Sepsis – ein Syndrom im Wandel
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WIT 2007 Sepsis – ein Syndrom im Wandel Prof. Dr. Christian J. Wiedermann Bozen Sepsis – ein Syndrom im Wandel Berühmte Todesfälle wegen Sepsis Lucrèce BORGIA 1519 Puerperale Sepsis Jean-Baptiste LULLY 1687 Infektiöse Fußverletzung Ignaz SEMMELWEIS 1865 Infektiöse Fingerverletzung Giacchino ROSSINI 1868 Chirurgische Wunde Georges BIZET 1875 Schwere Sepsis Edouard MANET 1883 Beinamputation Heinrich HERTZ 1894 Zahnabszeß Gustav MAHLER 1911 Endokarditis Alexander SKRJABIN 1915 Lippenabszess Sepsis – ein Syndrom im Wandel Berühmte Todesfälle wegen Sepsis Lucrèce BORGIA 1519 Puerperale Sepsis Jean-Baptiste LULLY 1687 Infektiöse Fußverletzung Ignaz SEMMELWEIS 1865 Infektiöse Fingerverletzung Giacchino ROSSINI 1868 Chirurgische Wunde Georges BIZET 1875 Schwere Sepsis Edouard MANET 1883 Beinamputation Heinrich HERTZ 1894 Zahnabszeß Gustav MAHLER Alexander SKRJABIN Ignaz Semmelweis 1911 Endokarditis (1818 – 1865) 1915 Lippenabszess Sepsis – ein Syndrom im Wandel Sepsis Definition vor dem 19. Jahrhundert • Vereiterung – Innere Putrifikation (Colon) → Autotoxifikation → Entstehen von Mikroben – Äussere Putrifikation → spontanes Entstehen von Mikroben → Einatmen der Mikrobendämpfe • „Gefährliche Krankheit“ • Tod Majno. J Infect Dis 1991; 163: 937-945. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Sepsis heute • Zunahme der Häufigkeit – zehnthäufigste Todesursache [1] • Unverändert hohe Letalität von 30 - 50 % – Lokalisation des septischen Herdes – beteiligte Erreger – Grunderkrankung mit vorbestehenden Organinsuffizienzen – Alter, Geschlecht – Zeitpunkt des Beginns einer adäquaten Therapie [2] [1] Angus et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310. [2] Moerer et al. Intensiv Notfallbehandlung 2003; 28: 4-19. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Sepsis heute (Forts.) • Inzidenz 6/1000 Krankenhaus- und 24136/1000 Intensivaufnahmen [3] – Ausweitung chirurgischer Indikationen – zunehmende Zahl an Begleiterkrankungen – Zunahme invasiv-diagnostischer Maßnahmen • Sterblichkeit auf peripherer Station höher – späterer Diagnose- und Therapiebeginn [4] • Kosten in Deutschl. 1,0 - 2,2 Mrd. €/Jahr, – 19 - 42 % der Gesamtkosten von ICUs [5] [1] Brun-Buisson et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:617-624. [2] Lundberg et al. Crit Care Med 1998;26:1020-1024. [3] Schmidt et al. Eur J Health Econom 2002;3:77-82. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Definitionen der ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 • Infektion • Bakteriämie • Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) • Sepsis • Schwere Sepsis • Septischer Schock Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-1655. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Definitionen der ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 Problemdefinition • SIRS Systemische inflammatorische Antwort auf eine Vielzahl verschiedener klinischer Insulte, charakterisiert durch zwei oder mehr der folgenden Kriterien: - Temperatur > 38° C oder < 36° C - Herzfrequenz > 90 Schläge/Minute - Atemfrequenz > 20/Minute oder paCO2 < 32 mm Hg - Leukozyten > 12 000/mm3, < 4000/mm3 oder > 10 % unreife Formen Bone et al. Chest 1992; 101: 1644-1655. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Update der ACCP/SCCM Consensus Conference 2001 Definitionen grundsätzlich beibehalten • Erweiterung von SIRS Systemische inflammatorische Antwort auf eine Vielzahl verschiedener klinischer Insulte, charakterisiert durch zwei oder mehr der folgenden Kriterien: - Temperatur > 38° C oder < 36° C - Herzfrequenz > 90 Schläge/Minute - Atemfrequenz > 20/Minute oder paCO2 < 32 mm Hg - Leukozyten > 12 000/mm3, < 4000/mm3 oder > 10 % unreife Formen - Schüttelfrost, klinische Zeichen peripherer Minderperfusion - Thrombopenie, Petechien - Hyperglykämie Levy et al. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Klassifikation nach PIRO 2003 • Prädisposition – Grundkrankheit, Genetik, Interaktion „KeimWirt“, ect. • Insult – Infektion – Keimnachweis, Fokussanierung, Virulenz, ect. • Response – SIRS, Schock, Mediatoren, ect. • Outcome – Organdysfunktion – Apoptosis, Hypoxieantwort, MOV, ect. Levy et al. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Mikrobiologische Diagnostik 2007 19. Jhdt. 20. Jhdt. Modifiziert nach: Baron et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 2006;34:129-34 21. Jhdt. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Entzündungsantwort 2007 Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Mediatoren und potentielle Therapien Mechanismus Mediator Behandlung RCTs Toxine Superantigen: TSST-1 Anti-TSST-1 nicht geprüft Streptococcen-exotoxin Anti-Streptococcenexotoxin Ak nicht geprüft Endotoxin (LPS) Anti-LPS-Ak negativ TLR-2, TLR-4 TLR-Agonisten, TLRAntagonisten nicht geprüft Monozyten, Makrophagen GM-CSF, Interferon nicht geprüft Neutrophile G-CSF nicht geprüft B-Zellen (Plasmazellen, Immunglobuline) IgG negativ CD4+ T-Zellen (Th1, Th2) IL-10 nicht geprüft Angeborene Immunität Erworbene Immunität Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Mediatoren und potentielle Therapien (Forts.) Mechanismus Mediator Behandlung RCTs Proinflammatorische Mediatoren TNF-alfa Anti-TNF negativ IL-1-beta IL-1 Rezeptorantagonist negativ IL-6 IL-6 Antagonist nicht geprüft PGs, Leukotriene Ibuprofen, Steroid negativ Bradykinin Bradykininantagonist negativ PAF PAF-AH negativ Proteasen (Elastase) Elastase Inhibitor negativ Oxidantien N-Acetylcystein nicht geprüft NO No Synthesehemmer negative Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Mediatoren und potentielle Therapien (Forts.) Mechanismus Mediator Behandlung RCTs Gerinnungs mediatoren Protein C Abfall Drotrecogin alfa positiv / negativ Protein S Abfall Protein S nicht geprüft Antithrombin Abfall Antithrombin positiv / negativ TFPI Abfall Tifacogin negativ TF Anstieg TF Antagonist nicht geprüft PAI-1 Anstieg rtPA nicht geprüft Hypoxia-inducing factor 1-alfa, VEGF EGDT positiv Supernormales O2Angebot negativ Erythropoietin nicht geprüft Hypoxie Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Mediatoren und potentielle Therapien (Forts.) Mechanismus Mediator Behandlung RCTs Immunosuppression, Apoptose Lymphocytenapoptose Anticaspasen nicht geprüft Apoptose von Intestinalzellen Anticaspasen nicht geprüft Endokrinum NNR-insuffizinez Corticosteroide positiv / negativ Vasopressinmangel Vasopressin nicht geprüft Hyperglycämie Intensive Insulintherapie nicht geprüft Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Frühe zielgerichtete Therapie (EGDT) Rivers et al. N Engl J Med 2001;345,1368-1377 Sepsis – ein Syndrom im Wandel Implementierung früher zielgerichteter Therapie (EGDT) Otero et al. Chest 2006;130:1579-1595 Sepsis – ein Syndrom im Wandel EGDT in Beobachtungstudien (n = 12) Mortalitätsdaten bei n = 1298 Patienten 50 45 40 Mortalität 35 30 25 20 15 10 5 0 PräPostImplementierung Implementierung Otero et al. Chest 2006;130:1579-1595 • • • • • RR, 0.54 OR, 0.39 RRR, 45% ARR, 20.3% NNT, 5 Sepsis – ein Syndrom im Wandel Guidelines for Development of Sepsis Drugs http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/471303en.pdf Sepsis – ein Syndrom im Wandel Leitlinien für Sepsis/Septischer Schock Dellinger et al. Intensive Care Med 2004;30:536–555. Sepsis – ein Syndrom im Wandel Sepsis 2007 • Schwere Sepsis im Mittelpunkt intensivmedizinischer Bemühungen – ICUs – Industrie [1,2] • Entwicklung standardisierter, evidenzbasierte Therapiekonzepte [3] • Integration bestehender Behandlungskonzepte [3] [1] Wiedermann CJ. Wien Klin Wochenschr. 2005;117:442-4. [2] Eichacker et al. N Engl J Med. 2006;355:1640-2. [3] Reinhardt et al. Anaesthesist. 2006;55 Suppl 1:43-56.
