Kölner Krebstag 2008 Ich mache mir ein Bild vom Krebs PET/CT in
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Ich mache mir ein Bild vom Krebs PET/CT in der onkologischen Diagnostik Dr. Jonas Müller-Hübenthal Kölner Krebstag 16.08.2008 Prolog aus dem Himmel Du sollst Dir kein Bildnis von mir machen Kölner Krebstag 16.08.2008 Gliederung Geschichte und Technik Klinische Beispiele Zufallsbefunde und Früherkennung Kosten und Erstattungssituation Perspektiven Kölner Krebstag 16.08.2008 Geschichte und Technik Kölner Krebstag 16.08.2008 Entwicklung der PET/CT 1933 Entdeckung der Positronenstrahlung (Thibaut) 1953 erste Bildgebung eines Hirntumors mit den Positronenstrahler As-24 (Gordon L. Brownell) 1974 erstes CT in Köln (Helmut Müller-Hübenthal) 1975 Einführung der PET (Michael M. Ter-Pergossian) 1977 PET-Messung des Glucosestoffwechsels im Hirn (Sokoloff) 1990 Ganzkörper-PET (Michael Phelps) 1994 neue Detektoren für PET: LSE, YSE (Thomas F. Budinger) 1995-2000 Entwicklung Prototyp PET/CT (David Townsend) 2001 erstes PET/CT in Deutschland (Essen) 2006 erstes PET/CT in Köln Kölner Krebstag 16.08.2008 Quelle: Schicha/Schober: Nuklearmedizin, Valk: PET und Wikipedia Technik - Positronen Positronenemissionstomographie Positronen - Antimaterie zu Elektronen Vernichtungsstrahlung 511 kEV 180° Detektor mißt „gleichzeitiges Eintreffen“ <10ns und Energie 511 kEV Kölner Krebstag 16.08.2008 Warum ist PET besser als Szintigraphie? Metabolismus/Funktion ändert sich VOR Morphologie Anatomische Bildgebung und Szintigraphie in der Größenordnung von cm PET in der Größenordnung von mm Nachweis kleinster Substanzmengen Quantifizierbarkeit Kölner Krebstag 16.08.2008 Warum ist PET/CT besser als PET + CT? Bessere Schwächungskorrektur Bessere Detailerkennbarkeit Schnellere Untersuchung mit höherer Auflösung Anatomische Landkarte Weniger intermediäre Befunde 1+1=3! Kölner Krebstag 16.08.2008 Untersuchungsablauf FDG-PET/CT Morgens nüchtern Blutzuckermessung FDG-Injektion i.v. 45-60 min Ruhephase Standard-Ganzkörperaufnahmen Ggf. Zusatzaufnahmen Kopf Pause (Frühstück im Café gegenüber) Spätaufnahmen (dual time point imaging) Ggf. mit KM-CT und Spezialmaßnahmen Vorläufige Befundbesprechung Kölner Krebstag 16.08.2008 Mit welchen Substanzen arbeiten wir? FDG - Zuckerstoffwechsel Cholin - Membranstoffwechsel Tyrosin - Eiweißstoffwechsel Dopamin - Botenstoff Fluorid - Knochenstoffwechsel Kölner Krebstag 16.08.2008 Das Arbeitspferd: FDG „Zucker“ Metabolic trapping Warburg 1930: Zuckerstoffwechsel bei Tumorerkrankungen erhöht Physiologische Anreicherung in Hirn Herz Aktive Muskulatur Aktives braunes Fettgewebe Kölner Krebstag 16.08.2008 Cholin-PET Membranstoffwechsel Hohe Anreicherung der Leber Milz Pankreas Speicheldrüsen Darm Ableitende Harnwege Prostata Kölner Krebstag 16.08.2008 FET-PET Fluorethyltyrosin Aminosäure- bzw. Eiweißstoffwechsel Hirntumore Ausscheidung über ableitende Harnwege Kölner Krebstag 16.08.2008 DOPA-PET Botenstoff Anreicherung in Gallenblase Ausscheidung über ableitende Harnwege Neuroendokrine Tumoren Parkinson Kölner Krebstag 16.08.2008 Fluorid-PET Knochenstoffwechsel „SuperSkelettszintigramm“ Knochenmetastasen Kölner Krebstag 16.08.2008 Strahlenbelastung Ca. 7 mSv für PET Ca. 3-4 mSv für LD-CT Ca. 20 mSv für CT Kopf, Thorax und Abdomen Jährliche natürliche Strahlenbelastung 2,4 mSv Theoretischer Verlust an Lebenserwartung im Bereich von Tagen Bronchial-Ca.: Verlust an Lebenserwartung 12-13 Jahre! Kölner Krebstag 16.08.2008 Quelle: Strahlenschutzkommision 2006 Klinische Beispiele Bronchialkarzinom - Lungenkrebs Mamma-Ca. - Brustkrebs Malignes Melanom - Hautkrebs Colon-Ca. - Darmkrebs Lymphom - Lymphknoten- und Blutkrebs Prostatakrebs Hirntumoren Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs Kölner Krebstag 16.08.2008 Bronchialkarzinom - Lungenkrebs Kölner Krebstag 16.08.2008 Bronchialkarzinom - Lungenkrebs Weltweit häufigste Krebstodesursache Neuerkrankungsrate 40/100.000 EW 5J-ÜL-Rate Gesamt 5-10% Stadium 1 (operabel) 70-90% Kölner Krebstag 16.08.2008 Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom NSCLC PLUS-Studie van Tinteren 2002 Thorakotomien können bei 20% der Pat. vermieden werden Diagnostische Genauigkeit mit PET 90%, mit Rö und CT 69% Therapieänderung bei 42% der Pat. Lymphknotenstaging Sens. 88%, Spez. 92% Mediastinoskopie kann häufig vermieden werden Kölner Krebstag 16.08.2008 NSCLC: neoadj. Therapiekonzept Kölner Krebstag 16.08.2008 Baum et al.: SNM 2003, Courtesy Prof. Baum NSCLC - Rezidivdiagnostik Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie Kölner Krebstag 16.08.2008 Solitärer pulmonaler Rundherd 63j, m. Zu externer RöVoraufnahme von 2003 neu aufgetretener Rundherd Nikotin: 60/d Kölner Krebstag 16.08.2008 Lungenmetastasen Leiomyosarkom der Gebärmutter Untersuchung von Juni 2007 Wohlergehen unter alternativer Therapie Kölner Krebstag 16.08.2008 Mamma-Ca. - Brustkrebs Häufigster maligner Tumor der Frau Etwa jede 7. Frau 5J-ÜL-Rate Gesamt 75% Stadium I 92% Stadium 4 15% Prognosefaktoren: Rezeptorstatus (Östrogen, Progesteron und HER-2), Grading, Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen Kölner Krebstag 16.08.2008 Mamma-Ca. - Brustkrebs PET/CT eignet sich NICHT zum Screening, zur Früherkennung oder zur Vorsorge. Lympknoten- und Fernmetastasendiagnostik vor OP Sentinel statt Axilladissektion Kölner Krebstag 16.08.2008 Mamma-Ca. - Rezidivdiagnostik 67j. W., MammaCa pT1c pN1 G2 1998 BET Rx und Chemo Seit 1 Jahr langsam progredient ansteigender Tumormarker Ca 15-3 und CEA Kölner Krebstag 16.08.2008 Mamma-Ca. - Prognosebeurteilung Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy Prof. Baum Malignes Melanom - Hautkrebs Neuerkrankungsrate: 10-12/100.000 EW Steigende Tendenz 5J-ÜL-Rate: 95% Stadium I 67% bei LK-Metastasen 7% bei Lungenmetastasen Kölner Krebstag 16.08.2008 Malignes Melanom - Hautkrebs Malignes Melanom der Nasenhaupthöhle Aufgrund der hohen Stoffwechselaktivität auch kleine Tumoren sichtbar. Kölner Krebstag 16.08.2008 Malignes Melanom Primärstaging ab Stadium II 2-4 mm Eindringtiefe Rezidivdiagnostik auch bei negativem S-100Tumormarker PET/CT (+ MRT Hirn) allen anderen Diagnostikverfahren, auch in Kombination überlegen Wichtig: Chirurgische Therapie einzige Heilungschance! Kölner Krebstag 16.08.2008 Kolorektales Karzinom - Darmkrebs Zweithäufigste Krebserkrankung Mortalität 30/100.000 EW 5J-ÜLR Gesamt 40-60% bei Stadium I 90% bei Fernmetastasen 10% Resektion solitärer Leberoder Lungenmetastasen verlängert das Überleben Kölner Krebstag 16.08.2008 Kolorektales Karzinom - Darmkrebs Adenom-Karzinom-Sequenz Primärdiagnostik endoskopisch Rezidivdiagnostik bei ansteigendem Tumormarker Vor erneutem kurativem Ansatz bei solitärer Leberoder Lungenmetastase 30-40% nicht kurative Leberchirurgie Kölner Krebstag 16.08.2008 Rektumkarzinom 50j., w. Seit 1 Jahr Anämie, wechselnde Stuhlgänge Endoskop. Diagnose Im CT unkl. subphrenischer Herd, dann PET-neg. Aber: ausgedehnte LKMetastasierung Kölner Krebstag 16.08.2008 Rektumkarzinom - Präsakrales Rezidiv 61j., m. 1992 Rektumextirpation Seit Monaten Reizhusten Pulmonale Rundherde, Resektion geplant Tumormarker negativ Kölner Krebstag 16.08.2008 Gastrointestinaler Stromatumor - GIST Seltener mesenchymaler Tumor Seit 1998 eigene Entität Ca. 1000-2000 Neuerkrankungen im Jahr in Deutschland Änderung des Denkmodells: metabolisches Ansprechen Hohe Therapiekosten 68 TEUR/Jahr (Glivec 800mg) Kölner Krebstag 16.08.2008 Malignes Lymphom - Lymphknoten- und Blutkrebs Morbus Hodgkin HD Non-Hodkin-Lymphome NHL Indolent (Niedrig maligne) Aggressiv (Hochmaligne) PET/CT ändert das Staging bei 20-40% der HD-Pat. Knochenmarkpunktion kann nicht ersetzt werden. In USA Kostenübernahme durch Medicare seit 1998 Strahlenbelastung PET/CT halb so hoch wie CT Thx und Abd Kölner Krebstag 16.08.2008 Lymphom - Blut- und Lymphknotenkrebs 66j., m. B-Symptomatik Großzelliges NHL Erstuntersuchung Kölner Krebstag 16.08.2008 Großzelliges NHL - Verlauf PET-neg. Resttumor Gute Prognose Kölner Krebstag 16.08.2008 Marginalzellymphom rechtes Auge B-Zell NHL 62j., m Seit 1 Jahr zunehmender Exophthalmus rechts Im MRT Verdickung rechter äußerer Augenmuskel Diagnose durch Punktion gesichert Bei stationärer Abklärung keine weitere Tumormanifestation Kölner Krebstag 16.08.2008 Marginalzelllymphom rechtes Auge Großer rechts axillärer Tumor Schilddüsenknoten (bereits bekannt, OP geplant) Kölner Krebstag 16.08.2008 Ei n ne ga tiv es PE T ist po krankheitsfreies Überleben sit iv ! Lymphom: Prognoseabschätzung De Wit et al.: Ann Oncol 2001; 12: 29 - 37 Kölner Krebstag 16.08.2008 Prostatakarzinom Häufigste Krebserkrankung des Mannes Neuerkrankungsrate ca. 98/100.000 Männer Zunehmende Häufigkeit aufgrund höherer Lebenserwartung Mortalität: 11.000/a in D 5J-ÜLR 82% Langsames Tumorwachstum Kölner Krebstag 16.08.2008 Prostatakarzinom - Fluorethylcholin Membranstoffwechsel FDG bei Prostata-Ca. oft nicht hilfreich Erst C11-Cholin Verbreitung erst mit F18Cholin (Transportfähigkeit) Medikamentenzulassung läuft Primärdiagnostik wenn hohes Risiko für Fernmetastasen (Partin-Tabellen) Rezidivdiagnostik ab 2 ng/ml Kölner Krebstag 16.08.2008 Prostatakarzinom - Skelettmetastasen 55j., m. Biopt. ges. ProstataCa. Gleason 7 PSA 50 Skelettszinti neg. CT neg. Kölner Krebstag 16.08.2008 Prostatakarzinom - Rezidivdiagnostik 64j., m. Rad. Prostatektomie und LK-Dissektion 2/03 pT2b pN0 Gleason 9 PSA 8,6 Postop. nicht meßbarer PSA Wiederanstieg auf 1,8 ng/ml Kölner Krebstag 16.08.2008 Hirntumoren Kölner Krebstag 16.08.2008 Hirntumoren Seltene Tumoren (ca. 8.000 Fälle/a in D) FET - Fluorethyltyrosin Grading Biopsielokalisation Rezidivdiagnostik Rezidiv / Strahlennekrose Kölner Krebstag 16.08.2008 Hirntumoren 53j., m. Z.n. OP Glioblastom 6/2007, Rx und Chemo Shuntanlage Im MRT unkl. Weichteilstruktur an der kaudalen Resektionshöhle Kölner Krebstag 16.08.2008 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs Haupttodesursache infolge gynäkologischer Erkrankungen Neuerkrankungsrate 14/100.000 EW Späte Diagnosestellung 70% Stadium III und IV 5J-ÜLR 20-45% Spätrezidiv >1 Jahr: erneute kurative OP und Chemo möglich Kölner Krebstag 16.08.2008 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs Kölner Krebstag 16.08.2008 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs 53j., w. ED Ovarial-Ca. 1992 Z.n. Wertheim-OP und adj. Chemo Regelmäßige Laborkontrollen Jetzt Ca125-Anstieg Externes CT, Sono, MRT o.B. Kölner Krebstag 16.08.2008 Ovarialkarzinom - Eierstockkrebs Kölner Krebstag 16.08.2008 Zufallsbefunde und Früherkennung Kölner Krebstag 16.08.2008 Zufallsbefund Meningeom Prostata-Ca. PSA postop 40 Meningeom des Keilbeinflügels Kölner Krebstag 16.08.2008 Rektumpolyp - Zufallsbefund 84j., w. Mamma-Ca. TuMarkererh. Coecum-Ca. Dysplastischer Rektumpolyp Kölner Krebstag 16.08.2008 PET/CT in der Krebsfrüherkennung 55j w Krebsbelastete Familienanamnese Keine BSymptomatik Zur „Vorsorge“ mit Freunden Hochmalignes BZell-Lymphom Kölner Krebstag 16.08.2008 PET/CT in der Früherkennung Kölner Krebstag 16.08.2008 Kosten und Erstattungssituation $$$$$$$$$$$ €€€€€€€€€€€ £££££££££££ Kölner Krebstag 16.08.2008 Erstattungssituation - Was kostet PET/CT? F18-FDG-PET/CT: zwischen 1800 und 2500 EUR inkl. Nuklid, KM und MwSt. Bei speziellen Tracern mit Transport aus Berlin oder Erlangen auch mehr F18-FDG PET an älterem Gerät: 700-900 EUR Kölner Krebstag 16.08.2008 Bildbeispiel: Pleuramesotheliom li. cervikal mit Carotisummauerung Vergütung der PET in Europa B NL F UK I DK FIN CH E D A Malignom Lunge Dickdarm Lymphdrüsen Kopf-Hals Melanom Speiseröhre Bauchspeicheldrüse Brust Schilddrüse Hirn + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + (+) (+) + + + + + + + + + (+) (+) + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - Kölner Krebstag 16.08.2008 Dietlein, Schicha 2003 Nuklearmedizin 42: 80-85 Erstattungssituation: was zahlen die Kostenträger Gesetzliche Kassen: Private Versicherungen: Nichtkleinzelliges Brochialkarzinom - präoperative Erstuntersuchung Nichtkleinzelliges Bronchial-Ca. - Rezidivdiagnostik Solitärer pulmonaler Rundherd Ab 1.1.2009: Kleinzelliges Bronchialkarzinom - besondere Fragestellungen Alle gängigen Indikationen Seltene Ausnahmen: einzelne Versicherung Im Zweifelsfall: Kostenvoranschlag einreichen. Kölner Krebstag 16.08.2008 Erstattungssituation: was zahlt das Krankenhaus Stationäre Kassenpatienten: Beschluß Gemeinsamer Bundesausschuß schon 2005 PET bei Bronchialkarzinom Kassenleistung für stationäre Patienten Aber: Kein Abbild in DRG-System, d.h. kein Zusatzentgeld, d.h. teuer für das Krankenhaus Stationäre Privatpatienten: Erhalten eine um 15% gekürzte GOÄ-Rechnung ( 6 GOÄ) Erstattung bei allen gängigen Indikationen. Dem Krankenhaus entstehen keine Kosten. Kölner Krebstag 16.08.2008 Perspektiven SomatostatinrezeptorPET/CT Rezeptorvermittelte Radiotherapie Molekulare Bildgebung Radioimmuntherapie Strahlentherapieplanung Kölner Krebstag 16.08.2008 Perspektiven - Somatostatinrezeptor-PET/CT Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy Prof. Baum Perspektiven: Molekulare Bildgebung Kölner Krebstag 16.08.2008 Perspektiven: (Radio-) Immuntherapie Rituximab® Anti-CD20 Zevalin ® (Yttriummarkiert Herceptin® (Trastuzumab) AntiHER2-neu affibody ® Tositumomab Anti CD52 I-131 Bexxar ® Kölner Krebstag 16.08.2008 Perspektiven: PET/CT in der Strahlentherapie Multi-Leaf-Kollimatoren Intensitätsmodulierte Therapie (IMRT) Radioimmuntherapie Protonentherapie Biologische Zielvolumendefinition Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy Prof. Baum Zusammenfassung Es hilft, sich von seinem Gegner ein Bild zu machen. Metabolismus ändert sich VOR Morphologie 1+1=3 PET/CT ändert die Therapiestrategie grundlegend bei einem Viertel der Patienten Kölner Krebstag 16.08.2008 Zusammenfassung PET/CT ist wichtig in der Rezidivdiagnostik insbesondere bei chirurgischer Konsequenz und erneutem kurativen Therapieansatz PET/CT eignet sich zum Therapiemonitoring PET/CT eignet sich zur Prognoseabschätzung: Ein negativer PET/CT-Befund ist positiv! PET/CT ist teuer und aufwändig. PET/CT wird von den Kassen nur in bestimmten Fällen, von den privaten Versicherungen bei allen gängigen Indikationen bezahlt. PET/CT ist kosteneffizient weil unnötige Behandlungen vermieden werden können. PET/CT ist der Schlußstein der onkologischen Bildgebung Kölner Krebstag 16.08.2008 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! DAS gilt es zu verhindern! Kommen Sie uns besuchen! Kölner Krebstag 16.08.2008 Kölner Krebstag 16.08.2008 Reservefolien Kölner Krebstag 16.08.2008 PET/CT in der Früherkennung Kölner Krebstag 16.08.2008 NSCLC - Therapieänderung Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy Prof. Baum NSCLC (N-, M-Staging): Therapieänderung Erstautor Jahr n Bury Gupta Marom Saunders Chaglai Vessele Summe 1997 1999 1999 1999 2001 2002 109 69 100 95 156 142 671 Änderung der Therapie 27% 11% 20% 37% 37% 25% 27% Kölner Krebstag 16.08.2008 Weber, Dietlein, Nuklearmedizin 2003; 42: 135-144 NSCLC: neoadj. Therapiekonzept Kölner Krebstag 16.08.2008 Baum et al.: SNM 2003, Courtesy Prof. Baum Solitärer pulmonaler Rundherd Kölner Krebstag 16.08.2008 Mamma-Ca. Peritonealcarcinose Wenige Wochen nach der Untersuchung verstorben Kölner Krebstag 16.08.2008 Lymphom: Prognoseabschätzung Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy Prof. Baum Mamma-Ca. entarteter Colon-polyp Untersuchung 29.5.2007 Pat geht es gut. Kölner Krebstag 16.08.2008 Analkarzinom Selten: 1% aller kolorekt. Karzinome Risikofaktoren: HIV, humanes Papillomavirus 5J-ÜLR: 70% Kölner Krebstag 16.08.2008 PET/CT – Meningeom im Cholin-PET Kölner Krebstag 16.08.2008 Prostatakarzinom - Skelettmetastasen Kölner Krebstag 16.08.2008 Prostatakarzinom - FDG 54j., m. Seit 7 J. bek. Prostata-Ca. Bek. Skapulametast. Bek. LK-Metastasen re. Leiste PSA unter Hormondeprivation 5,26 Kölner Krebstag 16.08.2008 Kopf-Hals-Tumoren Neuerkrankungsrate 50/100.000 EW Verdopplung in den letzten 20 Jahren (Alkohol und Tabak) Mortalität: 6.000/a in D 90% Plattenepithel 5-J-ÜLR 75-90% Stadium I 10-30% Statium IV Kölner Krebstag 16.08.2008 Kopf-Hals-Tumoren Primärdiagnostik PET, PET/CT, CT, MRT vergleichbar Rezidivdiagnostik: PET/CT eindeutig überlegen Kölner Krebstag 16.08.2008 Kopf-Hals-Tumoren: Rezidivdiagnostik Regionale LokalDistante rezidiv Lymphknoten Metastasen Sensitivität 83 % 100 % 100 % Spezifität 100 % 95 % 98 % Pos. präd. Wert 100 % 85 % 86 % Neg. präd. Wert 88 % 100 % 100 % Diagn. Genauigkeit93 % 96 % 98 % Kölner Krebstag 16.08.2008 Schmidt M et al.: Nuklearmedizin 2004; 43: 91 - 101 Perspektiven: SSR-PET/CT und Therapie Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy Prof. Baum SD Ca •Schuchhardt •Schröder (oder besser bei Technik - warum PET/CT besser als PET •Flip flop Phänomen Kölner Krebstag 16.08.2008 Lymphom - HD: Therapieansprechen nach Komplettierung der Therapie Design de Wit 2001 prosp. Dittmann 2001 retrosp. Weihrauch,..., Dietlein 2001 prosp. Spaepen 2001 retrosp. Pt. 37 24 NPV 100% 94% PPV 66% 88% 28 60 95% 91% 60% 100% Kölner Krebstag 16.08.2008 Courtesy PD Dr. Schmidt Sonderfälle - Glomus Jugulare Tumor Kölner Krebstag 16.08.2008 Oesophaguskarzinom Speiseröhrenkrebs •Schmidt Kölner Krebstag 16.08.2008 CUP Kölner Krebstag 16.08.2008 Brain Kölner Krebstag 16.08.2008 BasalzelladenoCa li Parotis 1 Woche postop Kölner Krebstag 16.08.2008 Malignes Melanom Metastasen Kölner Krebstag 16.08.2008 Malignes Melanom Kölner Krebstag 16.08.2008 Mamma Ca beim Mann Gggg Ggg gb Kölner Krebstag 16.08.2008
