Stefanie Petzoldt – Gerätemedizin – nur Kosten oder auch Nutzen?
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Gerätemedizin nur Kosten oder auch Nutzen? St. Petzoldt Gerätemedizin nur Kosten oder auch Nutzen • • • • Untersuchungsgang und technische Möglichkeiten Diagnose nur mit Hilfe der Apparatemedizin Alternativen zum Einsatz der Apparatemedizin Zusammenfassung Untersuchungsgang • • • • • • • • • Klinische Untersuchung Leitungsanästhesien Gelenksanästhesien Ultraschall Endoskopie Röntgen Szintigraphie Computertomographie MRI Klinische Untersuchung • Adspektion • Palpation • Provokationsproben – – – – – Übersichtsbeugeproben Selektive Beugeproben Extensionsproben Abduktion Adduktion Dann Entscheidung über den weiteren Untersuchungsgang Sonographie Unterschätzte Untersuchungsmethode • • • • Strahlenexpositionsfrei einfacher Einsatz teilweise zeitintensiv im Stall gut einsetzbar Einsatz: gesamtes Pferd • Weichteilveränderungen – Sehne – Bänder – Muskeln • Knochenveränderungen – – – – – Fissur Fraktur Periostale Reaktionen Zystoide Defekte Isolierte Fragmente • Gelenke/Synoviale Strukturen – Füllung (Grad, Qualität) – Gelenkkapsel – Knorpel Endoskopie Unterschätzte Untersuchungsmethode • • • • • Strahlenexpositionsfrei einfacher Einsatz teilweise zeitintensiv im Stall gut einsetzbar verschiedene Endoskope notwendig Einsatz: Erkrankungen im Bereich des Kopfes • Untersuchung der Nasenmuscheln, Nasengänge, Nasennebenhöhlen • Untersuchung des Luftsacks und des Temporohyoidgelenkes • Untersuchung des äußeren Gehörganges und des Trommelfells • Untersuchung der Maulhöhle Vorteile • Kosten • Guter Überblick • Einfacher mobiler Einsatz • Durch Veränderung der Winkel können viele Bereiche genauer dargestellt werden Röntgen Nachteile • Überlagerung der einzelnen Knochen und deren Strukturen • Nicht alle Bereiche können im Stehen dargestellt werden • Strahlenexposition Szintigraphie Knochenszintigraphie • Einsatzgebiet – gesamtes Pferd • Untersuchung im Stehen • Kein Ersatz für eine gründliche Voruntersuchung • Beurteilung des Knochenstoffwechsels • Radioaktive Strahlung • Radionuklid (Tc 99m-markiertes Phosphonat) wird intravenös verabreicht und reichert sich vorübergehend im gesamten Skelettsystem an • Pool- und Weichteilphase können mit beurteilt werden Szintigraphie • Selektive Szintigraphie-Aufnahmen je nach Fragestellung wichtig – bessere Aussagekraft • Belastung im Vorfeld, vorherige Therapien wichtig • Cave ältere Veränderungen bei denen keine Erhöhung oder Erniedrigung des Knochenstoffwechsels mehr vorliegt sind nicht darzustellen • Keine sichere Diagnosemethode bei Erkrankungen der Weichteile • Erkrankter Bereich darstellbar aber exakte Lokalisation und Qualität der Veränderung nicht sicher zu bestimmen Computertomographie Eisatzgebiet: • Kopf im Stehen • HWS teilweise bis TH2 möglich • Gliedmaßen bis Karpus/Tarsus sicher, Knie je nach Größe des Pferdes in Narkose • Erkrankter Bereich muss vorher eingegrenzt sein! • Diagnostik, OP-Planung, OP Durchführung Computertomographie Vorteile I • Überlagerungsfreie Darstellung der knöchernen und Weichteilstrukturen • Kurze Untersuchungszeit – Weichteil und Knochendarstellung mit einem Scan möglich, Rekonstruktion erfolgt später • Selektive Darstellung verschiedener Strukturen durch den Einsatz von Kontrastmitteln – Intraartikulär: Knorpel und Weichteilveränderungen im Gelenk – Intraarteriell: Heilungsverlauf von Sehnenerkrankungen, Erkrankungen von Bandansätzen durch abweichendes Erscheinungsbild der Gefäße – Intravenös – Veränderungen im Gehirn Computertomographie Vorteile II • Bei Geräten der neuen Generation sehr gute Weichteildarstellung • Außer in der Diagnostik sinnvoll für OP Planung und Durchführung/Kontrolle Nachteile • Narkose notwendig - außer am Kopf und cranialer HWS bis C2 • Strahlenexposition • Akute Veränderungen des Knochenstoffwechsels ohne Strukturveränderungen können nicht dargestellt werden („Knochenödem“) Magnetfeld Resonance Imaging •Sensitiver als CT bei nicht strukturellen Veränderungen – „Ödemen“ und im Bereich des Gehirns •Lange Untersuchungszeiten – mehrere Sequenzen Im Stehen/Narkose • Low field - Niedriges Tesla – in manchen Bereichen eingeschränkte Bildqualität • Knorpel nicht klar darstellbar In Narkose • High field – 1,5 T und mehr hohe Bildqualität • Knorpel darstellbar • Lange Untersuchungszeiten Gerätemedizin nur Kosten oder auch Nutzen • • • • Untersuchungsgang und technische Möglichkeiten Diagnose nur mit Hilfe der Apparatemedizin Alternativen zum Einsatz der Apparatemedizin Zusammenfassung Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Anamnese • • • • • • • • 7 jährige WB Stute Plötzlich hgr. lahm von der Weide vor 2 Monaten Rö Übersicht ges. Gliedmaße o.b.B. 7 Wochen Ruhe Lahmfrei Antrainiert, sofort wieder lahm Lahmheit HR 2/5 Überweisung zur Szintigraphie • • • • • • 8 jähriger WB Wallach akute Lahmheit HL seit 4 Tagen Zu Beginn auf 3 Beinen Untersuchung nicht möglich – unkooperativ Lahmheit HL 3/5 Überweisung zur Szintigraphie • • • • • • • Vor 6 Wochen Verletzung HR lat. Höhe Griffelbein und dist. Sprunggelenk Fraktur MT IV Lahmheit im Trab 2 mal plötzlich hgr. Lahmheit im Schritt für einige Tage trotz Gabe von NSAID Wunde abgeheilt Lahmheit HR 1,5/5 5/5 Tiefe Vierpunkt negativ Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Übersichtsaufnahmen der Gliedmaße wurden angefertigt Zehe 0°,90°, Tarsus 70°,130°,180°, Knie 90°,180° Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Tarsus 130° Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Tarsus 0° Kombinierter Einsatz Szintigraphie/ CT Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Fraktur Os tarsi centrale Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Osteosynthese unter CT-Kontrolle Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Fissur Os tarsi centrale Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT •Fraktur MTIV •Zystoider Defekt Os tarsale III zum DIT Gelenk •Spat DIT Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Anamnese • Nov. 2012 plötzlich im Schritt HL dtl. lahm, im Trab mgr.-hgr. 4/5 • Verdacht Osteomyelitis Röhre • 22.11.2012 Szintigraphie • Anästhesie Krongelenk – positiv • Diagnose: Bone stress prox. Kronbein • Therapie: Tildren i.v., i.a. Behandlung Krongelenk • 24.01.2013 Szintigraphie 2 – ggr. Lahmheit im Trab 1/5 • 14.2.2013 plötzlich mgr.-hgr. lahm HL 3/5 • MPA positiv • 19.02.2013 Szintigraphie 3 • 25.02.2013 CT 22.11.12 24.01.13 19.02.13 Röntgen 21.2.2013 19.02.13 Gelenkflächendefekt lateral am distalen Fesselbein mit Einbruch in die subchondrale Knochenplatte Anamnese: •Plötzlich hgr. lahm VR 5/5 •Pulsation ++ •Fesselbeuge bis Fesselkopf diffuse Schwellung •Hufzange laterale Eckstrebe positiv •Verdacht eitrige Pododermatitis •Kein Hufgeschwür gefunden •TPA positiv Weiteres Vorgehen? •Impressionsfraktur lat. palmares Hufbein zum Hufgelenk •Desmitis med. HGSeitenband L M •Vor 6 Monaten VL 3/5 lahm •3 Monate Weide •Antrainiert •Immer mal wieder lahm VL •1/5 lahm VL re. Hand in der Klinik •Leitungsanästhesie nicht möglich Darstellung der WT-Strukturen im Hufgelenk durch i.a. Kontrastmittelinjektion • • • • • • • 23 Jahre apathisch seit 2 Wochen will sich nicht bewegen schiebt die HH weit unter im Stand Probleme beim fressen immer mal wieder für 2-3 Tage Fieberschübe – bis 39,4° Leukozyten: 18.000 Verdacht?? Weiteres Vorgehen? •Anästhesien •Endoskopie •Ultraschall •Röntgen •Szintigraphie •CT •MRT Befunde HWS – Rö. o.b.B. Gerätemedizin nur Kosten oder auch Nutzen • • • • Untersuchungsgang und technische Möglichkeiten Diagnose nur mit Hilfe der Apparatemedizin Alternativen zum Einsatz der Apparatemedizin Zusammenfassung CT notwendig? Überweisung zum CT VR Anamnese: •Lahmheit VR 2/5 •Hohe Vierpunkt Besserung •Überweisung zum CT VR Huf bis einschließlich Karpus • • • • • Akute Lahmheit HR Im Schritt dtl. ggr. – 4/5 HR Bein kann nicht vorgeführt werden Pulsation neg. Anästhesie Kniegelenk – im Schritt besser, im Trab noch mgr.-hgr. lahm • RU o.b.B. • Rö: Zehe bis einschließlich Knie o.b.B. Rö/US 2014: Rittigkeitsproblem •mit Gebiß nicht zu reiten •Kopfschiefhaltung nach R und Kopfschütteln •ohne Gebiß keine Probleme 2016: Rittigkeitsproblem Stellung im Hals auf der rechten Hand im Galopp kaum möglich Ultraschall der Halswirbelsäule C5/6 L o.b.B. C5/6 R C5/6 R • • • • • • Kopfregion Endoskopie Röntgen CT – ideal wegen der vielen sich überlagernden Strukturen (Knochen/Weichteil) Ultraschall MRT Szintigraphie Anamnese: •Einseitig stinkender Nasenausfluss •Endoskopie: eitriges Sekret im Luftsack •Nach endoskopischer Spülung – •Temporohyoidgelenk verdickt •Weichteilzubildung Weiteres Vorgehen? Arthrose Temporohyoidgelenk mit Veränderung des Mittelohres Nasenmuschelnekrose Differntialdiagnose: Pilzerkrankung Welche Zähne sind hier verändert? Apparatemedizin sinnvoll: • Wenn sorgfältige Voruntersuchungen zu keiner Diagnose geführt haben • Wenn eine Verdachtsdiagnose bestätigt werden soll • Wenn zwar die Lokalisation der Erkrankung eingegrenzt werden konnte, die Qualität der Veränderung aber nicht feststeht • Zur OP-Planung, um zielgerichteter, schonender und genauer zu operieren (Entfernung von Fragmenten, Fremdkörpern, Osteosynthese) • Bei sehr unkooperativen Pferden • Wenn nach abwägen der Vor- und Nachteile die für den jeweiligen Fall geeignetste Untersuchungsmethode gewählt wird Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Anamnese: Lahmheit HR seit 4 Wochen Anästhesien negativ Behandlung Kniegelenk HR ohne Besserung Überweisung zur Szintigraphie Lahmheit 1/5 vor der Szintigraphie Erhöhte Aktivität des Radiopharmakons distale Tibia Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Leicht hypodense Knochenstruktur umgeben von leicht hyperdenser Knochenstruktur distale Tibia Kombinierter Einsatz Szintigraphie/CT Osteolyse / zystoider Defekt distale Tibia Rö- Kontrolle nach 3 und 4 Monaten Krongelenk Gelenkflächendefekt Fesselgelenk Fesselgelenk Rezidivierende Lahmheit HL Seit 3 Mo lahm VR Zirkel li. Hd L deutlicher
