4MRGN im klinischen Alltag: Klinische Relevanz

4MRGN im klinischen Alltag:
Klinische Relevanz, Therapieoptionen und -begrenzungen
EHRLICH II
R. Höhl
Klinische Infektiologie/AMS
Institut für Klinikhygiene,
Medizinische Mikrobiologie und
Klinische Infektiologie
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Nürnberg
Stuttgart
08.10.2015
[email protected]
NÜRNBERG
intensiv
Stewart against Steward
SSC (Dellinger, CCM, 2013): 2,5 Seiten von 58 !
EHRLICH II
16 Seiten Literatur
S2k-Leitlinie Sepsis: 1,5 Seiten von 40 !
NÜRNBERG
intensiv
Apocalypse now ?
„A post-antibiotic era, in which common infections
and minor injuries can kill, far from being an
apocalyptic fantasy
is instead a very real possibility for the 21st century.“
Mai, 2014
ESCAPE !!!
E nterokokkus faecium
S taphylokokkus aureus/(epi.)
C lostridium difficile, (Candida
A cinetobacter baumannii
P seudomonas aeruginosa
E nterobacteriaceae
(Peterson, CID, 2009)
† x 2,5 VRE
†x2
MRSA
† höchste ICU)
3-/4- MRGN
†x2
Resistenzentwicklung
Kostendruck
Gesetz (IfSG 2011, EU)
EHRLICH II
EPIC II - Kleinraumepidemiologie
62
n = 13796
Infektion = 7087
47
19
% gram -
Vincent, JAMA, 2009
gram +
Pilze
EPIC II - Kleinraumepidemiologie
62
n = 13796
Infektion = 7087
47
19
% gram -
Vincent, JAMA, 2009
gram +
Pilze
Deutsche Prävalenzstudie Sepsis
17,8 %
70%
60%
63%
Percentage
50%
40%
30%
20%
25%
7%
10%
9%
8%
Knochen/
Weichgewebe
Gastrointestinal
0%
Atemwege
Engel, ICM, 2007
Intraabdominal
Urogenital
MRE Klinikum Nürnberg
MDR/MRE - Nomenklatur
Bezeichnung nach
 zugrundeliegendem Mechanismus (ampC, ESBL, u.a.)
 Ort der Erstisolierung (NDM)
 betroffener Erregerspezies (KPC)
 Anzahl der Einzelresistenzen (MDR, XDR, PDR)
Definition MDR, XDR, PDR
EHRLICH II
Magiorakos, CMI, 2012
MDR/MRE - Nomenklatur
Bezeichnung nach
 zugrundeliegendem Mechanismus (ampC, ESBL, u.a.)
 Ort der Erstisolierung (NDM)
 betroffener Erregerspezies (KPC)
 Anzahl der Einzelresistenzen (MDR, XDR, PDR)
 IfSG §23 (keine intermediären)
 klinische Relevanz (KRINKO, 3-/4-MRGN): 4 AB-Gruppen mit Leitsubstanz
Maßnahmen, Risikobewertung (KRINKO)
EHRLICH II
(Mit-) Patient compliant und/oder immunsupprimiert ?
Der infektiologische „Supergau“ 2015 – 4 x 4-MRGN
4-MRGN -
Klebsiella pneumoniae (OXA-48)
Pseudomonas aeruginosa (VIM)
4-MRGN KP
2013
Providencia stuartii (NDM)
Acinetobacter baumannii
3-MRGN -
Proteus mirabilis
4-MRGN PA
2013
Clostridium difficile AG + Toxin
Enterokokkus faecalis
4-MRGN AB
2013
Aspergillus fumigatus
ARS/RKI
Datenbank
ARS/RKI
Datenbank
Adäquate Therapie
Raman, BMC Inf Dis, 2015
Antibiotika im Verlauf 03/15 bis 08/15
Ciprofloxacin
Colistin
Fosfomycin
Imipenem
Linezolid
OP
+ PTCD
Meropenem
Metronidazol
Tigecyclin
Vancomycin
Caspofungin
Voriconazol
ERCP´s + VAC®
DLT (12.05.)
ÖGD
Therapieoptionen
 „Neue“ Antibiotika (Ceftolozan/Tazobactam, Ceftazidim/Avibactam
Imipenem/Relebactam, Plazomicin, Tigecyclin)
 Neue „alte“ Antibiotika (Colistin, Fosfomycin)
 „Neue“, „exotische“ Kombinationen
 „Neue“ Strategien mit Antiinfektiva
(PK/PD, TDM, hohe Dosis, protrahiert/kontinuierlich, Antimicrobial Stewardship)
NÜRNBERG
intensiv
„Neue“ Antibiotika
Keine neuen Substanzklassen, „stopft Löcher“
 Ceftolozan/Tazobactam (ESBL, KPC +; NDM, VIM -)
 Ceftazidim/Avibactam (Aci b - )
 Imipenem/Relebactam (PA, KP +; Aci b -)
 Plazomicin (Metallo-ß-Lactamase, Carbapenemase +; PA, Aci b -)
(als Kombi)
 Tigecyclin
Ramirez, AAC, 2013
Neue „alte“ Antibiotika
 Colistin
 Fosfomycin
Pulcini, CID, 2013
Fosfomycin (Infectofos®)
PEG
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
Fosfomycin (Infectofos®)
(PEG-Empfehlungen 2010)
NÜRNBERG
intensiv
Fosfomycin (Infectofos®)
NÜRNBERG
intensiv
Colistin
PEG
9 (- 12) Mio IE Loading
9 (- 12) Mio IE auf 2 bis 3 Dosen
+ Vitamin C?
Colistin Inhalation
Inhalation z.B. 3 x 2 Mio IE
Intrathekal ?
Arnold, RespCare, 2012
Valachis, CCM, 2015
„Neue“, „exotische“ Kombinationen
 Colistin + Daptomycin/Vancomycin/Cotrim/Rifampicin/Azithromycin
(Colistin resistente Enterobacteriaceae)
 Colistin + Sulbactam + Meropenem
(Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii)
Auch bei 4-MRGN
Keine Kolonisation
nur
Infektion behandeln
„Neue“ Strategien
 AMS (Antimicrobial Stewardship)
Antimicrobial Stewardship AMS
Stewardship
=
engl. „Verantwortung“
Mikroben
=
Mikrorganismen
Antimicrobial Stewardship
=
verantwortlicher Umgang
mit Antibiotika, Antimykotika
Was bedeutet AMS?
Erfassen
Antibiotikaverbrauch
Resistenzstatistiken
Antibiotikablutspiegel
Bewerten
Strategien
Leitlinien
Visiten
Beraten
Konsile
Fortbildung
ABS/AMS = nachhaltige, rationale, intelligente Antiinfektivaverordnungsstrategien
1974
McGowan: Usage of antibiotics in a general hospital, effect of requiring justification, J Infect Dis
1999
Gold: Stewardship of antibiotic use and resistance surveilllance, J Hosp Infect
2007
Dellit: Guidelines of developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship, CID
2013
Integriertes Stewardship Modell – AID-Modell
ASP
ISP
DSP
=
=
=
Antimicrobial Stewardship Program
Infection Prevention Stewardship Program
Diagnostic Stewardship Program
Dik, Future Microbiology, 2015
„One Health Ansatz“
a
Die Schlussfolgerung:
„Ich habe den Killerkeim im
Krankenhaus bekommen,
die Klinik, ist schuld“
ist in der Mehrzahl der Fälle falsch.
…denn drei Viertel der Infektionen
im Krankenhaus entstehen „endogen“,
d.h. durch die eigenen Bakterien des
Patienten.
Antibiotikaverbrauch in Deutschland 2011
Tier- / Humanmedizin
816 t
Human
1706 t
Tier
Antibiotikaverbrauch in Deutschland 2011
ambulant - stationär
10 %
90 %
ambulant
Ziele Antibiotic Stewardship
im Krankenhaus
EHRLICH II
ABS-Programme im Krankenhaus haben das Ziel,
• die Qualität der Verordnungen von Antiinfektiva
• bzgl. Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation
und Anwendungsdauer zu verbessern und zu sichern,
um
• beste klinische Behandlungsergebnisse unter Beachtung
einer Minimierung von Toxizität für den Pat.
sowie von
• Resistenzentwicklung und Kosten zu erreichen
Optimierung durch Individualisierung
Gesamtkonzept
individuelles Krankenhaus
Individualisierung
Gesamtkonzept
Intensivstation + Allgemeinstation
individueller Patient
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm Infektion/Sepsis
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Früher, adäquater Beginn
Alert Systeme (z.B.)
 SAB (Bai, CID, 2015)
 Candidämie (Ruhnke, CMI, 2014; Valerio, JAC, 2015)
 4-MRGN
 + jeweils Bundles (Diagnostik + Therapie)
n = 847
Bai, CID, 2015
Valerio, JAC, 2014
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Visiten
Gesamt
Prospektiv
n = 712 severe sepsis/shock
n = 219 deescalation
Adäquate empirische Th
Garnacho-Montero, ICM, 2013
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
Das magische Dreieck der Antibiotikatherapie
Wirksamkeit
Toxizität
Resistenzentwicklung
Therapeutic Drug Management ist notwendig
PK/PD – “Zielwerte” ?
Echinocandine
daptomycin
Amphotericin
Echinocandine
Triazole
colistin
linezolid
fosfomycin
Flucytosin
MIC/MHK = minimale inhibitorische Konzentration =
die Konzentration eines Antiinfektivums, die das Erregerwachstum gerade noch hemmt
PK/PD beim Intensivpatienten
Roberts, ICM, 2015)
EHRLICH II
hohe Dosis
kurze Dauer
PEAK - Projekt
P aul
E hrlich
A ntibiotika
K onzentrationsmessung
In Zusammenarbeit mit Prof. Sörgel,
Leiter des Instituts für Biomedizinische und
Pharmazeutische Forschung (IBMP)
n = 31
10 x MIC
4 x MIC
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko, „Guideline“)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie
VAP
Individualisierung
Nutzung der
Vielfalt
Stewardship
Sandiumenge, ICAAC San Francisco, 2009, Poster K-2067
Paul Ehrlich Strategie – 7 Punkteprogramm
1. Früher Beginn
2. Adäquater Beginn,
3. Modifikation nach mikrobiologischem
Befund, Deeskalation
4. Hohe Dosis, kurze Dauer, PK/PD
5. Kalkulierte Therapie (Schweregrad, Risiko)
6. Kleinraumepidemiologie, Surveillance
7. Vortherapie („Kollateralschaden“)
Antibiotika Verlaufsbogen
Antimicrobial Resistance in the 21st Century
Rodriguez-Baño – Clinical issues
Herausforderungen durch Antibiotika-Resistenzen in Griechenland
40 jähriges Unfallopfer, ICU
panR-Ab
XDR-Ab
KPC-Kp
ESBL-Pm
Fosfomycin
Colistin
Meropenem
Tigecyclin
ICU: intensive care unit
J. Rodriguez-Baño, Clinical issues of infections due to multidrug-resistant
Enterobacteriaceae, Vortrag ECCMID Kongress London, 2012.
Modifiziert nach: Miyakis S., Clin Infect Dis 2011;53(2):177
Tod
Ethisches Dilemma
„Gemeinwohl“ vor „Individualwohl“ ??
EHRLICH II
CMI, 2015
Ethisches Dilemma ? Lösung AMS
EHRLICH II
Erhaltung des
„Gemeinwohls“
unter bestmöglicher Berücksichtigung des
„Individualwohls“