Angst-, Zwang- und dissoziative Störungen
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Angststörungen Panikstörung Generalisierte Angststörung Spezifische Phobien © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Angst Ist pathologisch, wenn -> der Auslöser objektiv nicht bedrohlich ist -> sie über die auslösende Situation hinaus andauert -> das Ausmaß dem Anlass nicht entspricht © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamik • 1. Folge innerer Konflikte (Konfliktmodell) • 2. Folge von Defiziten (Defizit- oder Strukturmodell) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese aus psychodynamischer Sicht Freud: • Angst als Warnaffekt für innere Bedrohung • „Bedürfnisspannung“->Gefahr der Reizüberflutung • Gefahreneinschätzung des Ichs entscheidend • Aus phasentypischen Konflikten entspringen phasentypische Ängste © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese aus psychodynamischer Sicht Konzept phasentypischer Ängste (Bowlby, Mahler, Spitz): • Säugling-> Bedürfnisspannung macht Angst vor Reizüberflutung (z.B. Hunger) • Differenzierung von Selbst und Objekt macht Angst vor Objektverlust • Entwicklung von Angst vor Strafe (Kastrationsangst) • Über-Ich-Entwicklung: Angst vor dem Gewissen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese aus bindungstheoretischer Sicht • Angst als Affekt bei drohendem Bindungsverlust (Bowlby) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Organisiertheit von Ängsten nach zunehmender Ich-Struktur 1. Präpsychotisch 2. 3. 4. 5. Frei flottierend Existenzängste Angst vor Krankheit Angst vor hilflosen Situationen 6. Isolierte Angstanfälle 7. Objektgerichtete Angst Angst, verrückt zu werden Generalisiert Z.B. Depression Hypochondrie Agoraphobie Panikattacke Isolierte Phobie © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Grundformen der Angst nach Riemann • 4 Grundformen der Angst und 4 Grundimpulse bestimmen unser individuelles „In-der-WeltSeins“ • Je nach Akzentuierung der Persönlichkeit kann eine der 4 Grundängste überwertig werden und die Aufgabe eines der 4 Grundimpulse zur Folge haben • Konstitutionelle Anlagen und lebensgeschichtliche Hintergründe beeinflussen die Ausprägung der Grundformen der Angst © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Grundforderungen des Lebens nach Riemann Entwicklungs-Forderung • Individuation • Sich der Welt/ den Mitmenschen /dem Leben vertrauensvoll öffnen • Streben nach Dauer und Beständigkeit • Wandlung, Veränderung, Entwicklung Resultierende Angst • Einsamkeit • Abhängigkeit • Angst vor Endgültigkeit und Unfreiheit • Unberechenbarkeit und Endlichkeit des Lebens © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Grundformen der Angst nach Riemann 1. Schizoide Struktur -> Angst vor Nähe 2. Depressive Struktur -> Angst vor dem Verlust der Geborgenheit 3. Zwanghafte Struktur -> Angst vor der Vergänglichkeit 4. Hysterische Struktur -> Angst vor der Endgültigkeit und Beschränkung der Freiheit © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 PANIKSTÖRUNG Wiederkehrende Angstattacken ohne unmittelbaren Auslöser © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 PSYCHODYNAMIK nach Shear ´93 1. Angeborene neurophysiologische Erregbarkeit + angstmachendes Elternverhalten 2. Psychische Vulnerabilität -> Abhängigkeits-Autonomiekonflikte -> gestörte Objektbeziehungen -> Unzureichende Abwehrmechanismen Höhere Frequenz und Intensität negativer Affekte Zunahme der neurophysiologischen Sensibilität © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Belastendes Ereignis (körperlich oder psychisch) Gesteigerte Neurophysiologische Aktivierung Erosion des Sicherheitsgefühls Wahrnehmung neurophysiologischer Abweichungen / Sensationen Gefühl des Kontrollverlust Negativer Affekt Inititiale Panikattacke © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Panikstörung • Inzidenz 1-3% der Bevölkerung • Angst vor der Angst führt oft zu Chronifizierung und Agoraphobie © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Auslöser • Auf den ersten Blick „grundlos“ • Dahinter i.d.R. ein rasch verdrängter flüchtiger Affekt z.B. Aggressionen -> Konfliktmodell • Bedrohung des Bindungssystems (Bowlby) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Generalisierte Angststörung Durchgängiger Angstzustand mit andauernder Unruhe, Anspannung und Besorgnissen „Sorgenkrankheit“ © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Generalisierte Angststörung „Und seien wir ehrlich, Leben ist immer lebensgefährlich“ Erich Kästner © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Symptome 1. Angst vor allem und jedem 2. Vegetative Symptome der Anspannung (Schlafstörung!!) 3. Unfähigkeit zur Entspannung (immer auf Achse sein) 4. Inhaltliches Denken durch ständiges Sorgen dominiert © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Epidemiologie • Oft in Kombination mit Panikstörung • Spontane Remission selten • Frauen sind deutlich häufiger betroffen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamik • DEFIZITMODELL Wiederholtes Erleben der Ich-Schwäche / innere Brüchigkeit Angst Wegen Ich-Schwäche kann Angst nicht toleriert oder abgewehrt werden Angstfreiheit kann nicht hergestellt werden © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Phobische Störungen Angst vor einer Situation oder einem Objekt © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Agoraphobie • Angst vor dem Verlassen der Wohnung oder dem Aufsuchen öffentlicher Orte Furcht vor Situation der Hilflosigkeit in der Öffentlichkeit • Sonderform der Panikstörung? © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamik • Unfähigkeit zur Selbststeuerung i.B. der Impulskontrolle • Abgabe der Bestimmung über sich selbst an „schützende Dritte“ • Ursache: unbewusste bedrohliche Vorstellung oft sexueller oder aggressiver Impulse, für die die gefürchtete Situation symbolisch eintritt • Oft ängstlich-vermeidende oder anankastische Persönlichkeitszüge • Abwehr durch Verschiebung von Innen nach Außen • Vermeidung wird gelernt und führt zur Chronifizierung • Durch Vermeidung kann keine korrigierende Erfahrung gemacht werden • Pseudophobie (nach Bowlby) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Soziale Phobie Angst vor sozialen Interaktionen , in denen der Patient eine negative Beurteilung befürchtet © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Symptome • Angst vor Beschämung • Sozialer Rückzug • Nach Depression und Alkoholabhängigkeit eine der häufigsten psychischen Erkrankungen • Beginn spätestens in der Jugend © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese Kognitionstheoretisch (Clark /Weiß) Konstitutionelle soziale Gehemmtheit Frühe Erfahrungen (Hänseleien in der Schule) Sicherheitsverhalten mit dem Ziel, Blamagen zu vermeiden Verschiebung der Aufmerksamkeit von externalen zu internalen Vorgängen Keine Realitätsprüfung, sondern Verharren in der Überzeugung sich blamiert zu haben Antizipatorische und nachträgliche dysfunktionale gedankliche Verarbeitung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese Psychodynamisch (Hoffmann) • Wenig Bindungssicherheit, defizitäres Selbstkonzept Selbstunsicherheit Kompensatorisch überhöhte Selbstsicht, die nach außen projeziert wird © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Behandlung von Angststörungen • Information und Aufklärung Vermitteln eines Erklärungsmodells Erläuterung zum „Teufelskreis der Angst“ Korrektur von Fehleinschätzungen körperlicher Beschwerden • Selbstmanagement des Patienten Verhaltensanalyse der Angstsituation und – reaktion Angst- und Vermeidungstagebücher © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Behandlung von Angststörungen • • • • Verhaltenstherapie Expositions-/Konfrontationsübungen Systematische Desensibilisierung Kognitive Verhaltenstherapie © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamische Therapie der Angststörungen • Aufdecken und Durcharbeiten der unbewussten Konflikte • Im Schutz der therapeutischen Beziehung Auseinandersetzung mit dem angstbesetzten Konflikt -> Wiederholte Erfahrung, dass in der Übertragungsbeziehung Angst erlebt und bewältigt werden kann ->Stärkung und Nachreifung des Ichs ->Bessere Flexibilität zur Lösung der Konflikte © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Differenzialindikation • Bei Ich-strukturell gestörten Patienten i.d.R. Langzeittherapie >50h mit Fokus auf IchStärkung und Angstbewältigungsmöglichkeiten • Bei spezifischen Phobien eher Konflikt aufdeckende Therapie • Bei vorrangiger Somatisierungssymptomatik Einnehmen eines klaren Standpunktes und Ablehnen weiterer somatischer Diagnostik © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Integrativer Ansatz • Med. Begleittherapie wenn, dann möglichst konsequent, nicht „nach Bedarf“ • Berücksichtigung systemischer Aspekte (Sekundärer Krankheitsgewinn! ) • Kognitive Techniken • Auseinandersetzung mit Vermeidungsverhalten! © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Abbau von Vermeidungsverhalten © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Zwangsstörungen oZwangsgedanken oZwangsimpulse oZwangshandlungen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Zwangsstörungen • Subjektives Gefühl des Zwangs, bestimmte Gedanken denken oder Handlungen tun zu müssen • Völlige Einsicht in die Unsinnigkeit des Zwangs • Zwang kann trotz dieser Einsicht nicht unterdrückt werden • Zwang wird als in einem selbst entstanden, aber trotzdem als ich-dyston erlebt • Ängstlich getönte Grundstimmung • Das Ich des Patienten wehrt sich vergeblich aber verzweifelt gegen Zwangsinhalte © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Zwangsgedanken • Denkstörungen im Zentrum Formale Denkstörungen: Grübeln Wiederholungen Weitschweifigkeit Verlust des Blicks für das Wesentliche Inhaltliche Denkstörungen Alles dominierender Zweifel Magische Grundeinstellung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Zwangsimpulse • Einschießende Vorstellungen • Meist aggressive oder sexuelle Inhalte • Werden so gut wie nie realisiert © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Zwangshandlungen • i.d.R. Folge inhaltlicher Zwangsgedanken Magische Rituale sollen das Böse bannen Kontrollzwänge sollen den Zweifel bannen Ordnungszwänge © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Differentialdiagnosen • • • • Phobische Störungen Grübelzwänge bei Depressionen Hypochondrische Störung Isolierter Wahn © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Epidemiologie • • • • Vierthäufigste psychische Krankheit Lebenszeitprävalenz 2-3% Beginn i.d.R. 20-30Lj. Männer mehr Kontrollzwänge, Frauen mehr Waschzwänge © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Verlaufsformen • • • • Anankastische Reaktion mit guter Prognose Episodischer, phasenhafter Verlauf Chronisch (am häufigsten) Progredient maligne © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese • • • • • Genetische Faktoren Somatische Faktoren Neurobiologische Kofaktoren Anatomische Faktoren Serotoninstoffwechselstörungen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamik • Triebe, die keinen Anschluss ans Ich gefunden haben -> Pathogene Impulse -> 1. Impulse brechen ins Bewusstsein durch und werden durch Isolierung abgewehrt 2. Impulse bleiben unbewusst und werden als Zwangsbefürchtungen wahrgenommen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamik • Zweifel als zentrale formale Denkstörung Ambivalenz als Affektkorrelat Handlungsstörung = zentrale Ich-Störung Ich kann Denken und Handeln nicht unterscheiden –> Impulse werden als gefährlich wahrgenommen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Abwehrmechanismen • • • • • Reaktionsbildung Regression Isolierung Ungeschehen-Machen Intellektualisierung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Entwicklungsbedingungen • Strenge, rigide, aggressive oder willkürliche Bedingungen Eigene Wünsche, Aggressivität, Autonomieentwicklung werden verboten Schuldgefühle und Angst Rigides Über-Ich © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Therapie • Verhaltenstherapie: Konfrontation und Reaktionsverhinderung • SSRI • Analytische Behandlung durch Rationalisierung ,Intellektualisierung und Schwierigkeiten beim freien Assoziieren erschwert - >Gefahr der zwanghaften Hyperreflexion © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Techniken zur Behandlung von Zwangsgedanken • • • • • Distanzierungstechniken Lastwagenmetapher Gedankenstopp Exposition Kognitive Verfahren © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Konversionsstörungen • Funktionsstörungen und Ausfälle der Willkürmotorik, der Sensibilität und des Sensoriums, die nicht durch körperliche Erkrankungen verursacht sind, sondern auf psychische und psychosoziale Konflikte zurückzuführen sind (ICD 10) • Teilweiser o. kompletter Verlust des bewussten Zusammenhanges von Erinnerungen, Identitätsbewusstsein, unmittelbaren Empfindungen und Kontrolle der Körperbewegungen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Hysterische Neurose 1. 2. 3. 4. Somatisierungsstörung Konversionsstörung Dissoziative Störung Histrione Persönlichkeitsstörung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 DSM IV • Konversionsstörung • Somatisierungsstörung • Dissoziative Störung Somatoforme Störung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 ICD 10 • Konversionsstörung • Dissoziative Störung • Somatisierungsstörung Dissoziative Störung Somatoforme St. © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Dissoziative Störungen • • • • Dissoziative Anfälle Ausfälle / Dysfunktionen der Bewegung Ausfälle / Dysfunktionen Sinnesempfindungen Dissoziative Bewußtseinsstörungen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Positive Diagnosekriterien • Symptomwahl oft durch biographische Erfahrungen ableitbar • Oft andere Konversionssymptome in der Anamnese • Zusammenhang mit Belastungsfaktorren • Hinweise auf histrione, abhängige oder passivaggressive Persönlichkeitsstörung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Differentialdiagnosen • Körperliche Erkrankungen • Simulation (bewusste Vortäuschung) • Artifizielle Störung (Motiv der Selbstschädigung ist unbewusst) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Dissoziative Anfälle • „Jede Form eines epileptischen Anfalls kann man sich auch als nicht-epileptischen vorstellen“ (Kremer 1998) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Kriterien, die eine psychische Genese nahelegen • Keine lichtstarren / weiten Pupillen • Nicht aus dem Schlaf heraus auftretend • Zungenbiss, Einkoten, Einnässen unwahrscheinlich • Verletzungen selten • Anfallsgeschehen weniger abrupt • Unauffälliges iktales EEG • Dissoziative Bewußtseinsstörung in der Anamnese © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Ausfälle/Dysfunktionen der Bewegung • Am häufigsten Ataxie, Abasie und Astasie • Andere: Schlaffe Lähmung, Tremor, Aphonie, Mutismus • Diagnose z.T. mit EMG / ENG möglich • „Belle indifference“ • Symptome oft einseitig © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Ausfälle/Dysfunktionen der Sinnesempfindungen • • • • Psychogene Blindheit, Taubheit Par-, Dys-, Hyp-, oder Hyperästhesien Oft am Kleidungsschema orientiert Hemisymptomatik oft streng an Mittellinie begrenzt © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Dissoziative Bewußtseinsstörungen • • • • • • • • Amnesie Fugue Stupor Trance- und Dämmerzustände Ganser-Syndrom Depersonalisation Derealisation Identitätsstörung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Konversionssymptome können letztlich jede Erkrankung darstellen! © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Epidemiologie • • • • <1% Lebenszeitprävalenz Gipfel im jungen Erwachsenenalter In Entwicklungsländern häufiger i.d.R. akuter Beginn nach belastenden Lebensereignissen • Oft spontane und rasche Rückbildung • Erhebliche Rezidivneigung © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Pathogenese • Körperliche Bereitschaft • Eigene Krankheitserfahrung • Fragliche Begünstigung durch zerebrale Beeinträchtigung • Entwicklungsschäden i.S. von Traumata, Verlusterlebnissen, ungünstigem sozialen Milieu i.d. Kindheit • V.a. bei dissoziativen Krampfanfällen und Bewußtseinsstörungen oft sexuelle Traumatisierung in der Anamnese © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Abwehrmechanismen • • • • Verdrängung Verleugnung Verschiebung von Affekten Projektion von Affekten / Bedürfnissen © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Psychodynamik • Gesteigerte Identifizierungsneigung und hohe Suggestibilität • Hyperemotionalität zur Abwehr nicht akzeptabler Umwelteindrücke, Schuldgefühle.. • Veränderung des Selbstbilds -> Entlastung des Gewissens • Symbolisierung: unbewusstes Ausdrücken des Konflikts • Konversion: Überführung eines seelischen Vorgangs in einen körperlichen • Dissoziation: Abspaltung nicht verarbeiteten psychischen Materials © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Typische Arzt-Patient-Interaktion • „Agieren“ des Patienten Unreflektiertes Wiederholen des Konflikts Verschlechterung psychotherapeutischer Möglichkeiten • Oft schwer vorstellbar, dass der Patient nicht simuliert • i.d.R. starke emotionale Einbeziehung mit handelnder, angstgetriebener Aktivität beim Gegenüber © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015 Therapie • Oft rasche Remission bei Zuwendung • Hohe Rezidivneigung, wenn der neurotische Hintergrund nicht beachtet wird • Analytische Ansätze v.a. wenn Persönlichkeitsproblematik vorliegt • VT v.a. wenn Fokus auf der direkten Symptombeeinflussung • Problem des Symptomwechsels • Berücksichtigung sozialer Verstärker • Symptomorientierte Übungsbehandlung (KG) © Dr. Katharina Friedrichs; 2012 Dr. Christiane Tholen-Rudolph, 2015
