Liebetrau - Die Bedeutung des Shuntvolumens
Werbung
Die Bedeutung des Shuntvolumens bei linksventrikulärer Funktionseinschränkung Dr. med. Michael Liebetrau HELIOS Klinik Blankenhain Gliederung • Definition Herzinsuffizienz • Shuntfluß und Cardiac Output • Beziehung zwischen Herzinsuffizienz und Dialysezugang • Medikamentöse Therapie Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 1 Bei dem Syndrom Herzinsuffizienz kann die Deckung des peripheren Bedarfs nicht sichergestellt werden Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 2 Low output Herzinsuffizienz • beruht auf einer systolisch und diastolisch verminderten Leistung des Herzens • Geht häufig mit einer Abnahme des Herzminutenvolumens einher - dies selten in Ruhe (schwerste Herzinsuffizienz) - häufiger unter Belastung (fehlende Steigerbarkeit der Herzauswurfleistung) Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 3 High output Herzinsuffizienz • Beschreibt die Situation eines gesteigerten peripheren Bedarfs, z.B. - durch Änderung der Stoffwechselaktiviltät - durch eine gesteigerte periphere Zirkulation bei Vasodilatation - durch arteriovenöse Shunts • es kommt zu einer relativ verminderten Herzauswurfleistung, - die den peripheren Bedarf nicht sicherstellen kann. - das gemessene Herzminutenvolumen kann erhöht sein Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 4 High output Herzinsuffizienz Letztendlich beschreibt die High-Output- Herzinsuffizienz die Situation, dass das Herzminutenvolumen bei einer kardialen Vorerkrankung nicht adäquat gesteigert werden kann Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 5 Was ist ein normales HZV? • Was ist ein normales HZV? - 2,5 - 4 l/min/m² in Ruhe - bis 20 l/min/m² unter Belastung, bei Spitzensportlern auch mehr • Was braucht man minimal an HZV? - < 2,0 l/min/m² bedeutet unzureichende Bedarfsdeckung Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 6 Beziehung zwischen Kontraktionskraft und Herzfrequenz Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 7 Shuntfluss • Was ist ein normaler Shuntfluss für ein gesundes Herz? - zwischen 600 ml/min bis 1200 ml/min • Wieviel Shuntfluss kann ein krankes Herz verkraften? - ??? Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 8 Wie hoch sollte der Shuntfluss sein? • Für den Nephrologen möglichst hoch - dann ist die Dialyse effektiver… ☺ • Für den Shuntchirurgen möglichst hoch - damit der Shunt nicht wieder zugeht… ☺ • Für den Kardiologen möglichst niedrig - je herzinsuffizienter der Patient ohne Shunt ist, umso mehr nimmt man ihm die körperliche Belastbarkeit mit Shunt – und das langfristig progredient - mit steigendem Shuntvolumen nimmt die Fibrose im Herzen zu (u.a. Aldosteroneffekt) das Remoddeling des Herzens zu (u.a. Katecholamineffekt) steigt die pulmonalarterielle Hypertonie Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 9 Dr. Peter Thon, Klinikum Bad Hersfeld Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 10 Was bedeutet dies nun für den klinischen Alltag? Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 11 Welche Fistel macht die geringste kardiale Belastung? • Die Anlage einer AV-Fistel - erhöht signifikant die LV-Masse - erhöht den endiastolischen Durchmesser (4%) - erhöht Fractional shortening (8% - Herzechoparameter) - erhöht das Herzminutenvolumen (15%) - macht eine ANP (atriales natriuretisches Peptid) erhöhung (Volumenbelastung) - macht eine BNP – erhöhung (diastolische LV Dysfunktion) - hat eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einer Nephrol Dial Transplant (1996) 11:94-97 pulmonalen Hypertonie Am J Kidney Dis (2002) 40: 974-982 Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 12 Welche Fistel macht die geringste kardiale Belastung? • Oberarmfisteln haben einen höheren Fluss als Unterarmfisteln • Oberarmfisteln sind mit einem höheren Risiko einer HighOutput Herzinsuffizienz vergesellschaftet • Patienten mit einem Fistelfluss von >2 l/min haben ein hohes Risiko eine High-Output Herzinsuffizienz zu bekommen. Carlo Basile et al, Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 282–287 Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 13 Welche Fistel macht die geringste kardiale Belastung? • Patienten mit proximaler AV-Fistel - haben eine höhere NYHA Klasse - waren etwas älter - hatten eine schlechtere Nierenfunktion - hatten eine niedrigere EF Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 282–287 Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 14 Kumulative Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einer Herzinsuffizienz USRDS 2006 Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 15 Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 16 Medikamentöse Herzinsuffizienztherapie • Auch für Dialysepatienten gelten die Regeln der Herzinsuffizienztherapie - ACE-Hemmer - Betablocker - ggf. Digitalis - Aldosteronantagonisten - ggf. Synchronisierung der Herzaktion bei LSB Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 17 Medikamentös - therapeutische Möglichkeiten • 25 mg Spironolacton nach jeder Dialyse (Studie) - signifikanter Anstieg der EF - (möglicherweise) Abnahme der LV Masse, zumindest aber keinen Anstieg - keine häufigeren Hyperkaliämien • Ursache: - RR-Verbesserung - Verhinderung der Entstehung (Fortschreiten) der Myokardfibrose Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 18 Zusammenfassung • Dialysepatienten mit eingeschränkter LV-Funktion - Bedürfen einer optimalen Herzinsuffizienztherapie (ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Aldosteronantagonisten) - Bedürfen einer differenzierten Fistelanlage mit einem regelmäßigen Shuntflußmonitoring - Ist die Peritonealdialyse eine therapeutische Alternative Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 19 Vielen Dank! HELIOS Klinik Blankenhain www.helios-kliniken.de Dr. med. Michael Liebetrau - 4. Symposium Dialyseshuntchirurgie - 3. Dezember 2011 HELIOS Klinik Blankenhain 20
