Zusammenfassung

Teleconferencing Experts in Antiretroviral Management
TEAM round 4
8. Nov. 2004
Gewichtsverlust und HIV: Was ist los?
Crypto Meningitis: Wie lange, womit?
Zusammenfassung
Gewichtsverlust und HIV: Was ist los?
Frau Dr. Dirke Bernasch aus Biel präsentierte den ersten Fall. Es handelte sich um einen 42jährigen Mann (siehe Fallbeschreibung online, case 2), der seit 2 Jahren unter einer stabilen
HIV Therapie war. Vor dieser Therapie wurde er einmal wegen einer Tuberkulose behandelt.
Als er sich über einen Gewichtsverlust von 6 kg im Rahmen eines religiösen Fastenrituals
beklagte, wurde dieser zunächst auf das Fasten zurückgeführt. Doch nachdem weitere
Beschwerden dazu kamen, wurden weitere Abklärungen nötig und eine breitere
Differentialdiagnose wurde diskutiert. Der Patient, dessen CD4 Werte unter Therapie mit
Combivir und Stocrin bei knapp 300/ul lagen, beklagte sich neu über Adynamie,
Anstrengungsdypnoe und zunehmenden Schwächezustand bei normalem Appetit. Neu
Auftreten waren auch eine Erhöhung der Leberparameter und im EKG Zeichen einer
Perikarditis.
In der Differentialdiagnose wurden vor allem ein Wiederaufflackern der Tuberkulose erwogen,
mit möglicher Beteiligung des Perikards im Sinne einer Tbc-Perikarditis. PD Dr. Hansjakob
Furrer aus Bern hat auch die Frage einer Immun-Rekonstitution in den Raum gestellt.
Die Lösung war dann trivial, wie sie nur sein kann: Ein tiefer TSH-Wert (<0.01) zeigte den
Befund einer Hyperthyreose. Klinisch passten alle Befunde (Leber, Herz, Adynamie, Schwäche,
Appetit, Gewichtsabnahme). Die Behandlung (Betablockade gefolgt von Neomercazole) führte
rasch zur Normalisierung von AZ und überigen Befunden.
Der Fall zeigt einmal mehr, dass Infektiologen als breite internistisch geschulte Ärztinnen und
Ärzte immer wieder nicht infektiologische Ursachen in die Differentialdiagnose miteinbeziehen
sollten. Daher ist es immer günstig, wenn HIV-spezifische Fortbildung auch hin und wieder nicht
infektiologische Befunde diskutieren.
Inwieweit es sich bei dieser Hyperthyreose auch um eine Autoimmunerkrankung im Sinne einer
Immun-Rekonstitution handeln könnte, wurde anschliessend heiss diskutiert. Offenbar haben
Kollegen aus Perth, Australien, einen möglichen Fall einer Autoimmun-Hyperthyroidose im
Sinne eines Immunrekonstitutions-Syndroms diskutiert (French et al, ARHR, 2004). Eigentlich
haben sich die meisten Exponenten gegen eine Möglichkeit einer Immun-Rekonstitution als
Grund dieser neu aufgetretenen Hyperthyreose geäussert. Autoimmunphänomene sind zwar
bei HIV Infektion möglich, doch insgesamt sind sie selten. Die zeitlichen Korrelation, die zudem
in diesem Fall nicht wirklich vorlag (2 Jahre nach Therapiebeginn), kann bei solchen seltenen
Ereignissen auch zufällig beobachtet werden.
Cryptokokken-Meningitis: Erhaltungstherapie wie lange, womit?
Dr. Patrick Schmid aus St. Gallen präsentierte den zweiten Fall, wobei es hier weniger um einen
Quiz ging als vielmehr um eine Umfrage bei den Experten, wie sie diesen Fall nun behandeln
würden. Es geht um die Frage der Erhaltungstherapie einer Cryptokokken-Meningitis bei einem
45-jährigen Patienten (s. online Fallschilderung, case 1). Die erste Episode einer CryptokokkenMeningits datiert weit zurück bis ins Jahr 2002. Nach initialer Therapie mit Amphotericin B (2
Wochen) kam es sofort nach Umstellung auf Fluconazole zur AZ-Verschlechterung, sodass
wieder auf AmphoB umgestellt und insgesamt 6 Wochen behandelt wurde. In der Folge kam es
nach Umstellung auf Fluconazole und schliesslich Beginn einer antiretroviralen Therapie zu
häufigen Rezidiven. Erst die Umstellung der Therapie auf Voriconazole führte zum definitiven
Durchbruch. Doch selbst nach einem Jahr Supressionstherapie kam es beim Therapieabbruch
wieder zum Rezidiv, obwohl die CD4 Werte bereits lange über 200/ul waren.
In seiner Übersicht über die vorhandenen Daten (s. Präsentation, case 1) zeigte Dr. HJ. Furrer,
dass eigentlich die meisten Patienten nach Abbruch der Therapie bei CD4 Zellen über 200
einen rezidivfreien Verlauf hatten (ca. 2-4% Rezidive, maximal). Doch es gibt kaum verlässliche
Methoden um herauszufinden, welche Patienten einen guten Verlauf haben werden. Die
Kollegen aus Zürich haben aus Ihrer Erfahrung berichtet, wonach sich das Crypto-Ag im Serum
als günstiger Verlaufsparameter eignet. Für unseren Fall würde dies heissen, dass wir jetzt, wo
das Crypto-Ag erstmals < 40 ist und der Patient auch erstmals wirklich längerfristig symptomlos
ist, ein Absetzversuch aufdrängt. Wir werden bei der nächsten Teamrounds im April 05 über
den Verlauf berichten.
Diskutiert wurden speziell folgende Punkte:
1. Handelt es sich bei diesen „Rezidiven“ tatsächlich um Rezidive oder um eine schlechte
Suppression der Primärinfektion.
2. Was ist die beste Initialtherapie für Crypto-Meningitis
3. Genügt das Cryptokokken-Antigen als Mass für das Ansprechen auf eine CryptokokkenMeningitis.
Natürlich kann bei einer Opportunistischen Infektion unter Erhaltungstherapie nie wirklich von
Rezidiven gesprochen werden. Es geht immer nur um die Frage, wie gut die
Suppressionstherapie wirkt. Klinisch kam es bei diesem Patienten erst nach mehr als einem
Jahr Behandlung mit Voriconazole zum Abklingen aller Symptome. Ob sich bei der CryptoMeningitis die durch initialbehandlung mit einer Kombinations-Therapie Flucytosin + AmB die
längerfristigen Resultate verbessern lassen, ist unklar, doch wäre dies mindestens zu
diskutieren.
Team-rounds geht ins 4. Jahr
Mit der heutigen Runde der Team-rounds
geht das Jahr 2004 zu Ende. Die
Organisatoren danken Herrn Dominique
Wyss und seinen Kollegen der Firma GSK
für die Unterstützung der interaktiven
Fortbildungsveranstaltung. Team-Rounds
wird auch nächstes Jahr im gewohnten
Rahmen durchgeführt. Die Termine stehen
bereits fest:
Allen Beteiligten sei gedankt für das gute
Gelingen der Fortbildungstagung.
Pietro Vernazza, St. Gallen, 8. Nov. 2004
Datum
Zeit
(jeweils Montag)
25. April 05
12:10
13. Juni 05
12:10
22. Aug 05
12:10
07. Nov. 05
12:10
Zentrum
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2°
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