Fragebogen vor Operationen in Narkose

FRAGEBOGEN VOR OPERATIONEN IN NARKOSE
Abteilung für Anästhesiologie
Patienten Daten
Größe (cm):
Name:
____________
_________
Vorname:
____________
Gewicht (kg):
Geburstdatum:
____________
_________
1. Ärztliche Behandlung
In letzter Zeit?
Weswegen? ______________________________
Litten/Leiden sie in den letzten vier Wochen
an einer Erkältung?
Traten in den letzten vier Wochen Durchfall
und/oder Erbrechen auf?
Liegt eine andere Infektion vor?
2. Medikamenteneinnahme
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung:
Sintrom®, Marcumar®, Falithrom®
Nehmen Sie Medikamente zur
Blutplättchenhemmung:
Aspirin®, Thrombo-ASS®, Herz-ASS®, Plavix®,
oder andere:_____________________________
Nehmen Sie regelmäßig andere Medikamente:
Wenn ja, welche? _________________________
_______________________________________
_______________________________________
3. Frühere Operationen
Eingriff und Jahr bezeichnen
_______________________________________
_______________________________________
4. Beschwerden nach einer früheren Narkose,
Regionalanästhesie, örtlichen Betäubung:
Welche?________________________________
Traten bei Blutsverwandten Besonderheiten im
Zusammenhang mit der Anästhesie auf?
5. Wurden schon einmal Blut oder Blutbestandteile
übertragen?
Wenn ja, wann?__________________________
Gab es dabei Komplikationen?
6. Allergie oder Überempfindlichkeit gegen
Nahrungsmittel, Fruchtzucker, Medikamente, Jod,
Pflaster, Latex (z.B. Luftballon, Radiergummi)
_______________________________________
7. Herz-Kreislauf-Lunge:
Rauchen Sie?
Wenn ja, wie viel täglich?___________________
Erstellt von: PD Dr. Metz
Verantwortlich: PD Dr. Metz
ZUTREFFENES ANKREUZEN (NEIN=N, JA=J),
UNTERSTREICHEN BZW. ERGÄNZEN (INFO FÜR ARZT).
BITTE ZUM AUFKLÄRUNGSGESPRÄCH MIT OPERATEUR UND
NARKOSEARZT INS KRANKENHAUS MITNEHMEN!
Sind oder waren bei Ihnen folgende Erkrankungen
bekannt:
Bluthochdruck
Schlaganfall
erhöhte Blutfette
Zuckerkrankheit
Welche maximale körperliche Belastbarkeit
im Alltag haben Sie derzeit?
Bitte nur eine Antwort ankreuzen!
• Im Haus herumspazieren, langsam ebenerdig
gehen, leichte Hausarbeit
• Eine Treppe, einen kleinen Hügel hochgehen,
schnell ebenerdig gehen
• Langsam Fahrrad fahren, eine kurze Strecke
rennen, schwere Hausarbeit
• Wandern, Schifahren, Tanzen...
Hatten Sie einen Herzinfarkt?
Hatten Sie eine Aufdehnung/Operation der
Herzkranzgefäße?
Haben/hatten Sie in letzter Zeit „Brustschmerzen“?
Wenn ja, bei welcher Belastung treten diese auf?
• Bei stärkster körperlicher Belastung
• Nach raschem Treppensteigen und Gehen, nach
Mahlzeiten, kaltem Wind, psych. Stress, in den
ersten Stunden nach dem Aufwachen
• Bereits bei kurzem Gehen im Flachen
• Bei jeder Art von körperlicher Anstrengung,
evtl.schon in Ruhe
• Wenn ja, gab es eine Verschlechterung
in letzter Zeit?
Haben/hatten Sie aktuell/in letzter Zeit Atemnot?
Wenn ja, in welcher Situation tritt sie auf?
• Bei körperlicher Belastung
• Beim Flachliegen
• In Ruhe
Hatten Sie schon einmal Wasser in der Lunge?
Haben Sie einen unregelmässigen Puls?
Haben Sie eine Herzklappenerkrankung?
Haben Sie einen „Herz-Schrittmacher“?
Gültig ab: 21.11.2011
Verändert am 02.05.2012
Seite 1 von 2
FRAGEBOGEN VOR OPERATIONEN IN NARKOSE
Abteilung für Anästhesiologie
Haben/hatten Sie chron. Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung, TBC, Lungenblähung, Schlafapnoe?
Andere Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Lunge)
Wenn ja, welche?_________________________
8. Niere: Entzündung, Steine, Funktionsstörung,
oder___________________________________
9. Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung,Gallensteine,
oder ___________________________________
10. Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür,
Engstelle, Verdauungsstörung oder __________
11. Schilddrüse: Unter- Überfunktion, Kropf
oder ___________________________________
12. Stoffwechsel: Gicht
oder___________________________________
13. Gefäße: Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Thrombosen oder _______________
14. Blutgerinnung:
Beobachten Sie folgende Blutungsarten (ohne
erkennbaren Grund)?
• vermehrtes spontanes Nasenbluten
• vermehrt „blaue Flecken“ an untypischen
Stellen
• Zahnfleischbluten (ohne Entzündung)
• längeres/verstärktes Nachbluten bei
Zahndurchtritt/Zahnziehen
• längeres Nachbluten bei Schnittwunden
• verstärkte Nachblutung bei Operationen
• Blutungsneigung in der Blutsverwandtschaft
• auffällige Wundheilungsstörungen
• Zusatzfrage an Patientinnen: von der ersten
Regelblutung an verstärkte Regelblutung
(>7 Tage, >7 Binden/Tag)
15. Nerven, Gemüt: Krampfanfälle, Lähmungen,
Parkinson, Depressionen
oder ____________________________________
16. Muskeln: Muskelschwäche,
oder:____________________________________
20. Nahmen oder nehmen Sie Drogen ein?
Wenn ja, welche? __________________________
21. Skelettsystem: Bandscheibenbeschwerden,
Schulter-Arm-Syndrom, oder _________________
22. Augen: grüner Star, grauer Star,
Kontaktlinsen oder _________________________
23. Schwerhörigkeit?
Wenn ja, Hörgerät?
24. Für Patientinnen: Könnte möglicherweise
eine Schwangerschaft bestehen?
25. Andere Erkrankungen
Wenn ja, welche?__________________________
26. Haben Sie lockere Zähne?
Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz?
Im Aufklärungsgespräch mit Dr. ___________________
wurde u.a. erörtert: das Anästhesieverfahren, Vor- und
Nachteile gegenüber anderen Methoden, mögliche
Komplikationen,
Risiken
spezieller
Verfahren
(insbesondere
Zahnschäden),
risikoerhöhende
Besonderheiten,
Nebenund
Folgeeingriffe
(Bluttransfusion,
Eigenblutspende,
Zellsaver,
Katheteranlagen, etc.), Nüchternheitsgrenzen sowie:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und
verstanden. Ich konnte alle mich interessierenden
Fragen stellen. Die Verhaltenshinweise werde ich
beachten.
Die Fragen zur Anamnese habe ich nach bestem
Wissen beantwortet.
Den abgetrennten Info-Teil habe ich zum Mitnehmen
erhalten.
Einwilligung: Nach gründlicher Überlegung willige in
das(die) mir vorgeschlagene(n) Anästhesieverfahren ein:
MaskenLarynxmasken- Intubationsnarkose
lumbale
thorakale PDA
Spinalanästhesie
Armplexus (ISB(K), VIP, Axillär, _________________
andere: FEMB(K), PIB(K), DIC(K),Saphenus ________
17. Tumorleiden: (bösartige Erkrankung)
Wenn ja, welche___________________________
Stehen Sie unter laufender Bestrahlung oder
Chemotherapie?
Mit notwendigen Änderungen oder Erweiterungen des
Anästhesieverfahrens sowie mit erforderlichen Nebenund Folgeeingriffen bin ich einverstanden.
18. Einnahme von Schlaf- und Beruhigungsmitteln?
______________________________________________
Ärztin / Arzt
19. Trinken Sie Alkohol?
Wenn ja, wie häufig? _______________________
Was und wie viel? _________________________
Datum, Uhrzeit __________________________________
Patient, Patientin, Sorgeberechtigte(r), Bevollmächtigte(r)
Erstellt von: PD Dr. Metz
Verantwortlich: PD Dr. Metz
Gültig ab: 21.11.2011
Verändert am 02.05.2012
Seite 2 von 2