Interventionelle Verfahren

Interventionelle Verfahren
Im Gegensatz zu früheren Zeiten spielen sogenannte interventionelle Verfahren, bei denen mit
Injektionen, Nervenbetäubungen oder gar Nervenentfernungen versucht wurde, den Schmerz
dauerhaft zu beeinflussen, heute nur eine geringe Rolle. Wichtigster Grund hierfür ist, dass
durch interdisziplinäre Schmerzmedizin solche Verfahren nur noch in Ausnahmefällen überhaupt notwendig sind. Hinzu kommt, dass viele dieser kurzfristig wirksamen Verfahren sich
langfristig als wenig hilfreich erwiesen haben.
Warum kann man nicht Nerven dauerhaft ausschalten?
Der Gedanke ist verlockend. Aber Versuche dieser Art sind - von wenigen Ausnahmen bei Rheuma abgesehen- schon in der Vergangenheit fast immer gescheitert. Wenn man beispielsweise einen Nerven
nach einer Verletzung noch einmal kürzt, dann wird es anschließend bei diesem Nerven wieder zu einer
Aussprossung von Fasern kommen. Diese Fasern werden dann wieder besonders leicht erregbar sein
und der alte Schmerz kehrt nach Monaten zurück und ist oft stärker als vorher. Eine Ausnahme ist gegeben, wenn sich z. B. eine chirurgische Ursache (z. B. eine Umschlingung eines Nerven durch ein Narbengewebe) nachweisen lässt.
Schmerzpumpen – ebenfalls heute überflüssig
Ebenfalls nur noch in extremen Ausnahmefällen sind heute noch Schmerzpumpen nötig. Wer die konservative Schmerztherapie beherrscht, kann auf sie verzichten. Alle sogenannten Schmerzpumpen, bei denen durch eine Pumpe ein Schmerz- oder Betäubungsmittel in das Rückenmark oder in das Gehirn injiziert wird, sind wertvoll in der Akutschmerztherapie nach großen Operationen, in der Behandlung der
Spastik oder bestimmten neurologischen Erkrankungen, nicht aber bei chronischen Schmerzen.
Sie sind zudem mit einer Vielzahl von teilweise lebensgefährlichen Risiken verbunden, zudem kommt es
bei vielen Patienten zu einem Wirkverlust. Technische Neuerungen verführen Ärzte immer wieder dazu,
diese Methoden im großen Stil anzuwenden. Nach unserer jahrzehntelangen Erfahrung ist dieses jedoch
ein Irrweg. Wie immer in der Medizin gibt es in Einzelfällen begründete Ausnahmen.
Nervenblockaden
Nervenbetäubungen spielen eine Rolle in der Diagnostik von Nervenschmerzen, z.B. wenn unklar ist, in
welchem Ausmaß ein bestimmter Nerv oder eine Nervenwurzel am Schmerzgeschehen beteiligt sind.
Hierfür werden heute moderne Techniken eingesetzt wie hoch auflösender Ultraschall, in anderen Fällen
CT-gesteuerte Punktionen. In diesem Gebiet arbeiten wir mit der Klinik für Anästhesie oder mit der Radiologischen Klinik zusammen. „Blinde Punktionen sind auch bei großer persönlicher Erfahrung in der Diagnostik heute nicht mehr der Standard.“
Länger dauernde Nervenausschaltungen z. B. über spezielle Katheter (z.B. Plexuskatheter) spielen in der
Behandlung chronischer Schmerzen kaum noch eine Rolle. Sie verschlechtern oft die Therapieaussichten.
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Sympathikusblockade
Sympathikusblockaden gehören auch heute noch zu den bisweilen sinnvollen Interventionen z.B. beim
CRPS und bei bestimmten Nervenschmerzen sowie bei Durchblutungsstörungen.
Man unterscheidet zwischen diagnostischen und therapeutischen Interventionen.
Bei den diagnostischen Blockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel, dienen dazu jene Fälle zu erkennen, bei denen der Sympathikus an einem Nervenschmerz oder einem durchblutungsbedingten
Schmerz beteiligt ist. Dieses kann bei allen Nervenschmerzen, besonders häufig aber beim CRPS (LINK)
auftreten. Danach kann es neben der obligatorischen Erwärmung durch Ausfall der Gefäßnerven auch zu
einer mehrstündigen ausgeprägten Schmerzlinderung kommen. Wenn dies der Fall ist, kann man versuchen, den Sympathikus längerfristig auszuschalten. Dieses kann durch Alkohol-Injektionen oder Hitzeanwendung geschehen. Im Unterschied zur Nervenausschaltung wird dadurch die Gefühlsfähigkeit und die
Muskelbeweglichkeit nicht gestört.
Die dauerhafte Ausschaltung des Sympathikus wird heute nur noch an der unteren Extremität empfohlen.
Hier sind besonders gute Indikationen die schweren Durchblutungsstörungen, seltene sind die
Polyneuropathie und das CRPS.
Eine Besonderheit ist die sogenannte GLOA (Ganglionäre Lokale Opioid Analgesie). Hier werden sehr
niedrig dosierte Opioide direkt in das sympathische Ganglion injiziert. Hauptanwendungen sind Gesichtsund Nervenschmerzen am Arm. Dieses Verfahren zeichnet sich durch besondere Risikoarmut aus.
Botox-Injektionen
Botox-Injektionen spielen in der Schmerztherapie eine Rolle bei der Behandlung und Prävention der Migräne, bei verschiedenen schmerzhaften Störungen der Muskelbeweglichkeit (Dystonien), in den letzten
Jahren aber auch zunehmend bei anderen Schmerzformen im Bereich des Beckens, des Rückens oder
auch des Nervensystems. Viele dieser Anwendungen sind aber bislang wissenschaftlich nur wenig untersucht und sollten daher auch wegen der erheblichen Kosten hier spezialisierten Zentren überlassen bleiben. In Bochum erfolgen die Injektionen in Zusammenarbeit mit der Neurologischen Klinik.
Neurostimulation
Bei Versagen sonstiger schmerzmedizinischer Möglichkeiten kann an den Einsatz einer Neurostimulation
gedacht werden. Die einfachste, oftmals aber ausreichend wirksame Behandlung ist die transkutane Nervenstimulation, die nicht zu den invasiven Verfahren zählt.
In gravierenden Fällen können sehr feine Elektroden entweder direkt am Nerven (sogenannte Periphere
Nervenstimulation- PNS) oder an der Außenhaut des Rückenmarks (epidural) operativ eingebracht
werden (Spinal Cord Stimulation – SCS). Im positiven Fall erlebt dann der Patient, dass im vorher
schmerzhaften Areal für ihn angenehme Kribbelempfindungen auftreten, die zu einer deutlichen Linderung der Schmerzen führen können.
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Bei welchen Erkrankungen kann die Periphere Nervenstimulation (PNS) sinnvoll
sein?
Die Periphere Nervenstimulation ist ein Verfahren, das nur in wenigen Kliniken in Deutschland durchgeführt wird. Es gibt bislang kaum wissenschaftlich begründete Empfehlungen hierzu, weil die Studien fehlen. In der Bochumer Schmerzklinik wird dieses Verfahren aber seit 2001 mit teilweise sehr guten, teilweise auch enttäuschenden Ergebnissen eingesetzt.
Eine periphere Nervenstimulation ist nur möglich bei Schmerzen durch Verletzungen oder Erkrankungen
eines oder maximal zweier Nerven z. B. am Arm, prinzipiell aber auch an anderen Körperstellen. Es handelt sich um eine Operation (Durchführung in Kooperation der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte), bei der zunächst eine Probestimulation für mehrere Tage erfolgt, anschließend kann
dann im Erfolgsfall ein dauerhafter Schrittmacher eingesetzt werden. Nachteile des Verfahrens sind neben dem Aufwand die Infektionsgefahr durch einen Fremdkörper, der im Körper verbleibt sowie das Risiko, dass unbeabsichtigt auch Muskelkontraktionen durch die elektrische Stimulation ausgelöst werden.
Wann ist die Spinal Cord Stimulation indiziert?
Die Spinal Cord Stimulation ist im Unterschied zur PNS ein wissenschaftlich als wirksam nachgewiesenes Verfahren zumindest bei der ansonsten nicht behandelbarer Angina pectoris, bei Radikulopathien
sowie bei Durchblutungsstörungen an den Beinen und Armen. Der Wirkmechanismus ist bis heute jedoch nicht sicher bekannt. Es kommt jedoch u. a. zu einer besseren Durchblutung der Extremität und die
Schmerzweiterleitung wird offensichtlich verändert.
Die Spinal Cord Stimulation kann bei Versagen einer konservativen Therapie versucht werden, z.B. bei
Angina pectoris, wenn eine kausale Behandlung durch Kardiologen nicht mehr möglich ist, ebenso auch
bei Durchblutungsstörungen insbesondere der Hände oder selbst bei schwersten Erkrankungen wie der
Sklerodermie oder anderen Kollagenosen.
Eine Indikation für SCS ist zudem der sympathisch unterhaltende Schmerz, wenn er sich nicht nach einer
Sympathikusblockade zurückbildet (z. B. beim CRPS der Beine).
Nachteile der Methode sind Infektionen durch den Fremdkörper, der im Körper verbleibt. Darüber hinaus
sind in wenigen Fällen gravierende Rückenmarkverletzungen beschrieben. Der Eingriff sollte nur in einem
Haus durchgeführt werden, bei dem eine sofortige Möglichkeit zur neurochirurgischen Entlastung im Falle
einer nicht immer 100%ig vermeidbaren Blutung gewährleistet ist.
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