Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen
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52. Bayerischer Internisten-Kongress 2013 München 18.10.2013 Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen J Schirra ENDOSKOPIE Medizinische Klinik II · Großhadern Die ERCP ist eine deutsche Entwicklung Ludwig Demling Meinhard Classen 1. Sphinkterotomie Demling L. und Classen M.: 1.ERCP in Deutschland 1970 Medical Tribune vom 28.8.1970 Kawai, Classen,2 Demling (1973) Extrahepatisch biliäre Erkrankungen Stenosen oder Leckage der Patient mit… Koliken abdominellem Schmerz postoperativen Komplikationen Akute Cholestase Akute Pankreatitis GG-Stenose/Verschluss Leckage, Fistel Steine bei Cholecystolithiasis Zysten, Caroli-Syndrom Cholecystektomie Leberchirurgie RFA, cyber knife Komplikation MRT / MRCP Diagnose Chronischer Cholestase Entzündlich maligne Chron. Pankreatitis PSC Autoimmune Cholangitis Pankreaskarzinom Cholangiokarzinom Metastasen Cholangitis, Cholangiosepsis, Abszess EUS ERCP / PTCD / ESWL Therapie 3 Koliken und Bauchschmerz Stein D. Cysticus GB-Infundibulum Choledocholithiasis Spontaner Steinabgang 80% ! ERCP Notfall-ERCP Choledocholithiasis unklar ● Cholangitis ● EUS oder MRCP ● Akute biliäre Pankreatitis nach Verfügbarkeit ● Sofort nach Kreislaufstabilisation und Antibiotika ● Verdacht auf persistierende Choledocholithiasis reicht aus 4 V.a. Choledocholithiasis: EUS oder MRCP? MRCP EUS Positiv prädiktiver Wert 83% 97% Negativ prädiktiver Wert 98.6% 98.5% ● Die Methoden sind vergleichbar gut. ● Entscheidend sind Verfügbarkeit und Expertise Taylor et al., Gastrointest Endosc 2002;55:17 Liu et al., Gastrointest Endosc 2001;54:325 5 Choledocholithiasis: Sphinkterotomie und Steinextraktion 78jähriger Patient 6 NF-Indikation: Akute Cholangitis 31.08.2013 78jährige Patientin Spontaner Steinabgang, aber biliäre Pankreatitis (Lipase 10.000 U/l) und eitrige Cholangitis 7 Pankreatitis nach ERCP 42.1 adjusted odds ratios 1 Bezogen auf Pankreatitisrate von 1.1% eines low-risk-Patienten (männlich, erhöhtes Bilirubin, einfache Kanülierung) 16.2 12.4 4.8 2.6 weiblich Weiblich + normales Bilirubin Weiblich Weiblich + + normales Bilirubin normales Bilirubin + + schwierige Kanülierung SOD Risikoreduktion: bei hohem Risiko 2-4 ● Erfahrener Untersucher ● Indomethacin (rektal) ● prophylaktische Pankreasgangschutzdrainage Weiblich + normales Bilirubin + SOD + schwierige Kanülierung Aber: die frühe ERCP mit Sphinkterotromie bei akuter biliärer Pankreatitis reduziert die Komplikationsrate um 13 % und die Mortalität um 4% (Metaanalyse) 5 8 Cholangiolithiasis bei CaroliSyndrom 04.04.2013: 65jährige Patientin Multiple Steine in sackförmig dilatierten Segmenten 1-3 Teilextraktion und Spülung über nasobiläre Sonde dann ggf. weiter mit ESWL Nasobiliäre Sonde 2 Tage später 9 Choledocholithiasis bei Gastrektomie mit Roux-YAnastomose bei einer 86jährigen 09.04.2013 PTCD: Tonnenkonkremente im GG 17.04.2013 Fragmentierte Steine nach ESWL in ITN Der perkutane Zugang war für die Pat. wesentlich besser tolerabel als die hier wg. Verwachsungen schwierige BallonEnteroskopie Perkutane Ballon-Sphinkteroplastie 17.04.2013 6mm 22.04.2013 8mm Entfernung der Konkremente mit Ballon Gallenwege steinfrei 10mm 12mm 10 Postoperative Komplikationen: Fistel Meist akut nach Leber-Teilresektion, Cholecystektomie, Lebertransplantation (Choledochusanastomose), aber auch interventionellen Eingriffen (RFA) Endo-Therapie: Druckentlastung durch Drainage, selten Verklebung erfoderlich Leckage nach Segmentresektion 4a Drainage Bypass-Drainage der Segmente 1-3 11 Cholo-Pleurale Fistel nach RFA ± cyber knife bei HCC 75jährige Patientin mit galligem Pleuraerguss Pleuradrainage F externe nasobiliäre Sonde F: Fistel H: Höhle nach RFA ± cyber knife E H A: Clips nach Hemihepatektomie links S: Hilusstenose, hier nicht sichtbar c A S c E: chologener Pleuraerguss c: Markierungsclips für cyber knife-Resektion Interne biliäre Drainage 12 Fistel nach CHE (Luschka) Fistelpersistenz trotz „allgemeiner“ Gangdrainage (Druckentlastung) Direkte Gangdrainage 6 Tage später: dicht 13 Postoperative Komplikationen: Narbige Stenose Meist 1-3 Monate nach chirurgischen Eingriffen: ca. 15-20% nach LTx, 0.1% nach CHE Choledochus-Anastomosenstenose vs. ITBL (Ischemic Type Biliary Lesion) Endo-Therapie: ● forcierte Ballon-Dilatation ● initial Drainage mit Plastikstents, multiple Plastikstents bei DHC-Stenosen ● Choledochus: max. 1 Jahr, dann temp. Metallstent ● Ziel: Offenheit ohne Drainage (Drainagen = Infektionsgefahr) ITBL 3 Monate nach LTx Drainage D. hep. sinister 3.5cm-Stenose DHC und D. hep. sinister 14 Narbige CholedochusAnastomosenstenose nach LTx 45jährige Patientin 2 Monate nach LTx 1cm-Stenose Ballondilatation multiple Stents 15 Biliary cast = ischämische Nekrose des GG-Epithel Biliary Cast Gallenwege links Cast in allen Gallenwegen 51j. Patient Z.n. nekrot. Pankreatitis 2011 KM-Aussparungen Jetzt: Bilirubin 47 mg/dl GOT/GPT normal MRT/MRCP Sekundär sklerosierende Cholangitis mit Stenosen und Erweiterungen der intrahepatischen Gallenwege 16 „Ausguss“präparat der linksseitigen Gallenwege Postoperativer Situs: ERCP nach biliodigestiver Anastomose Ballon-Enteroskopie ● Erreichbarkeit der Anastomose in 90-95% ● Effektive Therapie möglich in 70-80% Weite BDA bei Z.n. WhippleOP 30jähriger Patient mit PSC: Z.n. Resektion Choledochus und Hepatikusgabel bei GG-Adenom mit HIEN 17 07-2013: Adenom-Rezidiv an Anastomose Eher enge Anastomose 08.03.2013 ERCP und PTCD im Rendezvous 75j Pat. mit GG-Obstruktion durch Lymphom Z.n. Gastrektomie bei MagenCA mit Roux-Y-Rekonstruktion Darstellung über PTCD Rendezvous PTCD-ERCP Stenose Drahtsondierung nach Papilllotomie 18 Implantation eines Metallstent Chronische Cholestase: Papillenadenom bei einer 69jährigen Gallengang nach 2 Wochen Pankreasgang nach 7 Monaten 19 Chronische Cholestase GG-Stenosen Diagnostik ! Entzündlich maligne Chron. Kopf-Pankreatitis: OP? Pankreaskarzinom PSC: Dilatation dominanter Stenosen, Cholangiokarzinom (CC) Krebsfrüherkennung Autoimmune Cholangitis: Corticoide keine dauerhaft ableitende Verfahren Metastasen IPNB (Intraduktal Papillar Neoplasia of the Bile duct) palliativ dauerhaft ableitende Verfahren, wenn inoperabel 20 Endoskopie beim CC Diagnostik Kombination von Bildgebung und Histologie Bildgebung zum Nachweis eines Tumors oder einer malignen Stenose Modalität Sensitivität Spezifität Genauigkeit EUS (IDUS ?) 79% 62% CT 77% 63% MRCP 85% 71% 76-88% ERCP 85% 75% 72% PET/CT 93% 93% Sensitivität Spezifität Bürstenzytologie 35-70% >90% Zangenbiopsie 43-88% >90% Histologie durch ERC Modalität Die Sensitivität steigt mit der Zahl der Biopsien! 21 Übersicht: Z Gastroenterol 2008;46:58-68 Fortschritte der Endoskopischen Diagnostik beim CC Cholangioskopie Herkömmliche Zangenbioposie SpyglassCholangioskopie Vorteile: Hygiene (Einmalmaterial) in 2 Ebenen steuerbar Beurteilung von intrahepatischen Segmenten Arbeitskanal 1.2mm 22 Fortschritte der Endoskopischen Diagnostik beim CC Cholangioskopie: Inspektion 66jährige Pat. mit segmentaler Dilatation der Segmente S2/S3 (links) bei unklarer Stenose. Kein Tumor in CT/MRT 23 Dominante Stenose bei PSC: Cholangioskopie und Biopsie 30jähriger Patient mit dominanter Stenose im prox. Gallengang bei PSC: Adenom mit HIEN 24 Cholangiozelluläres Karzinom Karzinome des intra- und extra-hepatischen GG-Systems sind die fünfthäufigsten GI-Tumore ~67% Gallenblasen-Karzinome ~33% Gallengangskarzinome 22% hiläre GG-Karzinome (Klatskin-Tumore) 8% sind distale extrahepatische GG-Tumore 3% sind intrahepatische GG-Tumore de Groen PC et al. NEJM 1999;341:1368-78 25 Cholangiozelluläres Karzinom i.d.R. Adenokarzinom, Inzidenz 2-5 / 100.000 Prognostisch ungünstige Lage: 2/3 perihilär = „Klatskin-Tumor“ Tumorausbreitung überwiegend infiltrativ entlang der Gallenwege mit konsekutiver refraktärer obstruktiver Cholestase Bismuth-Corlette Haupttodesursachen: lokale Tumorkomplikationen o Septische Cholangitis o Leberversagen Typ I Typ II Bei Diagnosestellung: o LK-Metastasen 30-50%, Fernmetastasen <20% o meist (70-80%) nicht kurativ operabel wg. Infiltration Typ IIIa der segmentalen intrahepatischen Gallenwege Medianes Überleben bei nicht-resektablem Tumor : o ca. 3 Monate ohne Therapie o 4-6 Monate mit biliärer Drainage o 8-11 Monate mit Drainage und Chemotherapie Typ IIIb Typ IV 26 Endoskopie beim nicht resektablen GG-Krebs Drainage ist die Basis Metall Plastik Verdopplung des Überleben durch Drainage Drainage = Voraussetzung für alle weiteren Therapien 27 Licht gegen Krebs Photodynamische Therapie (PDT) Systemisch-intravenöse Gabe eines Photosensitizers (Photofrin II®, Foscan®) reichert an im Tumorgewebe ERCP mit lokaler Laserbelichtung der Stenose(n), anschließend Drainage Mechanismus: Aktivierung des PS durch Licht, Energieabgabe an O2 1O2 1O bewirkt Apoptose, Nekrose und Inaktivierung des PS 2 28 Cholangiocelluläres Karzinom Palliative Therapie: PDT Palliative Therapie - nicht-resektables CC: 505 Patienten in 8 Studien, davon 3 RCTs Medianes Überleben von ca. 15 Monate statt ca. 4-6 Monate mit alleiniger Drainage Abnahme der Cholestase, erleichterte Drainage, Verbesserung der Lebensqualität Wiederholung möglich mit Tumoransprechrate von ca. 75% Nebenwirkung: Lichtempfindlichkeit, aber keine Toxizität ! 29 Cholangiocelluläres Karzinom Palliative Therapie: PDT 321 Patienten: 237 Gallenwegskarzinom, 84 Gallenblasenkarzinom R0 RTx CTx Stents allein R1/R2 Resektion PDT PDT R0 > R1/R2 = PDT > CTx > Stents allein Matull et al., Liver intern 2010: 1478-3223 30 Witzigmann et al., Ann Surg 2006 (n=142) Cholangiocelluläres Karzinom Palliative Therapie: PDT Großhadern 2002-2012 ● 134 Patienten ● nur Klatskin, alle mit Stent R0 > R1 = PDT > CTx / BSC Nur Stent R1 R0 PDT CTx 31 Cholangiocelluläres Karzinom Kombination: PDT + Chemotherapie? CTx + PDT (n=11) CTx (n=84) Knüppel et al., Gastroenterol Res Pract 2012 PDT + CTx n=28 PDT n=30 Großhadern 2002-2012 32 Endoskopie gegen Gallengangkrebs Ausblicke? Bessere endoskopische Diagnostik: Konfokale Laserendomikroskopie? Bessere Therapie: ● Kombination von Chemotherapie und interventioneller Therapie (PDT)? ● Photochemische Internalisierung (PCI) von Chemotherapeutika durch Laser? ● Radioaktive Drainagen zur lokalen Brachytherapie? 33 Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen Danke 34
