Einführung in die Radiologie
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Einführung in die Radiologie Geschichte Schon im November 1896 schrieb Prof. Wilhelm Konrad Röntgen einen Brief an Reiniger, Gebbert und Schall (heute Siemens AG), in dem er die Entdeckung einer neuen Art von Strahlen beschrieb. Diese hatte er am 5. November 1985 mit Hilfe einer „Röntgenröhre“ entdeckt, er nannte diese neue Art von Strahlen „X-Strahlen“ (heute im Englischen noch X-Ray, wahrscheinlich weil sie „Röntgen“ nicht aussprechen können...) 1897 wurde das „Institu für Untersuchung von Röntgenstrahlen“ als königliches Universitätsinstitut gegründet. 1903 erhielt er, als erstmals der Nobelpreis vergeben wurde, diesen für Physik. Im April 1905 war der 1. deutsche Röntgenkongress, im Mai wurde die „Deutsche Röntgengesellschaft“ gegründet. Damals wurden auch die ersten Bleischürzen und, lustigerweise, Bart- und Kopfschützer (Haare waren das Wichtigste) eingeführt, da man bis dahin erkannt hatte, dass Röntgenstrahlung durchaus schädlich sein kann. 1919 wurde der erste ordentliche Lehrstuhl für Radiologie in Deutschland an der neugegründeten Universität Hamburg eingerichtet. Die Strahlenbelastung war anfangs enorm, und so musste auch viele Radiologen damals nach einiger Zeit amputiert werden und starben auch teilweise an den Strahlenschäden. Im Lauf der Jahre wurde sie erst durch empfindlichere Filme, dann durch das digitale Sofortbild extrem reduziert, auf einige Prozent des anfänglichen Werts. Natürlich besteht die Radiologie nicht nur aus Röntgen: Bildgebende Verfahren Konventionelles Röntgen: Digitale Radiographie: Sonographie / Dopper: Computertomographie (CT): Kernspintomographie (KST, NMR, MRT): Szintigraphie, PET: (Positronenemissionstomographie) Skelett, Thorax, Durchleuchtung Thorax, Durchleuchtung, Angiographie (DSA) Weichteildichte, Organe, Gefäße Knochen + Weichteilgewebe, z.B. Hirn, Lunge, Abdomen Gehirn, Rückenmark, Gelenke, Muskel/Skelett-System Stoffwechselvorgänge, Weichteilgewebe Das Schlagwort heute ist physiologische Bildgebung, als nicht mehr nur die Darstellung morphologischer Veränderungen, sondern physiologischer Vorgänge; Radiologie ist immer auch Grundlagenforschung. Radiologie Die Radiologie als Fach teilt sich heute auf in 1. Diagnostische Radiologie 2. Strahlentherapie 3. Nuklearmedizin^ Für jedes der drei Fachgebiete lässt sich heute ein eigener Facharzt machen. Zur Zeit ist man in Tübingen dabei, alles auf digitale Bildaufnahme und -wiedergabe umzustellen, was auch schon größtenteils vollzogen ist, vor allem da man riesige Lagerhallen für die ganzen Röntgenfilme braucht, die 30 Jahre aufgehoben werden müssen. Außerdem wird natürlich die Strahlenbelastung extrem reduziert, einerseits, da die Detektoren empfindlicher sind als ein zu belichtender Film, andererseits vermeidet man mehrfache Durchleuchtungen durch anfängliche Fehlbelichtung, da man auch fehlbelichtete digitale Bilder noch diagnostisch auswerten kann (einfach am Computer heller oder dunkler stellen). Trotzdem sollte man natürlich immer gleich richtig belichten, da auch bei einem digitalen Bild der Kontrastumfang bei Fehlbelichtung schlechter wird. Am digitalen Bild hat man auch die Möglichkeit, störende Strukturen wegzusubtrahieren, z.B. die Knochen. In der Radiologie hat man jeden Tag mit allen größeren Abteilungen mindestens 15 sog. „Röntgenbesprechungen“, die heute natürlich digital ablaufen. Einen gewissen Spaß am detektivischen Arbeiten sollte man für die Radiologie haben, um z.B. Details auf Bildern zu suchen und daraus zu schließen. Gefäße lassen sich in normalen Röntgenbildern auch darstellen, wenn man (jodhaltige) Kontrastmittel über einen Katheter in die Blutbahn einbringt. Das Röntgenbild für die Arterien muss wenige Sekunden nach der Injektion entstehen, etwas später kann man die Venen darstellen. Bereits am Anfang der Radiologie konnte man Gefäße mit Wismut-Pasten darstellen, allerdings nur am Präparat. Man benötigte dann etwa 30 Jahre, bis die jodhaltigen Kontrastmittel für den Einsatz in vivo bereit standen. Die Computertomographie (CT) macht schon ein Drittel der gesamten Strahlenbelastung aus, da man für dieses Röntgenverfahren deutlich länger bestrahlen muss, um die ganzen Schichtbilder zu erhalten und evtl. daraus ein dreidimensionales Bild zu konstruieren. Ein CT für die Nasennebenhöhlendiagnostik ist z.B. 10x stärker belastend als eine digitale Röntgenaufnahme. Thorax Das klassische Röntgenbild spielt für die Thoraxdiagnostik die entscheidendste Rolle. Untersuchungsmethoden Röntgen-Thorax: - in 2 Ebenen: p.a. (posterior-anterior, also einfach von hinten nach vorne durch der Strahlengang) und links seitlich - a.p. (anterior-posterior) liegend (in der Intensivstation) - in Inspiration (Zwerchfell verschwindet nach unten, man sieht mehr von der Lunge) - in Exspiration (bei V.a. = Verdacht auf Pneumothorax, dann dehnt sich der Pleuraspalt) Der tiefste Punkt der Lunge (im Stehen) ist der Recessus phrenico-costalis, der rechts und links hinten liegt und im Röntgenthorax eine scharf durch Rippen und das kuppelartige Zwerchfell begrenzte dunkle Spitze ist. Das Zwerchfell ist vom Leberparenchym nicht abgrenzbar, aber von der Lunge beim Gesunden glatt und scharf abgegrenzt. Bei pathologischen Luftansammlungen, die z.B. durch ein durchbrechendes Magengeschwür entstehen, kann sich Luft unter dem Zwerchfell ansammeln, so dass man direkt die Dicke des Zwerchfells im Röntgenbild zwischen Lunge und Luftsichel darunter sieht. Physiologisch kann so etwas auch durch eine Bauch-OP vorkommen, die Luft hält sich dort bis zu fünf Tage. Das Zwerchfell ist beim Inspirationsbild links tiefer (normalerweise anderthalb QF = Querfinger...), da es rechts die Leber herunterdrücken muss, links nur die kleine Milz. Sind beide Hälften auf der gleichen Höhe, ist das ein Hinweis auf eine vergrößerter Milz, es kann aber auch auf einen gut gefüllten Magen zurückzuführen sein.a Die X. Rippe sollte gut zu sehen sein als Zeichen, dass die Aufnahme gut ist (auch richtig in Inspiration). Die Luftröhre erscheint als Aufhellung (womit man immer Abdunkelung meint...) vor der oberen Brustwirbelsäule und sollte, wenn die Aufnahme unverdreht aufgenommen wurde, gleichweit von beiden Sternoclaviculargelenken entfernt sein. Man erkennt im Röntgenthorax ebenfalls die Hauptbronchien, die Claviculae und den größten Teil der Scapula, manchmal kann man auch noch das Schultergelenk beurteilen. Im Linksseitenbild sieht man vorne im Thorax die Kontur des rechten Vorhofes und der rechten Kammer. Von den Konturen her ist die A. pulmonalis noch relativ gut zu erkennen, die Venen sieht man kaum, da sie auch wegen des geringen Druckes schlecht darstellbar sind. Bei Herzinsuffizienz stauen sich die Venen und werden im Röntgenbild sichtbar, der Unterschied ist in den oberen Lungenlappen am deutlichsten, da dort der Druck natürlich normalerweise geringer ist und sie sich stärker füllen bei Druckanstieg. Die linke A. pulmonalis steht immer höher als die rechte A. pulmonalis. Die Aorta ist sehr gut darstellbar, liegt aber meist direkt hinter der Wirbelsäule, so dass sich die zwei Konturen überlagern. Zwischen linker V. pulmonalis und Aorta sieht man das aortico-pulmonale Fenster, eine kleine Taille. Rechts unten rundet sich das Herz nicht ab, man sieht einen Schatten im kleinen Eck zwischen Zwerchfell und Wirbelsäule, der zum rechten Vorhof zieht, die Vena cava inferior. Man kann bei Patientinnen den Weichteilschatten der Brust erkennen, der nach unten ausgeweitet ist, da sie sich gegen die Aufnahmeplatte pressen. Für den Röntgenthorax verwendet man Hartstrahltechnik mit 120kV (Kiloelektronenvolt), bei der Mammographie Weichstrahl mit 30kV, bei der genauen Betrachtung eines Knochens (z.B. Fraktur) durchstrahlt man ihn mit 70kV. Computertomographie (CT)-Thorax: - Spiral-CT als Volumenuntersuchung - HR-CT (high resolution) als Detailaufnahme - Kontrastmittel i.v. Im CT-Thorax kann man dreidimensional oder in zahlreichen Schnittbildern die Ergebnisse von Errechnungen aus zahlreichen einzelnen Spiral-Röntgenaufnahmen darstellen lassen. Durch die digitale Technik kann man je nach Bedarf aufhellen oder abdunkeln, um besser Knochen und große Gefäße (bei Kontrastmittel i.v.) oder besser die Weichteile mit kleinen Gefäßen beurteilen zu können. Der Spaß am CT ist, dass man eine komplette dreidimensionale Karte nach Röntgendichte des aufgenommenen Körpergebiets hat. Dadurch lässt sich etwa eine virtuelle Bronchoskopie machen oder virtuelle Flüge durch das Kolon durchführen. Kernspintomographie (MRT): - Thoraxwand - Aorta - Cardio-MR Angiographie: - Aortographie - Pulmonalisangiographie Ultraschall: - Quantifizierung eines Pleuraergusses - Differenzierung ggüber kompr. Lunge Intervention: US, CT, Angio, MRT: - Punktion Die Lappenanatomie sollte man noch wissen mitsamt den wichtigsten Aufzweigungen der Hauptbronchien. Neuroradiologie Oder: Bildgestützte Diagnostik und Therapie des ZNS Die Diagnostik der Neuroradiologie läuft über MRT, CT, DSA, Röntgen oder US... Myelographie Darunter versteht man die Darstellung des Spinalkanals durch Einspritzen von Kontrastmittel. Normalerweise lumbal wird unterhalb den Dornfortsätzen der Spinalkanal punktiert und 20-25ml wasserlösliches Kontrastmittel gespritzt; dann wird die Wirbelsäule im Röntgen dargestellt. Man erkennt dann sogar die Spinalnerven, wie sie als dunkle (also röntgendurchlässige) Linien vom Rückenmark abzweigen und kann auch Wirbelgelenke und Vorwölbungen der Bandscheiben beurteilen. Computertomographie (CT) Ein Röntgenstrahler samt Detektor auf der gegenüberliegenden Seite dreht sich um die Längsachse des zu untersuchenden Patienten, wobei praktisch mehrere Tausend Einzelbilder angefertigt werden, aus denen dann ein dreidimensionales Bild errechnet wird. Das Ganze geht schon relativ schnell, man hat heutzutage schon eine Umlaufzeit von deutlich weniger als einer Sekunde, so dass man in wenigen Sekunden schon eine ziemlich dicke Scheibe des Körpers dreidimensional erfasst hat. Die erhaltenen Bilder haben einen sehr hohen Kontrastumfang, so dass man durch Einstellen der Gesamthelligkeit bei der Darstellung des Bildes wahlweise Knochen oder Weichteilstrukturen hochauflösend und konstrastreich zeigen kann. Hirnblutungen erkennt man dann z.B. an hyperdensen, also helleren, Bereichen im Schnitt, Liquor an hypodensen, dunkleren Bereichen. So erkennt die gefährlichen chronisch subduralen Hämatome, die sich ohne Trauma bei älteren Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Leberschäden entwickeln können und oft symptomarm verlaufen. Bei einer Hämatomdicke von 1cm sind es über die ganze Schädelhöhe- und breite gerechnet z.B. schon 100-150ml, die zusätzlich zum Hirnvolumen von 1,3-1,5l in der Kalotte Platz finden müssen; dann besteht natürlich die Gefahr der Einklemmung des Hirnstamms. Auch Kontusionsherde, etwa einige Stunden nach einem Unfall mit Kopfbeteiligung, stellen sich heller dar, zusätzlich kann man natürlich Brüche und Risse im Schädel erkennen. Bei Unfällen erhält man oft gegenübergesetzt der Aufprallstelle eine Hirnquetschung, da das Gehirn im Schädel sozusagen nach dem Aufprall zurückschwappt und hinten nochmal gegen den Schädel stößt. Sieht man eine große hypodense Raumforderung auf einer Seite des Hirns und den dritten Ventrikel auf die andere Seite verlagert, dazu vielleicht noch die sehr starren, knochenfixierten Hirnhäute (Falx cerebri) etwas verschoben, liegt entweder ein großes Hirnödem mit Wassereinlagerung oder ein Tumor vor. Bei erhöhtem Druck weicht das Gehirn immer nach unten ins Foramen magnum aus, da es seitlich und oben jeweils knöchern unnachgiebig begrenzt ist. Das Problem verschärft sich somit noch, da der Liquor nicht mehr ungehindert über das Foramen magnum abfließen kann und sich der Hirndruck noch weiter erhöht. Man erhält eine Unkalherniation, der Proc. uncinatus wird nach unten durchgequetscht. Kontrastmittel i.v. ist sehr praktisch bei Bildern des Gehirns, da das KM sich nicht wie bei anderen Organen extravasal verbreitet, dies wird durch die Blut-Hirn-Schranke verhindert. Man kann also sehr scharf die Gefäße und Sinus des Hirns erkennen. Magnetresonanztomographie (MRT) Die mittlerweise wichtigste bildgebende Methode der Neuroradiologie. Das Gerät sieht sehr ähnlich aus wie ein CT, es funktioniert aber mit Magnetfeldern, nicht mit Röntgenstrahlen. Es eignet sich also ideal zur Untersuchung von Kindern, Schwangeren und zur Verlaufskontrolle, da keine Strahlenbelastung auftritt. Es werden normalerweise Wasserstoffatome „gemessen“... diese liegen normalerweise als kleine Dipole auf Grund ihres Spins ungeordnet vor. In einem starken Magnetfeld richten sich diese Dipole parallel oder antiparallel aus, wobei sich mehr parallel als antiparallel ausrichten. Diesen Summationsvektor der Dipole kann man nun messen; es wird ein Hochfrequenzimpuls orthogonal zum Magnetfeldvektor eingestrahlt (83 MHz ungefähr), wodurch sich die Dipole auslenken und senkrecht zur Linie des äußeren, konstanten Magnetfeldes zu liegen kommen, wobei sie natürlich Energie aufnehmen. Wird das Signal ausgeschaltet, kann man die Wiederausrichtung der Dipole messen (mit der Abstrahlantenne), da sie die aufgenommene Energie wieder abgeben, während sie sich präzedierend wieder aufrichten, sich also wieder parallel oder antiparallel zum äußeren Magnetfeld ausrichten. Aus dem erhaltenen Signal kann man nun ein Bild erstellen, das die chemische Zusammensetzung des untersuchten Körpers räumlich darstellt. Man erhält kein absolutes, sondern durch die Vielzahl der einstellbaren Parameter immer ein relatives Bild, man kann also nie absolut sagen, dass ein bestimmter Grauwert immer Fettgewebe oder Liquor entspricht. Trotzdem sind die Bilder für Weichteilgewebe noch einiges besser als CT-Bilder, da sie extreme Kontrastunterschiede aus der unterschiedlichen chemischen Zusammensetzung des Gewebes ziehen. Die Begriffe T1 und T2 sollte man sich noch merken: Bei T2 ist alles, was Wasser ist, hell, bei T1 wird Wasser schwarz dargestellt. T1- und T2-Datensatz müssen noch getrennt aufgenommen werden, in naher Zukunft wird man sie aber wohl in einem Durchgang erhalten können. Im MRT-Bild kann man auch nicht von hypo- und hyperdens reden, da wir es ja nicht mehr mit Dichtewerten zu tun haben; man spricht nun von hypo- und hyperintens für die Intensität. Hirntumoren kann man nach Kontrastmittelgabe recht gut in benigne und maligne einordnen, da mit den malignen immer eine Schrankenstörung einhergeht. Man erhält also eine Verteilung des Kontrastmittels im Tumor, da die BlutHirn-Schranke dort nicht mehr richtig funktioniert. Das Rückenmark lässt sich mit der MRT auch sehr gut untersuchen, man erkennt z.B., ob der Zentralkanal beim Erwachsenen pathologisch aufgeweitet ist, ebenso, wie man Blutungen und Einengungen des Myelons sehr schön sieht. Auch sehr kleine Strukturen von wenigen Millimetern lassen sich schon mit dem MRT gut untersuchen, etwa Aderhautmelanome in der Orbita. Die Ortsauflösung steigt vor allem mit der Magnetfeldstärke des angelegten äußeren Magnetfeldes, momentan liegt diese etwa bei 3 Tesla. Funktionelle MRT: Je nachdem, welches Gebiet des Gehirns gerade wie stark arbeitet, wird es mehr oder weniger stark durchblutet, man kann nun im MRT den Sauerstoffgehalt des Blutes nachweisen. Der Sauerstoffgehalt sollte also dort niedriger sein, wo der Energieverbrauch höher ist, zusätzlich steigt der regionale Blutfluss in arbeitenden Bereichen. Da der Blutfluss aber überproportinal steigt, hat man als Ergebnis stärker oxygeniertes Blut dort, wo gearbeitet wird, sozusagen als Reserve. Das Hämoglobin ändert bei der Umkonformation von Oxy- zu Desoxyhämoglobin seine magnetischen Eigenschaften, was sich im MRT zeigen lässt. Wo also viel Oxyhämoglobin vorhanden ist, wird das Gehirn momentan stärker beansprucht. Man macht zuerst ein Bild des Gehirns in Ruhe, lässt den Probanden dann eine Aufgabe lösen, die die gewünschten Hirnbereiche stimuliert, und fertigt dann noch ein Bild an. Aus der Subtraktion (vereinfacht gesagt) der beiden Bilder ergibt sich ein Bild, das man mit dem anatomischen Bild überlagert. Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Hierbei handelt es sich wieder um eine Röntgenmethode. Zuerst wird ein „Maskenbild“ ohne Kontrastmittel aufgenommen, auf dem man den Schädel erkennt. Dann wird Kontrastmittel injiziert und das zweite Bild aufgenommen; das Maskenbild wird subtrahiert, und man erhält ein Bild, auf dem man praktisch Gefäße pur sieht, in sehr höher Auflösung und kontrastreich. Mit den modernen Geräten werden immer zwei Ebenen auf einmal über zwei Strahler und zwei Detektoren mit digitalem Bildverstärker aufgenommen. <hier fehlt einiges> Kinderradiologie Thorax Bei Kindern gibt es in der Bilddiagnostik einige Besonderheiten zu beachten. Im Röntgen-Thorax etwa sieht man eine über die Herzkonturen hinausragende Verschattung, die bis ins obere Mediastinum hochreicht, den Thymus, der immer so groß sein sollte. Der Thymus liegt direkt hinter dem Sternum und passt sich den Herzkonturen nach vorne und oben an. Im CT sieht er sehr homogen aus; ein CT sollte man bei Kindern übrigens wirklich nur machen, wenn es wirklich nötig ist, da bei ihnen normalerweise eine Sedierung, manchmal sogar Narkose notwendig ist, um gute Bilder zu erhalten; dasselbe gilt für MR. Ein pathologisch vergrößerter Thymus (z.B. bei einem THL - T-Zell-non-Hodgekin-Lymphom oder so) bedeckt dann im Rö-Thorax bei Kindergarten- bis Vorschulkindern fast den gesamten Thorax und man sieht von den Lungen fast nichts mehr. Bei Säuglingen kann selbst ein den ganzen Thorax bedeckender Thymus noch normal sein. Bei Kindern heilen selbst größere „Schwielen“ in der Lunge auf Grund von Pneumonien, Ergüssen o.Ä. völlig aus und werden von physiologischem Lungengewebe ersetzt. Posterior-anterior-Röntgenaufnahmen des Thorax sollten bei Kindern auf jeden Fall seitlichen Aufnahmen bevorzugt werden, da bei diesen die doppelte Strahlendosis benötigt wird. Deshalb werden Seitenaufnahmen bei Kindern in der CRONA nur alle zwei bis drei Wochen in absoluten Ausnahmefällen angefertigt. Entsprechend ist die Interpretation etwas schwieriger, wenn eine gewohnte zweite Aufnahmeebene fehlt. Erkennt man im Röntgenbild bei Frühgeborenen die Konturen von Bronchioli, muss das außen herum eingelagerter Flüssigkeit liegen, was auf ein sog. „Atemnotssyndrom“ hinweist. Dieses geht auf eine Unreife der Lunge zurück, die Pneumozyten Typ II sind noch nicht in der Lage, Surfactant zu bilden, so dass unter Druck beatmet werden muss, damit die Alveolen nicht kollabieren; eventuell muss sogar Surfactant gegeben werden (ist aber noch sündhaft teuer). Bei Neugeborenen allgemein ist die Lunge nicht vollständig strahlentransparent, da die Flüssigkeit noch nicht vollständig resorbiert wurde. Besonders bei per Sectio entbundenen Kindern findet sich noch viel Flüssigkeit in der Lunge, so dass sie manchmal ein bis zwei Tage beatmet werden müssen. Als nicht so seltene Missbildung können Lungensequester auftreten (siehe auch Mitschrieb i-KliC Pulmologie); Lungenabschnitte, die nicht richtig belüftet werden und arteriell aus der Aorta versorgt werden. An sich sind solche Sequester kein Problem, aber sehr häufig sammelt sich dort Flüssigkeit und sie entzünden sich auf Grund der unzureichenden Belüftung. Sie lassen sich im Ultraschall gut als relativ homogene, graue Masse erkennen (wenn flüssigkeitsgefüllt). Bauchraum Wichtigstes bildgebendes Verfahren ist hier natürlich der Ultraschall, evtl. mit Farbdoppler. Man sollte bei jeder Untersuchung zuerst einmal auf den Füllungszustand von Blase und Nierenbecken achten; ist ein Rückfluss durch die Uretheren in das Nierenbecken vorhanden, ist die Gefahr von aszendierenden Harnwegsinfektionen hoch. Besonders bei Jungen „schließt“ der Eingang der Uretheren in die Blase oft nicht richtig. In solchen Fällen muss man normalerweise operieren, man kann aber auch prophylaktisch Antibiotika geben und hoffen, dass sich der Defekt auswächst. Der Grund ist, dass die Uretheren (vor allem bei Jungs) oft nicht im flachen Winkel, sondern fast rechtwinklig in die Blase einmünden, so dass sie bei gefüllter Blase nicht durch die erhöhte Wandspannung abgedrückt werden, sondern offen bleiben, so dass der Sekundärharn wieder hochgedrückt werden kann. Mit dem Farbdoppler kann man ab und zu richtige Jets mit ~60cm/s sehen, die von den Urethreren in die Blase „hineinschießen“. Das tritt immer auf, wenn die Peristaltik der ableitenden Harnwege ankommt und den Urin in die Blase befördert. Die Peristaltik beginnt übrigens schon an den Nierenpapillen, die schon kreisförmig von Muskelfasern umgeben sind. Relativ oft bei Kindern findet man Neuroblastome, die überall entstehen können, wo Ganglien sind, also direkt unterhalb der Schädelbasis bis präsakral. Diese Neuroblastome umwachsen in typischer Weise Nerven und Gefäße, was man im US gut sehen kann. Manchmal kommt es auch zur Hypertension, wenn ableitende Harnwege umwachsen werden. Manchmal gehen solche Tumoren auch von der Nebennierenrinde aus, die bei Kindern physiologischerweise fast nicht sichtbar ist. Bei Stressgeburten, die lange dauern, kommt es gehäuft zu Nebennierenblutungen, verbunden mit einer Vergrößerung, so dass man sie im US gut sehen kann. Im ersten Lebensjahr tritt bei Kindern häufig ein Congeniales Nephroblastom auf, das sich später praktisch nie entwickelt. Ebenfalls häufig sind sog. „Wilms“-Tumoren, die große, kugelförmige Raumforderungen im Nierenmark bilden und die Nierenrinde vor sich herschieben. Diese Tumoren werden nur bildgebend diagnostiziert, da man in großen Studien festgestellt hat, dass man sie schon mit einer Punktion ins nächste Tumorstadium befördert. Man muss sie also ganz sicher bilddiagnostisch erkennen und dann mit Chemotherapie behandeln; dadurch wird heute schon eine Heilungsrate von 70-80% erreicht. Nuklearmedizin Prinzip - Untersuchung von Körperfunktionen durch spezifische Testsubstanzen - durch radioaktive Markierung empfindlicher Nachweis geringster Substanzmengen (nanomolar, sogar pikomolar) - bildliche Darstellung der Messergebnisse zur Lokalisation von Krankheiten Toxische Effekte gibt es in der Nuklearmedizin durch diese extrem geringen Substanzmengen praktisch nicht, auch allergische Reaktionen sind sehr selten. Verglichen mit der Menge an Röntgenkontrastmittel, liegt man mehrere Zehnerpotenzen darunter (103 - 106). Als angenehmer Nebeneffekt ergibt sich natürlich eine, verglichen mit der normalen Strahlendosis, praktisch irrelevante Strahlenbelastung bei solchen Untersuchungen. Man spricht auch von einer Tracer-Dosis, da die Substanzmenge zwar eine Spur hinterlässt, den Zustand des Organismus aber nicht verändert. Nuklearmedizinische Diagnostik Applikation kleinster Mengen („Tracerdosen“) einer radioaktiv markierten Testsubstanz, ein- bzw. mehrseitige Messung ihrer Verteilung im Organismus. Voraussetzungen: - bekannte Pharmakokinetik - radiochemische Reinheit - stabile Markierung Gebräuchliche Radionuklide Isotop 99m-Tc 111-In 123-J 131-J 201-Tl Energie (keV, Typ) 140, Gamma 171/245, Gamma 159, Gamma 364, Gamma 192, Beta 71, Gamma T1/2 6,0h 2,8d 13,3h 8,1d Anwendung Dagnostik Diagnostik Diagnostik Diagnostik, Therapie 3,1d Diagnostik 99m-Tc bedeutet: 99-metastabiles Technetium, d.h. es zerfällt in 99-Tc, das stabil ist. Die anderen Isotope zerfallen in andere Elemente, können also keine puren Gammastrahler sein. Bei langen Halbwertszeiten wie etwa bei 131-Jod ist die biologische Halbwertszeit (innerhalb von 30 Minuten ist das Medikament quantitativ über die Niere aus dem Körper ausgeschieden) sehr viel kürzer als die physikalische, so dass die relativ lange Zeit von 8,1d nicht stört. Beta-Strahlung sollte man für die Diagnostik möglichst gänzlich vermeiden, da sie vom Gewebe viel besser absorbiert wird und deshalb erstens schlecht außerhalb des Körpers detektiert werden kann und zweitens viel gewebeschädlicher als Gamma-Strahlung ist. Nierenszintigraphie Prinzip: Renale Clearance radioaktiv markierter, harnpflichtiger Substanzen (99mTc Mag3/DTPA, I-Hippuran). Methode: I.v. Injektion, Sequenzszintigraphie, ggf. venöse Blutentnahmen/Furosemidgabe. Seitengetrennte Funktionsbeurteilung: vor Nephrektomie, bei einseitig „kleiner“ Niere, nephrotoxische Therapie, Nephritiden, Reflux. Die gegebenen radioaktiven Medikamente werden normalerweise innerhalb von 20 Minuten komplett in die Harnblase befördert. Ist dies nicht der Fall, muss man etwa bei Neugeborenen entscheiden, ob es sich um eine Obstruktion (muss operiert werden) oder einen funktionellen Befund handelt (schlaffes Nierenbecken), der sich noch auswachsen kann. Das entscheidet man, indem man ein harntreibendes Medikament gibt (z.B. Furosemid) und dann beobachtet, ob die Ausscheidung etwa gleich bleibt (Obstruktion) oder auf einmal stark ansteigt, da das radioaktive Medikament durch den vermehrten Harnfluss praktisch mitgespült wird. Lokalisationsdiagnostik path. Prozess Entzündung Tumor ... Prinzip Leukotaxis Permeabilität Antigen Radiopharmazeutikum Tc/In/J Leukozyten Tc/In-Albumin, IgG Tc/In-Antikörper Skelettszintigraphie Hierzu gibt man i.v. ein radioaktives Pharmakum, das besonders gut von Knochengewebe aufgenommen und eingelagert wird. Nach zwei bis drei Stunden sieht man im Szintigramm praktisch nur noch die Knochen dargestellt, so dass man das Skelett beurteilen kann. Die Knochenszintigraphie wird vor allem zum Auffinden von (Knochen-)Metastasen eingesetzt; bei einem normalen Bild kann man solche jedenfalls schon einmal ausschließen. Erhält man Regionen mit erhöhter Einlagerung, die „heller leuchten“, ist allerdings nicht sicher, ob es sich um eine Metastase, einen primären Tumor oder nur um eine Entzündung oder eine arthritische Veränderung handelt, dies lässt sich oft auch überhaupt nicht auf Grund des Skelettszintigramms entscheiden und bedarf dann weiterer Abklärung. Lymphszintigraphie Zum Nachweis von Metastasen setzt man zur Zeit ein Verfahren ein, mit dem man nicht Tumorzellen direkt, sondern die danach folgenden regionären Lymphknoten nachweisen kann; dort sind in aller Regel die ersten Metastasen. Man spritzt dabei ein radioaktives Eiweiß in die Haut in der Umgebung eines bekannten Tumors (oder der Narbe, wenn er schon entfernt wurde). Das intrakutan gespritzte Medikament wird dann über die Lymphbahnen abtransportiert und sammelt sich in den regionären Lymphknoten, so dass man schonmal genau weiß, wo die in Frage kommenden Lymphknoten sind. Dann entfernt man gezielt diese ein oder zwei markierten Lymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) und lässt alle anderen, solange sie nicht makroskopisch geschwollen sind, drin. Diese werden histologisch untersucht, und wenn sie „sauber“ sind, lässt man die anderen drin; dadurch kann man sich die Extraktion von sehr vielen Lymphknoten sparen, z.B. bei Mammakarzinom in der Achselhöhle, wobei früher immer alle ausgeräumt wurden, was natürlich einige Probleme nach sich zog. Positronen-Emissions-Tomographie (PET) Diese Methode wird vor allem zur Beurteilung der Hirndurchblutung eingesetzt; man spritzt radioaktiv markierte Glucose, in der „normale“ Atome durch β+-Strahler (β- = Elektron, β+ = Positron, das Antiteilchen) ersetzt sind. In aktiveren Hirnregionen lagert sich natürich mehr davon ab, da sie einen höheren Glucosebedarf haben, es wird also indirekt die Durchblutung angezeigt. Man kann damit zum Bleistift Epilepsieherde im Gehirn nachweisen, die zwischen den Anfällen normalerweise eine geringere Durchblutung als normales Gehirnparenchym haben, während der Anfälle aber eine stark erhöhte Aktivität zeigen. Ist der Epilepsieherd zwischen den Anfällen nicht deutlich genug nachzuweisen, setzt man ein IPT-SPECT (single photon emission computer tomography) ein, bei dem Technetium mit einer Halbwertszeit von 6h verwendet wird (ca. 1,6h hat der Marker bei PET). Der Patient wird dann solange auf Station behalten, bis er einen Anfall hat, deshalb benötigt man einen Stoff mit höherer Halbwertszeit, da die Spritze u.U. stunden- bis tagelang bereit liegen muss, so dass sie nicht 10x am Tag ersetzt werden muss. Zum Nachweis der Positronenstrahler muss man einen Positronenemissionstomographen einsetzen, der nicht die Positronen direkt nachweisen kann, aber die Vernichtungsstrahlung. Ein Positron reagiert als Antiteilchen sofort nach der Freisetzung mit einem Elektron; die freiwerdende Strahlung fliegt in Form von zwei hochenergetischen Photonen in genau entgegengesetzter Richtung davon. Man erhält also bei sehr wenig Strahlung eine gute Auflösung und sehr guten Kontrast, da man nur dann eine gültige Messung erhält, wenn gleichzeitig an zwei genau gegenüberliegenden Teilen des Detektors zwei gleichartige Photonen ankommen, alle restlichen Signale (Strahlung, die sonst zu Störungen führen würde) kann man verwerfen. PET-Besonderheiten: - Kurzlebige Positronenstrahler (Halbwertszeit: 2 - 110 Minuten), die z.T. vor Ort hergestellt werden müssen. - Isotope wichtiger natürlicher Elemente (C, N, O, F) - Durch spezielle Zerfallseigenschaften besonders exakte Messung möglich FDG-PET (Fluor-Deoxy-Glukose): Die FDG kann intrazellulär nicht normal verstoffwechselt werden und verbleibt stundenlang in der Zelle. Man erhält also z.B. 45min nach der Spritze ein gutes Bild der durchschnittlichen Stoffwechselaktivität der Gewebe des ganzen Körpers. Dadurch kann man maligne Tumoren sehr gut nachweisen, da diese viel Glukose verbrauchen. Nuklearmedizinische Therapie Gewebeschädigung/-zerstörung in Folge regionaler Strahleneffekte (alpha, beta) Voraussetzungen: - ausreichende Herddosis - Vermeidung lokaler bzw. systemischer Nebenwirkungen - bauliche und organisatorische Strahlenschutzmaßnahmen Der Vorteil gegenüber der „normalen“ Strahlentherapie ist, dass die Strahlung idealerweise kein gesundes Gewebe durchdringen muss, um zum zu zerstörenden Gewebe zu gelangen, sondern direkt dort abgelagert wird. Zu den baulichen Strahlenschutzmaßnahmen gehört etwa eine Abklinganlage, in der die relativ schwach radioaktiven Abwässer gesammelt werden und erst nach Abklingen der Radioaktivität in den Necker entlassen werden... 1984, nach Tschernobyl, war sogar die Milch im Supermarkt radioatktiver als das Wasser in der Abklinganlage. Methoden: 1. Systemische Radioaktivitätsapplikation: - Radiojodtherapie (14-18% des Jods geht innerhalb von 24h zur Schilddrüse, der Rest wird ausgeschieden) - Radiophosphortherapie - Therapie von Knochenschmerzen bei multipler / disseminierter Metastasierung ... Prinzip der Radiojodtherapie: 1. Selektive Jodaufnahme der Thyreozyten bzw. Karzinomzellen in Abhängigkeit von ihrer Speicherfähigkeit 2. Bestrahlung durch beta-Emission von 131-Jod (mittlere Reichweite ca. 2mm) 3. Verlust der Teilungsfähigkeit der erreichten Zellen Die Dosis ist dabei so niedrig, dass keine Apoptosen oder Nekrosen ausgelöst werden; die Zellen teilen sich einfach nicht mehr und sterben irgendwann normal ab und werden ersetzt. Deshalb braucht die Therapie einige Zeit, nach 6-12 Wochen ist die Therapie normalerweise fertig. Nach 3 Monaten wird üblicherweise eine Nachuntersuchung durchgeführt. Therapieplanung: Berechnung der erforderlichen Therapieradioaktivität A (MBq) nach: A = D � m / F � T1⁄2 � p D: gewünschte Zieldosis (400Gy) m: Masse des Zielgewebes (g) F: Dosisfaktor (3,7-4,7 Gy*g/MBq/d T1⁄2: Halbwertszeit der Jodspeicherung (4-7d) p: relative Jodaufnahme (0,2-0,7) Die Therapie an sich ist reichlich unspektakulär. Das radioaktive Jod wird einfach in kleinen Kapseln verabreicht, die die Patienten schlucken. Diese liegen in Bleidosen, um eine Kontamination des Personals und anderer Patienten zu verhindern. Der Patient spürt von der Therapie normalerweise gar nix. Radiojodtherapie der Hyperthyreose: Ziele: - Beseitigung der Hyperthyreose (funktionelle Autonomie, M. Basedow) - vollständige Elimination aller autonomen Parenchymanteile (Autonomie) - Vermeidung einer Hyperthyreose (Risikopatienten) Die Rezidivrate liegt bei nur etwa 5%, die Hypothyreoserate je nachdem, wieviel normales Gewebe bei dem Patienten noch vor der Therapie vorhanden war, bei 10-31%. Eine Hypothyreose ist allerdings nicht schlimm, die Patienten kriegen einfach so lange T4 verordnet, bis ihre Schilddrüse wieder genug normales Gewebe regeneriert hat. Radiojodtherapie von M. Basedow: 1. Diffuse Jodspeicherung entsprechend der funktionellen, vom TSH-Rezeptor abhängigen Aktivierung. 2. Bestrahlung des gesamten Parenchyms. 3. Obligate Substitutionsbedürftigkeit nach der Therapie. Nebenwirkungen der Radiojodtherapie: - Strahlenthyreoditis in Folge akuter Follikeldestruktion mit granulozytärer Abräumreaktion (1-3 Tage nach Therapie) - lokale Kompression (der Trachea) durch Begleitödem (1.-3. Tag, sehr selten) - Auftreten oder Exazerbation einer Hyperthyreose (1-2 Wochen nach Therapie) - In Abhängigkeit von der Größe des Restgewebes Entwicklung einer Hypothyreose (4-12 Wochen nach Therapie) Kontraindikationen der Radiojodtherapie: - Karzinomverdacht (ab in die Chirurgie) - mechanische Symptome (relative Kontraindikation) - Schwangerschaft (absolute Kontraindikation) - Pflegebedürftigkeit (relative Kontraindikation, hohe Strahlenexposition des Pflegepersonals) Radiojodtherapie Schilddrüsenkarzinom: 1. Jodspeicherung im Restgewebe und differenzierten Karzinomen (papillär / follikulär) unter maximaler endogener TSH-Stimulation. 2. Ablation des Restgewebes 3. Bestrahlung manifester und okkulter Metastasen 4. Erreichen eines stabilen Verlaufs bzw. einer partiellen / kompletten Remission Die Radiojodtherapie wird erst nach chirurgischer Entfernung des Karzinoms angesetzt. Voraussetzungen: 1. gesicherte Tumordiagnose (Histologie des Operationspräparates inkl. Tumorstadium) 2. Jod-speichernde Tumorzellen (follikuläres, papilläres Schilddrüsenkarzinom) 3. Möglichst vollständige Thyreoidektomie 4. Maximale endogene TSH-Stimulation 5. Jodkarenz Mammadiagnostik Die Diagnostik des Mammakarzinoms ist von ganz entscheidender Bedeutung, da etwa 10% aller Frauen im Verlauf ihres Lebens daran erkranken. Besonders wichtig ist es, ein Ca. zu erkennen, bevor man es tasten kann, und vor allem bevor es Lymphknotenmetastasen bildet. Etwa 2/3 aller Mammakarzinome können geheilt werden; diese Heilung ist allerdings unmöglich, wenn der Tumor schon metastasiert hat. Methoden: - Mammographie - Mamma-Sonographie - MR-Mammographie - Interventionen der Mamma Zuerst kommt allerdings die Inspektion; manche Mammakarzinome bewirken eine Retraktion der Haut, also eine kleine Einziehung oder Hautdelle, die manchmal nur im Sitzen oder Liegen zu sehen ist. Dann kommt der Tastbefund; jede Frau sollte mindestens einmal im Monat ihre Brust auf Knoten abtasten, viele Patientinnen erkennen einen solchen Tumor selbst. Mammographie Die Mammographie hat einen sehr hohen Stellenwert und wird häufig unterschätzt; vor allem die Weichteile der Drüse (also wenn die Drüse noch sehr viel Parenchym hat) lassen sich gut beurteilen. Es wird also vor allem bei jungen Frauen eingesetzt, allerdings natürlich nur bei begründetem Verdacht, da die Strahlenbelastung mit 7mSv dreieinhalbfach über der natürlich jährlichen Strahlenbelastung liegt. Man sucht mit der Mammographie vor allem Herdbefunde, und zwar möglichst kleine, also bevor die Patientin selbst einen Tastbefund hat. Außerdem kann man Verkalkungen sehr gut erkennen; es gibt sehr viele Erkrankungen der Brust, die zu Verkalkungen führen. Der klassische gutartige Tumor der Brust etwa, das Fibroadenom, führt zu Verkalkungen, ebenso Zysten. Ein Carcinoma in situ ist relativ gut zu erfassen; das ist natürlich ideal, da die Patientin dann auf jeden Fall geheilt werden kann, wenn es schnell genug entfernt wird. Das geht deswegen so gut, weil ein Cis in den Ductuli wächst (duktales Carcinoma in situ = d-Cis), die dann verkalken; tasten kann man ein Cis dagegen praktisch nicht. Aufnahmetechnik: - Weichstrahltechnik 25-35 kV (deswegen hohe Strahlenbelastung) - Molybdän- / Rhodiumanode - hochempfindliche Film-Folien-Systeme - Kompression bei der Aufnahme; wird von den Patientinnen als unangenehm empfunden, erhöht aber die Schärfe, da die Bewegungsunschärfe und der Streustrahlenanteil sinkt. - Heute ersetzt oft ein digitaler Detektor bei besserer Bildqualität und 30% niedrigerer Strahlenbelastung die Filmfolien. - Standardebenen: CC = cranio-caudal, MLO = medio-lateral oblique (die meisten Tumoren sind im lateralen oberen Quadranten, da dort am meisten Drüsengewebe ist) - Zusatzaufnahmen: ML = medio-lateral, Kompressionsvergrößerungen bei Auffälligkeiten - Grading des Befundes nach der BIRADS-Klassifikation: - BIRADS 0 = Diagnostik nicht ausreichend - BIRADS 1 = komplett unauffällig - BIRADS 2 = typisch gutartiger Befund (Zyste), keine therapeutische Konsequenz - BIRADS 3 = wahrscheinlich gutartiger Befund (Fibroadenom mit ein bisschen Randunschärfe), 1-5% maligne Nachkontrontrolle in ein paar Monaten nötig, Biopsie normalerweise nicht - BIRADS 4 = suspekt, Biopsie wird durchgeführt, ~30% maligne - BIRADS 5 = klassisches Karzinom, muss operiert werden Umso älter die Patientin, d.h. umso mehr Fettgewebe und umso weniger Drüsengewebe vorhanden ist, desto höher wird die Aussagekraft der Mammographie, da der Kontrast vom dunklen Fett zu evtl. vorhandenen, hell dargestellten Verkalkungen oder Karzinomen steigt. Bei jungen Patientinnen muss man sehr oft noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen, da man in der Mammographie durch das sehr strahlendichte Parenchym wenig erkennt. Klassisch benigne Läsionen erkennt man an der glatten Randbegrenzung und evtl. an einer dunklen Randhalo außenrum. Ob es sich dann um eine Zyste oder einen benignen Tumor handelt, muss der US zeigen. Findet man ein sehr großes Fibroadenom, operiert man es häufig trotzdem raus, allein schon, damit die Patientin beruhigt ist. Lymphknoten erscheinen röntgendicht und glatt begrenzt mit einer Aufhellung (Aufhellung heißt = dunkler...) am Hilus, die aus Fettgewebe besteht (BIRADS 1). Maligne Tumoren erkennt man nun an Einziehungen der Kutis, einer verdickten Kutis, einer unscharfen Randbegrenzung und vom Tumor ausgehenden Spikulae (= strahlenförmige Architekturstörungen). Bei einem solchen Befund wird, wenn möglich, eine BeT durchgeführt, eine brusterhaltende Therapie mit Entfernung des Tumors, Untersuchung der Lymphknoten und Nachbestrahlung. Karzinome der Brust sind leider oft multifokal; treten die verschiedenen Stellen noch im selben Quadranten auf, kann man eine BET versuchen, sieht man dagegen in verschiedenen Quadranten Karzinome, wird normalerweise eine Ablatio, also komplette Entfernung der Brust, durchgeführt. Verkalkungen können in sehr vielen verschiedenen Formen und Ausprägungen auftreten. - schienenstrangartig, glatt begrenzt, Durchmesser >1mm = verkalkte Gefäße - lanzettförmig, überall in der Mamma, gleichartig = Plasmazellmastopathie oder so, nach einer Entzündung - unregelmäßige Mikroverkalkungen = typisch für maligne Veränderungen - ... Mamma-Sonographie Steht ganz im Vordergrund bei der jungen Frau und bei älteren, die noch viel Drüsengewebe haben. Ab 40 empfiehlt man eine halbjährige Mammasonographie. Man kann ganz sicher zwischen Zysten und soliden Befunden (Fibroadenome, Lipome, Hamartome = angeborene benigne tumoröse Fehlbildung, Karzinome) unterscheiden. Außerdem kann man häufig maligne Veränderungen sehen. Mikroverkalkungen sind mit US nicht nachweisbar. Sonographische Kriterien einer Zyste: - runde / ovale Form - glatte Berandung - echofreie Binnenstruktur - dorsale Schallverstärkung - komprimierbar - eher größerer Breitendurchmesser (Ca. wächst eher in die Tiefe) Kriterien eines Fibroadenoms: - queroval - gelappt - glatt begrenzt - echoarm, homogen - bei Größe > 1cm sollte man sie sonographisch gestützt biopsieren Kriterien eines Mammakarzinoms: - Struktur wird gestört, Cooper‘sche Ligamente etwa wirken wie abgeschnitten - sehr echoarmer Befund - hinter der Läsion kein heller, sondern ein dunkler Streifen (dorsaler Schallschatten) - am Rand häufig ein echoreiches Band - unregelmäßige Form - dominierendes Tiefenwachstum - irreguläre Berandung MR-Mammographie Karzinome machen nicht nur eine desmoplastische Bindegewebsreaktion, sondern bewirken auch Gefäßproliferation. Deshalb kann man Kontrastmittel spritzen, wodurch man das Karzinom sehr gut detektieren kann, da sie sehr viel mehr davon aufnehmen als normales Gewebe. Die MR ist für invasive Karzinome mit einer Sensitivität von 95% die beste Methode. Die Untersuchung wird in Bauchlage ein paar Minuten lang nach Kontrastmittelgabe i.v. durchgeführt, wobei mehrere Aufnahmen gemacht werden. Man subtrahiert dann die native Aufnahme von der nach 1min, die nach 1min von der nach 2min usw., damit man die Dynamik gut beurteilen kann. Wenn ein Karzinom diagnostiziert wird und man sich für eine BeT entscheidet, sollte man vor der OP eine MR-Mammographie durchführen, um die Ausdehnung des Tumors genau bestimmen zu können. Interventionen der Mamma Bei unklarem Befund (etwa BIRADS 4) wird eine Intervention durchgeführt: - Gewebsentnahmen (Mikrobiopsie) - Stanzbiopsie (mit Hochgeschwindigkeitsstanze) - Vakuumsaugbiopsie (2mm-Nadel wird eingeführt, dann etwa Gewebe mit Unterdruck reingesaugt) - Präoperative Markierung nicht tastbarer Läsionen vor offener Biopsie, damits der Operateur findet - Drahtmarkierung (am Tag der OP) - MR-gestützte Coilmarkierung (der Coil wird dann am Tag der OP mit einem Draht markiert) Zusammenfassung: Mammographie ab 40 und bei unklarem Befund im US bei jüngeren Frauen. MRT präoperativ bei BeT und bei unklarem Befund in der Sonographie und der Mammographie. Mikrobiopsien bei BIRADS 3 oder 4. Interventionelle Radiologie Gering invasive Therapie - Verringerung von Risiko und Belastung für den Patienten - Alternative zu narkosepflichtigen Behandlungsverfahren - Reduzierung von Dauer und Kosten der Hospitalisierung Methoden - Angioplastie, Thrombolyse - Embolisation (Tumor, Blutung, Malformation) - Gallenwegseröffnung - Drainage liquider Raumforderungen - Schmerztherapie - venöse und portale Abflussstörung Voraussetzungen - interdisziplinäre Indikationsstellung, Aufklärung und Nachsorge der Patienten - Einordnung in das Therapiekonzept - ausreichende Erfahrung über methodische Variationen und Erkennung und Behandlung von Komplikationen Ausbildung und Training - mehrjährige angiographische Erfahrung, einjährige interventionelle Ausbildung - spezifische Anforderungen an Ausbildungseinrichtungen - kontinuierliche interventionelle Tätigkeit (>50%) Anforderungen - Methodik: einfach, schnell, sicher - Instrumentarium: Punktionsnadel, Führungsdraht, Ballonkatheter, Embolisationsmaterial - Bildgebung: DL (Durchleuchtung), DSA (digitale Subtranktionsangiographie), CT (Computertomographie), US Ballondilatation Mit dem Katheter wird vom Leistenzugang aus bis zur Gefäßstenose vorgestoßen, dann wird ein Führungsdraht durch die Engstelle vorgeschoben, um zu sehen, wo man überhaupt mit dem Katheter durchkommt. Der Katheter wird dann nachgeschoben und der darauf befestigte Ballon aufgeblasen, wodurch die Intima und die Muscularis zerrissen werden und das Gefäß aufgeweitet wird. Das ist natürlich nicht ganz ungefährlich; durch Legen von Stents versucht man, die Verletzung zu stabilisieren und das Restenosieren durch Entzündungprozesse zu verhindern. Die Patienten merken in der Regel sofort die Verbesserung, wenn etwa das schlecht durchblutete Bein wieder warm wird oder sie wieder länger als 40m laufen können, ohne stehen bleiben zu müssen. Arterielle Interventionsradiologie Thrombolyse Gefäßverschlüsse können thrombotisch oder embolisch bedingt sein; man kann diese Verschlüsse operieren oder lysieren. Das Problem an der OP ist, dass verschiedene Stellen schlecht zugänglich sind, das Problem an der Lyse sind die hohen Lysierungszeiten und die hohen Misserfolgsraten. Neu ist jetzt ein Katheter, der wie ein Rasensprenkler funktioniert. Man führt ihn zu Stelle der Thrombose oder Embolie und spritzt das Lytikum, das durch lauter kleine Löcher in der Spitze des Katheters direkt appliziert wird. Das geht schnell und ist effektiv; problematisch ist noch, dass Embolien auftreten können. Eine andere Möglichkeit stellt der Rotarexdar, mit dem der Thrombus direkt abgetragen wird; auch das geht schnell, hat aber das Risiko der Embolie an sich. Dass die Thrombozyten auch nach Thrombolyse wieder reaggregieren können, liegt an GP IIb/IIIa; diese Faktoren kann man z.B. mit Neopro blockieren, so dass die Reaggregation unterbunden wird. Dieses zusätzliche Medikament erhöht den Erfolg, die Geschwindigkeit und es verringert die Amputationsrate, da einfach deutlich weniger Embolisationen entstehen. Chronische Gefäßverengungen Kurze Läsionen werden normalerweise mit der Ballondilatation behandelt, was allerdings oft Restenosen nach sich zieht (nach einem Jahr noch 61% offen, nach 5 Jahren nur noch 48%). Lange Gefäßverschlüsse werden standardmäßig mit Bypass-OPs behandelt. Das funktioniert bei vielen Patienten nicht, denen es schon relativ schlecht geht, außerdem sieht man häufig frühe Reokklusionen im operierten Bereich. Um solche Probleme zu umgehen, gibt es z.B. den drug eluting stent. Ein normaler Stent kann die Bildung einer Neointima nicht komplett verhindern; deshalb setzt man neuerdings medikamentenabgebende Stents ein, die in Tierstudien schon eine Restenoserate von 0% erreicht haben. Zusätzlich kann man während des Eingriffs eine GP IIb/IIIa-Blockade vornehmen, die nicht nur kurzfristigen Erfolg zeitigt, sondern in Studien auch mittel- und langfristige Verbesserungen zeigte. Aortenaneurysma Häufigkeit: - No. 13 (USA) - 15.000 Tote pro Jahr (USA) - umso größer, umso gefährlicher Ursachen: - arteriosklerotisch - infektiös - traumatisch - genetisch Therapie: - medikamentös; nur bei kleinem AAA möglich - OP: Tod <5% - Endovaskularprothese Wann soll ein AAA behandelt werden? Natürlich bei allen symptomatischen Patienten und zusätzlich bei asymptomatischen Patienten, deren AAA-Größe 6cm überschreitet. Die Endovaskularprothese funktioniert so: Mit einem Katheter wird wieder über Leistenzugang in die Aorta eingedrungen; man schiebt ihn etwas weiter vor, als das Aneurysma liegt, und verankert ihn dort. Dann setzt man eine Art Stent über die zweite Leistenarterie ein, der aussieht wie eine Hose mit einem Hosenbein; dann wird das zweite Hosenbein über die andere Leistenarterie reingezogen und befestigt, so dass das Blut nicht mehr ins AAA gelangt. Als Komplikationen kommen vor allem Endoleaks vor, wenn die „Hose“ nicht ganz dicht ist; außerdem zu Stenosen, die man mit weiteren Stents normalerweise beheben kann. Klinische Ergebnisse: OP EVAR KH-Tage 10-15 2-3 ICU-Tage 2-3 0-0,5 Normalleben 4-6 1-2 Der technische Erfolg des EVARs lag bei 95%, die Mortalität (30 Tage) bei 2,5%. Das EVAR ist also sicher, schnell, und hat eine kurze Krankenhausaufenthaltszeit. Oft rissen die EVARs der 1. Generation noch nach einigen Monaten, aber inzwischen ist man bei der 3. Generation angelangt, die einiges stabiler ist. Sie wird suprarenal fixiert, das Material ist fester und flexibler, außerdem ist es 3-teilig modular und für den Patient gut anpassbar. Embolisation Bei: - Blutungen - malignen Erkrankungen - benignen Erkrankungen zur Devaskularisation vor OP Vor allem bei Myomen des Uterus wird es eingesetzt, da man damit immer den Uterus erhalten kann und die Erfolgsrate 90% beträgt. Kontraindiziert ist es allerdings bei Kinderwunsch, dann muss man operieren. Man schiebt also wieder einen Katheter rein und geht in die A. uterina, dann spritzt man einfach Embolisate einer bestimmten Größe, da der Durchmesser der Gefäße, die Myome versorgen, bekannt ist (500-1000µm). Ergebnisse, Reduktion von - Blutung in 80-90% - Schmerz in 85-95% - Myomvolumen in 45-80% der Fälle. Für die Myomektomie spricht dagegen, dass sie kein Risiko bei Menopause darstellt, dafür ist sie aggressiv, beinhaltet das chirurgische Risiko, außerdem Wiederauftreten in 20-30% der Fälle.
