Verdauung und innere Organe

Fragebogen: Verdauung und innere Organe
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Hinweis für an Fonds Finanz angebundene Makler:
Bitte beachten Sie, dass es sich hier um allgemeine Selbstauskünfte der Firma Fonds Finanz Maklerservice GmbH handelt. Diese sind erstellt
worden,
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Fragebogen: Verdauung und innere Organe
um Ihnen eine Hilfestellung zu geben, wenn das o.g. Krankheitsgebiet geprüft werden soll. Diese Selbstauskunft ersetzt nicht den Arztbericht bei
Antragstellung bei der Gesellschaft, sollte dieser gefordert sein.
Hinweis für an Fonds Finanz angebundene Makler:
A
A
B
B
Bitte beachten Sie, dass es sich hier um allgemeine Selbstauskünfte der Firma Fonds Finanz Maklerservice GmbH handelt. Diese sind erstellt worden,
um Ihnen eine Hilfestellung zu geben, wenn das o.g. Krankheitsgebiet geprüft werden soll. Diese Selbstauskunft ersetzt nicht den Arztbericht bei
Versicherte Person
Antragstellung
bei der Gesellschaft, sollte dieser gefordert sein.
Geb.-Datum
Weiterleitung an Gesellschaft(en)
Versicherte Person
Geb.-Datum
1.
Wie lautet
exakte Diagnose (Mehrfachnennung möglich)?
Weiterleitung
an die
Gesellschaft(en)
Entzündung
| wo genau:
chronische Darmentzündung
| genaue Diagnose (z.B. Colitis Ulcerosa, Morbus Chron):
Reizmagen möglich)?
Reizdarm
Gallensteine
1. Wie
lautet die exakte Diagnose (Mehrfachnennung
Leberzirrhose
Fettleber
Refluxösphagitis
Entzündung
| wo genau:
Tumorerkrankung
Sonstiges:
chronische Darmentzündung
| genaue Diagnose (z.B. Colitis Ulcerosa, Morbus Chron):
2. Welche Ursachen/Faktoren sind bekannt?
Reizdarm
Reizmagen
Gallensteine
Divertikulitis
Hiatushernie
Divertikulitis
Fettleber
Refluxösphagitis
Hiatushernie
Genussgifte (Nikotin, Alkohol,
Kaffee) | Menge:
Stress, Nervösität, psychische EinflüsseLeberzirrhose
Tumorerkrankung
Sonstiges:
Infektion
Helicobacter pylori
Varizen der Speiseröhre
(Mangel-)Ernährung
2. Welche
Ursachen/Faktoren sind bekannt?
Sonstiges:
3. Welche
treten auf?Einflüsse
Stress,Beschwerden
Nervösität, psychische
Genussgifte (Nikotin, Alkohol, Kaffee) | Menge:
Helicobacter
pylori
Bauchschmerzen
(Mangel-)Ernährung
Übelkeit, Erbrechen
Blut im Stuhl
3. Welche Beschwerden treten auf?
Sonstiges:
Sodbrennen Infektion
Durchfall Sonstiges:
Krämpfe
Varizen
der Speiseröhre
Gewichtsverlust
Völlegefühl
Kolik
Krämpfe
Gewichtsverlust
Völlegefühl
Kolik
Verstopfung
Bauchschmerzen
Sodbrennen
4. Wann traten die Beschwerden erstmalig auf?
Übelkeit, Erbrechen
Durchfall
Blut
im
Stuhl
Verstopfung
(mindestens
MM/JJJJ)
Datum:
Sonstiges:
5. Fanden ambulante Behandlungen statt?
4. Wann traten die Beschwerden erstmalig auf?
Ja
| von:
bis:
Datum:
(mindestens MM/JJJJ)
Nein
5.
Fanden Behandlungen
ambulante Behandlungen
6. Welche
fanden statt statt?
(z.B. Spiegelung, Nahrungumstellung,…)? (Bitte stellen Sie uns Berichte, Werte, o.ä. zur Verfügung)
Ja
Medikation
Nein
| von:
bis:
Name
Dosierung
6.
Welche Behandlungen fanden statt (z.B. Spiegelung, Nahrungumstellung,…)?
(Bitte stellen Sie uns Berichte, Werte, o.ä. zur Verfügung)
Medikation
Einnahme seit
abgeschlossen seit:
Name
Dosierung
Einnahme seit
welche
Ergebnis
Untersuchungen
abgeschlossen seit:
Untersuchungen
Sonstiges:
welche
Sonstiges:
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Verdauung und innere Organe | Stand 09.2015
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Verdauung und innere Organe | Stand 09.2015
Ergebnis
dauerhaft
dauerhaft
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Fragebogen: Verdauung und innere Organe
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B
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7. Halten Sie eine Diät?
7. Halten Sie eine Diät?
Ja
| welche (bitte nähere Angaben):
Ja
| welche (bitte nähere Angaben):
Nein
Nein
8. Besteht ein künstlicher Darmausgang?
8. Besteht ein künstlicher Darmausgang?
Ja
| bitte nähere Angaben:
Ja
| bitte nähere Angaben:
Nein
Nein
Ist eine Rückverlegung vorgesehen?
Ist eine Rückverlegung vorgesehen?
Ja
Ja
Nein
Nein
weitere Maßnahmen
weitere Maßnahmen
9. Fand eine stationäre Behandlung statt?
9. Fand eine stationäre Behandlung statt?
Ja
OP
| Datum der OP:
Ja
OP
| Datum der OP:
OP angeraten
| wann:
OP angeraten
| wann:
Sonstiges:
Sonstiges:
Nein
Nein
10. Fand ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt statt?
10. Fand ein Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt statt?
Ja
Aufenthalt
| von:
Ja
Aufenthalt
| von:
Aufenthalt angeraten:
Aufenthalt angeraten:
Sonstiges:
Sonstiges:
Nein
Nein
11. Bestanden wg. der o.g. Erkrankungen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
11. Bestanden wg. der o.g. Erkrankungen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit?
Ja
| von:
bis:
Ja
|
von:
bis:
Nein
Nein
12. Besteht Behandlungsfreiheit?
12. Besteht Behandlungsfreiheit?
Ja | seit:
Ja | seit:
13. Besteht Beschwerdefreiheit?
13. Besteht Beschwerdefreiheit?
Ja | seit:
Ja | seit:
Art:
Art:
Art:
Art:
bis:
bis:
Nein
Nein
Nein
Nein
Ort, Datum
© 2015 | Fonds Finanz Fragebogen: Verdauung und innere Organe | Stand 09.2015
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