Der Schmerzpatient
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Der Schmerzpatient Akademie für Allgemeinmedizin 25. Oktober 2013 Dr. Thomas Lanthaler 6 Rechte der Kranken und Sterbenden 1. 2. 3. 4. 5. 6. Recht auf Freiheit (Annahme / Ablehnung einer medizinischen Behandlung) Recht auf persönliche Würde und Integration (Diskretion) Recht auf Information (Diagnose, Therapie, Prognose) Recht auf angemessene Behandlung (auch in der menschlichen Betreuung) Recht, nicht leiden zu müssen Recht, nicht allein sterben zu müssen (aus: S. Husebo, E. Klaschik; Palliativmedizin; Springer Verlag) 2 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Definition Schmerz wissenschaftlich, IASP patientenorientiert: Schmerz ist alles, was vom Patienten als Schmerz beschrieben wird („pain is what the patient says it is“) 3 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Definition IASP (1979) Merskey, H.; 1986: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird. Pain is an unpleasement and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. 4 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Konzept des „total pain“ (C. Saunders) physischer Schmerz psychischer Schmerz sozialer Schmerz spiritueller Schmerz 5 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerz – akut, chronisch Schmerz als Symptom Schmerz als Krankheit sui generis, „Schmerzkrankheit“ akuter Schmerz möglicherweise sinnvoll chronischer Schmerz nutzlos 6 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Klassifikation von Schmerzen oberflächlich somatisch Nozizeptorschmerz tief viszeral periphere Nerven Neuropathische Schmerzen ZNS Nervenwurzel Psychogene Schmerzen 7 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerz: Anatomie - Physiologie Schmerzrezeption Schmerzweiterleitung Schmerzsensitivierung Nozizeption – Nozizeptor endogene algetische Substanzen Schmerzleitung – Schmerzbahnen 8 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Vom „Reiz“ zum Schmerz Schmerzregistrierung Peripherer Schmerzsensor Schmerzleitung Nerven, Nervenstränge Schmerzmodulation Rückenmark Mittelhirn Schmerzwahrnehmung Bewusstes Erleben, Hirnrinde 9 Thomas Lanthaler November 2010 Schmerzmessung Schmerzdokumentation Subjektive Algesimetrie: Reizabhängige Methoden Schmerzschwelle Antwortabhängige Methoden Kategorienskalen (NRS, VRS) Visuelle Analogskala (VAS) Größeneinschätzung 10 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerzmessung Visuelle Analogskala (VAS) Vorderseite kein Schmerz unerträglicher Schmerz Rückseite 0 11 10 20 30 40 50 60 Thomas Lanthaler 70 80 90 100 Oktober 2013 Schmerzmessung Numerische Ratingskala (NRS) Geben Sie bitte die von Ihnen empfundenen Schmerzen an! 0 1 2 3 4 5 kein Schmerz 12 6 7 8 9 10 unerträglicher Schmerz Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerzmessung Verbale Ratingskala (VRS) Welches Wort beschreibt Ihre aktuelle Schmerzstärke? kein 13 mäßig mittelstark Thomas Lanthaler stark am stärksten vorstellbar Oktober 2013 Schmerzmessung Kinder Smiley-Scale nach Pothmann: mehrstufige Schmerzschätzskala für Kinder, schematische Gesichter repräsentieren jeweils eine bestimmte Schmerzintensität KUSS-Skala 14 (Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala) Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerzmessung Demente Doloplus, am bekanntesten Abbey-Pain-Scale ECPA (èchelle comportementale de la doleur pour persones non communicantes) 15 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Ziele der Schmerztherapie Schmerzreduktion Wiederherstellung der Funktionalität Soziale Integration Unabhängigkeit 16 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Einteilung 17 1. Analgetika a. Nichtopioidanalgetika b. Opioidanalgetika c. Lokalanästhetika 2. Nichtanalgetika a. Co-Analgetika b. Begeleitmedikamente Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Nichtopioidanalgetika 1. a. Analgetika Nichtopioidanalgetika „periphere“(zentrale)? - leicht/schwach? Wirkmechanismus: Cyclooxygenase-/PgSynthese-Hemmung • • • 18 Säuren Nichtsäuren ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Nichtopioidanalgetika ASS 19 Paracetamol Metamizol Ibuprofen analgetisch + + + + antipyretisch + + + + antiphlogistisch + - - + spasmolytisch - - + - Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Nichtopioidanalgetika Substanz Beispiel Einzeldosis (oral) Wirkdauer (h) ASS Aspirin 500-1000 4-6 Diclofenac Voltaren 50-75 6-8 (12) 150-200 Ibuprofen Brufen 400-600 6-8 (12) 2400 Metamizol Novalgin 500-1000 4-6 4000-6000 Paracetamol Tachipirina 500-1000 4-6 4000-6000 20 Thomas Lanthaler Dosisgrenze (mg) 4000 Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Nebenwirkungen der NSAID‘s Schädigung der Magen- und Darmschleimhaut • Gastritis, Magenblutung, Ulkus Wasser- und Salzretention nephrotoxisch • PgE2, besonders bei Hypovolämie (außer Paracetamol) Asthma bronchiale • Inzidenz bis 20% nach ASS Hemmung der Thrombozytenaggregation Wehenschwäche 21 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Nichtopioidanalgetika Gastrointestinale Blutung Aspirin wirkt durch irreversible Inhibition der Cyclooxygenase, NSAR sind reversible CoxHemmer mit nur transienter Thrombozytenhemmung ASS alleine (niedrigdosiert <325 mg/d) erhöht Risiko auf 1,7-9fache Ibuprofen + ASS erhöht Mortalität um das Zweifache Lancet 2003, 361 (9357): 542-4 22 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Nichtopioidanalgetika ASS und Magenschutz Risikogruppen: Alter >65 Jahre Ulkusanamnese Kombinationstherapie mit • • • • NSAR Cortison Antikoagulanzien Andere Thrombozytenaggregationshemmer Konsensusstatement 2003 Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) 23 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Opium – Opiat - Opioid Opium (όπιυµ), griechisch Saft Saft der angeritzten Samenkapsel des indischen Schlafmohns (Papaver somniferum), darin enthalten Morphin und Codein Opiat natürlich vorkommende, direkte Derivate des Opiums Opioid Überbegriff für synthetische, halbsynthetische und endogene Liganden der Opioidrezeptoren 24 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Rezeptoraffinität der Opioide reiner Agonist Morphin Fentanyl Tramadol Codein 25 Partialagonist Antagonist Buprenorphin Naloxon Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Opioidanalgetika reine Agonisten Agonisten/Antagonisten Partialagonisten reine Antagonisten 26 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Opioidanalgetika Morphium (µόρφευς), griechischer Gott der Träume - von Sertürner 1806 als Reinsubstanz aus Opium isoliert in Schmerztherapie bis heute Standard- und Referenzsubstanz Endorphine („endogenes Morphin“) körpereigene Substanzen, dämpfen Schmerzerleben,unter Streßreaktionen von vitaler Bedeutung gebildet: β-Endorphin, Met-Enkephalin, Leu-Enkephalin, Dynorphine... 27 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Nebenwirkungen ZNS: Atmung: Herz/Kreislauf: Blase: Magen/Darm: Haut: Sedation, Euphorie, Miosis, Muskelrigidität, Übelkeit und Erbrechen Atemdepression Vasodilatation mit Hypotension, Bradykardie Harnverhalt verzögerte Magenentleerung, Obstipation, Spasmus Sphincter Oddi Juckreiz in äquianalgetischen Dosen bei allen Opioiden sehr ähnlich 28 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika - Einteilung niederpotente Opioide - Dihydrocodein - Tramadol - Dextropropoxyphen hochpotente Opioide - Morphin (-hydrochlorid,-sulfat) 29 - Oxycodon - Hydromorphon - Buprenorphin - Levomethadon - Fentanyl, Alfentanil, Remifentanil, Sufentanil - Naloxon Thomas Lanthaler - (Pethidin) Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Analgetische Äquivalenzen Koeffizient Codein-Phosphat ≈ 1/10 100 mg ≈ 10 mg Morphin Tramadol ≈ 1/6 60 mg ≈ 10 mg Morphin Morphin 30 Schätzung der Morphindosis (per os) Produkt 1 = Referenzsubstanz Oxycodon ≈ 2 5 mg Hydromorphon ≈ 4 2,6 mg ≈ 10 mg Morphin Buprenorphin ≈ 30 0,2 mg ≈ 6 mg Morphin Fentanyl ≈ 100 25 µg/h ≈ 90 mg Morphin Thomas Lanthaler ≈ 10 mg Morphin Oktober 2013 Opioidanalgetika Morphin 1 Opioid der Wahl, Standard und Referenzsubstanz starker Agonist, v.a. am µ-Rezeptor orale Bioverfügbarkeit ca. 30% Metaboliten: Mo-3-Glucuronid Mo-6-Glucuronid (Agonist) Lebererkrankungen ohne wesentlichen Einfluss auf Morphin-Metabolismus Kumulation der Morphinmetabolite bei Niereninsuffizienz, Dosisreduktion bzw. Opioidrotation oral : parenteral = 3 : 1 (first pass) 31 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Morphin 2 Morphinhydrochlorid, Morphinsulfat Wirkstärke: 1 Wirkdauer 4 - 8 - 12 Stunden Tageshöchstdosis: offen NW: Übelkeit, Obstipation, Sedierung, Pruritus Tropfen, Tabletten, Ampullen Ms Contin®, Oramorph®, Skenan®, Twice® 32 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Tramadol 1 Agonist an mehreren Rezeptoren µ-Rezeptor: muss in aktiven Metaboliten umgewandelt werden 5-HT-Rezeptor: Reuptake-Hemmung NA-Rezeptor: Reuptake-Hemmung 33 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Codein in Reinsubstanz in Italien nicht auf dem Markt nur in Hustenmitteln als Kombinationspräparat mit Paracetamol: Co-Efferalgan®, Lonarid®, Tachidol® Wirkstärke: 1/6 Morphin Wirkdauer: 12 (4-6) Stunden Tageshöchstdosis: 240 mg NW: Übelkeit! (Sirup), Tabletten, Tropfen Paracodina® 34 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Fentanyl 1 hohe Lipidlöslichkeit Potenz Morphin oral : Fentanyl i.v. = 100 : 1 i.v.: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin transdermal: Schmerzhterapie in I vorerst als Reservoir-Pflaster, jetzt als Matrix-Pflaster Transmucosal: gute und schnelle Resorption, gegen Durchbruchschmerzen 35 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Fentanyl 2 Wirkstärke: 100 fach Morphin Faustregel: Durogesic® 25 µg/h ≅ Morphin 60 mg oral / die Wirkdauer transdermal 72 (48) Stunden, nach Pflasterentfernung Analgesie noch für 13-25 h Tageshöchstdosis: offen (300 ug/h) NW: Obstipation ⇓, Müdigkeit, Übelkeit TTS: Durogesic® u.a.... 36 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Durchbruchschmerz Fentanyl 3 Oramorph ®: gtt, scir, flaconcini os Actiq®: OTFC – buccal, Lutscher Effentora®: Buccaltabletten Abstral®: sublingual (7 min – 56 min) Intranyl®: Nasenspray 37 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Oxycodon 1 1916 aus Tebain extrahiert 1917 in Deutschland in klinische Praxis eingeführt starker Agonist, v.a. µ-Rezeptor, gering auch κ-, σ-Rezeptor Hirn und RM kein Ceiling-Effekt 38 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Oxycodon 2 Wirkstärke: 2 fach Morphin Wirkdauer 12 Stunden Tageshöchstdosis: offen NW: Übelkeit, Obstipation, Pruritus Tabletten Oxycontin® bedenke: Oxycodon + Paracetamol (Depalgos®) 39 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Hydromorphon 1 Proteinbindung ~8% Elimination primär renal, keine aktiven Metabolite höhere Lipidlöslichkeit als MO, s.c. besser Äquivalenzdosis: MO: Hydromorphon = 1: 5 - (7,5) Haltbarkeit aufgezogen: 24 h bei Raumtemperatur kompatibel mit: Metoclopramid, Ketanest, nicht empfohlen Novalgin bei Demenz und Multimorbidität besser 40 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Hydromorphon 2 Wirkstärke: 5 - 7,5 fach Morphin Wirkdauer: 12 / 24 Stunden Tageshöchstdosis: offen NW: Übelkeit, Obstipation Tabletten Jurnista® 41 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Buprenorphin 1 partieller µ-Agonist, κ-Antagonist hohe Rezeptoraffinität (Ceiling Effekt: 4 – 8 mg pro Tag) Obstipation schwächer keine Dosisänderung bei Niereninsuffizienz i.v., s.c., sublingual (kein first pass!), transdermal 42 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Buprenorphin 2 Wirkstärke: 30 fach Morphin Wirkdauer 6-8 (72) Stunden., transdermal >72 Std. Tageshöchstdosis: (offen) / ceiling-Effekt! NW: Übelkeit!, Schweißausbrüche, Halluzinationen, Obstipation Tabletten, Ampullen, TTS Temgesic®, Subutex®, Transtec® 43 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidanalgetika Levomethadon 1 hohes Verteilungsvolumen (Priming) Risiko der Überdosierung im Verlauf, nicht anfangs MO : Methadon ≈ 5 : 1 Fentanyl : Methadon = 1 : 15 44 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Tapentadol (Palexia®) Pharmakodynamik: duales Prinzip: µ-Rezeptoragonismus, selektive NAWiederaufnahmehemmung Äquivalenzdosis: MO:Tapentadol = 1:10 Europa: zugelassen für akuten und chron. Schmerz (in USA erst für akut) akut: MORA>>NORI (MO- Rezeptoragonismus, NAReuptakeinhibition) chronisch: MORA<<NORI IR (immediate release): 50-75-100 mg, alle 4-6 Stunden, max. 600 mg/d PR (prolonged release): 50-250 mg 2xtgl. 45 Markteinführung in Europa Herbst 2010 Äquivalenzdosis:Thomas MO:Tapentadol = 1:10 Lanthaler Oktober 2013 Opioide Alte Menschen start low – go slow 46 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Handhabung der starken Opioide Morphin-Ersteinstellung Titration Dosierung anpassen Dosierung stufenweise erhöhen 50–30 % Schmerz einschätzen 47 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Handhabung der starken Opioide Morphin-Zwischendosen WANN? Anfang der Behandlung, Titration, instabile Schmerzen WIE? mit 10 % der gesamten Tagesdosis, stündlich, per os 48 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Durchbruchschmerz Trattamento con oppiacei a pronto rilascio per os Oppiacei a pronto rilascio per os 49 Terapia analgesica di base - ATC Thomas Lanthaler Oktober 2013 Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1) Durchbruchschmerz breakthrough pain Reservemedikation Bedarfsmedikation oft vergessen wichtige Sicherheitsmaßnahme 1/6 – 1/10 des Gesamttagesdosisäquivalents Anforderungen: rascher Wirkbeginn, kurze Wirkdauer Morphinsulfat (Oramorph®), OTFC (Actiq®)... Maßnahmen bei erhöhtem Bedarf der Reservemedikation (>3-4) 50 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerzspitzen incident pain break-through-pain (unerwartet, keine erkennbaren Auslöser) end-of-dose-failure (zu langes Dosisintervall) LAO (long acting opioids): nur als Basismaeddikation SAO (short acting opioids): Wirkdauer 4-6 h, Wirkeintritt ab 30 min – gut zu Prophylaxe, zu Titration des Dosisbedarfs ROO (rapid onset opioids): nur nicht-retardierte Fentanyl-Präparate OTFC, buccal, sublingual, intranasal 51 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Durchbruchschmerz Fentanyl 4 Oramorph ®: gtt, scir, flaconcini os Actiq®: OTFC – buccal, Lutscher Effentora®: Buccaltabletten Abstral®: sublingual (7 min – 56 min) Intranyl®: Nasenspray 52 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidrotation (-switch) 1 Wechsel zwischen Opioiden keine suffiziente Analgesie trotz Dosissteigerung nicht kontrollierbare Nebenwirkungen notwendiger Wechsel des Verabreichungsweges Umrechnung nach Morphin-Äquivalenten neues Opioid 20-30% niedriger dosieren Opioide untereinander ohne großen Unterschiede, Unterschied bei jeweiligem Patienten! Opioidkombination? – kann Sinn machen. (Mercadante) 53 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioidrotation (-switch) 2 Wechsel zwischen Opioiden Kumulation bei Niereninsuffizienz: Wechseln auf Oxycodon, Hydromorphon – keine Metaboliten, die akkumulieren Neuropathischer Schmerz: Methadon – NMDA-Rezeptor-Blockade Hartnäckige Obstipation: transdermale Therapie – Laxantien reduzieren 54 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Applikationswege parenteral = unter Umgehung des Verdauungstraktes enteral = über den Verdauungstrakt i.v. i.m. s.c. 55 p.o. s.l. p.s. rectal nasal transdermal rückenmarksnah - epidural - subarachnoidal/“spinal“ intraventrikulär/intrathekal intraartikulär an Bänder, Knochen,Wurzeln,... Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Stufenschema der Verabreichung intrathekal, epidural intravenös, subcutan oral, transdermal 56 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Stufenschema der Tumorschmerztherapie 57 Ablative Chirurgie, Neurolysen 1 - 5 % Epidurale und intrathekale Analgetika 2 - 6 % Intravenöse und subkutane Analgetika 5 - 20 % Orale, transdermale,Thomas rektale Analgetika 75 - 85 % Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Lokalanästhetika 1. c. Analgetika Lokalanästhetika machen reversible Blockade der Nervenleitung „Natrium-Kanal-Blocker Anschlagzeit – Wirkdauer – Toxizität • • 58 Amino-Ester Amino-Amide Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Lokalanästhetika Anwendungsgebiete der LA zur Schmerztherapie: - - 59 - (Oberflächen-AN, Infiltrations-AN, Leitungs-AN, Nervenblockaden) Neuraltherapie Intravenöse regionale Sympathikusblockade (IVRSB) LA-Infusionen Sympathikusblockaden TU-Schmerztherapie (Kathetertechniken) diagnostische Blockaden Thomas Lanthaler Oktober 2013 therapeutische Blockaden Pharmaka in der Schmerztherapie Co-Analgetika 2. a. Nichtanalgetika Co-Analgetika Medikamente mit analgetischer oder andere Analgetika unterstützender Wirkung - Antidepressiva - Antikonvulsiva - Neuroleptika - Tranquillantien 60 - zentrale Muskelrelaxantien - Clonidin - Ca-Stoffwechselregulatoren - Spasmolytika - Kortikosteroide Thomas Lanthaler Oktober 2013 Pharmaka in der Schmerztherapie Begleitmedikamente 2. Nichtanalgetika Begleitmedikamente Medikamente zur Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen b. - 61 Laxantien Magenschutzpräparate Antiemetika Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioid-Verschreibung Italien „new law, no effect“ Mercadante S., Lancet 2002 october 19 62 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Ausgaben für Opioide Mittlere Spesen / Einwohner / Jahr Italien Frankreich Spanien Großbritannien Deutschland Dänemark 0,63 € 2,61 € 2,88 € 4,0 € 7,29 € 7,66 € Italien 2007: Opioide 32.486 Milliarden € FANS 248.052 Milliarden € transdermal 72,7% oral 27,3% Quelle: Daten ANSA, ADS Kronos, AGI, APCOM Vorgestellt auf 5° Forum Internazionale della Salute, Roma, giugno 2008 63 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Opioid-Verschreibung Italien • Gesetz Nr. 309 vom 9. Oktober 1990 ”Testo unico delle leggi in materia degli stupefacenti e sostanze psicotrope …” • Gesetz Nr.12 vom 8. Februar 2001 ”Norme per agevolare l´impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore” • 64 Gesetz Nr. 49 vom 21. Februar 2006 obsolete Einteilung der Suchtgifte in 6 Tabellen wird überholt, jedoch durch 2 andere Tabellen ersetzt, wobei für die Rezeptierung nur die Tabelle 2 mit der Einteilung in die Abschnitte A - E (entspricht in etwa den früheren Tabellen I - IV) von Bedeutung ist. Neu ist seit Februar 2006 auch, dass alle Formen von Buprenorphin gleichgestellt sind (Tabletten, Thomas LanthalerAmpullen, Pflaster).Oktober 2013 Neue Opioidverschreibung 1 „Ordinanza ministeriale“ giugno 2009 ↓ Legge n° 38 del 15 marzo 2010: „Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore“ 65 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Neue Opioidverschreibung 2 „...ad uso diverso da quello parenterale, ...buprenorfina per uso transdermico...“ normale ricetta SSN non soggetti a registrazione sul registro stupefacenti possibilità di prescrivere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti, per una cura di durata non superiore a 30 giorni 66 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Teufelskreis Schmerz 67 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Besonderheiten des Tumorschmerzes Schmerzursache und Schmerzempfinden kann sehr variieren Schmerz hat eine bedrohliche Dimension Schmerz bedeutet Sorge, Angst (umfassende Betreuung) Symptomveränderungen sollen Anlass sein für: diagnostische Neuorientierung Aufklärung und Informationsweitergabe diagnostische und therapeutische Strategien stützende Betreuung 68 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Tumor - Schmerztherapie Ursachen der Unterversorgung von Tumorschmerzpatienten Schmerzdiagnose unkorrekt Schmerzintensität unterschätzt Dosierungsintervalle zu lang Dosierung zu niedrig lieber schwache Opioide Angst vor Toleranz und Entzug Angst vor Abhängigkeit Suchtgiftrezeptierung Coanalgetika unbekannt spezielle Verfahren unbekannt 69 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Tumor - Schmerztherapie Therapieziel: aus der Sicht der Schmerztherapie ist Schmerzfreiheit aus der Sicht der Patienten ist Schmerzlinderung 70 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerzschwelle Senken der Schmerzschwelle - Schlaflosigkeit - Sorgen - Angst - Traurigkeit - Introversion 71 - Depression - soziale Abhängigkeit - Langeweile - Isolation Thomas Lanthaler Oktober 2013 Schmerzschwelle Anheben der Schmerzschwelle - Befreiung von Begleitsymptomen - Sorge für ausreichenden Nachtschlaf - Verständnis für die Situation des Kranken - Zuwendung und ausreichende Zeit der Betreuer - Abbau von Ängsten durch Erklärung - Hoffnung erhalten - Beschäftigung - Einbeziehung der Angehörigen - Hilfestellung bei der Lösung von Problemen 72 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Bio-psycho-soziales Modell Depression Tumor Aggression „Bio“ „Psycho“ Rücken Angst Hilfsbedürftigkei t „Sozial“ Isolation 73 Thomas Lanthaler Oktober 2013 WHO-Stufenschema Krebsschmerztherapie Starke Opioide Schmerz anhaltend Schmerz anhaltend Schmerz 74 ± Nichtopioide ± Adjuvantien Schwache Opioide ± Nichtopioide ± Adjuvantien Nichtopioid ± Adjuvantien 3 2 1 Pain WHO Cancer pain relief, 2nd ed., Thomas Lanthaler Oktober 2013 Geneva, WHO 1996 Tumor – Schmerztherapie Grundsätze der medikamentösen Schmerztherapie interdisziplinäre Therapieplanung Vorgehen nach dem WHO-Stufenschema Auswahl der Medikamente nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke Bevorzugung der oralen Applikationsform Medikamenteneinnahme nach Zeitschema Verwendung von Retardpräparaten Bedarfsmedikation zur Behandlung von Schmerzspitzen prophylaktische Behandlung der Nebenwirkungen 75 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Tumor – Schmerztherapie Standardfehler auf Seiten der TherapeutInnen: - Verschreibung nach Bedarf - Verwendung von Standarddosierungen - zu schwache Medikamente - Unterschätzung der Schmerzintensität - Angst vor Suchterzeugung - unzureichender Einsatz von Adjuvantien 76 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Tumor – Schmerztherapie Standardfehler auf Seiten der PatientInnen: - Meinung: Tumorschmerzen seien nicht therapierbar - Meinung: Analgetika seien nur sinnvoll, wenn absolut notwendig - Furcht vor Sucht und Toleranz - Nichteinnahme von Medikamenten - Absetzen von Medikamenten wegen auftretender NW 77 Thomas Lanthaler Oktober 2013 „Morphinmythos“ • Toleranz • Abhängigkeit • Sucht • Atemdepression • Obstipation • Verwirrtheit Tumor - Schmerztherapie • by the mouth • by the clock • by the ladder • for the individual • attenting to detail („Cancer Pain Relief“, WHO, Genf 1996) orale Therapie nach Zeitschema im Stufenplan 79 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Wann brauche ich den Schmerztherapeuten? spezielle Indikation Multimodale Therapie Invasives Verfahren Überforderung fehlendes Vertrauen Telefonisches Konsil E-mail Zuweisung stationäre Einstellung (Titration, Kathetertechniken.....) 80 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Invasive Verfahren und Techniken in Schmerztherapie und Palliativmedizin venöser/zentralvenöser Zugang - Venenverweilkanüle - ZVK Kathetertechniken - peridural 81 - intraspinal = intrathekal - Plexus - intraventrikulär - intrapleural Port-Systeme Thomas Lanthaler Oktober 2013 Symptomkontrolle gastrointestinale: Mundtrockenheit, Übelkeit und Erbrechen, Ernährungsprobleme, Singultus, Obstipation, Diarrhoe, Aszites respiratorische: Dyspnoe, Husten, Todesrasseln neuropsychiatrische: Schlafstörungen, Angst, Depression, Verwirrtheit urologische: Harninkontinenz, Harnretention, Blasenspasmen, Urinverfärbung dermatologische: Pruritus, exulzerierende Tumoren, Dekubitus sonstige: allgemeine Schwäche, Hyperkalzämie 82 Thomas Lanthaler Oktober 2013 Danke für die Einladung, und auf weiteren guten Kontakt! 83 Thomas Lanthaler Oktober 2013
