TM-Begleitung der Stammzellentransplantation

Transfusionmedizinische
Begleitung der
Stammzelltransplantation
Nina Worel
Univ. Klinik f. Blutgruppenserologie and Transfusionsmedizin
AKH Wien
Medizinische Universität Wien
Transfusionsmedizin und Transplantation
ƒ Transplantation
ƒ Versorgung mit Blutkomponenten
ƒ Prä-, peri- und post-transplant
ƒ Bearbeitung von Transplantaten
ƒ Plasma-, Erythrozytendepletion
ƒ Therapeutische Apheresen
ƒ Erythrozytenaustausch
ƒ Plasmaaustausch, Immunadsorption
ƒ Extrakorporale Photopherese
Transplantation
Altersverteilung allogene SZT 1995 bis 2005 (n=1362)
myeloablativ
dosisreduziert
>70y
60-69y
60-69y
50-59y
50-59y
40-49y
40-49y
30-39y
30-39y
20-29y
20-29y
<20y
300
<20y
250
200
150
100
50
Quelle: ASCTR
0
50
100
150
Allogene Transplantationen in A 2006
verwandt
unverwandt
Summe
KM
PBSZ
KM
PBSZ
KM+PBSZ
Kinder
8 (67%)
4 (33%)
7 (50%)
7 (50%)
26
Erwachsene
3 (5%)
53 (95%)
3 (5%)
61 (95%)
120
11
57
10
68
146
Summe
Quelle: ASCTR
Stammzellquelle
ƒ Knochenmark
ƒ späteres Engraftment Î mehr Blutprodukte nötig
ƒ geringere Inzidenz an GvHD bei Verwandtenspendern
ƒ Periphere Blutstammzellen
ƒ rascheres Engraftment Î weniger Blutprodukte nötig
ƒ höhere Inzidenz an chronischer GvHD
ƒ Plazentarestblut
ƒ verzögertes Engraftment Î mehr Blutprodukte nötig
ƒ geringere Inzidenz an GvHD
Transfusionsmedizin und Transplantation
Prä-transplant
Periode
Planen, Ressourcen aufbauen
Peri-transplant
Periode
Ressourcen nützen, Komplikationen beachten
Post-transplant
Periode
Komplikationen bewältigen
!! Kommunikation wichtig !!
Prä-transplant Periode
ƒ Transfusionsanamnese?
ƒ Irreguläre Antikörper (Spender/Empfänger)?
ƒ Refraktär auf PLT-Transfusionen?
ƒ vor TX: Familienspenden vermeiden
ƒ Leukozyten-reduzierte Blutkomponenten verwenden
(HLA Immunisierung ↓)
ƒ zelluläre Blutkomponenten bestrahlen (25-30 Gy)
Peri-transplant Periode
ƒ Stammzellquelle?
ƒ Autologe oder allogene Transplantation?
ƒ Verwandtenspender oder URD?
ƒ Manipulation der Stammzellen?
ƒ Konditionierung (myeloablative, dosisreduziert)?
ƒ AB0-match?
ƒ Infektionen (bakt., fungal, viral) und Antibiotika?
beeinflussen Engraftment und Bedarf an Blutprodukten
Blutgruppenungleiche SZT
ƒ Major AB0-mm (25%)
Isoaggl. gegen Spender RBC
ƒ Minor AB0-mm (25%)
Isoaggl. gegen Empfänger RBC
ƒ Bidirektional AB0-mm (3-5%)
Isoaggl. gegen Spender + Empfänger RBC
Versorgung mit Erythrozyten
BG
Empfänger
BG
Spender
Inkompatibilität
0
A
B
AB
major
major
major
0
0
0
A
B
AB
A
0
B
AB
minor
biditektional
major
0
0
0
B
AB
B
0
A
AB
minor
bidirektional
major
0
0
0
A
AB
AB
0
A
B
minor
minor
minor
0
A
B
-
Empfehlungen AKH
ab Konditionierung
ab Verschwinden der
Empfänger-Isoaggl.*
*Nur relevant bei major AB0-mm
CMV: spezifischer Riskofaktor in der SZT
ƒ Prävalenz je nach Alter 40-90%
ƒ intrazellulär Monozyten/Makrophagen
ƒ TT-CMV Infektion
ƒ nach KM-/ PBSZT
ƒ nach Organtransplantation
ƒ immungeschwächte Patienten nach CHT/Strahlentherapie
CMV Infektion/Reaktivierung, CMV Disease
CMV: spezifischer Riskofaktor in der SZT
Prävention:
ƒ CMV seronegative Spender
ƒ Leukozytenfiltration (Reduktion von 3-log) Leukozytendepletion
vergleichbar mit Filtration
CMV seroneg. Spender > Leukozytenfiltraton
Garret Blood 2003
Alternative:
Pathogeninaktivierung
Versorgung mit Thrombozyten
ƒ Blutungsprophylaxe: 20 G/l
ƒ Apherese-TK > Pool-TK
ƒ Leukozyten-depletierte TK
ƒ Bestrahlung mit 25-30 Gy
ƒ CMV negative Produkte
oder Pathogeninaktivierung
Gurkan BMT 2007
Thrombozyten Refraktärzustand
Wenn Transfusion von 2 unabhängigen (AB0-kompatiblen) TK mit
mindestens 2 x1011 Plt. zu keinem oder nur marginalem Anstieg
der Thrombozyten im preripheren Blut (CCI < 5-7 G/l) führt.
Inzidenze bei prophylaktischen Transfusionen
bei 25% fehlender Anstieg der Thrombozytenwerte
Thrombozyten Refraktärzustand
ƒ Immunologische Ursachen
ƒ HLA- (40%); HPA-Antikörper (15%)
ƒ Major, minor ABO-Inkompatibilität
ƒ Nicht-Immunologische Ursachen (50%)
ƒ Splenomegalie
ƒ Fieber, Infektionen
ƒ Antibiotika, Amphotericin B, ATG
ƒ Disseminierte intravasale Gerinnung
ƒ VOD, GvHD
Thrombozyten Refraktärzustand: Logistik
ƒ AK-Suche (PRA, HPA)
ƒ HLA typisierte Spender
ƒ HPA typisierte Spender
ƒ SZ-Spender als TK-Spender?
ƒ Crossmatch neg. Spender (LCT)?
Frische AB0-idente TK, ev. HLA- bzw. HPA gematched (LCT)
Stammzellmanipulation
ƒ Volumenreduktion (kleiner Empfänger)
ƒ Erythrozytendepletion (major AB0-Inkompatibilität)
ƒ Plasmadepletion (minor AB0-Inkompatibilität)
ƒ CD34- Selektion, B- oder T-Zelldepletion
ƒ Kryopreservation und Lagerung (meist autolog)
Verlust an Stammzellen, verzögertes Engraftment möglich
AB0-mismatch : eine klinische Herausforderung
Hämolyse
während TX:
Isoagglutinine des Empfängers (major)
Isoagglutinine im Transplantat (minor)
Verspätet:
rasche Isoagglutinin-Produktion der
Spenderlymphozyten (minor)
AB0-mismatch : eine klinische Herausforderung
Hämolyse
während TX:
Isoagglutinine des Empfängers (major)
Isoagglutinine im Transplantat (minor)
Verspätet:
rasche Isoagglutinin-Produktion der
Spenderlymphozyten (minor)
verzögertes RBC Engraftment / Pure Red Cell Aplasie
persistierende Isoagglutinine des Empfängers (major)
Manipulation bei major AB0-mm
ƒ Knochenmark: 20-30% Hkt (ca 500ml RBC)
PBSZ: 2-15% Hkt (10-30ml RBC)
ƒ CAVE: Hämolyse während Transplantation
Prophylaxe:
1.
kontrollierte „Fehltransfusion“ mit RBC der Spenderblutgruppe
(um Isoagglutinine zu adsorbieren)
2.
Plasmaaustausch um Isoagglutinine vor TX zu entfernen
3.
Erythrozytendepletion aus den KM
Erythrozytendepletion mit der Cobe Spectra
vor
nach
Rec. %
med.
range
med.
range
median
Volumen (ml)
1403
770 - 1598
82
62 - 128
5.9
Hkt %
24.5
17.5 – 34.4
6.6
3.4 – 23.4
--
RBC mL
344
19.5 – 530
5.4
2.6 – 18.7
1.6
WBC x 109
13.3
3.5 – 31.2
4.2
1.4 – 12.7
32.3
CD34 %
0.51
0.18 – 1.67
1.5
0.45 – 5.8
74.5
CD34 x 106
70.5
8.15 – 244.4
62.2
8.47 – 219.5
76.7
Transplant-assozierte Komplikationen
ƒ Hämolyse nach minor AB0-Inkompatibilität
ƒ TA-Thrombotische Mikroangiopathie (TAM)
ƒ Pure Red Cell Aplasie (PRCA)
ƒ Graft-versus-host Erkrankung (GvHD)
ESFH 2005
Hämolyse bei minor AB0-Inkompatibilität
35
† day 35 (MOF)
25
15
1800
Patient 2
1400
Patient 3
1000
600
200
0
10
20
Tage nach allogener RIC-SZT
Worel et al. Transfusion 2002
30
LDH U/L
Hämatokrit %
Red Cell Exchange (RE)
Hämolyse nach minor AB0-inkomp. SZT
Risiko:
ƒ
ƒ
Dosisreduzierte SZT ohne MTX
Myeloablative SZT ohne MTX
Labor:
ƒ Hb Abfall >2 g/dL, LDH Anstieg >50%, Bilirubin >100% in 24 Std.
ƒ Gleichzeitig Empfänger-RBC und Spender-Isoagglutinine
vorhanden
Erythrozytenaustausch: therapeutisch / prophylaktisch
Prophylaktischer Erythrozytenaustausch
Months after RIC-SCT
100
Alter
EK / Austausch
Patienten mit NW
Zitratreaktion
Hypotonie / Übelkeit
n=20
54 (34-63)*
8 (5-10)*
4 (20%)
2
2/2
Probability of TRM %
Patienten (11 M / 9 F)
p=0.023
80
60
No prophylactic RBC exchange (n=13)
40
20
prophylactic RBC exchange (n=20)
* Median (range)
0
24
48
72
Schlussfolgerung
ƒ Sicher durchführbar, Nebenwirkungen tolerabel
ƒ Keine klinisch relevanten Hämolysen nach RIC und minor AB0-mm SZT
Thrombotische Mikroangiopathie (TAM)
ƒ Inzidenz: 0.5-76% nach allogeneic SZT
ƒ Pathophysiologie
ƒ Endothelzellschädigung
ƒ Definition
ƒ Fragmentozyten
ƒ erhöhte LDH
ƒ L Niere u/o neurol. Beeinträchtigung ohne andere Ursachen
ƒ Negativer direkter und indirekter Coombs Test
ƒ Therapie
ƒ Plasmaaustausch, Absetzten der Calcineurininhibitoren
Schlussfolgerung TAM
Patienten (7 M/4 F)
Spender
Onset TAM (Tag)
Outcome
n=11
8 MUD / 3 Sib
62 (9-906)*
8 / 11 alive (72%)
# PE bei Survivors
16 (10-27)*
# PE bei †
10 (4-30)*
* Median (range)
ƒ PE ist die einzige Therapieoption neben Absetzen der Calcineurininhibitoren
ƒ 72% Ansprechen in unserem Patientenkollektiv
ESFH 2005
Pure Red Cell Aplasie (PRCA)
ƒ Inzidenz: ca 20% nach major AB0-mm SZT
ƒ Verwandtenspender > MUD
ƒ Persistenz der Isoagglutinine des Empfängers
ƒ Fehlen der BFU-E im KM
ƒ Ausschluss von:
ƒ Rezidiv
ƒ RBC allo-Antikörper, Hämolyse
ƒ Virusinfektion
ESFH 2005
?
Behandlung PRCA
ƒ Elimination der Isoagglutinine
ƒ Plasmaaustausch, Immunadsorption
ƒ Rituximab (CD20-AK)
ƒ Induktion einer GvHD
ƒ Absetzten der Immunusuppression, DLI
ƒ Spontane Remissionen beschrieben
ESFH 2005
Schlussfolgerung PRCA
ƒ PE und IA sind sichere und effiziente Möglichkeiten zur
Elimination residueller Isoagglutinine und haben bei allen
unseren Patienten zum RBC Engraftment geführt.
ƒ IA effizienter aber teurer Æ daher vorher Versuch mit PE
ƒ Auch wenn Spontanremissionen beschrieben sind ist eine frühe
Behandlung (ab Tag 60) nötig um eine Transfusions-assoziierte
Hämochromatose zu vermeiden.
ESFH 2005
Graft-versus-Host Erkrankung
ƒ 10% bis 90% akute GvHD nach SZT von einem Geschwisteroder unverwandten Spender
ƒ wenig therapeutische Optionen für Patienten mit steroidrefraktärer akuter GvHD
ƒ 10% bis 80% chronische GvHD, tödlich in 20-40%
ESFH 2005
Photochemotherapie
GvHD
irradiated nucleated cells and plasma
red cells
& plasma
whole blood
UVA +
8 MOP
nucleated cells & plasma
ECP
vorher
nach 1 bzw. 6 Zyklen
Haut III
Haut IV
Patienten mit akuter GvHD
Overall Survival
Transplant Related Mortality
p<0.0001
p<0.0001
100
100
no CR to ECP (n=16)
Probability %
80
80
CR to ECP (n=28)
60
60
All (n=44)
40
40
20
20
CR to ECP (n=28)
0
24
48
Months after SCT
72
96
no CR to ECP (n=16)
0
24
48
Months after SCT
72
96
Schlussfolgerung: ECP bei GvHD
ƒ Effektiv bei Patienten mit steroid-refraktärer akuter
GvHD.
ƒ Hohe Responsraten bei Haut- und Leberbeteiligung
bei akuter und chronischer GvHD.
ƒ Frühzeitiger Einsatz kann Responsraten erhöhen
und spart Steroide ein.
ƒ Langzeitergebnisse zeigen dauerhafte Resolution
der GvHD.
ESFH 2005
Zusammenfassung
Für eine optimal transfusionmedizinische Begeitung der
SZT bedarf es einer engen Kooperation und guten
Kommunikation zwischen der Transplantationseinheit,
der und dem Transfusionsteam.
!
?