTS vor. Die klinische Erfolgsrate der
EUPD in unserem Patientengut bei technisch erfolgloser ERP kann mit 74%
angegeben werden.
47
Abb. 1
Abb. 2
48
Abb. 3
Abb. 4
49
Anschriften der Referenten und Vorsitzenden
Prof. Dr. Christoph F. Dietrich
Medizinische Klinik 2
Caritas-Krankenhaus
Bad Mergentheim gGmbH
Uhlandstr. 7
97980 Bad Mergentheim
Dr. Frank Füldner
Innere Klinik III
SRH Wald-Klinikum
Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
07548 Gera
PD Dr. Michael Hocke
Medizinische Klinik II
Klinikum Meiningen
Bergstr. 3
98617 Meiningen
Dr. Ullrich Hohmann
Chirurgie I
Klinik für Allgemein-, Viszeralund Kinderchirurgie
SRH Wald-Klinikum
Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
07548 Gera
Dr. Christian Jenssen
Klinik für Innere Medizin
Krankenhaus Märkisch-Oderland
Standort Krankenhaus Wriezen
Sonnenburger Weg 3
16269 Wriezen
Prof. Dr. Thomas Manger
Chirurgie I
Klinik für Allgemein-, Viszeralund Kinderchirurgie
SRH Wald-Klinikum
Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
07548 Gera
Prof. Dr. Andrea May
Innere Medizin II
HSK Dr. Horst Schmidt Klinik
Ludwig-Erhard-Str. 102
65199 Wiesbaden
Dr. Anne-Kathrin Müller
Innere Klinik III
SRH Wald-Klinikum
Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
07548 Gera
Dr. Andreas Reichel
Innere Klinik III
SRH Wald-Klinikum
Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
07548 Gera
Prof. Dr. Utz Settmacher
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Gefäßchirurgie
Klinikum der Friedrich-SchillerUniversität Jena
Erlanger Allee 101
07747 Jena
Prof. Dr. Ulrich Stölzel
Medizinische Klinik II
Klinikum Chemnitz
Flemmingstr. 2
09116 Chemnitz
Prof. Dr. Deike Strobel
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum
Erlangen-Nürnberg
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
Prof. Dr. Uwe Will
Innere Klinik III
SRH Wald-Klinikum
Gera gGmbH
Straße des Friedens 122
07548 Gera
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