Zwangsstörungen und verwandte Störungen – ein
Werbung
Verwandtschaft DGZ Tagung 07.10 - 08.10.2016 Max Planck Institut für Psychiatrie Tagesklinik Westend und Psychosomatische Klinik Windach Zwangsstörungen und verwandte Störungen – ein Überblick Prof. Dr. M. Zaudig Psychosomatische Klinik Windach Zaudig 1 Historisches zur Zwangsstörung Im 19. Jahrhundert erste Versuche der Abgrenzung Zwangsgedanken von Wahn 1838 beschrieb Esquirol (1772 - 1840) die Zwangsstörung als eine Form der "Monomanie„ v. Krafft-Ebing definierte 1867 erstmals den Begriff „Zwangsvorstellung“ 1868 beschrieb Griesinger 3 Fälle von "Grübelnsucht" 1877 beschrieb Westphal erstmalig die Zwangsstörung im heutigen Sinne In Großbritannien wurde dieser Terminus als "obsession" eingeführt P. Janet und S. Freud grenzten die Neurasthenie von der Zwangsneurose ab • „Das neurotische Zeremoniell besteht in kleinen Verrichtungen, Zutaten, Einschränkugen, Anordnungen, die bei gewissen Handlungen des täglichen Lebens in immer gleicher oder gesetzmäßig abgeänderter Weise vollzogen werden.“ • „Der Kranke ist unfähig dieses Zeremonielle zu unterlassen, denn jede Abweichung von dem Zeremoniell straft sich durch unerträgliche Angst, die sofort die Nachholung des Unterlassenen erzwingt…“ [Zitate aus der Abhandlung Zwangshandlungen und Religionsübungen] • „Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose – der Rattenmann“ (Sigmund Freud, 1909). 1856 - 1939 3 • Im Jahr 2015 erschienen in PubMed 72x mehr Publikationen zum Thema Zwangsstörungen als noch 1985. • Bisher (August 2016) sind 8324 Publikationen zu diesem Thema erschienen. 1985 waren es noch 31. 01.2016 - 09.2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1975 1974 1973 1966 Zahl der OCD-Publikationen pro Jahr n=579 600 (72 x mehr als im Jahr 1985) 500 DGZ 1995 n= 466 400 300 n=128 200 n=8 100 0 S3-Leitlinie Zwangsstörungen (2013) Zwangsstörung Zwangsgedanken Anspannung Zwangshandlungen Angst Lebensqualität tiefe Hirnstimulation 6 Evidenzbasierte Behandlung von Zwangsstörungen S3-Leitlinie Zwangsstörungen (2013) KVT inkl. ERV S3-Leitlinie Zwangsstörungen (2013) nein SSRI‘s/ Clomipramin KVT = kognitive Verhaltenstherapie SSRI = Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ERV = Exposition und Reaktionsverhinderung SSRI‘s/ Clomipramin + KVT Zwangsstörung Epidemiologie (1 – 3 % Lebenszeitprävalenz) Zwangsgedanken verursachen Anspannung, Angst, Distress Zwangshandlungen vermindern Anspannung, Angst, Distress Zwangsstörung und verwandte Störungen-ZWAV: Körperdysmorphe Störung,Pathologisches Horten,Dermatillomanie,Trichotillomanie. Deutliche psychosoziale Beeinträchtigung Ausgeprägte Verminderung der Lebensqualität In 60-85% deutliche Verbesserung durch KVT, 20-40% durch SSRI (S3 Leitlinien)dieser Erfolg wird im Durchschnitt auch 5 Jahre nach Beendigung der Therapie nachgewiesen. Zwangsstörung S3-Leitlinie Zwangsstörungen (2013) Aber nur ein Drittel aller Patienten mit Zwangsstörung erhält eine geeignete Pharmakotherapie, und nur 10 -20% erhalten eine evidenzbasierte Psychotherapie (KVT) (Foa et al,2010)! Psychosomatische Klinik Windach Zaudig 10 S3-Leitlinie Zwangsstörungen (2013) 11 Zwangsstörung Obwohl die KVT in 60 – 85 % der Patienten erfolgreich ist, profitieren eben 15 – 40 % der Patienten nicht genügend (Pallanti und Quercioli,2006;Foa, 2010). Zwangsstörung Heterogenität der Zwangsstörung Diese nicht unbedeutende Zahl an Non-Respondern (15 – 40 %) weist u.a. auf die Heterogenität der Zwangsstörung hin. 13 Zwangsstörung Heterogenität der Zwangsstörung Vom Subtyp zu Spektrumsstörungen bis hin zu „Zwangsstörung und Verwandte Störungen“ Zwangsstörung und Verwandte Störung Seit Mitte der 90er Jahre, vor allem in der angloamerikanischen Literatur, wird auf verschiedene der Zwangsstörung ähnelnde Störungsbilder hingewiesen. Nach Hollander und Wong (1995) sind dies im engeren Sinn Störungsbilder wie Gilles de la Tourette-Syndrom, Tic-Störungen, Autismus, Anorexia nervosa, Körperdysmorphe Störung, Hypochondrie, Trichotillomanie usw. . Zwangsstörung und Verwandte Störung Körperdysmorphe Störung Olfactory reference syndrome Hypochondrie Kleptomanie Anorexia nervosa Bulimia nervosa Borderline Persönlichkeitsstörung (impulsiver Typ) Tourette-Syndrom Anankastische Persönlichkeitsstörung Chorea Sydenham, Chorea Huntington, Torticollis Kaufsucht Paraphilien ( BIID) Autismus Spektrum Sammelzwang/Horten Schizophrenie mit Zwangstörung Trichotillomanie Compulsive skin picking/Dermatillomania Hollander et al., 1993; Hollander und Benzaquen, 1996; Niedermeier, Hegerl, Zaudig, 1998; Hollander, 2006 16 Zwangsstörung und Verwandte Störung Diese Störungsbilder weisen einige Ähnlichkeiten mit der Zwangsstörung auf und zwar auf der Symptomebene, Phänomenologie, demographisch, im Bereich der Komorbidität, Verlauf, ähnliche therapeutische Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie und der Psychopharmakotherapie mit SSRIs. Zwangsstörung und Verwandte Störung 2006 wurden 187 Zwangsexperten weltweit befragt, welche Störungen im engeren Sinne zu einem Zwangsspektrum zählen sollten (Mataix-Cols et al. 2007): Körperdysmorphe Störung 72 %, Trichotillomanie 71 %, Ticstörung 61 %, als OCD Subtyp: 81 % Hypochondrie 57 %, Anankastische Persönlichkeitsstörung/ OCPD 45 %. Zwangsstörung und Verwandte Störung Die DSM-5 Spectrum Study Group (Phillips et al,2010) verglichen die Zwangsspektrumsstörungen mit der Zwangsstörung mit Hilfe von 11 validen Kriterien (validators, in Anlehnung an die Kriterien von Robin und Guze,1970). Am ähnlichsten waren: Körperdysmorphe Störung, Pathologisches Horten, Trichotillomanie! OCPD, Hypochondrie, Dermatillomanie (wegen neuer Studien 2013 doch noch zu ZWAV) und die Autodysmophobia (olfactory reference syndrome - ORS) waren von der Datenlage her nicht eindeutig. Zwangsstörung und Verwandte Störungen - ZWAV OCD Die DSM-5-Kriterien für die Zwangsstörung sind im Vergleich zu DSM-IV-TR “verschlankt” und nicht wesentlich verändert. Die Zwangsstörung wird nicht mehr den Angstsstörungen zugeordnet,sondern ist Mittelpunkt eines separaten Kapitels. OCD Die neue DSM-5-Kategorie “Zwangsstörung und Verwandte Störungen” – ZWAV (Körperdysmorphe Störung, Pathologisches Horten, Trichotillomanie und Dermatillomanie) betont erstmals die Wichtigkeit dieser Störungsbilder, aber auch ihre Nähe zur Zwangsstörung Die neuen Definitionen sollen die Therapieforschung/entwicklung fördern helfen. DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen Zwangsstörung sowie Körperdysmorphe Störung Pathologisches Horten Trichotillomanie Dermatillomanie DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen ZWAV Weitere Störungsbilder die noch zu ZWAV assoziiert werden könnten: mit Ticstörung/ early onset olfactory reference syndrome (ORS) body integrity identidy disorder (BIID) Zwangsstörung und Verwandte Störung vs Subtypen Zwangsstörung mit Subtypen Einsicht Zwangsspektrum/Verwandte Störungen Kaufsucht Anankastische PS/OCPD DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen Zwangsstörung OCD In Kürze… Die DSM-5-Kriterien für die Zwangsstörung sind im Vergleich zu DSM-IV-TR “verschlankt” und nicht wesentlich verändert. Neu hinzu kommt der Subtyp “Tic-bezogen” und ausführlicher beschrieben ist der Subtyp”Einsichtsfähigkeit” Die Zwangsstörung wird nicht mehr den Angstsstörungen zugeordnet, sondern ist Mittelpunkt eines separaten Kapitels. DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen Dermatillomanie heute um14:30 S.Fricke DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen (ZWAV) Pathologisches Horten heute um 15:00 U. Voderholzer Psychosomatische Klinik Windach Zaudig DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen Trichotillomanie heute um 15:30 A.Peters DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen Körperdysmorphe Störung DSM-5 Körperdysmorphe Störung (BDD ) • Enrico Morselli beschrieb die Störung erstmals 1891 • Prävalenz 0,7 – 5 % • Männer und Frauen ähnlich oft betroffen • Beginn überwiegend in der Pubertät • 1986 Etablierung der Definition in DSM-III-R • Hohe Komorbidität mit Depression, sozialer Ängstlichkeit, (soziale Phobie), Angststörungen • DD Zwangsstörung, Hypochondrie, wahnhafte Störung, in DSM-5 Teil von ZWAV(Zwangsstörung und Verwandte Störungen) • primäre Inanspruchnahme von plastischen Chirurgen, Dermatologen und HNO-Ärzten DSM-5 Körperdysmorphe Störung (BDD ) A. Übermäßige Beschäftigung mit einem oder mehreren vermeintlichen Mängeln oder Defekten im äußeren Erscheinungsbild, die für andere nicht erkennbar sind oder geringfügig erscheinen B. Im Verlauf der Störung hat die Person in Reaktion auf die Befürchtungen bezüglich des Aussehens, sich wiederholende Verhaltensweisen – repetetiv- (z.B. Überprüfung im Spiegel, übermäßige Körperpflege, Rückversicherungsverhalten) oder gedankliche Handlungen (z.B. Vergleich des Aussehens mit anderen) ausgeführt C. Die übermäßige Beschäftigung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen D. Die übermäßige Beschäftigung mit dem äußeren Erscheinungsbild wird nicht besser durch die Diagnose einer Essstörung erklärt (z.B. bei Befürchtungen in Bezug auf Körperfett oder –gewicht) DSM-5 Körperdysmorphe Störung (BDD) Bestimme ob: Mit Muskeldysmorphie: Die Person ist übermäßig beschäftigt mit der Vorstellung, dass sein oder ihr Körper zu klein oder nicht ausreichend muskulös gebaut ist. Dieses Bestimmungsmerkmal trifft auch zu, wenn die Person sich übermäßig mit anderen Körperbereichen beschäftigt, was sehr häufig der Fall ist. Bestimme ob: Gebe das Ausmaß der Einsicht in Bezug auf die Inhalte der körperdysmorphen Störung (z.B. „Ich sehe hässlich aus“ oder „Ich sehe entstellt aus“) an. Mit guter oder ausreichender Einsicht: Die Person erkennt, dass die Inhalte der körperdysmorphen Störung eindeutig oder wahrscheinlich nicht der Realität entsprechen. Mit wenig Einsicht: Die Person glaubt, dass die Inhalte der körperdysmorphen Störung wahrscheinlich der Realität entsprechen. Mit fehlender Einsicht/ Wahn: Die Person ist vollkommen überzeugt, dass die Inhalte der körperdysmorphen Störung der Realität entsprechen. DSM-5 Körperdysmorphe Störung (BDD ) Sehr häufig drehen sich die Gedanken um das Aussehen des Körpers, aber am häufigsten das Aussehen der Haut, der Nase, der Haare und Brust. Prinzipiell können jedoch alle Körperregionen betroffen sein. Typischerweise denken Patienten mit Körperdysmorpher Störung sehr häufig, oft mehrere Stunden täglich über die vermeintlichen Mängel in ihrem Äußeren nach. Die Gedanken sind wie bei der Zwangsstörung wiederkehrend, intrusiv, schwer zu kontrollieren, kaum abstellbar. 35 DSM-5 Körperdysmorphe Störung (BDD ) Zusätzlich muss natürlich der Körper kontrolliert werden, z. B. zwanghaftes Betrachten im Spiegel, Vermessen von Körperteilen. Dieses Verhalten wird als „Checking“ bezeichnet. Die Betroffenen schämen sich für ihr Aussehen, halten sich für hässlich, entstellt und unzumutbar für die Öffentlichkeit. Die Patienten schämen sich für ihren Körper und nicht selten wird diese Störung ähnlich wie die Zwangsstörung als „Schamkrankheit“ bezeichnet. 36 DSM-5 Körperdysmorphe Störung (BDD ) Psychosozial grenzen sich diese Patienten von selbst aus, entwickeln massive Selbstwertdefizite, in mindestens 20 % weisen sie zu irgend einem Zeitpunkt der Erkrankung ernsthafte Suizidgedanken auf. 37 DSM-5 Zwangsstörung und Verwandte Störungen ? ??? ► Body Integrity Idendity Disorder/KörperIntegrität-Identitäts-Störung – BIID ► Body Integrity Idendity Disorder/Körper-IntegritätIdentitäts-Störung - BIID Nach First (2004) resultiert der Amputationswunsch aus einer Identitätsstörung, vergleichbar mit einer Geschlechtsidentitätsstörung, er hat dafür den Begriff Body Integrity Identity Disorder (BIID) geprägt. Typisch für BIID ist die Unzufriedenheit mit der anatomischen Identität, der Beginn in Kindheit oder Adoleszenz, die manchmal erfolgreiche Therapie durch Amputation. ► Body Integrity Idendity Disorder/Körper-IntegritätIdentitäts-Störung – BIID Money hat 1977 den Wunsch nach Amputation als Paraphilie erklärt, bei der der Amputationsstumpf erotisiert werde und dafür den Begriff Apotemnophilie (Liebe zur Amputation) geprägt (Money et al., 1977). Wie bei den meisten Paraphilien tritt auch die Apotemnophilie (BIID) hauptsächlich bei Männern auf, insbesondere bei homosexuellen, Amputationswunsch und Amputationsfetischismus sind eng korreliert und ein weiteres Drittel aller Betroffenen hat mindestens eine weitere Paraphilie wie z. B. Transvestitismus, Fetischismus, Masochismus oder Pädophilie. ► Body Integrity Idendity Disorder/Körper-Integrität-Identitäts-Störung – BIID ► Bruno (1977) unterscheidet drei Typen: - wannabes (would be amputees), die sich nach einer bestimmten körperlichen Behinderung sehnen, möglichst durch Amputation. - pretenders, die eine körperliche Behinderung simulieren und dazu Hilfsmittel wie Rollstühle, Krücken und Bandagen zum Abbinden von Gliedmaßen verwenden. - devotees, die sich sexuell von Körperbehinderten, besonders von amputierten Personen angezogen fühlen. Krankheitsbild BIID Sehnsucht nach Amputation Paul ist körperlich gesund - und wünscht sich nichts sehnlicher, als sich sein linkes Bein amputieren zu lassen. Wie er leiden weltweit mehrere Tausend Menschen unter der als BIID bekannten Störung. Sie fühlen sich erst komplett, wenn ihnen etwas fehlt. (Sylvie-Sophie Schindler) Krankheitsbild BIID • Paul hat es seiner Ehefrau noch nicht gesagt. "Ich weiß wirklich nicht, wie ich ihr das schonend beibringen kann", sagt der 48Jährige. Seit 24 Jahren sind sie verheiratet. Geheimnisse gibt es sonst keine. Nur dieses eine: Paul möchte sich sein linkes Bein amputieren lassen. • Ja, er wisse, das sei absurd. Er wisse, dass andere ihn für verrückt erklären könnten. Wie kann er also erwarten, dass sie das versteht? "Ich verstehe es ja selbst nicht", sagt Paul. "Doch ich habe diesen Wunsch schon seit meiner Kindheit. Er verschwindet einfach nicht." Da helfe auch kein Verdrängen. "Kein Tag vergeht ohne die quälenden Gedanken an diesen Amputationswunsch." Es gäbe, so sagt er, nur eine einzige Lösung: eine Operation. Krankheitsbild BIID Die Rolle des Einbeinigen gefällt ihm Die Sehnsucht ist einfach nicht tot zu kriegen. Wann immer es geht, am liebsten täglich, schlüpft Jakob in die Rolle des Einbeinigen. Dazu klappt er das Bein hoch, schnürt über den Oberschenkel eine Binde und zieht sich einen Silikonliner drüber, eine Art Strumpf, der über den "Beinstupf" gestülpt wird. "Schon das Aufrollen des Liners erzeugt ein riesiges Glücksgefühl in mir", berichtet er. Mit Krücken oder im Rollstuhl erledigt Jakob dann alles, was im Haushalt so anfällt: Kochen, Bügeln, Putzen. "Wenn ich mein linkes Bein nicht gebrauchen kann, geht es mir richtig gut", sagt er. So auch nach draußen zu gehen, dafür fehle ihm allerdings der Mut. "Die Angst, dass ich auffliegen könnte, ist zu groß." Was Jakob macht, ist quasi auch ein Test. Von "Pretending" sprechen die Fachleute. Body Integrity Idendity Disorder/Körper-Integrität-Identitäts-Störung Im Forschungskontext wird derzeit noch kontrovers diskutiert, ob der pathologische Amputationswunsch, d. h. die Apotemnophilie eine Kombination aus Zwangsstörung, Körperdysmorpher Störung, Paraphilie und Identitätsstörung ist (Donix und Reuster, 2007; Müller, 2010). ► „Olfactory-Reference-Syndrome“ - ORS ► „Olfactory-Reference-Syndrome“ - ORS Das olfactory-reference-syndrome (ORS) wird auch als Autodysmophobie bezeichnet und ist gekennzeichnet durch exzessive, irrationale Furcht, dass man einen faulen oder höchst unangenehmen Duft ausströmen könnte. Das wahnhafte ORS wird auch als Eigengeruchswahn bezeichnet (Hauser, 2010). Erstmalig wurde der Eigengeruchswahn als kulturspezifisches japanisches Phänomen in der Literatur beschrieben (Pethö, 1979) und findet sich noch heute in der japanischen Psychopathologie als eigenständiges Syndrom der Menschenfurcht .al., 2004). ► „Olfactory-Reference-Syndrome“ - ORS Das ORS oder der Eigengeruchswahn kann sowohl als monosymptomatische Erkrankung als auch in Zusammenhang mit anderen psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie, Zwangsstörung oder affektiven Störungen oder hirnorganischen Krankheiten auftreten (Bizamcer, 2008, Hauser, 2010). Olfaktorische Halluzinationen werden auch im Rahmen von Epilepsien berichtet. Am häufigsten wird das „olfactory-reference-syndrome“dem Zwangsspektrum oder ZWAV zugeordnet.als eigenständig oder monosymptomatisch gesehen. ► „Olfactory-Reference-Syndrome“ - ORS Es gibt auch hier Untertypen, z. B. maßlos übertriebene Angst, einen besonders schlechten Mundgeruch zu haben (Halitophobie) oder den Zwangsgedanken, einen übel riechenden Analgeruch auszuströmen oder einen übel riechenden vaginalen Geruch auszuströmen. Es besteht der Zwangsgedanke, dass das Verhalten anderer Menschen sich auf diesen Geruch beziehe, alles wird diesbezüglich interpretiert. Daraus leiten sich Zwangshandlungen wie massive Waschzwänge (Duschen, Händewaschen) ab. Ferner ein exzessiver Gebrauch von Deodorants, Parfum und Mundwasser. ► „Olfactory-Reference-Syndrome“ - ORS Die Betroffenen müssen sich permanent rückversichern, dass es keinen entsprechenden furchtbaren Geruch gäbe. Weitere Konsequenz dieses Syndroms ist eine Vermeidung sozialer Situationen aus Angst, dass andere diesen Geruch wahrnehmen können. Arztbesuche bzgl. des Geruchs sind sehr häufig. Ähnlich wie bei der Körperdysmorphophobie kann das „olfactoryreference-syndrome“ wahnhaft sein und wird dann als Eigengeruchswahn bezeichnet. Symptomatik des ORS: Von der Wahrnehmung der Umwelt abweichende Empfindung, einen widerwärtigen und abstoßenden Geruch abzusondern Eigene, abnorme Geruchsempfindungen, die in Abhängigkeit von der Umwelt auftreten Beziehungsideen, bei denen das Verhalten anderer, z. B. Gesten, Gesichtsausdruck oder Verhalten in Bezug zur eigenen Person und zum Körpergeruch gesetzt wird Ursachensuche in organischen Krankheiten, die für den Körpergeruch verantwortlich sein sollen Exzessiver Gebrauch von Waschungen und Parfums zur Bekämpfung des Geruchs Soziale Ängste, Scham und Rückzug OCD ZU GUTER LETZT… Die Etablierung der neuen DSM-5-Kategorie “Zwangsstörung und Verwandte Störungen” – ZWAV betont die Wichtigkeit dieser Störungsbilder . Die neuen Kategorien sollen die Therapieforschung/entwicklung fördern helfen. Die ORS und insbesonders die BIID weisen noch erhebliche Lücken in der Forschung auf,sind aber mögliche Kandidaten für ZWAV. •Es bleibt also noch viel zu tun 53 54
