Pankreaserkrankungen - Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie

Pankreaserkrankungen
23.11.2012
Jörg Felber
Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und
Infektiologie
Klinik für Innere Medizin II
Pankreaserkrankungen
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis
Pankreastumoren
Diabetes mellitus
Lernziele
Akute Pankreatitis (Ursachen,
Diagnostik, Komplikationen, Therapie)
Chronische Pankreatitis (Ursachen,
Diagnostik, Komplikationen (z. B.
Pseudozysten, Schmerzen, Diarrhoe),
Therapie)
Differentialdiagnose chronische
Pankreatitis – Pankreaskarzinom
(diagnostische Möglichkeiten)
Anatomie / Histologie
exokrin vs. endokrin
Physiologie
Pankreassaft:
1,5 – 2,5 l/Tag
H2O, Bikarbonat, Protein:
5 – 10 g/l
Amylasen, Lipase,
Proteasen
RNAsen, DNAsen…,
andere (z. B. Inhibitoren)
Akute Pankreatitis
Störung des Gleichgewichts
Enzyme - Inhibitoren
Aktivierung von Verdauungsenzymen am falschen Ort zum
falschen Zeitpunkt
Klinik:
akuter Oberbauchschmerz (gürtelförmig)
Übelkeit und Erbrechen (vegetative Symptomatik)
Cullen-Zeichen (bläuliche periumbilikale
Flecken)
Grey-Turner Zeichen (livide Flanken)
Schweregrade:
Ödematöse Pankreatitis (80%)
Nekrotisierende Pankreatitis (20%)
- Teilnekrose
- Totalnekrose
Ätiologie
Gallensteine 35 %
• Alkohol 30 %
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•
Hereditär (kat. Trypsinogen, SPINK1)
Hypertriglyzeridämie
Hyperkalzämie
Medikamente
Infektionen
Trauma
Vaskulär
Schwangerschaft
nach ERCP
Strukturelle Abnormalitäten
• AIDS (Didanosin, Pentamidin)
• NSAR
• Antibiotika (z. B. Metronidazol)
• Diuretika (Furosemid, Thiazide)
• 5-ASA
• Azathioprin, 6 MP
• Valproinsäure
• Sonstige (ACE-H, Ca++, Tamoxifen)
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Pankreas
Duodenaldivertikel
Gallenwegsmalformationen
Sphinkterdysfunktion
Pancreas divisum
–
–
–
–
–
Junge Patienten
Keine Alkoholanamnese
Fehlende Gangvereinigung
• Theorie: Abflußstörung
• Therapie: Inzision der Minorpapille
über ERCP ??
Ätiologie
Gallensteine 35 %
• Alkohol 30 %
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Hereditär (kat. Trypsinogen, SPINK1)
Hypertriglyzeridämie
Hyperkalzämie
Medikamente
Infektionen
Trauma
Vaskulär
Schwangerschaft
nach ERCP
Strukturelle Abnormalitäten
• AIDS (Didanosin, Pentamidin)
• NSAR
• Antibiotika (z. B. Metronidazol)
• Diuretika (Furosemid, Thiazide)
• 5-ASA
• Azathioprin, 6 MP
• Valproinsäure
• Sonstige (ACE-H, Ca++, Tamoxifen)
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•
Pankreas
Duodenaldivertikel
Gallenwegsmalformationen
Sphinkterdysfunktion
? Druck
? Detergens
? Toxisch
Diagnose ???
Akute, starke
Oberbauchschmerzen
(Thoraxschmerzen)
Lipase > 3 x N
Akute Pankreatitis
Diagnose
Akute, starke
Oberbauchschmerzen
(Thoraxschmerzen)
Lipase > 3 x N
Organschaden
(Ödem)
Intrazelluläre
Enzymaktivierung
Parazelluläres Leck
Akute Pankreatitis
Diagnostik bei der akuten
Pankreatitis:
Labor: Amylase, Lipase, CrP,
Leukozyten, Leberfermente,
Mineralien, Retentionswerte, BZ, pO2
Cave! Höhe der Pankreasenzyme ohne
Korrelation zur Schwere der
Pankreatitis !
Bildgebung: Sonographie, Abdomenübersicht, Röntgen-Thorax, KM-CT
Verlauf einer Pankreatitis
1. Phase
Pankreasnekrose
systemische
Effekte
X-fach des
Normwerts
lokal
Zwischenphase
2. Phase
Infektion der
Nekrose oder
Ausheilung
Infizierte
Nekrose Abszess
Sepsis
CRP
Leukozyten
Lipase
Aufnahme
8 – 10 Tage
10 – 20 Tage
Pathophysiologie
Pankreasschädigung
 Aktivierung Proteasen,
Lipasen…
Granulocyten
O2-Radikale
Proteasen
Monocyten/Makrophagen
Leukotriene
IL-8
IL-6
IL-1
TNF
Lymphocyten
IL-2
Systemische Entzündungsreaktion (SIRS)
Organversagen: Lunge, Niere, Herz-Kreislauf
Multiorganversagen und Mortalität
Versagen von mehr als einem Organ
erhöht die Mortalität
Akute Pankreatitis
• Komplikationen:
– Infizierte Nekrose – Chirurgie
(Endoskopie?)
– Pseudozysten
– Milzvenenthrombose
• Prophylaxe:
– Alkoholabstinenz
– Überprüfung der Medikation
Therapie der akuten Pankreatitis
–
–
–
–
–
Biliäre Genese: Not-ERCP innerhalb von 24h
0-Diät
Infusion: 3000 ml/d, 120 ml/h
Ulkusprophylaxe
Peristaltik: Medikamente, Einläufe ! ,
Magensonde
– Antibiotika: bei Komplikation (Chinolone +
Metronidazol od. Carbapeneme)
– Schmerzmedikation: Procain, Pethidin
Cave! Morphinderivate
– Bei nekrotisierendem Verlauf: Intensivtherapie,
ZVK -> ZVD
Verlauf einer Pankreatitis
1. Phase
X-fach des
Normwerts
Pankreasnekrose
Zwischenphase
2. Phase
Infektion der
Nekrose oder
Ausheilung
Infizierte
Nekrose, Abszess
Sepsis
CRP
Leukozyten
Lipase
Aufnahme
8 – 10 Tage
10 – 20 Tage
Chronische Pankreatitis
Histologie:
 Fibrose (progredient)
 Atrophie
 Gangveränderungen
Symptome:
 Exokrine Insuffizienz
 Steatorrhoe, Gewichtsverlust
 chronische Schmerzen
Ätiologie der chronischen Pankreatitis
• Alkohol
• Seltene Ursachen
Hereditär
Autoimmun
Tropisch
Traumatisch
Hyperparathyreoidismus
70 %
5 %
• Idiopathisch
25 %
Gallensteine ?
Reflux ?
Missbildungen (p. divisum) ????????
Klinik der chronischen Pankreatitis
• Stadium 1: präklinisches Stadium ohne
manifeste Symptomatik
• Stadium 2: rezidivierende akute Schübe
und sekundäre Komplikationen
Komplikationen der chronischen
Pankreatitis
• Obstruktion des Duodenums/Magen
• Obstruktion des Ductus choledochus
• Rasche Größenzunahme des Pankreas“tumors“, Pseudozyste
• Milzvenenthrombose
• Infektion(en)
• Gefäßarrosion
Klinik der chronischen Pankreatitis
• Stadium 1: präklinisches Stadium ohne
manifeste Symptomatik
• Stadium 2: rezidivierende akute Schübe
und sekundäre Komplikationen
• Stadium 3: progrediente exokrine und
endokrine Insuffizenz (Diarrhoe mit
Steatorrhoe, weiterem Gewichtsverlust,
Symptome des Diabetes mellitus)
Chronische Schädigung
Gangobstruktion:
• Ausfällung kleiner Konkremente
• Gangobstruktion
• Atrophie
Nekrose-Fibrose Theorie
• Erstereignis akute Pankreatitis (Sentinel-P)
• Bindegewebsreaktion (Sternzellen)
• Komplette Heilung möglich (ohne Noxen)
• Progress bei fortgesetzter Schädigung
Unterschiedliche Ätiologie
- unterschiedliche Mechanismen?
Gangobstruktion:
• Alkohol (Sekretzusammensetzung)
• Rauchen (Bikarbonatsekretion reduziert)
• Cystische Fibrose (Eindickung des Sekrets)
• Dialyse (Volumenreduktion)
•
Nekrose-Fibrose (Theorie):
• Hyperkalzämie (Trypsinaktivierung)
• Alkohol (Hypersekretion, intrazell. Trypsinaktiv.)
• Hereditäre/tropische Pankreatitis (Trypsinaktiv.)
• Rezidivierende biliäre Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Sonographie:
Chronische Pankreatitis
Cambridge-Klassifikation:
Veränderungen
ERCP
Normaler Gang
und Seitenäste
Fraglich - leicht Normaler Gang,
<3 pathologische
Seitenäste
Gang und
mäßig
Seitenäste
verändert
Zysten > 10 mm,
schwer
Kalksteine,
Gangobstruktion
keine
Chronische Pankreatitis
Endosonographie
Normales Pankreas
Autodigestion
Chron. Pankreatitis
Autodigestion ->
chron. Pankreatitis
Intrapankreas-spezifischer TrypsinInhibitor
o Serinprotease (ca. 25 kD):
- PRSS1: Kationisches Trypsinogen (60 – 70 %)
- PRSS2: Anionisches Trypsinogen (30 – 35 %)
- PRSS3: Mesotrypsinogen (< 5 %)
o Tandemartige Lage auf Chromsom 5, 4 Exone
o Synthese als inaktive Proform
Bei 23% pädiatrischer Patienten mit chronischer
Pankreatitis wurde eine Mutation in diesem Gen
nachgewiesen. Mit 80-90% aller Mutationen ist
N34S die wichtigste genetische SPINK1Veränderung.
Zystische Fibrose (CF)
• autosomal rezessiv
• Inzidenz: 1:2000 bis 1:3000
• Mutationen des CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator)
• CFTR: apikaler Chloridkanal
• Multiorganerkrankung (Lunge, Pankreas, Leber…)
Therapie der chronischen Pankreatitis:
• Schubtherapie (O-Diät, Ulkusprophylaxe,
Thromboseprophylaxe; Infusionen,
prokinetische Therapie, evtl. Antibiose ?)
• Ernährungstherapie und Alkoholabstinenz
• Therapie der Komplikationen:
– Schmerztherapie
– Enzymsubstitution (nicht prophylaktisch!)
– Beseitigung von Abflußhindernissen
(ERCP)
– Therapie der Pseudozysten
– chirurgische Intervention
Pseudozysten/Pankreasnekrosen
• externe od. interne Drainage bei
Größe > 10 cm, Beschwerden,
Komplikationen (Infektion)
• medikamentöse Therapie
(Sandostatin ????)
• chirurgische Zystojejunostomie
Interne Zystendrainage,
Nekrektomie:
Chirurgische Therapiemöglichkeiten
bei chronischer Pankreatitis
• Chirurgische Intervention:
• therapierefraktäre Schmerzen
• nicht beherrschbare Komplikationen
• Duodenalstenose
• Operative Möglichkeiten:
•
•
•
•
Pankreatikojejunostomie
Whipple‘sche Operation
duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
ausgedehnte Linksresektion
-> Pankreaskarzinom
Differentialdiagnose chronische
Pankreatitis - Pankreaskarzinom
• Nicht gelöst!
– CA 19-9 (Lewis Antikörper)
– Sonographie (RF im Pankreas mit Gangerweiterung!,
Cholestase, cave: Uncinatuskarzinome!, MTS)
– Endosonographie: (Infiltratives Wachstum,
Einbruch in den Konfluenz, suspekte Lymphknoten,
EUS-Punktion!)
– CT
• Empfehlung der DGVS:
– operationsfähige Tumoren operieren
– inoperable Tumoren punktieren
Lernziele
Akute Pankreatitis (Ursachen,
Diagnostik, Komplikationen, Therapie)
Chronische Pankreatitis (Ursachen,
Diagnostik, Komplikationen (z. B.
Pseudozysten, Schmerzen, Diarrhoe),
Therapie)
Differentialdiagnose chronische
Pankreatitis – Pankreaskarzinom
(diagnostische Möglichkeiten)