Ohrenerkrankungen

Fragebogen: Ohrenerkrankungen
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Hinweis für an Fonds Finanz angebundene Makler:
Bitte beachten Sie, dass es sich hier um allgemeine Selbstauskünfte der Firma Fonds Finanz Maklerservice GmbH handelt. Diese sind erstellt
worden,
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um Ihnen eine Hilfestellung zu geben, wenn das o.g. Krankheitsgebiet geprüft werden soll. Diese Selbstauskunft ersetzt nicht den Arztbericht bei
Fragebogen: Ohrenerkrankungen
Antragstellung bei der Gesellschaft, sollte dieser gefordert sein.
Hinweis für an Fonds Finanz angebundene Makler:
A
A
B
B
Bitte beachten Sie, dass es sich hier um allgemeine Selbstauskünfte der Firma Fonds Finanz Maklerservice GmbH handelt. Diese sind erstellt worden,
um Ihnen eine Hilfestellung zu geben, wenn das o.g. Krankheitsgebiet geprüft werden soll. Diese Selbstauskunft ersetzt nicht den Arztbericht bei
Versicherte Person
Antragstellung
bei der Gesellschaft, sollte dieser gefordert sein.
Geb.-Datum
Weiterleitung an Gesellschaft(en)
Versicherte Person
Geb.-Datum
1.
Wie lautet
exakte Diagnose?
Weiterleitung
an die
Gesellschaft(en)
Taubheit
rechts
links
beidseitig
Schwerhörigkeit
rechts
links
beidseitig
rechts
links
beidseitig
Tinnitus
1. Wie lautet die exakte Diagnose?
Hörsturz
Taubheit
Morbus Menière
rechts
links
beidseitig
rechts
links
beidseitig
beidseitig
Schwerhörigkeit
Otosklerose
rechts
links
Tinnitus
Mittelohrentzündung
rechts
akut
links
beidseitig
chronisch
Hörsturz
Sonstiges:
rechts
links
beidseitig
Morbus Menière
rechts
2. Wann trat die Erkrankung erstmalig auf?
Otosklerose
rechts
links
beidseitig
links
beidseitig
Mittelohrentzündung
Datum:
Sonstiges:
akut MM/JJJJ)
chronisch
(mindestens
3. Wann trat die Erkrankung erstmalig auf?
2. Wann trat die Erkrankung erstmalig auf?
Ohrenschmerzen
Datum:
Ohrenfluss
| letztmalig aufgetreten:
| Zeitraum:
(mindestens MM/JJJJ)
| Zeitraum:
| letztmalig aufgetreten:
3. Wann
trat die Erkrankung erstmalig |auf?
Ohrenpfropf
Zeitraum:
| letztmalig aufgetreten:
Ohrenschmerzen
Ohrengeräusche
| Zeitraum:
| letztmalig aufgetreten:
Ohrenfluss
Schwindel
| Zeitraum:
| letztmalig aufgetreten:
Ohrenpfropf
Sonstiges:
| Zeitraum:
| letztmalig aufgetreten:
Ohrengeräusche
| Zeitraum:
4. Welche Ursache liegt der Erkrankung zugrunde?
Schwindel
| Zeitraum:
Stress
Infektion
Sonstiges:
Sonstiges:
| letztmalig aufgetreten:
neurologischer Hintergrund
| letztmalig aufgetreten:
4.
Ursache liegt gemindert?
der Erkrankung zugrunde?
5. Welche
Ist das Hörvermögen
Infektion
Ja
Stress der Audiometrie:
| Ergebnis
neurologischer Hintergrund
Sonstiges:
Nein
5.
Ist das
Hörvermögen
gemindert?
6. Wird
ein
Hörgerät getragen
bzw. ist angeraten?
Ja
| Ergebnis
Nein der Audiometrie:
Nein
7. Nur auszufüllen, wenn Frage 6 mit „Ja“ beantwortet wurde:
6. Wird ein Hörgerät getragen bzw. ist angeraten?
Auf welcher Seite wird ein Hörgerät getragen:
Ja wurde das Hörgerät verordnet?
Nein
Wann
rechts
links
Datum:
beidseitig
(mindestens MM/JJJJ)
7. Nur auszufüllen, wenn Frage 6 mit „Ja“ beantwortet wurde:
8. Besteht eine Durchlöcherung des Trommelfells?
Auf welcher Seite wird ein Hörgerät getragen:
Nein
Ja
Wann wurde das Hörgerät verordnet?
9. Ist der Hörnerv noch intakt?
rechts
Datum:
8. Besteht eine Durchlöcherung des Trommelfells?
Nein
Ja
Ja
Nein
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Ohrenerkrankungen | Stand 09.2015
9. Ist der Hörnerv noch intakt?
Ja
Nein
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Ohrenerkrankungen | Stand 09.2015
links
beidseitig
(mindestens MM/JJJJ)
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Fragebogen: Ohrenerkrankungen
Fragebogen: Ohrenerkrankungen
B
B
10. Fanden ambulante Behandlungen statt?
10. Fanden ambulante Behandlungen statt?
Ja
| von:
Ja
| von:
Nein
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bis:
bis:
Nein
Welche Behandlungen fanden statt? (Bitte stellen Sie uns Berichte, Werte, o.ä. zur Verfügung)
Welche Behandlungen fanden statt? (Bitte stellen Sie uns Berichte, Werte, o.ä. zur Verfügung)
Medikation
Medikation
Name
Dosierung
Name
Dosierung
abgeschlossen seit:
abgeschlossen seit:
Einnahme seit
Einnahme seit
Untersuchungen (Tonometrie, Ophtalmoskopie, Visusprüfung)
Untersuchungen (Tonometrie, Ophtalmoskopie, Visusprüfung)
welche
Ergebnis
welche
Ergebnis
Sonstiges:
Sonstiges:
11. Fand eine stationäre Behandlung statt?
11. Fand eine stationäre Behandlung statt?
Ja
OP
| Datum der OP:
Ja
OP
| Datum der OP:
OP angeraten
| wann:
OP angeraten
| wann:
Sonstiges:
Sonstiges:
Nein
Nein
12. Fand ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt statt?
12. Fand ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt statt?
Ja
Aufenthalt
| von:
Ja
Aufenthalt
| von:
Aufenthalt angeraten:
Aufenthalt angeraten:
Sonstiges:
Sonstiges:
Nein
Nein
13. Bestanden wg. der o.g. Erkrankungen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
13. Bestanden wg. der o.g. Erkrankungen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
Ja
| von:
bis:
Ja
| von:
bis:
Nein
Nein
14. Besteht Behandlungsfreiheit?
14. Besteht Behandlungsfreiheit?
Ja | seit:
Ja | seit:
15. Besteht Beschwerdefreiheit?
15. Besteht Beschwerdefreiheit?
Ja | seit:
Ja | seit:
Art:
Art:
Art:
Art:
bis:
bis:
Nein
Nein
Nein
Nein
Ort, Datum
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Ohrenerkrankungen | Stand 09.2015
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Unterschrift Kunde
dauerhaft
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