Herz- und Kreislauferkrankungen

Fragebogen: Herz- und Kreislauferkrankungen
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FB-HK
Hinweis für an Fonds Finanz angebundene Makler:
Bitte beachten Sie, dass es sich hier um allgemeine Selbstauskünfte der Firma Fonds Finanz Maklerservice GmbH handelt. Diese sind erstellt
worden,
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um Ihnen eine Hilfestellung zu geben, wenn das o.g. Krankheitsgebiet geprüft werden soll. Diese Selbstauskunft ersetzt nicht den Arztbericht bei
Fragebogen: Herz- und Kreislauferkrankungen
Antragstellung bei der Gesellschaft, sollte dieser gefordert sein.
Hinweis für an Fonds Finanz angebundene Makler:
A
A
B
Bitte beachten Sie, dass es sich hier um allgemeine Selbstauskünfte der Firma Fonds Finanz Maklerservice GmbH handelt. Diese sind erstellt worden,
um Ihnen eine Hilfestellung zu geben, wenn das o.g. Krankheitsgebiet geprüft werden soll. Diese Selbstauskunft ersetzt nicht den Arztbericht bei
Versicherte Person
Antragstellung
bei der Gesellschaft, sollte dieser gefordert sein.
Weiterleitung an Gesellschaft(en)
Versicherte Person
Geb.-Datum
1.
Allgemeine
Angaben (sofern bekannt):
Weiterleitung
an Gesellschaft(en)
cm
Größe
B
Geb.-Datum
kg
Gewicht
1. Allgemeine Angaben (sofern bekannt):
mg%
Cholesterin
mg%
Triglycerid
cm
Größe
Gewicht
2.
Wie lautet die exakte Diagnose (Mehrfachnennung
möglich)?
Bluthochdruck
mg%
Herzrhythmusstörungen
Cholesterin
kg
zu niedriger Blutdruck mg%
Triglycerid
Angina Pectoris
mmHg
RR
/min
mg%
Harnsäure
mmHg
RR
Herzinfarkt
Harnsäure
Pulsfrequenz
Arterienverkalkung
mg%
Pulsfrequenz
/min
Kreislaufbeschwerden
Durchblutungsstörungen
koronare Herzkrankheit
Sonstiges:
2. Wie lautet die exakte Diagnose (Mehrfachnennung möglich)?
3. Wie äußern sich die Beschwerden?
Bluthochdruck
zu niedriger Blutdruck
Herzinfarkt
Kreislaufbeschwerden
Herzrhythmusstörungen
Herzrasen
Angina
Pectoris
Herzschmerzen
Arterienverkalkung
Atemnot
Durchblutungsstörungen
Kopfschmerzen
koronare
Ödeme Herzkrankheit
Sonstiges:
schnelle Ermüdung
Gefühlsstörungen | wenn ja, wo:
Schwindel
3. Wie äußern sich die Beschwerden?
Sonstiges:
4. Welche Ursachen/Faktoren sind bekannt?
Herzrasen
Herzschmerzen
Ödeme
angeboren / familiär bedingt
schnelle
InfektionErmüdung
Schwindel
bedingt durch Stress
Sonstiges:
Nierenerkrankung
Atemnot
Kopfschmerzen
Gefühlsstörungen
| wenn ja,Untergewicht
wo:
Übergewicht
Sonstige Ursachen/Faktoren:
4. Welche Ursachen/Faktoren sind bekannt?
5. Werte der letzten Blutdruckmessungen?
angeboren / familiär bedingt
Infektion
bedingt durch Stress
Datum
Sonstige Ursachen/Faktoren:
1.
Übergewicht
Nierenerkrankung
Blutdruck in mm HG | systolisch
Untergewicht
Blutdruck in mm HG | diastolisch
5. Werte
der letzten Blutdruckmessungen?
2.
3.
Datum
1.
6. Fanden ambulante Behandlungen statt?
2.
Ja
| von:
3.
Nein
Blutdruck in mm HG | systolisch
Blutdruck in mm HG | diastolisch
bis:
6.
Fanden
ambulante Behandlungen
statt?
Welche
Behandlungen
fanden statt (z.B.
Lichttherapie)? (Bitte stellen Sie uns Berichte, Werte, o.ä. zur Verfügung)
Ja
Medikation
| von:
bis:
Nein
Name
Dosierung
Welche Behandlungen fanden statt (z.B. Lichttherapie)? (Bitte stellen Sie uns Berichte, Werte, o.ä. zur Verfügung)
Medikation
Einnahme seit
Name
Einnahme seit
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Herz- und Kreislauferkrankungen | Stand 09.2015
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Herz- und Kreislauferkrankungen | Stand 09.2015
abgeschlossen seit:
dauerhaft
Dosierung
abgeschlossen seit:
dauerhaft
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Fragebogen: Herz- und Kreislauferkrankungen
Fragebogen: Herz- und Kreislauferkrankungen
B
B
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Untersuchungen
Untersuchungen
welche
Ergebnis
welche
Ergebnis
Sonstiges:
Sonstiges:
7. Fand eine stationäre Behandlung statt?
7. Fand eine stationäre Behandlung statt?
Ja
OP
| Datum der OP:
Ja
OP
| Datum der OP:
| wann:
OP angeraten
| wann:
OP angeraten
Sonstiges:
Sonstiges:
Nein
Nein
8. Fand ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt statt?
8. Fand ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt statt?
Ja
Aufenthalt
| von:
Ja
Aufenthalt
| von:
Aufenthalt angeraten:
Aufenthalt angeraten:
Sonstiges:
Sonstiges:
Nein
Nein
9. Bestanden wg. der o.g. Erkrankungen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
9. Bestanden wg. der o.g. Erkrankungen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
Ja
| von:
bis:
Ja
| von:
bis:
Nein
Nein
10. Besteht Behandlungsfreiheit?
10. Besteht Behandlungsfreiheit?
Ja | seit:
Ja | seit:
11. Besteht Beschwerdefreiheit?
11. Besteht Beschwerdefreiheit?
Ja | seit:
Ja | seit:
Ort, Datum
Art:
Art:
Art:
Art:
bis:
bis:
Nein
Nein
Nein
Nein
Unterschrift Kunde