Anlage 8
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Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 Vergütungsvereinbarung Produktgruppe 23 Position Bezeichnung 01. Vor- und Mittelfuß 23.01.01. Vor-Mittelfuß-Korrekturorthesen 23.01.01.0xxx 23.01.01.0002 23.01.01.1xxx Hallux-Valgus-Korrekturorthesen Halluxsan Redressionsschiene Großzehen-Korrekturorthese (z. B. Hallufix) 02. Sprunggelenk 23.02.01. Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung 23.02.01.0xxx Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung in definierter Position 23.02.02. Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung 23.02.02.0xxx Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in einer Ebene Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in einer Ebene, einstellbar Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in mindestens zwei Ebenen Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in mindestens zwei Ebenen, einstellbar 23.02.02.1xxx 23.02.02.2xxx 23.02.02.3xxx Besonderheiten Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Einheit Hilfsmittelkennzeichen 22,96 € 170,30 € 53,31 € e e e 24,57 € 182,22 € 57,04 € Stück Stück Stück 00 00 00 150,24 € v 178,79 € Stück 00 87,49 € v 104,11 € Stück 00 91,60 € v 109,00 € Stück 00 99,00 € v 117,81 € Stück 00 170,58 € v 202,99 € Stück 00 1.330,75 € e 1.423,90 € Stück 00 23.02.03. Sprunggelenkorthesen zur Redression 23.02.03.0xxx Sprunggelenkorthesen zur dynamischen Kontrakturbehandlung 23.02.30. Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur des USG (AO) 23.02.30.0xxx 23.02.30.1xxx 1 Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur des USG, aus FVW (AO) Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur des USG, aus thermoplastisch verformbarem Kunststoff (AO) ggf. zzgl. Passteile 1 KV KV 871,76 € e 932,79 € Stück 00 KV 655,93 € e 701,85 € Stück 00 Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 Besonderheiten Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Bezeichnung 23.02.31. Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur der Sprunggelenke (AO) 23.02.31.0xxx 23.02.31.1xxx Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur der Sprunggelenke, aus FVW (AO) Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur der Sprunggelenke aus thermoplastisch verformbarem Kunsstoff (AO) KV 765,00 € e 818,55 € Stück 00 KV 640,00 € e 684,80 € Stück 00 23.02.32. Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Entlastung (AO) 23.02.32.0xxx Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Entlastung, aus FVW (AO) Individuell angefertigte Sprunggelenkorthesen zur Entlastung, aus thermoplastisch verformbarem Kunststoff (AO) 23.02.32.1xxx 03. Fuß 23.03.01. Fußorthesen zur Immobilissierung 23.03.01.0xxx Fußlagerungsorthesen 23.03.02. Fußorthesen zur Korrektur und Entlastung 23.03.02.0xxx 23.03.02.1xxx 23.03.02.2xxx 23.03.02.3xxx 23.03.02.4xxx 23.03.02.5xxx 23.03.02.6xxx 2 Fußheberorthesen mit Stabilisierungselementen auf dem Fußrücken (Dorsal) Klumpfußkorrekturorthesen Sichelfußorthesen Rückfußentlastungsorthesen Fußkorrekturorthesen mit dreidimensionaler Einstellung Peronaeusfedern, thermoplastisch verformbar Fußheberorthesen, dynamisch, z. B. Toe Off-Peronaeusorthese aus Carbonfaser Einheit Hilfsmittelkennzeichen Position KV e Stück 00 KV e Stück 00 KV 398,00 € e 425,86 € Stück 00 113,00 € e 120,91 € Stück 00 420,00 € 236,42 € 801,40 € 334,05 € 154,38 € e e e e e 449,40 € 252,97 € 857,50 € 357,43 € 165,19 € Stück Stück Stück Stück Stück 00 00 00 00 00 558,13 € e 597,20 € Stück 00 Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 Besonderheiten Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Bezeichnung 23.03.30. Individuell angefertigte Fußgelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression (AFO) 23.03.30.0xxx 23.03.30.1xxx 23.03.31. 23.03.31.0xxx 23.03.31.1xxx 23.03.31.2xxx Fußgelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression, aus FVW (AFO) Fußgelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression, aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (AFO) KV, PT 1.724,88 € e 1.845,62 € Stück 00 KV, PT 1.222,74 € e 1.308,33 € Stück 00 Individuell angefertigte Fußorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur (AFO) Fußgelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur aus Leder (AFO) Fußgelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur aus FVW (AFO) Fußgelenkorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (AFO), nicht verstellbar und verstellbar KV e Stück 00 KV e Stück 00 KV, PT 660,00 € e 706,20 € Stück 00 KV 770,00 € e 823,90 € Stück 00 KV 796,77 € e 852,54 € Stück 00 KV 538,68 € e 576,39 € Stück 00 KV 250,00 € e 267,50 € Stück 00 477,57 € e 511,00 € Stück 00 348,72 € e 373,13 € Stück 00 23.03.32. Individuell angefertigte dynamische Fußorthesen (DAFO) 23.03.32.0xxx 23.03.32.1xxx Dynamische Fußorthesen aus FVW Dynamische Fußorthese aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (DAFO) Nancy-Hylton Dynamische Fußorthese in Schalenform (DFO), z.B. Nancy Hylton Dynamische Therapie-Fußorthese (DTFO), z. B. Nancy Hylton 23.03.33. Individuell angefertigte Fußheberorthesen, federnd gearbeitet (AFO) 23.00.03.3200 23.00.03.3201 23.03.33.0xxx 23.03.33.1xxx 3 Einheit Hilfsmittelkennzeichen Position Fußheberorthesen, federnd gearbeitet, aus Metall, zur Befestigung am Schuh (AFO) nach Eichler; auch Valenser Schiene, inkl. Schienen Fußheberorthesen, federnd gearbeitet, aus Metall, mit Metalloder Kunststoffeinlage (AFO), z. B. Heidelberger Winkel KV Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 Position Bezeichnung 23.03.33.2xxx Fußheberorthesen, federnd gearbeitet, aus FVW (AFO) Fußheberorthesen, federnd gearbeitet, aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (AFO) 23.03.33.3xxx 23.03.34. 23.03.34.0xxx 23.03.34.1xxx 23.03.34.2xxx 23.03.34.3xxx Besonderheiten Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Einheit Hilfsmittelkennzeichen KV 950,00 € e 1016,50 € Stück 00 KV 569,42 € e 609,28 € Stück 00 Individuell angefertigte Fußheberorthesen, gelenkig gearbeitet (AFO) Fußheberorthesen mit Gelenk, aus Metall, zur Befestigung am Schuh (AFO) z.B. Valenser Schiene Fußheberorthesen mit Gelenk, aus Metall, mit Metall- oder Kunststoffeinlage (AFO) z. B. Valenser Schiene Fußheberorthesen mit Gelenk, aus FVW (AFO) Fußheberorthesen mit Gelenk, aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (AFO) PT 367,74 € e 393,48 € Stück 00 PT 382,89 € e 409,69 € Stück 00 KV, PT 1.588,79 € e 1.700,01 € Stück 00 KV, PT 558,21 € e 597,29 € Stück 00 23.00.xx Individuell angefertigte Fußorthesen zur Lagerung und Entlastung 23.00.00.0416 Spitz- Klump- Entlastungs- oder Sichelfußlagerungsschiene oder Hackenfußorthese, nicht verstellbar, inklusive Polsterungen KV 412,57 € e 441,45 € Stück 00 23.00.00.0425 Spitz- Klump- Entlastungs- oder Sichelfußlagerungsschiene oder Hackenfußorthese, nicht verstellbar, einschließlich Diabetes adaptierter Fußbettung, inklusive Polsterungen KV 522,48 € e 559,05 € Stück 00 04. Knie 23.04.01. Knieorthesen zur Immobilissierung 23.04.01.0xxx 23.04.01.1xxx 23.04.01.2xxx 23.04.01.3xxx Knieorthesen zur Immobilissierung, gerade Knieorthesen zur Immobilissierung, gebeugt Knieorthesen zur Immobilissierung, einstellbar Knieorthesen zur Immobilissierung und Entlastung 106,95 € 118,37 € 195,76 € 235,35 € v v e v 127,27 € 140,86 € 209,46€ 280,07 € Stück Stück Stück Stück 00 00 00 00 23.04.02. Knieorthesen zur Mobilissierung 23.04.02.0xxx Knieorthesen zur Mobilissierung 299,30 € e 320,25 € Stück 00 Position Bezeichnung Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Einheit Hilfsmittelkennzeichen 4 Besonderheiten Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 23.04.03. Knieorthesen zur Führung und Stabilisierung 23.04.03.0xxx 23.04.03.1xxx 23.00.04.0300 Knieführungsorthesen ohne Extensions-/Flexionsbegrenzung Knieführungsorthesen mit Extensions-/Flexionsbegrenzung Knieführungsorthesen mit 4-Punkt-Prinzip und Extensions-/ Flexionsbegrenzung Hypex Lite Knieschiene Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenkes mit Extensions-/Flexionsbegrenzung (inkl. MOS kurz), Miete, 4 Monate Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenkes mit Extensions-/Flexionsbegrenzung (inkl. MOS kurz), Restkauf bei Dauerversorgung SofTec Genu 23.04.04. Knieorthesen zur Entlastung und Korrektur 23.04.04.0xxx 23.04.04.1xxx Knieorthesen zur Entlastung Knieorthesen zur Entlastung und Führung 23.00.04.0400 OA lite (Donjoy) Knieführungsorthesen mit Extensions-/Flexionsbegrenzung (inkl. MOS lang) Miete, 4 Monate Knieführungsorthesen mit Extensions-/Flexionsbegrenzung (inkl. MOS lang) Restkauf bei Dauerversorgung 23.04.03.2xxx 23.04.03.2014 23.04.03.3xxx 23.04.03.3xxx 23.04.04.2xxx 23.04.04.2xxx 156,00 € 230,00 € e e 166,92 € 246,10 € Stück Stück 00 00 360,00 € e 385,20 € Stück 00 KV 412,05 € e 440,89 € Stück 00 KV 502,00 € v 597,38 € Stück 03 KV 243,00 € e 260,01 € Stück 00 KV 528,15 € e 565,12 € Stück 00 KV 489,65 € 777,30 € e e 523,93 € 831,71 € Stück Stück 00 00 KV 375,05 € e 401,30 € Stück 00 KV 622,00 € v 740,18 € Stück 03 KV 313,00 € e 334,91 € Stück 00 23.04.05. Orthesen zur Korrektur und/oder Entlastung des Femoropatellargelenkes 23.04.05.0xxx 23.00.04.0501 Orthesen zur Beeinflussung des Patellagleitweges Genutrain P3 112,00 € 125,00 € v v 133,28 € 148,75 € Stück Stück 00 00 23.00.04.0502 Genutrain P3 nach Maß 235,70 € v 280,48 € Stück 00 5 Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 Position 23.04.05.1xxx 23.04.05.2xxx Bezeichnung Besonderheiten Orthesen mit Gelenken zur Korrektur und Sicherung des Patellagleitweges Orthesen mit einstellbaren Gelenken zur Korrektur und Sicherung des Patellagleitweges Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Einheit Hilfsmittelkennzeichen 256,58 € e 274,54 € Stück 00 340,20 € e 364,01 € Stück 00 1.144,75 € e 1224,88 € Stück 00 270,00 € e 288,90 € Stück 00 23.04.06. Kniegelenkorthesen zur Redression 23.04.06.0xxx Kniegelenkorthesen zur dynamischen Redression 23.04.07 Kniegelenkorthesen bei Genu recuvatum 23.04.07.0xxx Starre Schiene 23.04.30. Individuell angefertigte Kniegelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression (KO) 23.04.30.0xxx 23.04.30.1xxx 23.04.30.2xxx 23.04.31. 23.04.31.0xxx 23.04.31.1xxx 23.04.31.2xxx Kniegelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression, aus Leder (KO) Kniegelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression, aus FVW (KO) Kniegelenkorthesen zur Funktionssicherung, Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression, aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (KO) KV KV, PT 1.875,82 € e 2.007,13 € Stück 00 KV, PT 2.098,96 € e 2.245,89 € Stück 00 KV, PT 1.310,29 € e 1.402,00 € Stück 00 Stück 00 Individuell angefertigte Knieorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur (KO) Knieorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur aus Leder (KO) Knieorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur aus FVW (KO) Knieorthesen zur Immobilisierung, Lagerung oder Korrektur aus thermoplastisch verformbaren Kunststoffen (KO) KV e KV 1.300,70 € e 1.391,75 € Stück 00 KV 793,89 € e 849,46 € Stück 00 Stück 00 Einheit Hilfsmittelkennzeichen 23.04.32. Individuell angefertigte Patellaorthesen zur Stabilisierung und Korrektur 23.04.32.0xxx Individuell angefertigte Patellaorthesen zur Stabilisierung und Korrektur Position Bezeichnung 6 KV Besonderheiten e Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 06. Bein 23.06.01. Unterschenkel-Fußorthesen zur Immobilisierung 23.06.01.0xxx 23.06.01.0xxx 23.06.01.1xxx Unterschenkel-Fußorthesen zur Immobilisierung in vorgegebener Position Unterschenkel-Fußorthesen zur Immobilisierung in vorgegebener Position (Walker, Versorgungspauschale, 3 Monate) Unterschenkel-Fußorthesen zur Immobilisierung in definierten, einstellbaren Positionen (Walker, Versorgungspauschale, 3 Monate) 337,41 € e 361,03 € Stück 00 KV 256,30 € v 305,00 € Stück 08 KV 256,30 € v 305,00 € Stück 08 300,00 € e 321,00 € Stück 00 164,20 € e 175,69 € Stück 00 23.06.02. Unterschenkel-Fußorthesen zur Mobilisierung 23.06.02.0xxx Unterschenkel-Fußorthesen zur Mobilisierung in einstellbaren Bewegungsumfängen 23.06.03. Unterschenkel-Fußorthesen zur Führung und Stabilisierung 23.06.03.0xxx Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit Gelenken aus Kunststoff 23.06.04. Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Führung und Stabilisierung 23.06.04.0xxx Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Stabilisierung KV e Stück 00 23.06.04.1xxx Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Stabilisierung/Mobilisierung in einstellbaren Bewegungsumfängen KV e Stück 00 KV e Stück 00 KV e Stück 00 23.06.04.2xxx 23.06.04.3xxx 7 Knie-Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit mechanischer Gangphasensteuerung Knie-Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit elektronischer Gangphasensteuerung Anlage 8 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung PG23 in der Fassung vom 01.09.2012 Position Bezeichnung 23.00.00.9 Hausbesuchspauschalen 23.00.00.9140 23.00.00.9141 23.00.00.9240 23.00.00.9241 Hausbesuchspauschale bei Abgabe eines individuell gefertigten Hilfsmittels Hausbesuchspauschale bei Abgabe eines individuell gefertigten Hilfsmittels Hausbesuchspauschale bei Abgabe eines Fertigartikels Hausbesuchspauschale bei Abgabe eines Fertigartikels *Die Höhe der Mehrwertsteuer richtet sich nach dem Mehrwertsteuersatz der Hauptleistung. Erläuterungsverzeichnis Bezeichnung Erläuterung KV Kostenvoranschlag/Genehmigung einholen PT Passteile, wenn vorhanden 8 Besonderheiten Preis netto1 MwSt.Satz Preis brutto1 Einheit Hilfsmittelkennzeichen 32,00 € v* 38,08 € Stück 12 32,00 € e* 34,24 € Stück 12 16,00 € 16,00 € v* e* 19,04 € 17,12 € Stück Stück 12 12
