Hund et al._CIDI-O_PPmP_2013
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Diagnostische Verfahren Adaptation des Composite International Diagnostic Interview (CIDI) zur Erfassung komorbider psychischer Störungen in der Onkologie: das CIDI-O Autoren Bianca Hund1, Katrin Reuter2, Frank Jacobi3, Jens Siegert3, Hans-Ulrich Wittchen3, Martin Härter4, Anja Mehnert5 Institute Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet Schlüsselwörter ▶ Composite International ● Diagnostic Interview ▶ Komorbidität ● ▶ Krebs ● ▶ Anpassungsstörungen ● ▶ Posttraumatische ● Belastungsstörung Zusammenfassung Abstract Der vorliegende Beitrag beschreibt die Entwicklung des für die Onkologie adaptierten Composite International Diagnostic Interview (CIDI) zur Diagnostik komorbider psychischer Störungen bei Patienten mit Tumorerkrankungen. Im Beitrag werden spezifische Probleme bei der Diagnostik psychischer Störungen bei Krebspatienten skizziert, wie insbesondere die Überlappung körperlicher und psychischer Symptome sowie die bislang mittels strukturierter und standardisierter Verfahren unzureichende Erfassung von Anpassungsstörungen und krebsbezogener Traumata. Davon ausgehend werden die vorgenommenen Modifikationsstrategien beschrieben, die zur Konzeption des CIDI-Onkologie (CIDI-O) führten. Vorrangige Zielsetzung dieser Adaptation ist eine Erweiterung des Diagnosespektrums des CIDI um die Erfassung stressbedingter psychischer Belastungen und Störungen im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung. This article describes the development of an oncology-specific adaptation of the Composite Diagnostic International Interview (CIDI) for the assessment of comorbid mental disorders in cancer patients. The specific problems related to the assessment of mental disorders in cancer patients are described, in particular the overlap of somatic and mental symptoms as well as the insufficiently elaborated assessment of adjustment disorders and cancer related posttraumatic stress using structured and standardized procedures. The modification strategies that fostered the development of the CIDI-Oncology (CIDI-O) are described. Primary purpose of this adaptation is to enhance the diagnostic spectrum of the CIDI adding the diagnostic group of stress-related mental disorders. Hintergrund und Zielsetzung psychischer Störungen bei Tumorpatienten scheint dabei in einem engen Zusammenhang mit besonders belastenden Ereignissen im Krankheitsverlauf wie Diagnosestellung, Beendigung der Primärbehandlung, Wiederauftreten und Fortschreiten der Krebserkrankung sowie palliativer Behandlung [13, 14] zu stehen. Zielsetzung des vorliegenden Beitrags ist es, ausgehend von einer Übersicht ausgewählter Problemstellungen bei der Diagnostik komorbider psychischer Störungen bei Tumorpatienten, die Entwicklung eines für die Onkologie adaptierten standardisierten Interviewverfahrens, des Composite International Diagnostic Interview (CIDI), zu beschreiben. Keywords ▶ composite international ● diagnostic interview ▶ comorbidity ● ▶ cancer ● ▶ adjustment disorder ● ▶ posttraumatic stress ● disorder eingereicht akzeptiert 11. Juni 2013 28. August 2013 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1357174 Online-Publikation: 2013 Psychother Psych Med © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Anja Mehnert Sektion Psychosoziale Onkologie Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Universitätsklinikum Leipzig Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig Anja.Mehnert@medizin. uni-leipzig.de ▼ ▼ ▼ Zahlreiche Studien belegen, dass komorbide psychische Störungen bei Krebspatienten bei nahezu einem Drittel aller Patienten auftreten [1–6]. Dabei sind Anpassungsstörungen, affektive Störungen, Angststörungen, und Suchterkrankungen die häufigsten Diagnosen [7–10]. In einer MetaAnalyse, die Studien berücksichtigt, die strukturierte oder standardisierte klinische Interviews wie z. B. das Composite International Diagnostic Interview (CIDI) oder das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID), einsetzen [11], ergibt sich als gemittelte Schätzung eine 4-Wochen-Prävalenz für das Vorliegen irgendeiner psychischen Störung von 31,7 % (vs. 19,8 % in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung) [12]. Das Auftreten psychischer Belastungsreaktionen und Hund B et al. Adaptation des Composite International … Psychother Psych Med Heruntergeladen von: Universität Leipzig. Urheberrechtlich geschützt. Adaptation of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI) for the Assessment of Comorbid Mental Disorders in Oncology Patients: the CIDI-O Problemstellungen der Diagnostik psychischer Störungen bei Krebspatienten ▼ Symptomüberschneidung bei depressiven Störungen Depressive Erkrankungen werden klinisch (nach DSM-IV) als Störungsmuster definiert, bei dem die Betroffenen unter einer mindestens 2 Wochen andauernden, tiefgreifenden Veränderung von Kognition, Affekt, Körperfunktionen und Verhalten leiden. Insgesamt sollten mehr als 4 depressionstypische Symptomkomplexe vorliegen. Zwingende Kernsymptome sind dabei niedergeschlagene Stimmung, Verlust von Freude und Interesse sowie Antriebsstörungen (nach ICD-10) zu denen z. B. Schlafund Appetitstörungen, Konzentrations- und Denkstörungen sowie ein vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle oder Suizidalität treten. Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome ist eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen. Die diagnostischen Kriterien für depressive Störungen lassen sich jeweils einer kognitiven, einer affektiven oder einer somatischen Dimension zuordnen [15, 16]. Das Problem der Symptomüberschneidung stellt sich insbesondere für die somatischen Symptome der Depression. Bei der Depressionsdiagnostik sollte für jedes Symptom ausgeschlossen werden, dass das Symptom durch andere körperliche Erkrankungen oder Substanzfaktoren (z. B. Medikamente) ausgelöst und aufrechterhalten wird. Da aber viele depressive Symptome bei Krebserkrankungen auch Ausdruck pathophysiologischer Prozesse des Tumors bzw. der Folgen der Behandlung sein können [17], ergibt sich in dieser Patientenpopulation eine klinisch schwierige Entscheidungslage. Um dieses Problem zu reduzieren und entsprechend die diagnostische Spezifität zu erhöhen, wurden alternative Ansätze für die Diagnostik depressiver Syndrome bei somatisch kranken Patienten entwickelt [18–21]. Unterscheiden lassen sich der sog. inklusive approach (Einbezug aller Kriterien), der exclusive approach (Ausschluss aller somatischen Symptome für die Diagnosestellung), der etiologic approach (Ausschluss somatischer Symptome, die eindeutig auf die körperliche Erkrankung zurückzuführen sind) und der substitutive approach (Substitution der somatischen Symptome durch weitere kognitive und emotionale Symptome der Depression, wie z. B. Grübeln und Pessimismus) [16]. Diagnostik stressbedingter Syndrome: Anpassungsstörungen Anpassungsstörungen sind Zustände subjektiven Leidens, die nach DSM-IV und ICD-10 diagnostiziert werden, wenn als Folge eines relevanten Belastungsfaktors jedweden Schweregrades (z. B. einer Tumordiagnose) verschiedene emotionale und verhaltensbezogene Symptome sowie Einschränkungen der sozialen Funktionen oder der beruflichen Leistungsfähigkeit auftreten und zugleich keine andere Form psychischer Störungen kriteriumsgemäß ausgeprägt ist, die das Patientenleiden adäquat beschreibt. Die Symptome einer Anpassungsstörung können neben einem depressiven Syndrom auch vielfältige andere Symptomkomplexe umfassen wie Ängste, Besorgnis, Verzweiflung, das Gefühl, nicht mehr zurechtzukommen oder Probleme bei der Bewältigung des Alltags. Die Diagnose darf nur dann vergeben werden, wenn die Kriterien einer anderen Achse-I-Störung nicht erfüllt sind und wenn die Symptome nicht länger als 6 Monate nach Beendigung der Stressor-Exposition anhalten. In den meisten Fällen stehen einzelne Symptome im Vordergrund, sodass häufig die relativ wenig spezifizierte Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiven oder/und ängstlichen Symptomen Hund B et al. Adaptation des Composite International … Psychother Psych Med gestellt wird. Die Prävalenzraten für Anpassungsstörungen bei Krebspatienten schwanken je nach Prävalenzzeitraum und Untersuchungsmethode zwischen 2–52 % [22, 23], liegen einer aktuellen Metaanalyse zufolge bei durchschnittlich 12,5 % [24]. Anpassungsstörungen zählen somit, neben Depression und Angststörungen, zu den häufigsten psychischen Störungen bei Tumorpatienten. Die teils erhebliche Schwankungsbreite der ermittelten Prävalenzen hat auch damit zu tun, dass die üblicherweise in epidemiologisch orientierten Studien zum Einsatz kommenden diagnostischen Interviews (z. B. das CIDI) diese Diagnose nicht ermöglichen, da Anpassungsstörungen im Vergleich zu Angst- oder depressiven Störungen keine ausreichend operationalisierten Symptomkriterien haben, sondern die Diagnose primär klinisch im Ausschlussverfahren gestellt wird [7]. Die aus der unzureichenden Operationalisierung der Anpassungsstörungen resultierende diagnostische Unschärfe wird kontrovers diskutiert [25–28] und es wurden verschiedene Neukonzeptualisierungen vorgeschlagen. Baumeister, Maercker und Casey [29] empfehlen die Eliminierung des diagnostischen Kriteriums, Anpassungsstörungen nur dann zu diagnostizieren, wenn keine weitere Achse-I-Störung vorliegt. Mit diesem Vorgehen soll die gemäß der Kriterien der aktuellen Klassifikationssysteme bestehende Nachrangigkeit der Anpassungsstörungen zu anderen Störungen, die die Autoren als spezifische Limitierung einer operationalisierten Anpassungsstörung sehen, aufgelöst werden. Damit einhergehend wird die Notwendigkeit einer Identifikation von zwischen Anpassungsstörungen und anderen Störungen (wie insbesondere depressiven Störungen) diskriminierenden Symptomen betont. Maercker, Einsle und Köllner [30] plädieren für eine Konzeptualisierung der Anpassungsstörungen als stressbedingte Syndrome einhergehend mit Symptomen ähnlich denen einer Posttraumatischen Belastungsstörung, die reaktiv auf einen Stressor (wie z. B. eine Tumordiagnose) auftreten. Als diagnostische Kriterien werden Gedankliches Verhaftetsein bezüglich eines belastenden Ereignisses, Vermeidungsverhalten bezüglich mit dem Ereignis assoziierter Reize, sowie Anpassungsschwierigkeiten formuliert. Zusammenfassend liegen besondere Schwierigkeiten bei der Diagnostik von Anpassungsstörungen, gemäß der derzeitigen Konzeptualisierung, in der geringen Spezifität der Symptomatik, der fraglichen differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu anderen Störungskategorien (wie z. B. depressiven Störungen oder Angststörungen) sowie in der Nachrangigkeit zu anderen AchseI-Störungen [25]. Diagnostik stressbedingter Syndrome: Posttraumatische Belastungen (PTBS) Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) umfasst spezifische kognitive, emotionale, physiologische und behaviorale Veränderungen, die nach einem definierten traumatischen Ereignis auftreten können. Dies sind Symptome des beharrlichen Wiedererlebens (Intrusionen), Vermeidungsverhalten bezüglich Trauma-assoziierter Reize sowie erhöhte Erregbarkeit (Hyperarousal). Im Gegensatz zu den Anpassungsstörungen muss das traumatische Ereignis spezifischen Kriterien genügen. Seit der Aufnahme lebensbedrohlicher Krankheitsereignisse als potenzielle Auslöser für eine PTBS im DSM-IV wurde das Auftreten subsyndromaler Störungsbilder mit klinischer Relevanz (z. B. Intrusionen) sowie das Vollbild einer PTBS bei Krebspatienten intensiver untersucht [31]. Prävalenzraten für eine PTBS bei Krebspatienten liegen bei 3–4 % [31–33]. Eine unterschwellige PTBS bzw. einzelne PTBS-Symptome finden sich weit häufiger, durchschnittlich Heruntergeladen von: Universität Leipzig. Urheberrechtlich geschützt. Diagnostische Verfahren Diagnostische Verfahren Das Composite International Diagnostic Interview ▼ Mit der Einführung von Klassifikationssystemen (DSM und ICD), die anhand definierter Diagnosekriterien eine operationalisierte und standardisierte Erfassung psychischer Störungen ermöglichen, sind Interviewverfahren entwickelt worden, die sich durch eine hohe Objektivität, Reliabilität und Validität auszeichnen. Mit dem Composite International Diagnostic Interview liegt ein Instrument vor, das Aussagen zum Vorliegen psychischer Störungen bezogen auf die Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD10 erlaubt. Es handelt sich um ein standardisiertes Interview, das computergestützt in reliabler und effizienter Weise die Diagnostik von über 80 psychischen Störungen nach den Forschungskriterien der ICD-10 und DSM-IV ermöglicht [36, 37]. Eine Diagnosestellung kann bezogen auf die Lebenszeit sowie die vergangenen 12 Monate bzw. 4 Wochen erfolgen. Das CIDI ist modular aufgebaut und unterteilt sich in 16 Sektionen, die jeweils einen Störungsbereich umfassen. Neben Sektionen zur Soziodemografie und zu Interviewbeobachtungen und -beurteilungen lassen sich folgende 12 störungsbezogene Sektionen unterscheiden: ▶ Störungen durch Tabak ▶ Somatoforme und dissoziative Störungen ▶ Phobien und andere Angststörungen ▶ Depressive Störungen und Dysthymie ▶ Manie und bipolare Störungen ▶ Schizophrenie und andere psychotische Störungen ▶ Essstörungen ▶ Störungen durch Alkohol ▶ Zwangsstörungen ▶ Drogenmissbrauch und -Abhängigkeit ▶ Organische psychische Störungen ▶ Posttraumatische Belastungsstörungen. Ein entscheidender Vorteil des CIDI liegt in der hohen Objektivität und Interraterreliabilität bezüglich der Symptom- und zeitbezogenen Informationen sowie der diagnostischen Entscheidungen, die Kappa-Werte von 0,82–0,98 erreicht [37, 38]. Das CIDI eignet sich für die klinische Eingangs-, Differenzial- und Ausschlussdiagnostik sowie die Standarddokumentation. Darüber hinaus wird es für klinische und epidemiologische Frage- stellungen, der Erfassung von Komorbiditäten sowie der Erfassung zeitlicher Symptom- und Störungsbeziehungen (Symptomprogression) angewendet. Die Bearbeitungszeit liegt bei etwa 90 min für das gesamte Interview (lifetime), mit beträchtlichen Schwankungen je nach Grad der (Multi-) Morbidität der befragten Person. Das CIDI erfordert zur Durchführung keine umfassende klinische Erfahrung und kann daher in der elektronischen bzw. PC-Version nach einer 2-tägigen Interviewerschulung von Laien durchgeführt werden. Für das CIDI liegen umfangreiche Vergleichswerte vor, z. B. in Deutschland durch den Bundesgesundheitssurvey 1998 – Zusatzsurvey psychische Störungen [11, 23, 39]. Bei Krebspatienten ist dieses Verfahren in einer Version aus dem Bundesgesundheitssurvey bereits erfolgreich erprobt worden [7]. Ebenso liegen Befunde aus primärärztlichen Studien zur Häufigkeit depressiver Störungen bei dieser Patientenpopulation vor [40]. Methodik: Onkologiespezifische Adaptation ▼ Das Vorgehen bei der onkologiespezifischen Adaptation des CIDI bestand vorrangig darin, für jeden beschriebenen Problembereich (Symptomüberschneidung, fehlende Erfassung von Anpassungsstörungen und fehlende Erfassung von tumorassoziierten Stressbelastungen) in den bestehenden störungsbezogenen Sektionen des Interviews onkologiespezifische Fragen hinzuzufügen und in die Programmierung der elektronischen Version des ▶ Tab. 1 gibt eine Übersicht über die AdapCIDI-O aufzunehmen. ● tationsstrategien des CIDI-O, die im Folgenden näher erläutert werden. Diagnostik depressiver Störungen bei Tumorpatienten Dem Problem der Überschneidung von somatischen Symptomen einer Depression mit Symptomen aufgrund der Tumorerkrankung respektive der Behandlung der Tumorerkrankung wird durch die Aufnahme zusätzlicher kognitiver Symptomfragen in der Depressions-Sektion Rechnung getragen. Zusätzliche kognitive Symptomfragen erfassen das Auftreten von Grübeln („Haben Sie fast jeden Tag gegrübelt?“) und das Vorliegen von Pessimismus („Blickten Sie mit Pessimismus in die Zukunft?“). Mit diesem Vorgehen können in den diagnostischen Kriterien die somatischen Symptome durch weitere kognitive Symptome ersetzt werden, was der Umsetzung des substitutive approach [18] entspricht. Zielsetzung dieses Vorgehens ist es, im Rahmen einer post-hoc-Auswertung den Einfluss der Verwendung dieses Ansatzes auf die Prävalenzraten depressiver Störungen überprüfen zu können sowie bei unklarer Zugehörigkeit somatischer Tab. 1 Adaptationsstrategien des CIDI-O. Probleme bei der Diagnostik Adaptationsstrategien 1. Überschneidung von Symptomen der Tumorerkrankung mit (insbesondere somatischen) Symptomen einer depressiven Störung 2. Keine Erfassung von Anpassungsstörungen mit dem CIDI – Sektion depressive Störungen: Hinzufügen kognitiver Symptomfragen (Vorliegen von Grübeln und Pessimismus) 3. Keine Erfassung von PTBS-Symptomen im Zusammenhang mit der Tumorerkrankung mit dem CIDI – Sektionen depressive Störungen und Angststörungen: Krebsspezifische Zusatzfragen zur Erfassung von tumorassoziierten belastenden Ereignissen – Krankheits-Chart zur Abbildung des zeitlichen Verlaufs und der Assoziation von krankheitsbezogenen Ereignissen und psychischer Symptomatik – Formulierung von Auswertungsalgorithmen für die Diagnostik von Anpassungsstörungen – Sektion Posttraumatische Belastungsstörungen: Zusatzfragen nach dem Auftreten von PTBSSymptomen im Zusammenhang mit einem belastenden tumorbezogenen Ereignis bzw. einem tumorbezogenen Trauma Hund B et al. Adaptation des Composite International … Psychother Psych Med Heruntergeladen von: Universität Leipzig. Urheberrechtlich geschützt. bei etwa 20 % der Patienten mit der Erstdiagnose einer Tumorerkrankung und bei etwa 80 % der Patienten mit einem Rezidiv [31]. Kontrovers wird allerdings seit Längerem diskutiert, ob die Definition eines Traumas auf die spezifische Situation von Krebspatienten überhaupt zutrifft [34, 35] und ob eine Anpassung PTSD-spezifischer Instrumente für Krebspatienten sinnvoll wäre. Diagnostische Verfahren Tab. 2 Krebsspezifische Zusatzfragen in der Angst- und Depressionssektion des CIDI-O. Traten die Beschwerden und Probleme in einem Zeitraum von 3 Monaten nach der Diagnosestellung bzw. der Verdachtsdiagnose der Primärerkrankung auf? Traten die Beschwerden und Probleme in einem Zeitraum von 3 Monaten nach der Diagnosestellung bzw. Verdachtsdiagnose eines Rezidivs auf? Traten die Beschwerden und Probleme in einem Zeitraum von 3 Monaten nach der Diagnosestellung bzw. Verdachtsdiagnose einer Metastasierung auf? Traten die Beschwerden und Probleme in einem Zeitraum von 3 Monaten nach Ihrer Operation oder einer Ihrer Operationen auf? Traten die Beschwerden und Probleme während einer Tumorbehandlung oder in einem Zeitraum von 3 Monaten danach auf? Traten die Beschwerden und Probleme während oder kurz nach einem anderen belastenden Ereignis auf? Symptome, zusätzliche Hinweise auf wahrscheinlich bestehende depressive Syndrome zu erhalten. Diagnostik von Anpassungsstörungen bei Tumorpatienten Zur Diagnostik von Anpassungsstörungen mit dem CIDI wurden für die diagnostischen Kriterien der Anpassungsstörungen Zusatzfragen zur Erfassung dieser Kriterien nach DSM-IV integriert. Bei diesem Vorgehen werden zunächst in den beiden Sektionen „Angststörungen“ und „Depressive Störungen“ Fragen zum Zusammenhang der Symptomatik mit einem tumorbezogenen Ereignis ( = Stressor) formuliert. Als belastende krebs- und behandlungsbezogene Ereignisse wird nach der Diagnosestellung der Primärerkrankung, eines Rezidivs, einer Metastasierung sowie den Tumorbehandlungen (z. B. einer Operation) und sonstigen tumorassoziierten Ereignissen gefragt. Gleichzeitig wird durch diese Zusatzfragen der zeitliche Zusammenhang depressiver oder ängstlicher Symptome, Syndrome und Störungen mit der Tumorerkrankung und ihren Behandlungen erfasst ▶ Tab. 2). (● Um die Zusammenhänge zwischen körperlichen Erkrankungen und psychischer Symptomatik genauer untersuchen zu können, wurde das Interview durch ein Diagramm (sog. „KrankheitsChart“) ergänzt, welches Krankheitsereignisse und psychische ▶ Abb. 1). Symptomatik im zeitlichen Verlauf abbildet (● Neben kritischen Ereignissen im Zusammenhang mit der Krebserkrankung wie der Vermittlung der Verdachtsdiagnose, der Diagnosestellung der Ersterkrankung oder der Diagnose des Zweittumors können auch weitere nicht-onkologische chronische somatische Erkrankungen mit dem Krankheits-Chart erfasst werden. Des Weiteren werden verschiedene Behandlungen der Krebserkrankung (u. a. Operationen, Chemotherapie) sowie die psychische Belastung des Patienten abgebildet. Durch diese Visualisierung der individuellen Krankengeschichte soll eine möglichst präzise zeitliche Assoziation von psychischer Belastung mit somatischer Krankheit bzw. Behandlung von somatischer Krankheit realisiert werden. Für die Durchführung des Krankheits-Charts wurde ein strukturierter Leitfaden erstellt, der Ablauf und Explorationsfragen spezifiziert. Mit der Vorgabe standardisierter Fragen (z. B. „Wann wurde zum ersten Mal der Verdacht geäußert, dass Sie an Krebs erkrankt sein könnten? In welchem Jahr und in welchem Monat war das?“) soll eine valide und reliable Erfassung der Ereignisse durch die Interviewer erreicht werden. Im Rahmen von post-hoc-Analysen können mittels spezifischer Auswertungsalgorithmen Frequenzen von Anpassungsstörungen generiert werden, die sich an den aktuellen Kriterien nach DSM-IV oder ICD-10 orientieren bzw. Neukonzeptualisierungen (z. B. Anpassungsstörungen als stressbedingte Störungen mit PTBS ähnlichen Symptomen) [30] berücksichtigen. Hund B et al. Adaptation des Composite International … Psychother Psych Med Diagnostik von posttraumatischen Stressbelastungen bei Tumorpatienten Zur Diagnostik einer posttraumatischen Stressbelastung im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung wurden in der PTBSSektion Zusatzfragen zur Erfassung eines möglichen Zusammenhangs von tumorbezogenen belastenden bzw. traumatischen Ereignissen und PTBS-Symptomen implementiert („Gab es im Zusammenhang mit Ihrer Erkrankung ein Ereignis, das Sie als besonders belastend oder traumatisch erlebt haben?“). So ist es möglich, sowohl eine PTBS als auch eine unterschwellige Symptomatik im Zusammenhang mit der Krebserkrankung zu erfassen. Ergebnisse zur Anwendung des CIDI-O ▼ Das CIDI-O wurde im Rahmen einer von der Deutschen Krebshilfe geförderten multizentrischen epidemiologischen Studie erprobt [41]. Hauptzielsetzung dieser Studie ist die Erfassung der Prävalenz psychischer Belastungen und Störungen sowie des Behandlungsbedarfs bei Krebspatienten aller Tumorlokalisationen in den primären onkologischen Versorgungseinrichtungen (Akutkliniken, onkologische Rehabilitationskliniken und onkologische Schwerpunktpraxen) in Deutschland. Das Projekt wurde als Querschnittuntersuchung an einer repräsentativ erhobenen Stichprobe von Krebspatienten durchgeführt [41]. Als zentrales Erhebungsinstrument kam das CIDI-O als standardisiertes klinisches Interview zur Erfassung psychischer Störungen zum Einsatz. Die subjektive Behandlungsbedürftigkeit wurde über Fragebögen zum Informations- und Unterstützungsbedarf erfasst. Alle Studieninterviewer wurden umfassend in einem 1–2-TagesWorkshop über die Anwendung des computer-basierten CIDI-O geschult. Nach dem Training führte jeder Interviewer mehrere Testinterviews durch, von denen ein Interview auf Video aufgezeichnet und im Studienzentrum Freiburg ausgewertet wurde. Bewertungskriterien umfassten die korrekte Umsetzung der Interview-Fragen, die Richtigkeit der Informationen zum Patienten sowie interaktionelle Faktoren. Jeder Interviewer erhielt eine detaillierte Rückmeldung über die Durchführung der Interviews. Darüber hinaus wurden alle durchgeführten Patienteninterviews vom Studienzentrum Freiburg ausgewertet. Unkorrekt durchgeführte Interviews wurden im Rahmen der Studienauswertung nicht berücksichtigt. Die Ergebnisse bei N = 2 141 Tumorpatienten sprechen für eine hohe Akzeptanz und geringe Abbruchraten bei der Durchführung des Interviews und damit für eine sehr gute Machbarkeit. Die Qualitätssicherung sämtlicher Interviews ergab, dass 94,6 % (N = 2 026) der Interviews ohne Fehler sowie ohne fehlende CIDISektionen aufgrund eines vorzeitigen Abbruchs des Interviews durchführbar waren. 4,0 % (N = 86) der Interviews weisen harmlose Fehler (insb. sog. Onset-Recency-Fehler, d. h. Fehler bei der Erfassung des erstmaligen Auftretens einer Symptomatik verglichen mit dem letztmaligen Auftreten) bei vollständiger Erfassung aller Heruntergeladen von: Universität Leipzig. Urheberrechtlich geschützt. – – – – – – 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 Diagnose der Ersterkrankung Diagnose des Zweittumors Diagnose eines Rezidivs Diagnose der Metastasierung ED ZT R M Abb. 1 Krankheits-Chart. Verdachtsdiagnose V 1.) Kritische Ereignisse im Zusammenhang mit der Krebserkrankung: 4) Psychische Belastung 3) Weitere Erkrankungen 2) Behandlung 1) Kritische Ereignisse Monate Jahr 4) Psychische Belastung 3) Weitere Erkrankungen 2) Behandlung 1) Kritische Ereignisse Monate Jahr 7 6 7 2008 6 2005 9 9 10 10 11 11 12 12 1 1 2 2 3 3 Chemotherapie Strahlentherapie Hormontherapie Immuntherapie Sonstige: __________________ CT ST HT IT S 4 4 6 7 2009 7 2006 6 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 1 1 Welche? 4.________________________ 3.________________________ 2.________________________ 1.________________________ 3.) Diagnose weiterer (nicht onkologischer) chronischer Erkrankungen: 5 5 Heruntergeladen von: Universität Leipzig. Urheberrechtlich geschützt. Operation OP 2.) Behandlung(en) der Krebserkrankung: Behandlungsbeginn: ? Behandlungsende: ? 8 8 Patientencode: __________ Zentrumscode: ______ Alter des Patienten: _________ Geschlecht: m / w Datum der Untersuchung: __________ Krankheits-Chart 2 2 3 3 5 5 6 7 2010 7 2007 6 8 8 P A D PTSD Symptomatik Angst Depression 4.) Psychische Belastung: 4 4 9 9 10 10 11 11 12 12 Diagnostische Verfahren Hund B et al. Adaptation des Composite International … Psychother Psych Med Diagnostische Verfahren Sektionen auf. Nur 1,4 % aller Interviews (N = 29) sind mit schwerwiegenden Fehlern (z. B. Fehlen von CIDI-Sektionen aufgrund eines vorzeitigen Abbruchs des Interviews) behaftet. Vorzeitige Abbrüche des Interviews zeigen sich überwiegend in den gegen Ende des Interviews platzierten Sektionen. Die durchschnittliche Interview-Dauer des CIDI-O liegt bei 57,2 min (SD = 44,9). Ebenso erwies sich die Anwendung des KrankheitsCharts als praktikabel. Fazit für die Praxis Die Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung erfordert diagnostische Instrumente, die Spezifika psychischer Belastungen und Störungen bei Tumorpatienten berücksichtigen. Hierzu zählt die hohe Prävalenz stressbedingter psychischer Störungen wie z. B. Anpassungsstörungen. Die unzureichende Operationalisierung dieser Störungen und die daraus resultierende diagnostische Unschärfe hinsichtlich der Differenzialdiagnostik insbesondere zu affektiven Störungen und Angststörungen gehen mit einer häufig fehlenden Berücksichtigung bei der Anwendung strukturierter oder standardisierter diagnostischer Verfahren einher. Der Beitrag demonstriert eine Erfassung stressassoziierter Störungen mit einem standardisierten klinischen Interview, welches ökonomisch in die klinische Routine implementiert werden kann. Diskussion und Schlussfolgerungen ▼ Danksagung ▼ Die Studie wurde von der Deutschen Krebshilfe (Projektnummer: 107465) im Rahmen des ersten Förderschwerpunkts Psychosoziale Onkologie gefördert. Wir danken Uwe Koch (Hamburg) sowie den lokalen Studienleitern Elmar Brähler (Leipzig), Hermann Faller (Würzburg), Monika Keller (Heidelberg), Holger Schulz (Hamburg) und Karl Wegscheider (Hamburg). Hund B et al. Adaptation des Composite International … Psychother Psych Med Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Institute Psychotherapie, Rhein-Jura-Klinik, Bad Säckingen 2 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg 3 Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie und Center of Clinical Epidemiology and Longitudinal Studies (CELOS), Technische Universität Dresden 4 Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 5 Sektion Psychosoziale Onkologie, Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Leipzig 1 Literatur 1 Pini S, Perkonnig A, Tansella M et al. Prevalence and 12-month outcome of threshold and subthreshold mental disorders in primary care. J Affect Disord 1999; 56: 37–48 2 Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Jacobsen P et al. A new psychosocial screening instrument for use with cancer patients. Psychosomatics 2001; 42: 241–246 3 Krauss O, Ernst J, Kuchenbecker D et al. Prädiktoren psychischer Störungen bei Tumorpatienten: Empirische Befunde. 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Die Anwendung erfolgt in einer computerisierten Version (CIDI-O, Version 3.1; 2009). Bisherige Ergebnisse sprechen für eine gute Durchführbarkeit des Interviews bei Tumorpatienten. Zu den Stärken des Instruments zählt die Erfassung tumorspezifischer Belastungsfaktoren als Voraussetzung für eine Diagnostik von Anpassungsstörungen und einer krebsassoziierten PTBS bei Tumorpatienten sowohl nach den Kriterien der aktuellen Klassifikationssysteme als auch gemäß aktuell vorgeschlagener Neukonzeptualisierungen. Des Weiteren können aufgrund der Erfassung tumorspezifischer Belastungsfaktoren im Zusammenhang mit depressiver und/oder ängstlicher Symptomatik sowie PTBS ursächlich auf die Krebserkrankung zurückzuführende Symptome bzw. reaktive Störungen besser identifiziert werden. Mit dem CIDI-O können stressbezogene Symptome von Angst, Depression und einer PTBS erfasst werden, was im Hinblick auf die Erfassung der Störungsgruppe „Anpassungsstörungen“ mit einer Limitierung auf die entsprechenden Subtypen einhergeht (z. B. keine Erfassung von Anpassungsstörungen mit vorwiegend Störungen im Sozialverhalten). Eine aktuell von verschiedenen Autoren diskutierte entscheidende Schwierigkeit bei der Diagnostik von Anpassungsstörungen liegt in der geringen Spezifität der Symptomatik und dem Fehlen klar operationalisierter Symptomkriterien. Bei dem vorliegenden Ansatz, Anpassungsstörungen über das Vorhandensein stressbezogener unterschwelliger ängstlicher und/oder depressiver Symptome zu operationalisieren, findet in diesem Sinne ein Rückgriff auf bestehende Störungsbilder in milder Ausprägung statt. Weitere Studien sollten daher überprüfen, ab welcher Symptomatik, d. h. ab welcher Anzahl von Symptomen und ab welcher mit der Symptomatik einhergehenden Beeinträchtigung, eine Diagnosestellung erfolgen sollte, um eine Pathologisierung normaler Anpassungsprozesse (z. B. Trauerreaktion) zu vermeiden. 14 Lam WWT, Shing YT, Bonanno GA et al. Distress trajectories at the first year diagnosis of breast cancer in relation to 6 years survivorship. Psychooncology 2012; 21: 90–99 15 Berger M. Affektive Erkrankungen. In: Berger M, Hrsg. Psychiatrie und Psychotherapie. München: Urban und Fischer; 2000; 483–567 16 Endicott J. Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 1984; 53: 2243–2249 17 Miller K, Massie MJ. Depressive Disorders. In: Holland J, Breitbart W, Jacobsen P et al., Hrsg. Psychooncology. New York: Oxford University Press; 2010; 311–318 18 Cohen-Cole SA, Brown RW, McDaniel S. Assessment of depression and grief in reactions in the medically ill. 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